CC BY
64
ФЕДОРОВА Галина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики.
ЦЕХАНОВИЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением Омской областной клинической больницы. ЩЕРБАКОВ Денис Викторович, студент 501 -й группы лечебного факультета.
УДК 617.586-007.58:613.47
В.Ю.СОЛОМИН В. К. ФЕДОТОВ
Детская городская поликлиника № 8 г. Омска
Омская государственная медицинская академия
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОСТОПИЯ
В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ_
Вопрос правильности и своевременности клинической диагностики плоскостопия у детей и подростков в настоящее время имеет большое значение ввиду распространенности этой патологии и необходимости как можно более раннего начала реабилитационных мероприятий. В процессе исследования, проведенного авторами статьи, изучены особенности клинического обследования данной категории пациентов при выявлении плоскостопия, и определены факторы, искажающие его результаты. Для решения проблемы предложен оригинальный способ клинической диагностики плоскостопия, и выявлен новый симптом данного заболевания. Авторы считают необходимым внедрение предложенных разработок в клиническую практику и процесс обучения студентов в медицинских вузах.
Проблема точности и своевременности клинической диагностики плоскостопия приобретает особое значение у пациентов детского и юношеского возраста, поскольку раннее выявление данной патологии дает возможность, используя хороший реабилитационный потенциал растущего организма [6], предотвратить развитие таких тяжелых ее осложнений, как дегенеративно-дистрофические заболевания суставов нижних конечностей и позвоночника [2,3,4 ], добиться функциональной компенсации патологических изменений стопы как органа. Не менее значимым вопросом является и экспертиза годности к службе в армии у юношей при постановке на воинский учет|5].
К сожалению, следует отметить, что в настоящее время клиническая диагностика плоскостопия понимается значительной частью врачей-ортопедов весьма упрощенно и осуществляется субъективно, бессистемно, что приводитк ее неточности и случаям расхождения диагноза при осмотре одного и того же пациента разными специалистами. Данная проблема обычно «решается» назначением рентгенографии стоп в экспертных целях, что может способствовать получению пациентом необоснованных лучевых нагрузок [ 1 ].
Целью нашего исследования было изучение особенностей клинической диагностики плоскостопия у детей и подростков и поиск возможностей ее усовершенствования.
Материалы и методы. В работу включены результаты профилактических осмотров 1002 детей и подростков декретированных возрастов (4, 7, 9, 10 и 11 классы), проведенных в 4 школах Центрального административного округа г. Омска в период с сентября по декабрь 2004 г.
Основными методами исследования были сбор анамнеза, изучение медицинской документации («история развития ребенка», «медицинский паспорт школьника»), визуальный осмотр пациентов, инструментальное обследование (измерение высоты стопы с помощью стопомера оригинальной конструкции).
Результаты и обсуждение. Плоскостопие (включая плоско-вальгусную деформацию стоп) было выявлено у 340 пациентов, что составило 33,9% от общего количества осмотренных, и 51,3% от количества детей (663) с патологией опорно-двигательного аппарата (рис.1). При этом преобладало продольное плоскостопие, в то время как случаи поперечного плоскостопия были единичными.
В процессе исследования нами проанализированы следующие факторы, существенно влияющие на результат клинического обследования при диагностике плоскостопия у школьников:
— свойства поверхности, на которую устанавливают пациента;
— положение нижних конечное гей обследуемого относительно биомеханической оги трда:
' ^ ___
Всего осмотрено
питал отя ОДА
плоское гвтчо
- Ш
Рис. 1. Результаты профилактического осмотра школьников ДАО г, Омска, 2004 г. (абс. ед.)
— напряжение мышц стопы в момент осмотра;
— угол сгибания в коленных суставах.
Так, было установлено, что при осмотре обследуемый может напрягать мышцы, поддерживающие продольный свод стопы, приподнимая его, при этом создается ложное впечатление о сформиров анное™ и нормальной высоте продольной арки стоп у больных плоскостопием. Это может быть спровоцировано установкой пациента на неровную или недостаточно чистую поверхность, пониженной температурой в помещении, стрессовой реакцией пациента на медицинский осмотр. Близкое расположение нижних конечностей обследуемого (расстояние между наружными краями стоп менее ширины тазового кольца) вызывает перераспределение нагрузки с преимущественной опорой на грузовую часть свода стоп, что также ведет к получению ложноотрица-тельного результата исследования.
В то же время сгибание в коленных суставах у здорового ребенка приводит к снижению высоты продольного свода стоп и функциональному нарушению их арочной структуры, при этом имеется прямая зависимость между величиной угла сгибания в коленных суставах и степенью выраженности такого «функционального плоскостопия». Фактором, способствующим ложной диагностике плоскостопия у здоровых детей, является и использование для осмотра мягких ковриков, что создает иллюзию снижения высоты продольного свода.
Для повышения точности клинической диагностики продольного плоскостопия у детей и подростков, с учетом вышеизложенного, мы применяли метод «отсроченного осмотра» (В.Ю. Соломин, В.К. Федотов. Удостоверение на рацпредложение ОмГМА №2562 от 01.11.04), заключающийся в следующем.
Обследуемого устанавливали на ровную, чистую, сухую и твердую поверхность в положении стоя, ноги на ширине плеч, со строго параллельным расположением стоп, при полном разгибании коленных суставов. Производили визуальный осмотр стоп с приблизительной оценкой высоты и формы их продольного свода, затем предлагали обследуемому расслабить стопы, и постоять некоторое время, сохраняя данное положение. При этом у некоторых детей, внешне здоровых при первичном осмотре, имело место постепенное снижение высоты продольного свода стопы до патологического уровня, что было обозначено нами как положительный симптом «скрытого плоскостопия». Для объективной фиксации данного симптома сочетали первичное и повторное («отсроченное») визуальное обследование с измерением высоты стопы стопомером (рис. 2,3).
Рис. 2. Измерение высоты стопы стопомером (оригинальный снимок).
Рис. 3. Фиксация симптома «скрытого плоскостопия» методом «отсроченного осмотра» с помощью стопомера (В.К. Федотов, В.Ю. Соломин. Способ клинической диагностики продольного плоскостопия.
Приоритетная справка №2005101711 от 25.01.2005).
1 - масштабная линейка стопомера;
2 - подвижная горизонтальная планка стопомера;
3 - тыльная поверхность стопы;
Н - высота стопы при первичном осмотре; Н1 - высота стопы при повторном («отсроченном») осмотре; Ь - величина снижения высоты продольного свода стопы при «скрытом» плоскостопии.
Приводим клиническое наблюдение.
Школьница Л., 14 лет, при обследовании предъявила жалобы на повышенную утомляемость, периодические боли в поясничной области и коленных суставах после занятий спортом, физических нагрузок. Из анамнеза известно, что девочка занимается спортивным ориентированием около 3-х лет, волейболом — около года. Ранее при осмотре ортопеда и по результатам плантографии признаки плоскостопия не выявлялись. Объективно: выявлены элементы нарушения осанки по смешанному типу без признаков тор-сии позвонков, пальпация остистых отростков во всех отделах позвоночника безболезненна, коленные суставы интактны. Функция позвоночника и суставов конечностей сохранена. В локальном статусе: снижение высоты продольного свода обеих стоп, при «отсроченном» осмотре —двусторонний положительный симптом «скрытого плоскостопия». Протокол подометрии (при расслабленных мышцах стоп): высота стопы справа — 69 мм, слева — 68 мм. Длина стопы 262 мм с обеих сторон. Подометрический индекс справа 26,3; слева — 26, что соответствует плоской стопе (по И.О. Фридланду). На основании полученных данных выставлен клинический диагноз: дву-
стороннее продольное плоскостопие. Нарушение осанки. Больной назначено лечение, включающее соблюдение ортопедического режима, ежедневные занятия корригирующей лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры, ношение супинаторов.
В целом симптом «скрытого плоскостопия» был зафиксирован нами у 32 обследованных школьников (9,4% больных плоскостопием). Все пациенты с выявленной патологией были направлены в соответствующие лечебно-профилактические учреждения для проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий.
Заключение
Плоскостопие в детском и юношеском возрасте является распространенным заболеванием, а его своевременное выявление представляет серьезную проблему, при этом наибольшее значение имеет вопрос клинической диагностики продольного плоскостопия.
Для правильной постановки диагноза изучаемой патологии требуется соблюдение определенных условий проведения клинического осмотра с исключением действия факторов, искажающих его результаты.
Применение предложенного способа диагностики, включающего сочетание нодометрии с методом «отсроченного осмотра» и определением симптома «скрытого плоскостопия», способствует своевременному выявлению данного заболевания у детей и под-
ростков. Считаем необходимым его внедрение в клиническую практику и процесс обучения студентов в медицинских вузах.
Библиографический список
1. Василевич В.В., Драчевский В.А., ЧерепановД.Е., Демиден-ко А.Г. Методическое пособие по проведению военно-врачебной экспертизы при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани. — Омск, 2004. — 56с.
2. ИваничевГ.А. Статические деформации стоп //Казанский мед. журнал. - 1975. - Том56, №2. - С. 56-59.
3. Крамаренко Г.Н. Заболевания стоп: профилактика и лечение //Актоваяречь( 21 сентября). - М.ЩИТО, 1979. - 28с.
4. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения и заболевания ОДА. - Киев: Здоровье, 1987. - 203 с.
5. Приказ министра обороны Российской Федерации №200 от 20.08.2003 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации». — М.,2003.
6. Яременко Д.А., Ситенко А.Н., Ковалько И.Т., Литвин A.A. Критерии диагностики и лечение статических деформаций стоп / Стопа и вопросы построения рациональной обуви // Материалы V пленума междуведомственной комиссии по стопе и рациональной обуви. - М.ЩИТО, 1980. - С. 94-98.
СОЛОМИН Виталий Юрьевич, кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед детской городской поликлиники № 8.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии.
Информация
Исследователи Гарвардской медицинской школы объявили о создании библиотеки, включающей в себя 1300 комплементарных ДНК, содержащих информацию о белках, ассоциированных с раком груди.
Процесс канцерогенеза очень сложен и включает в себя активацию большого количества различных клеточных механизмов. Исследование процессов, протекающих при развитии рака груди, до сих пор было затруднено из-за невозможности определить, является ли тот или иной характерный для опухоли протеин причиной злокачественного процесса или его продуктом.
Созданная исследователями библиотека представляет собой динамическую модель клетки рака груди, позволяющую в широком масштабе изучать, каким образом патологические белки участвуют в процессе развития опухоли. Такой комплексный подход позволит идентифицировать функции как хорошо известных, так и малоизученных белков, ассоциированных с раком груди.
Собранная в одной модели и доступная публике на сайте Harvard Institute of Proteomics информация о всех известных белках, ассоциированных с раком груди, должна способствовать разработке эффективных методов изучения заболевания и созданию новых фармакологических препаратов.
Статья Abigail Е. Witt et al. "Functional Proteomics Approach to Investigate the Biological Activities ofcDNAs Implicated in Breast Cancer" опубликована 14 февраля 2006 года в on-line версии Journal of Proteome Research.
http://www.mma.ru/news/idl 1422
