CC BY
299
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Каган Илья Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. М. Горького, д. 45 Телефон: (3532) 77-93-86 E-mail: kaganil@mail.ru
И.И. Каган
Клиническая анатомия в современной морфологии и медицине
I.I. Kagan
Clinical anatomy in modern morphology and medicine
The paper presents classification and structure of clinical anatomy. The paper describes the content, methodical basis, peculiarities and spheres of use of new sections of clinical anatomy: microsurgical, endoscopic, radiation anatomy.
Key words
• Clinical anatomy
• Classification
• Microsurgical, endoscopic, radiation anatomy
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
S.S. Mikhailov clinical anatomy and operative surgery department of Orenburg State Medical Academy
В статье представлены классификация и структура клинической анатомии. Описаны содержание новых разделов клинической анатомии: микрохирургической, эндоскопической, лучевой анатомии, их методическая основа, особенности и области применения.
Ключевые слова
• Клиническая анатомия
• Классификация
• Микрохирургическая, эндоскопическая, лучевая анатомия
Терминология и классификация клинической анатомии
Со времен Н.И. Пирогова оформилась группа терминов, обозначающих приложения анатомии к клинической медицине, в первую очередь к хирургии (Каган, 2003). Сам Н.И. Пирогов в названиях своих сочинений использовал термины «хирургическая анатомия», «топографическая анатомия», «прикладная анатомия» (Пирогов, 1837; 1843; 1856). Эти термины не рассматривались как синонимы, но границы их дефиниций были довольно размыты. Особенно это характерно для хирургической анатомии, под которой
одни авторы понимали особенности строения и топографии органа применительно к запросам хирургии, другие — анатомию и топографию органов в условиях хирургической патологии, третьи — и то, и другое вместе (Кеннет, 2010).
С середины ХХ в. все чаще стал применяться термин «клиническая анатомия», который в последние десятилетия получил широкое распространение. Он встречается в названиях журналов (например, «Clinical Anatomy»), ассоциаций (таких как American Association of Clinical Anatomists), руководств и монографий (Большаков, 2000; Трофимова, 2005; Огнев, 1960). В ряде стран появилась учебная дисциплина
КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИИ
Научные анатомические дисциплины
Системная (нормальная, описательная) анатомия Топографическая (областная, регионарная) анатомия Сравнительная анатомия Патологическая анатомия
По уровням изучения
Макроскопическая Макромикроскопическая Микроскопическая (частная гистология)
Направления анатомии
По методологическим подходам
Экспериментальная Возрастная Типовая Эволюционная Функциональная Динамическая
По практическим приложениям
Экологическая Пластическая Клиническая (прикладная) Ветеринарная
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОМ (ПРИКЛАДНОМ) АНАТОМИИ
По клиническим дисциплинам
Хирургическая Микрохирургическая Нейрохирургическая Стоматологическая Разделы клинической анатомии для: кардиологии пульмонологии неврологии гастроэнтерологии нефрологии и урологии эндокринологии акушерства и гинекологии офтальмологии оториноларингологии
«Клиническая анатомия» и соответствующие учебники, руководства, атласы (Каган, 2009; Кованов, 1965; Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955; Hansen, 2005).
Развитие хирургии, методов прижизненной визуализации привело к появлению новых терминов: микрохирургическая, нейрохирургическая, эндоскопическая, компьютерно-томографическая , магнитно -резонансно -томографическая, ультразвуковая анатомия. Возникла объективная необходимость приведения их в систему, определения соотношения с традиционными, ныне применяемыми терминами. Такая систематизация терминов представлена в следующих классификациях (Золотарева, 1968).
Представляются целесообразными следующие определения терминов и соотношения между ними.
Топографическая анатомия (областная, регионарная, Topographical, Regional Anatomy) — это
По диагностическим методам
Эндоскопическая Лучевая (приборно-графическая) Рентгеновская (радиологическая) Компьютерно-томографическая Магнитно-резонансно-томографическая Ультразвуковая
морфологическая научная и учебная дисциплина: часть анатомии, изучающая взаимное расположение органов и анатомических образований по областям тела человека. Она находится в одном ряду с терминами «системная анатомия» («нормальная анатомия», «анатомия человека», Gross Anatomy), «сравнительная анатомия».
Клиническая анатомия (прикладная, Clinical Anatomy) — это совокупность прикладных направлений современной анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей в норме и при патологии в интересах различных разделов клинической медицины.
Отдельными направлениями, входящими в состав клинической анатомии, являются:
1-я группа — хирургическая анатомия, микрохирургическая анатомия, нейрохирургическая анатомия, изучающие и описывающие особенности строения и топографии органов и областей в норме и при патологии применительно к запросам
хирургии, травматологии, микрохирургии, нейрохирургии, малоинвазивной хирургии прежде всего для обоснования оперативных вмешательств;
2-я группа — эндоскопическая анатомия, рентгеновская (радиологическая) анатомия, компьютерно-томографическая анатомия, магнитно-резонансно-томографическая анатомия, ультразвуковая анатомия, отражающие строение и топографию органов и областей в изображениях, получаемых соответствующими прижизненными методами исследования, и составляющие анатомическую основу этих методов.
Клиническая анатомия включает также разделы, содержащие совокупность сведений по анатомии и топографии органов и областей в интересах целого ряда других разделов клинической медицины: стоматологии, кардиологии, акушерства и гинекологии, офтальмологии, оториноларингологии и др. В связи с этим целый ряд монографий и руководств в своих названиях содержит термины клиническая, хирургическая, нейрохирургическая, микрохирургическая , компьютерно-томографическая, магнитно -резонансно -томографическая анатомия и т.д. (Брускин, 1933; Каган, 2010; Каган, 2004; Каган, 1999; Каган, 2008; Кирпатовский, 2003; Кованов, 1963; Коновалов, 1990; Макси-менков, 1972; Эллис, 2010).
Содержание дисциплины «Клиническая анатомия» предполагает возможность преподавания ее целиком или отдельными разделами разным группам специалистов, необходимость проведения направленных научных исследований по обоснованию новых оперативных вмешательств, созданию анатомических основ развивающихся разделов клинической медицины.
Направления, или разделы, клинической анатомии, сформировавшиеся во второй половине или в конце ХХ в., следует рассмотреть более подробно.
Микрохирургическая анатомия
Понятие и содержание микрохирургической анатомии. Исходной основой определения микрохирургической анатомии могут служить общеприня-
тые понятия топографической и хирургической анатомии. «Большая медицинская энциклопедия» определяет топографическую анатомию как раздел анатомии, изучающий взаимное расположение тканей, органов и частей тела (Филимонов, 2010). В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» топографическая анатомия описывается как анатомия, изучающая строение, форму и взаимоотношение органов по областям тела (Wir, 1997). Близкие, но нетождественные определения.
Хирургическая анатомия в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» определяется как направление анатомии, изучающее строение тела человека применительно к вопросам хирургии, главным образом с целью обоснования оперативных доступов и приемов (Weir, 1997).
Рассматривая термин «микрохирургическая анатомия» в системе приведенных выше терминов, можно было бы определить его следующим образом. Микрохирургическая анатомия — направление клинической анатомии, изучающее строение и топографию мелких анатомических структур органов и областей тела в норме и при патологии применительно к запросам микрохирургии.
Главный признак микрохирургической анатомии — изучение анатомических структур в макромикрохирургическом поле зрения, т.е. в диапазоне увеличений стереоскопического микроскопа, хирургических луп и операционного микроскопа. Если говорить конкретно, то это — диапазон увеличений от 3-до 45-кратного. Именно он и может быть определен как макромикрохирургический. В этом случае достаточно ясны оптические границы между макроскопической, макромикроскопи-ческой и микроскопической анатомией.
Микроскопическая анатомия, или частная гистология, начинается с малых увеличений биологического микроскопа, как правило, с 56-кратного. Это анатомия тканевых структур органов.
Макроскопическая анатомия — это традиционная анатомия, изучаемая невооруженным глазом.
Макромикроскопическая анатомия — это анатомия структур, которые уверенно изучаются в указанном выше оптическом диапазоне. Она хорошо заполняет анатомическую нишу между макроскопической и микроскопической анатомией, образует непрерывность анатомических сведений разных уровней. Здесь необходимо подчеркнуть огромный вклад, внесенный в развитие макромикроскопической анатомии создателем метода макромикроскопического препарирования В. П. Воробьевым и харьковской анатомической школой, академиками Д.А. Ждановым, В.В. Куприяновым, М.Р. Сапиным и руководимыми ими коллективами, многими отечественными и зарубежными анатомами.
Микрохирургическая анатомия возникла не на пустом месте. Она развилась на основе данных двух крупных разделов анатомии: макромик-роскопической и топографической анатомии.
В микрохирургической анатомии соответственно названным истокам объединились два принципа: использование макромикроскопи-ческих полей видения, соответствующих диапазону увеличений хирургической лупы и операционного микроскопа, и топографический принцип изучения строения и расположения анатомических структур.
Содержанием микрохирургической анатомии являются макромикроскопическое строение органа, морфометрическая характеристика его структур, внеорганная макромикроскопи-ческая топография, внутриорганная гистото-пография, макромикроскопическая ангио- и нейроархитектоника.
Методы изучения микрохирургической анатомии. Методическую основу изучения микрохирургической анатомии составляет комплекс методик, в котором ведущее место занимают макромикроскопическое препарирование и гистотопографический метод.
Макромикроскопическое препарирование в классическом варианте — это стереомор-фологический метод препарирования, разработанный академиком В.П. Воробьевым и получивший широкое распространение при выполнении анатомических исследований.
Такое препарирование проводилось под бинокулярной лупой, миниатюрными инструментами, под «падающей каплей», с подобранным направлением источника освещения. Для облегчения выделения мелких анатомических образований препарируемые область или орган предварительно подвергались действию слабых растворов кислот.
Использование этой методики дало возможность анатомам получить обширные материалы по макромикроскопическому строению органов, их кровоснабжению, иннервации, строению периферических нервных сплетений и др.
В настоящее время макромикроскопичес-кое препарирование выполняется с применением более совершенной оптической техники — стереоскопических микроскопов МБС-2, МБС-9 и МБС-10. Эти микроскопы имеют значительно более крупное поле зрения, широкий диапазон увеличений от 3,6х до 98,0х, различные варианты освещения объекта, удобные возможности как для препарирования, так и изучения готовых препаратов (анатомических и гистотопографи-ческих) в падающем и проходящем свете.
Применительно к микрохирургической анатомии макромикроскопическое препарирование позволяет получать прежде всего данные о тонких топографических взаимоотношениях изучаемых объектов с сохранением мелких кровеносных сосудов, протоков, нервов. Очень важно, что препарирование может проводиться через стереоскопический микроскоп или бинокулярную лупу в таком же диапазоне увеличений, в каком на этих объектах или в данной области выполняются микрохирургические вмешательства. Расширяет возможности макромикроскопического препарирования применение предварительного инъецирования кровеносных и лимфатических сосудов окрашенными массами.
Второму методу — гистотопографическому — мы отводим большую роль при проведении исследований по микрохирургической анатомии.
Иногда гистотопографический метод отождествляют только с отдельными, крупными по площади, окрашенными гистологическими срезами, называемыми гистотопограммами.
Под гистотопограммой мы понимаем окрашенный гистологический срез комплекса анатомических образований области, отдельного органа или крупной его части, дающий возможность изучать при 3,6-48-кратных увеличениях стереоскопического микроскопа строение и топографические взаимоотношения различных морфологических структур.
Но отдельная гистотопограмма и гистотопо-графический метод не тождественные понятия.
Под гистотопографическим методом следует понимать метод изучения макромикроско-пического строения, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных пространственно ориентированных гистотопограммах.
Следовательно, о гистотопографическом методе можно говорить, если, во-первых, используется серия гистотопограмм разных, но точно фиксированных уровней; во-вторых, их плоскости пространственно точно ориентированы; в-третьих, они изучаются в комплексе, что позволяет реконструировать топографические взаимоотношения по протяжению и в пространстве.
Для приготовления гистотопографических срезов чаще всего применяют общегистологические методы окраски: гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, но в зависимости от объекта и задач исследования могут использовать и специальные способы окраски.
Уместна аналогия гистотопографического метода в микрохирургической анатомии с методом распилов замороженных трупов, предложенным Н.И. Пироговым, в топографической анатомии, так много давшим для изучения макроскопической топографии органов и областей тела человека.
Кроме макромикроскопического препарирования и гистотопографического метода, в исследованиях по микрохирургической анатомии применяется ряд других методик, позволяющих изучать строение и топографию крупных и мелких анатомических структур в макромикроскопичес-ком диапазоне оптического увеличения. К ним относятся микроинъекционные методы выявления внутриорганных кровеносных сосудов, ме-
тоды просветления анатомических срезов органов и различных плоскостных структур, окраска внутриорганных нервов и сплетений (например, реактивом Шиффа), микрорентгенография.
Обязательной составной частью методического обеспечения макромикроскопического исследования является морфометрия анатомических структур органа с последующей вариационно-статистической обработкой.
Клинические приложения микрохирургической анатомии. В зависимости от вида и особенностей органа, а также разрабатываемых микрохирургических операций соотношения между составными частями микрохирургической анатомии могут быть различными. Ее отдельные составные части приобретают особенно существенное значение для обоснования микрохирургических вмешательств.
Так, для анатомического обоснования и разработки микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах (пищевод, желудок, кишечник, трахея и бронхи, желчные протоки, мочеточники, маточные трубы) ведущее значение имеют внеорганная макромикроскопи-ческая топография, анатомическое строение стенки органа, данные о толщине стенки и составляющих ее слоев. Именно эти составные части микрохирургической анатомии имеют ключевое значение для обоснования микрохирургических способов сшивания данных органов, создания межорганных анастомозов.
При обосновании микрохирургических способов сосудистого шва для восстановления целости кровеносного сосуда и формирования межсосудистых анастомозов основное значение имеют данные о макромикроскопическом строении, толщине, биомеханических свойствах сосудистой стенки применительно к кровеносным сосудам разных видов и калибров. Для некоторых кровеносных сосудов (напри -мер, венечные артерии сердца) большое значение приобретает непосредственное макромик-роскопическое окружение, т.е. внеорганная макромикроскопическая топография.
Для паренхиматозных, железистых органов (печень, поджелудочная железа, щитовидная же-
Полости тела
Плевральные Средостение Брюшная Забрюшинное пространство Полость таза
РАЗДЕЛЫ И ОБЪЕКТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ АНАТОМИИ Полые и трубчатые органы
Трахея и бронхи Сердце и магистральные сосуды Пищевод и пищеводно-желудочный переход Желудок и гастродуоденальный переход Желчный пузырь и внепеченочные протоки Тонкая и толстая кишка Мочеточники, мочевой пузырь, уретра Крупные суставы
Паренхиматозные органы
Щитовидная железа Легкие Печень Поджелудочная железа Почки Надпочечники Предстательная железа
леза и др.) разработка микрохирургических приемов оперирования непосредственно связана с данными о внутриорганном макромикроскопи-ческом анатомическом строении: анатомии долек органа, выраженностью соединительнотканного остова, внутриорганной топографией протоков, кровеносных сосудов, нервов.
Свои особенности имеет микрохирургическая анатомия таких топографо-анатомических образований, как глазница, позвоночный канал, межпозвоночные отверстия.
Эндоскопическая анатомия
Эндоскопическую анатомию можно определить как научно-практическое направление клинической анатомии, изучающее и описывающее особенности анатомического строения и топографии полостей и органов в интересах эндоскопии и эндоскопической хирургии с использованием эндоскопических, анатомических и топографо-анатомических методов исследования.
Объекты изучения и содержание эндоскопической анатомии следует определять, исходя из конкретных эндоскопических диагностических методов и видов эндохирургических оперативных вмешательств. Основной перечень объектов изучения эндоскопической анатомии представлен в следующей таблице.
Приведенный перечень полостей и органов определяется прежде всего современными видами и методами эндоскопической диагностики и эндоскопических хирургических вмешательств.
Так, изучение полостей тела является важным разделом эндоскопической анатомии, поскольку составляет основу торакоскопии, медиастиноскопии, лапароскопии, ретропе-
ритонеоскопии, крупных и активно развивающихся разделов эндоскопической хирургии: торакоскопической, лапароскопической хирургии, эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства и др.
В связи с этим основным содержанием эндоскопической анатомии полостей являются анатомическое строение и топография внут-риполостных образований (связок, брыжеек, сумок, синусов, каналов, клетчаточных пространств в эндоскопическом изображении), внешнее строение и синтопия заключенных в полостях органов, топография магистральных и органных кровеносных сосудов, нервов и нервных сплетений, групп лимфатических узлов.
Важнейшим и наиболее крупным разделом эндоскопической анатомии являются полые и трубчатые органы, так как именно для них существуют разнообразные методы диагностической эндоскопии, среди которых бронхоскопия, эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, артроскопия и др., а эндоскопическая хирургия полых и трубчатых органов — это объемный и непрерывно развивающийся раздел современной оперативной хирургии.
В плане диагностической и хирургической эндоскопии ключевой интерес представляют анатомия полостей и просветов органов, рельеф и внешний вид слизистых оболочек, отверстия открывающихся в просвет органа протоков, клапанные и сфинктерные структуры, строение стенок органов, особенности кровоснабжения. Особый интерес в желудочно-кишечном тракте представляют переходные зоны: пищевод-но-желудочный переход, гастродуоденальный переход, большой дуоденальный сосочек, илео-цекальный переход.
В связи с развитием катетерной хирургии сердца, эндоскопической коронарохирургии, артроскопической хирургии и диагностики приобретает практическое значение эндоскопическая анатомия сердца и крупных суставов.
Необходимость изучения эндоскопической анатомии приведенных в таблице паренхиматозных органов связано с выполняемыми на большинстве из них эндохирургическими вмешательствами и эндоскопической диагностикой их состояния. Содержанием их эндоскопической анатомии являются эн-довизуальные особенности их поверхности, особенности рельефа, топография органов, включая их проекцию, скелетотопию, синто-пию.
В общем плане научно-практические исследования по эндоскопической анатомии, по нашему мнению, должны отвечать пяти ведущим принципам:
1) современные исследования по эндоскопической анатомии должны содержать прижизненные данные об индивидуальных, возрастных и половых различиях изучаемого органа или анатомического образования, их анализ, обобщение и систематизацию;
2) главную методическую основу эндоскопической анатомии составляет соответствующий органу или поставленным задачам метод эндоскопии. В необходимых случаях он должен сочетаться с другими методами прижизненной визуализации (рентгенографией — РГ, компьютерной томографией — КТ, магнитно-резонансной томографией —МРТ, ультразвуковым исследованием — УЗИ), а также с анатомическими, топографо-анатомическими, гистото-пографическими методами;
3) при описании и анализе эндоскопических данных должны учитываться конкретные особенности техники эндоскопического исследования: места введения эндоскопов, углы обзора, поза обследуемого, разрешающие возможности эндоскопа и др.;
4) в эндоанатомическом исследовании максимальное применение должны находить морфо-метрия анатомических структур и количествен -
ные параметры их топографии с последующей вариационно-статистической обработкой;
5) изучение эндоскопической анатомии органа или полости в условиях патологии должно основываться не только на описании обнаруживаемых качественных и количественных изменений, но и на сопоставлении их с эндоскопической анатомией органа в норме.
Лучевая анатомия
В ХХ в. в медицине появилась группа методов, радикально изменивших клиническую диагностику (так называемые imaging methods, в нашей стране — методы прижизненной визуализации). В начале века в широкую медицинскую практику вошла рентгенография и ее различные варианты (ангиография, холангио-графия, ирригография и др.), в середине века и второй его половине — ультразвуковое сканирование, КТ, МРТ.
Очень скоро выяснилось, что эти диагностические методы, особенно КТ и МРТ, во-первых, очень «анатомичны», т.е. требуют хорошего знания топографической анатомии на основе пироговских распилов человеческого тела. Отсюда всплеск интереса к топографической анатомии, публикации руководств и атласов с анатомическим обоснованием методов прижизненной визуализации.
Во-вторых (и это главное для нашей статьи), в конце ХХ в. оказалось, что методы прижизненной визуализации, разработанные и используемые как диагностические, являются прекрасными методами прижизненного анатомического, прежде всего топографо-анатоми-ческого исследования.
В зарубежной и отечественной литературе стали публиковаться статьи по клинической анатомии органов и областей, основанные на использовании различных методов прижизненной визуализации. Подобно сформировавшейся в первой половине ХХ в. рентгеноана-томии выделились разделы, или направления, клинической анатомии, такие как компьютерно-томографическая, магнитно-резонансно-
томографическая, ультразвуковая, получившие обобщенное название «лучевая анатомия».
В первом 10-летии XXI в. в России были изданы отечественные и переводные руководство и атласы по лучевой анатомии (Лужа, 1973; Михайлов, 1987; Максименков, 1955).
Методы прижизненной визуализации, используемые как исследовательские методики, а не как диагностические, имеют свои особенности, условия применения, возможности и ограничения.
Прежде всего можно сформулировать 3 основные цели применения методов прижизненной визуализации в клинико-анатомичес-ких исследованиях:
1. Создание и совершенствование анатомической основы методов прижизненной визуализации.
2. Развитие топографической и клинической анатомии на основе прижизненных исследований.
3. Развитие оперативной хирургии.
Достижение этих целей возможно путем выполнения следующих задач:
1) изучение анатомической изменчивости органов и областей;
2) изучение изменений топографии органов при патологии;
3) изучение изменений топографии органов после хирургических операций;
4) анатомическое обоснование новых оперативных доступов и приемов;
5) компьютерное моделирование органов и областей.
Рассматриваемые методы прижизненной визуализации, прежде всего различные варианты КТ и МРТ, при использовании в клинико-анатомических исследованиях имеют ряд положительных качеств и преимуществ, к которым можно отнести:
1. Соответствие компьютерных и магнитно-резонансных томограмм пироговским распилам замороженных трупов.
2. Возможность использования больших исследовательских выборок.
3. Получение значительных анатомических данных для математического анализа.
4. Возможность однотипного исследования в условиях нормы и патологии.
5. Возможность широкого использования компьютерных технологий.
Приведенный блок целей, задач и возможностей методов прижизненной визуализации нуждается в ряде пояснений.
Важнейшей целью использования методов прижизненной визуализации является развитие топографической и клинической анатомии.
Эта цель имеет 2 основных аспекта.
Первый — создание клинической анатомии живого человека.
Одним из результатов многих выполнен -ных исследований оказались данные об иных показателях анатомии и топографий ряда органов живого человека в сравнении с данными, полученными при изучении трупного материала.
Второй — более широкое исследование индивидуальных, возрастных и половых различий, другими словами, развитие и углубление важнейшей составной части современной анатомии — учения об анатомической изменчивости человека.
Такие исследования могут выявлять значительно большее разнообразие индивидуальных анатомических особенностей и позволяют формировать полные диапазоны анатомических различий с выделением крайних и промежуточных форм. Подобное широкое изучение возможно прежде всего потому, что оно может проводиться на большом количестве наблюдений (по В.Н. Шевкуненко — более 100) (April, 1997), определяемом задачами конкретного исследования, а также возможностями получения исследовательского материала.
Характеризуя количественно материал прижизненного исследования, следует обратить внимание на особенность его получения.
Абсолютно здоровым людям практически не выполняют исследований с применением методов прижизненной визуализации. Они назначаются для диагностики патологических состояний или их исключения. Поэтому для изучения вопросов клинической анатомии в
условиях нормы нужно отбирать наблюдения без признаков патологических изменений. Такие исследовательские выборки мы обозначаем как условную норму.
Важнейшей особенностью большинства прижизненных исследований является возможность получать большой массив анатомических данных, позволяющий давать морфометричес-кую характеристику органов и областей, обнаружить математически обоснованные анатомо-функциональные закономерности.
Важной прикладной целью исследований с применением методов прижизненной визуализации является изучение изменений топографии органов при различных объемных процессах. К таким работам примыкают интересные и практически важные исследования по изучению изменений анатомии и топографии внутренних органов после различных оперативных вмешательств в виде резекций и эктомий, реконструктивных и пластических операций.
Применение методов прижизненной визуализации оказывается полностью оправданным при разработке и анатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, особенно оперативных доступов. В частности, КТ позволяет индивидуализировать проекцию органа на кожные покровы, определять глубину расположения структуры в зависимости от конституциональных особенностей.
Среди целей прижизненных клинико-ана-томических исследований мы указывали на создание анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации. Из изложенного выше становится ясно, что под анатомической основой следует понимать не только и не столько анатомическую идентификацию органов и структур (что, конечно, необходимо), но и вариантную клиническую анатомию срезов и объемных изображений в их индивидуальном разнообразии с определением крайних форм и диапазона анатомических различий, тем более что в современных руководствах и атласах по лучевой анатомии и диагностике такие данные почти не представлены.
Методическая сторона применения методов прижизненной визуализации для топографо-анатомических исследований имеет свои существенные особенности. К ним относятся:
1. Необходимая скелетотопическая привязка томограмм.
2. Определение базовых уровней аксиальных, фронтальных и сагиттальных томограмм.
3. Обязательная морфометрия структур на томограммах и ультразвуковых изображениях.
4. Сопоставление методов прижизненной визуализации с традиционными методами то-пографо-анатомических исследований.
Комментируя приведенные методические особенности, требуется дать следующие пояснения.
Необходимость скелетотопической привязки особенно очевидна для аксиальных компьютерных и магнитно-резонансных томограмм. При КТ- или МРТ-исследовании томограф выдает серию томограмм, имеющих порядковую нумерацию и разное количество срезов в зависимости от шага (в 5, 7, 10 мм). Эти томограммы туловища следует соотнести с уровнями позвоночника. Такой перевод может быть сделан благодаря тому, что современные томографы выдают схему наложения уровней срезов на позвоночник. Кроме того, на нашей кафедре была разработана схема соотношений томографических срезов с уровнями позвоночника.
Вторым важным методическим моментом использования томограмм является определение базовых уровней, т.е. выделение из всей серии томограмм таких, которые будут подвергаться морфометрии и топографо-анатомичес-кому анализу во всех наблюдениях. Именно это позволяет создать вариантную прижизненную топографическую анатомию изучаемых анатомических структур.
Таким образом, использование методов прижизненной визуализации является важнейшим и реальным путем развития прижизненной клинической анатомии, столь необходимой для современной медицины.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.
