CC BY
85
Клеточная или регенеративная медицина в терапии наиболее значимой соматической патологии
А. П. КИЯСОВ, Т. С. ЙЫЛМАЗ, Д. И. АНДРЕЕВА Казанский государственный медицинский университет
УДК 616-091
Стволовые клетки — словосочетание, которое слышал любой человек, имеющий отношение к медицине. Что же это такое, и почему разговоры и споры о них не утихают в средствах массовой информации и специализированных научных журналах? Все очень просто — все клетки нашего организма можно поделить на рабочие, то есть те которые выполняют в органах определенные функции, и стволовые, из которых эти рабочие и образуются. Рабочие или дифференцированные клетки имеют ограниченный срок жизни (эритроциты — 100120 дней, эпителий кишки 3-5 дней и т. д.). Из институтского курса известно, что существует физиологическая и репара-тивная регенерация, то есть физиологическое и посттрав-матическое восстановление органов и тканей. Регенерация была бы невозможна, если бы не было стволовых клеток. Все органы и ткани регенерируют. Во всех органах и тканях есть стволовые клетки. Наиболее изученными на сегодня являются стволовые клетки костного мозга, в котором, как минимум, есть два типа стволовых клеток — кроветворные и мезенхимальные. Из мезенхимальных стволовых клеток образуются клетки, создающие клеточное микроокружение для нормального кроветворения. Из этих клеток могут образовываться клетки костной, хрящевой и других типов соединительной ткани. Более того, мезенхимальные стволовые клетки могут быть выделены из жировой ткани или пульпы зуба. Кроветворение же происходит за счет деления кроветворных стволовых клеток, которые делятся постоянно, а их дочерние клетки превращаются в форменные элементы крови. Трансплантация костного мозга есть ни что иное, как трансплантация кроветворных стволовых клеток. Однако, количество таких клеток в костном мозге не более 0,01%, а все остальное это и клетки микроокружения, и развивающиеся клетки крови, и уже зрелые форменные элементы крови. Кроветворные стволовые клетки периодически циркулируют в крови, более того можно повысить их концентрацию в крови и выделить не из костного мозга, а непосредственно из венозной крови. Кроме периферической венозной крови, кроветворные стволовые клетки можно получить из пуповинной крови, которая остается в сосудах плаценты после перевязки пупочного канатика. Концентрация стволовых клеток в пуповинной крови намного выше по сравнению с периферической кровью или костным мозгом. Не нуждается в доказательствах то, что из кроветворных стволовых клеток образуются все клетки крови и эндотелий сосудов. Имеются многочисленные экс-
КИЯСОВ АНДРЕЙ ПАВЛОВИЧ — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной анатомии, научный руководитель банка стволовых клеток Казанского государственного медицинского университета
периментальные данные о том, что потомки этих клеток могут превращаться в клетки различных органов. Мы не будем рассматривать эти вопросы, коснемся другого аспекта, связанного с перспективами использования стволовых клеток
в лечении соматических заболеваний. Коснемся мы этого вопроса с позиции рассмотрения клинических исследований, причем не всех, а наиболее перспективных, на основе которых разрабатываются новые методы лечения, которые со дня на день будут использоваться в практическом здравоохранении.
Болезни сердца
Классические эксперименты, доказывающие терапевтический эффект стволовых клеток при лечении инфаркта миокарда, были выполнены на мышах, в геном которых встроен ген зеленого флуоресцентного белка. То есть все клетки таких мышей светятся зеленым цветом под флуоресцентным микроскопом. Из костного мозга «зеленых мышей» брали стволовые клетки и вводили их в сердце мышей, у которых перевязывали венечную артерию (модель инфаркта миокарда). Стволовые клетки вводили непосредственно и рядом с очагом ишемии. В сердце таких животных появлялись «зеленые» кардимиоциты и новые «зеленые» кровеносные сосуды [Orlic et al., 2001]. Аналогичные положительные результаты были получены, когда экспериментальным животным вводили в сердце стволовые клетки человека и из них образовывались новые, «человеческие», кровеносные сосуды [Kocher et al., 2001].
Первые ограниченные клинические исследования были
проведены в Германии на десяти пациентах с острым инфарктом миокарда, которым после баллонирования в венечную артерию были введены мононуклеары косного мозга
этого же больного. Результаты показали безопасность и эффективность использования стволовых клеток в лечении инфаркта [Strauer et al., 2002]. В слепом рандомизированном исследовании было показано, что введение стволовых клеток при лечении инфаркта миокарда улучшает систолическую функцию левого желудочка [Wollert et al., 2004]. Однако такое же исследование, проведенное в Норвегии, не выявило каких-либо преимуществ в сравнении стандартных методов лечения и дополнения к ним стволовых клеток [Lunde et al., 2006]. В мультицентровом исследовании на 204 пациентах было подтверждено улучшение функции левого желудочка, однако не получены данные об уменьшении смертности, что, по мнению исследователей, требует проведения дополнительных клинических испытаний [Schächinger et al., 2006]. Совершенно бестолковым занятием будет перечисление ни одной сотни похожих работ, которые были проведены во всех уголках мира, поскольку это только запутает читателя
и не даст истинного представления о проблеме, а главное — о путях ее разрешения. Таким образом, к 2006 году, несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, в мире сложилась парадоксальная ситуация, когда никто не мог ответить, помогают ли стволовые клетки при лечении инфаркта миокарда и кого же больше: сторонников нового метода лечения или противников? Разрешить эту проблему взялась группа американских исследователей из института молекулярной кардиологии. Они провели метаанализ всех данных, которые были получены в любых легальных исследованиях, когда для лечения инфаркта миокарда были использованы стволовые клетки. Только мета-анализ помог разрешить проблему, поскольку он представляет собой статистический анализ большой совокупности данных, относящихся к одной теме, и повышает достоверность оценки одноименных результатов. Заключение американских специалистов было следующим: «Имеются доказательства того, что трансплантация стволовых клеток костного мозга приводит к незначительным улучшениям анатомических и физиологических параметров сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца. Терапия стволовыми клетками костного мозга безопасна. Результаты поддерживают идею проведения крупных рандомизированных исследований, которые позволят определить эффективность клеточной терапии в сравнении со стандартными методами лечения» [Abdel-Latif et al., 2007]. Ниже мы приводим список легальных клинических исследований, который поможет интересующимся данной проблемой оценить масштаб, с которым мировое научное сообщество взялось за решение проблемы клеточной терапии инфаркта миокарда и других заболеваний сердца. Сначала указано название исследования, затем — где оно проводится, а в скобках указан идентификационный номер, по которому любой интересующийся сможет узнать все детали исследования на сайте http://clinicaltrials.gov и получить полезную для себя информацию. Первые четырнадцать исследований уже завершены, далее дана краткая характеристика текущих исследований. Надо отметить, что они в большей степени однотипны, и только четыре последних отличаются новизной и оригинальностью.
Вот он, неполный список клинических исследований по использованию стволовых клеток в лечении заболеваний сердца и короткие комментарии к ним:
1. Autologous Stem Cell Transplantation in Acute Myocardial Infarction. University of Oslo Ullevaal University Hospital (NCT-00199823) — исследование завершается. Получены первые результаты, в которых не установлена эффективность клеточной терапии. Эти результаты учтены при проведении метаанализа институтом молекулярной кардиологии.
2. Bone Marrow-Derived Stem Cell Transfer in Acute Myocardial Infarctions. University Hospital, Gasthuisberg (NCT002-64316) — исследование завершено. Было установлено, что интракоронарное введение аутологичных клеток костного мозга во время реперфузионной терапии незначительно улучшает функцию сердца и способствует клеточной перестройке в зоне инфаркта. Эти результаты учтены при проведении мета-анализа институтом молекулярной кардиологии.
3. Stem Cell Therapy as Adjunct to Revascularization (STAR). University of Utah (NCT00463853) — исследование закончено. Изучена безопасность введения аутологичных стволовых клеток из костного мозга в ходе аортокоронарного шунтирования. Доказана безопасность и улучшение функции сердца. Основные результаты исследования опубликованы в двух статьях: Patel et al. 2005; Stamm et al. 2007.
4. Myocardial Regeneration and Angiogenesis in Myocardial Infarction With G-CSF and Intra-Coronary Stem Cell Infusion. Seoul National University Hospital (NCT00307879) — исследование завершено. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, после реваскуляризации, интракоронарно вводили стволовые клетки, полученные из их периферической крови. Выяснили, что у пациентов с инфарктом миокарда терапия гранулоцит-стимулирующим фактором и введение в миокард стволовых клеток улучшает функцию сердца и способствует ангиогенезу [Kang et al., 2004].
5. REPAIR-AMI: Intracoronary Progenitor Cells in Acute Myocardial Infarction (AMI). Johann Wolfgang Goethe University Hospitals (NCT00279175) — исследование продолжается, набор пациентов закончен. Опубликованы первые результаты. В мультицентровом исследовании на 204 пациентах было подтверждено улучшение функции левого желудочка, однако не получены данные об уменьшении смертности, что, по мнению исследователей, требует проведения дополнительных клинических исследований [Schachinger et al., 2006 A, Б].
6. Cell Therapy for Coronary Heart Disease. Johann Wolfgang Goethe University Hospitals (NCT00289822) — исследование закончено. Установили, что внутрикоронарное введение стволовых клеток безопасно и целесообразно при лечении инфаркта миокарда. Через три месяца после трансплантации улучшается сократительная способность левого желудочка [Assmus et al., 2006].
7. Stem Cells in Myocardial Infarction. Rigshospitalet, Denmark (NCT00135928) — исследование закончено. У больных с инфарктом миокарда повышали концентрацию циркулирующих в крови стволовых клеток с помощью гранулоцит-стиму-лирующего фактора.
8. Autologous Transplantation of Bone Marrow Mononuclear Stem-Cells for Dilated Cardiomyopathy (SDILCM). Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (NCT00743639) — исследование закончено. Клетки из костного мозга вводили больным с дилатационной кардиомиопатией в ходе левосторонней мини торакотомии.
9. Stem Cell Therapy in Chronic Ischemic Heart Failure. Odense University Hospital (NCT00235417) — исследование завершено. Изучалось влияние клеточной терапии на функцию левого желудочка при ишемической болезни сердца.
10. Stem Cell Therapy to Improve Myocardial Function in Patients With Acute Myocardial Infarction. Poland Silesian School of Medicine (NCT00316381) — исследование закончено. Проведен анализ эффективности использования чистой популяции CD34+ клеток по сравнению с мононуклеарами костного мозга (смесь разных клеток не только стволовых) при клеточной терапии инфаркта миокарда.
Аутоиммунные заболевания
Принцип лечения аутоиммунных заболеваний основан на том, что из стволовых кроветворных клеток образуются все клетки крови, в том числе и лимфоциты. Не разбирая причин, по которым может возникнуть аутоиммунная реакция, следует понимать, что в любом случае это атака иммунокомпетентных клеток, в первую очередь лимфоцитов, направленная против клеток своего организма. Имеющийся арсенал лекарственных средств может лишь в той или иной степени подавить интенсивность этой атаки. Проще говоря, врач имеет возможность задавить «вредные лимфоциты», но пока они живы и способны делиться, они будут наносить вред организму. Идеальный вариант их убить, но подходов для избирательного удаления из организма клеток, участвующих в аутоиммунной атаке, пока не существует. В то же время, химиотерапия — это один из подходов, позволяющих избавиться от «вредных лим-
фоцитов», но действие препарата не является избирательным, и погибают клетки всех ростков кроветворения, после чего перестают образовываться все типы форменных элементов крови. Прародительницей последних является кроветворная стволовая клетка, поэтому подход к лечению аутоиммунных заболеваний стволовыми клетками очень простой. Сначала у больного берут его собственные стволовые клетки, которые замораживают на время проведения цикла химиотерапии. После того как будут уничтожены «вредные лимфоциты», в организм больного возвращают его стволовые клетки. Из них начинают образовываться все форменные элементы крови, а вновь образованные лимфоциты не атакуют клетки своего организма.
Теперь конкретные факты и опять
на примере клинических исследований.
Не поддающиеся лечению аутоиммунные заболевания.
1. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Refractory Autoimmune Diseases (ASTRAD). Charite University, Berlin, Germany (NCT00742300) — идет набор пациентов. Большое исследование без выделения конкретных нозологий. Основные результаты опубликованы [Rosen et al., 2000, 2001; Jayne et al., 2004; Thiel et al., 2008].
2. Pilot Study of Total Body Irradiation in Combination With Cyclophosphamide, Anti-Thymocyte Globulin, and Autologous CD34-Selected Peripheral Blood Stem Cell Transplantation in Children With Refractory Autoimmune Disorders. Fred Hutchinson Cancer Research Center (NCT00010335) — идет набор пациентов. В данном случае в исследование включаются только дети, которым до трансплантации аутологичных CD34+ стволовых клеток, проводят тотальную лучевую терапию и химиотерапию (циклофосфамид + анти-тимоцитарный глобулин).
Ревматоидный артрит
1. Stem Cell Support in Patients With Rheumatoid Arthritis. Northwestern University (NCT00278551) — идет набор пациентов. До иммунной абляции из периферической крови больного забирают обогащенную фракцию стволовых клеток и удаляют из нее Т-лимфоциты. Затем проводят иммунную абляцию высокими дозами циклофосфамида и анти-тимоцитарным глобулином. После подавления иммунитета стволовые клетки возвращают в кровоток.
2. Rheumatoid Arthritis:Tolerance Induction by Mixed Chim-erism. Northwestern University (NCT00282412) — идет набор пациентов. Больной получает химиотерапию (циклофосфамид + флюдарабин) и CAMPATH-1H (белковый препарат, убивающий иммунокомпетентные клетки). Затем проводят близкородственную трансплантацию стволовых клеток периферической крови.
Системная красная волчанка
1. Lupus Immunosuppressive/Immunomodulatory Therapy or Stem Cell Transplant (LIST). National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NCT00230035) — работа закончена. Исследование проводилось с 1997 по 2005 год, было предварительным и не рандомизированным. В результате было установлено, что трансплантация аутологичных кроветворных стволовых клеток при лечении системной красной волчанки позволяет снизить активность заболевания, улучшить серологические маркеры и стабилизировать или улучшить функцию, поврежденных заболеванием, органов [Burt et al., 2006]. Полученные результаты позволили приступить к масштабным рандомизированным клиническим исследованиям — NCT00271934.
2. Allogeneic Stem Cell Transplantation in Systemic Lupus Erythematosus. Northwestern University (NCT00278590) — идет
набор пациентов. Схема лечения: циклофосфамид + CAMPA-TH-1H (белковый препарат, убивающий иммунокомпетентные клетки). Затем проводят аллогенную трансплантацию стволовых клеток периферической крови.
3. Mesenchymal Stem Cells Transplantation for Refractory Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Nanjing Medical University, National Natural Science Foundation of China (NCT00698191) — идет набор пациентов. После циклофосфамида больным проводят трансплантацию аллогенных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. Не очень понятна идея, почему трансплантируют мезенхимальные стволовые клетки, которые создают окружение для нормального кроветворения, ведь из них не образуются иммунокомпетентные клетки.
4. Allogeneic Blood Stem Cell Transplantation for Patients With Life-Threatening Systemic Lupus Erythematosus. National Heart, Lung, and Blood Institute (NCT00325741) — идет набор пациентов. В отличие от приведенного выше китайского исследования, здесь все логично. После химиотерапии будет проведена трансплантация аллогенных (HLA-генотипирован-ных) стволовых кроветворных клеток.
5. Phase I Study of Immune Ablation and CD34+ Peripheral Blood Stem Cell Support in Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Northwestern Memorial Hospital (NCT000176-41) — исследование идет, набор пациентов закончен. Схема стандартная, только трансплантируют выделенные из периферической крови CD34+ клетки, а не все стволовые клетки. Является ли это преимуществом? Вопрос весьма спорный. Безусловно, чтобы приблизительно оценить кроветворный потенциал, полученных из крови или костного мозга стволовых клеток, в первую очередь определяют количество CD34+ клеток, для которых доказана способность восстанавливать кроветворение. Однако есть еще многочисленные CD34-кроветворные стволовые клетки, которые безвозвратно теряются.
6. Cyclophosphamide and rATG/Rituximab in Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Northwestern University (NC-T00278538) — идет набор пациентов. В этом исследовании для химиотерапии используются циклофосфамид и новый препарат rATG/rituximab (подавляющий функцию иммунной системы). После чего, проводят трансплантацию аутогенных кроветворных клеток, которые хранились в замороженном состоянии.
Рассеянный склероз
1. Hematopoietic Stem Cell Therapy for Patients With Multiple Sclerosis. Northwestern University (NCT00278655) — исследование закончено. Схема лечения: циклофосфамид + CAMP-ATH-1H. Затем трансплантация аутогенных стволовых клеток периферической крови.
2. Stem Cell Therapy for Patients With Multiple Sclerosis Failing Interferon A Randomized Study. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NCT00273364) — идет набор пациентов. В этом исследовании для химиотерапии используются циклофосфамид и новый препарат rATG/rituximab (подавляющий функцию иммунной системы). После чего, проводят трансплантацию аутогенных кроветворных клеток, которые хранились в замороженном состоянии.
3. Mesenchymal Stem Cells in Multiple Sclerosis (MSCIMS). University of Cambridge (NCT00395200) — идет набор пациентов. Проверяют гипотезу, согласно которой аутогенные мезенхимальные стволовые клетки, полученные из костного мозга, после введения в кровоток будут восстанавливать повреждения, характерные для рассеянного склероза.
4. Immunological Mechanisms of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis. National Institutes of He-
alth Clinical Center (NCT00342134) — идет набор пациентов. Высокодозная терапия циклофосфамидом и трансплантация аутогенных кроветворных стволовых клеток.
5. High Dose Chemo/Radiotherapy and Hematopoietic Stem Cell Transplant for Patients With Multiple Sclerosis. Baylor College of Medicine, The Methodist Hospital System Center for Cell and Gene Therapy (NCT00040482) — исследование завершено. Сочетание лучевой и высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутогенных кроветворных стволовых клеток.
6. High-Dose Immunosuppression and Autologous Transplantation for Multiple Sclerosis (HALT MS) Study. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NCT00288626) — идет набор пациентов. Высокодозная химиотерапия и последующая трансплантация аутогенных CD34+ клеток.
Болезнь Крона
Для клеточной терапии болезни Крона разрабатываются два различных подхода [Duijvestein et al., 2008]. Первый подход — это лечение аутоиммунного заболевания, то есть химиотерапия и поддержка аутогенными стволовыми клетками [1-5]. Второй подход — это лечение непосредственных деструкций тканей желудочно-кишечного тракта. Здесь в качестве источника клеток для регенерации тканей используется клеточный препарат Prochymal™, разработанный в Osiris Therapeutics Inc [6-9 в списке клинических исследований]. Разработанный препарат представляет собой мезенхимальные стволовые клетки, полученные из костного мозга здоровых доноров. К сожалению, каких-либо публикаций, по использованию данного препарата в эксперименте или в клинике мы не смогли найти. Поэтому полагаемся лишь на данные, представленные разработчиками. Следует сразу оговориться, что клинические исследования по использованию Prochymal™ проводятся не только в лечении болезни Крона, но также и при заболеваниях сердца и опорно-двигательного аппарата, а также сахарном диабете.
Ниже приводим список клинических исследований, где для лечения болезни Крона используют клеточную терапию.
1. Autologous Stem Cell Transplantation for Crohn’s Disease. Duke University (NCT00692939) — идет набор пациентов. Основная идея — подавить активность Т-лимфоцитов путем иммуносупрессивной терапии. После чего провести трансплантацию аутогенных кроветворных клеток, которые хранились в замороженном состоянии.
2. Crohn’s Disease Stem Cell Transplantation. Northwestern University (NCT00271947) — идет набор пациентов. Исследование практически идентично тому, которое приведено выше — NCT00692939.
3. Immune Ablation and Stem Cell Support for Crohn’s Disease. Children’s Memorial Hospital (NCT00179842) — идет набор пациентов. Имеются лишь небольшие отличия от приведенных выше клинических исследований.
4. Hematopoietic Stem Cell Support in Patients With Severe Crohn’s Disease. Northwestern University (NCT00278577) — идет набор пациентов. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных кроветворных стволовых клеток.
5. ASTIC Autologous Stem Cell Transplantation for Crohn’s Disease. European Group for Blood and Marrow Transplantation (NCT00297193) — идет набор пациентов. Одно из самых крупных исследований в этой области. Лечение включает высоко-дозную иммуносупрессию с последующей трансплантацией аутогенных кроветворных стволовых клеток.
6. Prochymal™ Adult Human Mesenchymal Stem Cells for Treatment of Moderate-to-Severe Crohn’s Disease. Osiris Therapeutics (NCT00294112) — исследование закончено.
7. Evaluation of PROCHYMAL[tm] Adult Human Stem Cells for Treatment-Resistant Moderate-to-Severe Crohn’s Disease. Osiris Therapeutics (NCT00482092) — идет набор пациентов.
8. Extended Evaluation of PROCHYMAL[tm] Adult Human Stem Cells for Treatment-Resistant Moderate-to-Severe Crohn’s Disease. Osiris Therapeutics (NCT00543374) — идет набор пациентов.
9. Prochymal[TM] to Treat Crohn’s Disease. National Institutes of Health Clinical Center (NCT00609232) — идет набор пациентов.
Сахарный диабет
Клеточная терапия сахарного диабета может быть направлена на различные патогенетические звенья заболевания. Один из вариантов — это лечение сахарного диабета 1 типа как аутоиммунной агрессии в отношении р-клеток островков Лангерганса. В этом направлении показательным является следующее клиническое исследование:
Safety and Efficacy Study of Autologous Stem Cell Transplantation for Early Onset Type I Diabetes. University of Sao Paulo (NCT00315133) — идет набор пациентов. Принцип как для аутоиммунных заболеваний: циклофосфамид и анти-тимо-цитарный глобулин с последующей трансплантацией аутогенных кроветворных стволовых клеток. Более подробная информация в обзоре (Burt et al., 2002).
Еще один подход предусматривает стимуляцию регенерации р-клеток. И для этих целей используют как различные источники стволовых клеток самого пациента, так и упоминавшийся уже клеточный препарат Prochymal™.
Ниже приводим перечень таких исследований.
1. Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells Transplantation in Treating Diabetes Patients. Shandong University (NCT0-0465478) — идет набор пациентов. Процедура достаточно простая — забор из костного мозга пациентов (сахарный диабет 1 и 2 типа) мононуклеарных клеток, которые через селезеночную артерию вводят в кровеносное русло поджелудочной железы.
2. Efficacy Of Autologous Bone Marrow Derived Stem Cell Transplantation In Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (SCT). Postgraduate Institute of Medical Education and Research, India (NCT00644241) — идет набор пациентов. В исследовании будут задействованы пациенты с диабетом 2 типа, у которых развивается инсулиновая недостаточность. Идея заключается в том, что трансплантированные стволовые клетки будут стимулировать регенерацию островков либо за счет транс-дифференцировки стволовых клеток в инсулоциты, либо за счет образования новых сосудов, которые улучшат снабжение островков кровью.
3. Safety and Efficacy of Autologous Adipose-Derived Stem Cell Transplantation in Patients With Type 1 Diabetes. Adistem Ltd (NCT00703599) — идет набор пациентов диабетом 1 типа. Больным внутривенно вводят стволовые клетки, полученные из их жировой ткани. Аналогичное исследование проводится и для диабета 2 типа — Safety and Efficacy of Autologous Adipose-Derived Stem Cell Transplantation in Type 2 Diabetics. Adistem Ltd (NCT00703612).
4. PROCHYMAL™ (Human Adult Stem Cells) for the Treatment of Recently Diagnosed Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM). Osiris Therapeutics (NCT00690066) — идет набор пациентов. Основная идея, а точнее механизм действия этого препарата, на наш взгляд, не понятна исследователям. Поэтому они спе-
кулируют о возможности коррекции органных осложнений диабета.
Следующую группу исследований можно охарактеризовать как сочетанная клеточная терапия, поскольку используется комбинация клеток. Оба исследования проводятся в Китае.
1. Cotransplantation of Islet and Mesenchymal Stem Cell in Type 1 Diabetic Patients. Fuzhou General Hospital (NCT0064-6724) — идет набор пациентов. Основная идея исследования — за счет дополнительного введения мезенхимальных стволовых клеток повысить эффективность трансплантации островков Лангерганса, за счет уменьшения иммунного повреждения, трансплантированных р-кпеток.
2. Autologous Mesenchymal Stem Cell and Bone Marrow Stem Cell Infusion Combined With Hyperbaric Oxygen Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. Fuzhou General Hospital (NCT00-767260) — идет набор пациентов. Трансплантация клеток и гипербарическая оксигенация должны стимулировать регенерацию островков поджелудочной железы.
Здесь же следует отметить, что стволовые клетки используют в разработке методов лечения диабетических нейропатий.
1. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for the Treatment of Limb Ischemia and Diabetic Neuropathy. Hospital Universitario, Mexico (NCT00730561) — исследование завершено. Основная идея исследования — установить способствует ли восстановление кровотока при диабетической ишемии нижних конечностей, восстановлению чувствительности и моторики. Трансплантацию аутогенных стволовых клеток проводили путем подкожных и внутримышечных инъекций [Huang et al., 2005].
2. Safety and Feasibility Study of Autologous Progenitor Cell Transplantation in Diabetic Neuropathy. Johann Wolfgang Goethe University Hospitals (NCT00282685) — идет набор пациентов. Идея — внутриартериальная трансплантация аутогенных кроветворных стволовых клеток стимулирует образование новых vasa nervorum.
Таким образом, мы рассмотрели не полный, но достаточно обширный перечень клинических исследований в новой области медицины, которую можно назвать клеточная терапия или регенеративная медицина. Смысл этого только в одном — терапия стволовыми клетками — это не уринотерапия или какое-нибудь другое модное увлечение, это будущее, которое с серьезными намерениями входит в современную медицину. И когда будут отделены зерна от плевел, мы не сможем представить, как можно было обходиться без стволовых клеток в лечении не одного десятка заболеваний, также как не можем представить сегодня жизнь без антибиотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abdel-Latif A., Bolli R., Tleyjeh I. M. et al. Adult bone marrow-derived cells for cardiac repair: a systematic review and metaanalysis. — Arch Intern Med. 2007, May 28; 167 (10): 989-97.
2. Assmus B., Honold J., Schachinger V. et al. Transcoronary transplantation of progenitor cells after myocardial infarction. — N Engl J Med. — 2006, Sep 21; 355 (12): 1222-32.
3. Burt R. K., Oyama Y., Traynor A., Kenyon N. S. Hematopoietic stem cell therapy for type 1 diabetes: induction of tolerance and islet cell neogenesis. Autoimmun Rev. — 2002, May; 1 (3): 133-8.
4. Burt R. K., Traynor A., Statkute L. et al. Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. — JAMA. — 2006, Feb 1; 295 (5): 527-35.
5. Duijvestein M., van den Brink G. R. and Hommes D. W. Stem cells as potential novel therapeutic strategy for inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis, V. 2, June 2008. — P. 99-106.
6. Ellis S. G., Penn M. S., Bolwell B., Garcia M. et al. Granulocyte colony stimulating factor in patients with large acute myocardial infarction: results of a pilot dose-escalation randomized trial. — Am Heart J. — 2006 Dec; 152 (6): 1051. P. 9-14.
7. Jayne D., Passweg J., Marmont A. et al. (European Group for Blood and Marrow Transplantation; European League Against Rheumatism Registry). Autologous stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. — Lupus. — 2004; 13 (3): 168-76.
8. Huang P., Li S., Han M., Xiao Z. et al. Autologous transplantation of granulocyte colony-stimulating factor-mobilized peripheral blood mononuclear cells improves critical limb ischemia in diabetes. — Diabetes Care. — 2005, Sep; 28 (9): 2155-60.
9. Kalil R. A., Ott D., Sant’Anna R. et al. Autologous transplantation of bone marrow mononuclear stem cells by mini-thoracotomy in dilated cardiomyopathy: technique and early results. — Sao Paulo Med J. — 2008, Mar 6; 126 (2): 75-81.
10. Kang H. J., Kim H. S., Zhang S. Y. et al. Effects of intracoronary infusion of peripheral blood stem-cells mobilised with granu-locyte-colony stimulating factor on left ventricular systolic function and restenosis after coronary stenting in myocardial infarction: the MAGIC cell randomised clinical trial. — Lancet. — 2004, Mar 6; 363 (9411): 751-6.
11. Kocher A. A., Schuster M. D., Szabolcs M. J. et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevents cardiomyocyte apoptosis, reduces remodeling and improves cardiac function. Nat Med. — 2001, Apr; 7 (4): 430-6.
12. Lunde K., Solheim S., Aakhus S. et al. Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction. — N Engl J Med. — 2006, Sep 21; 355 (12): 1199-209.
13. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S. et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. — Nature. — 2001, Apr 5; 410 (6829): 701-5.
14. Patel A. N., Geffner L., Vina R. F. et al. Surgical treatment for congestive heart failure with autologous adult stem cell transplantation: a prospective randomized study. — J Thorac Cardio-vasc Surg. — 2005, Dec; 130 (6): 1631-8.
15. Rosen O., Thiel A., Massenkeil G. et al. Autologous stemcell transplantation in refractory autoimmune diseases after in vivo immunoablation and ex vivo depletion of mononuclear cells. — Arthritis Res. — 2000; 2 (4): 327-36.
16. Rosen O., Massenkeil G., Hiepe F. et al. Cardiac death after autologous stem cell transplantation (ASCT) for treatment of systemic sclerosis (SSc): no evidence for cyclophosphamide-induced cardiomyopathy. — Bone Marrow Transplant. — 2001, Mar; 27 (6): 657-8.
17. Rosen O., Hiepe F., Massenkeil G. et al. Relapse of systemic lupus erythematosus. — Lancet. — 2001, Mar 10; 357 (9258): 807-8.
18. Thiel A., Alexander T., Schmidt C. A. et al. Direct assessment of thymic reactivation after autologous stem cell transplantation. — Acta Haematol. — 2008; 119 (1): 22-7.
19. Schächinger V., Erbs S., Elsässer A. et al. Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction. — N Engl J Med. — 2006, (A) Sep 21; 355 (12): 1210-21.
20. Schachinger V., Erbs S., Elsasser A. et al. Improved clinical outcome after intracoronary administration of bone-marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction: final 1-year results of the REPAIR-AMI trial. — Eur Heart J. — 2006, (B) Dec; 27 (23): 2775-83.
21. Stamm C., Kleine H. D., Choi Y. H. et al. Intramyocard-ial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. — J Thorac Cardiovasc Surg. — 2007 Mar; 133 (3): 717-25.
22. Strauer B. E., Brehm M., Zeus T. et al. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone ma-
rrow cell transplantation in humans Circulation. — 2002, Oct 8; 106 (15): 1913-8.
23. Wollert K. C., Meyer G. P., Lotz J. et al. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. — Lancet. — 2004, Jul 10-16; 364 (9429): 141-8.
Неалкогольный стеатогепатит
P. Г. САЙФУТДИНОВ Казанская государственная медицинская академия
УДК 616.36-002
Впервые в 1980 г. Ludvig и соавт. представили гистологические изменения в печени, сходные с картиной алкогольного гепатита, у пациентов, не употребляющих алкоголь. Для этого состояния были предложены термины «псевдоалкогольный
гепатит», «диабетический гепатит» и «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ). При биопсии печени НАСГ выявляется в 7-9% в Западных странах и 1,2% в Японии.
Этиология заболевания
Выделяют первичный и вторичный НАСГ. Первичный —
ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Вторичный развивается в результате метаболических расстройств, приема ряда медикаментов,
синдрома мальабсорбции (табл. 1). Описаны случаи развития НАСГ на фоне недостаточности альфа1-антитрипсина. У 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания. Исследуется роль наследственной предрасположенности. Среди пациентов с НАСГ чаще встречаются гетерозиготы по C282Y.
Гистология печени при НАСГ
Выявляют признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеа-тонекроза и долькового воспаления. В большинстве случаев имеется крупнокапельный стеатоз, главным образом в зоне 3 (центрилобулярно), характеризующийся наличием крупных одиночных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельном стеатозе в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Стеатоз смешанного типа имеет признаки обеих типов.
Также обнаруживаются гепатоциты в состоянии балонной дистрофии и гиалиновые тельца Мэллори. Ультраструктура последних сходна с таковой при алкогольном гепатите. Фокальные центрилобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе. Воспалительный инфильтрат содержит лимфоциты, мононуклеарные клетки, преобладают нейтрофилы. Цирроз выявляется у 7-16% взрослых. Он характеризуется ранним перицеллюлярным и перивенулярным распространением в зоне 3. Преобладание мягко и умеренно выраженных фиброзных изменений зафиксировано в 76-
САЙФУТДИНОВ РАФИК ГАЛИМЗЯНОВИЧ — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии
100% случаев; выраженных — у 15-50% пациентов. Иногда НАСГ сопровождается повышенным накоплением железа в печени, но его содержание не коррелирует со степенью фиброзных изменений или чертами, характеризующими агрессивное течение болезни.
Таблица 1
Этиологические факторы неалкогольного стеатогепатита
Первичный НАСГ Вторичный НАСГ
Ожирение Лекарственные препараты (амиодарон, глюкокортикоиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства, нифедипин, дилтиазем и пр.)
Сахарный диабет (в особенности — синдром инсулино-резистентнсти) Синдром мальабсорбции (как последствие наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки и пр.)
Гиперлипиде- мия Быстрое похудание
Длительное (свыше 2 нед.) парентеральное питание (в особенности не содержащее жиров или не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров)
Смешанные нарушения (синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника: на фоне дивертикулеза тонкой кишки и пр.)
Абеталипопротеинемия
Липодистрофия конечностей
Болезнь Вильяма-Крисчена
Болезнь Коновалова-Вильсона
Патогенез НАСГ
Считается, что стеатоз печени является ступенью, предшествующей развитию стеатогепатита. Существует гипотеза, согласно которой воспалительные изменения, индуцируемые неизвестными стимулами, вызывают дисфункцию гепатоцитов с развитием жировой дистрофии.
Накопление жира в ткани печени (в гепатоцитах, а также звездчатых клетках) может быть следствием:
— повышения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень;
