CC BY
51
ДИСКУССИЯ
А. А. Клименков, С. Н. Неред
КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ ПЕРВИЧНОГО РАКА РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА ПО СИСТЕМЕ ТОМ
НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Предложен новый вариант классификации стадий первичного рака резецированного желудка по системе TNM, адаптированной к последней редакции международной классификации TNM и дополненной данными о лимфатических коллекторах в брыжейке тощей кишки. При определении этапов регионарного метастазирования использована также классификация рака желудка Японской ассоциации по изучению рака желудка, основанная на результатах изучения лимфоот-тока от опухолей, расположенных в различных отделах желудка, и данных о выживаемости при метастазировании опухоли в каждую из групп лимфатических узлов. В классификации учтены особенности предшествующей операции. Предложенная классификация может служить основанием для разработки адекватного объема лимфодиссекции при раке резецированного желудка и способствовать более объективной оценке результатов лечения.
Ключевые слова: рак резецированного желудка, хирургическое лечение, классификация.
The paper describes a new version of TNM classification for primary cancer of resected stomach as adapted to the last edition of the international TNM system with addition of data about lymph collectors and jejunal mesentery. Regional metastasis stages were also defined in accordance with Japanese Gastric Cancer Association's gastric cancer classification taking into account lymph flow from tumors located in different segments of the stomach and survival in metastatic involvement of every lymph node group. The classification takes into consideration previous treatment. This classification may be used to determine adequate extent of lymph node dissection in cancer of the resected stomach and to make objective assessment of treatment outcomes.
Key words: cancer of resected stomach, surgical treatment, classification.
Вопросу разработки классификации рака резецированного желудка по стадиям уделялось до настоящего времени крайне мало внимания, о чем свидетельствует отсутствие соответствующего раздела во всех редакциях Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM. Это объясняется трудностями при определении этапов регионарного метастазирования, создаваемыми изменением анатомии органов брюшной полости, путей лимфоотгока и многообразием вариантов предшествующей операции. Отсутствие подобной классификации затрудняет прогнозирование заболевания, выбор адекватного объема лимфодиссекции и корректную оценку результатов хирургического лечения. В итоге сведения о выживаемости больных после радикального хирургического лечения первичного рака резецированного желудка весьма противоречивы. По данным различных авторов, 5-летняя выживаемость колеблется от 26 до 66% [3; 8; 9].
© Клименков А. А., Неред С. Н., 2003 УДК 616.33-006.6-089:005
После резекции желудка по поводу язвенной болезни остается только проксимальный отдел и часть тела желудка, поэтому классификация должна приближаться к классификации рака проксимального отдела желудка, но с определенными отличиями. Они обусловлены тем, что в результате предшествующей операции возникает новое анатомо-топо-графическое соотношение органов, появляется своеобразный отдел пищеварительного тракта — желудочно-кишечный анастомоз, изменяется вследствие пересечения лимфатических сосудов лимфоотток от оставшейся части желудка. Как показали исследования В. М. Ефетова и соавт. [1], вновь образованные лимфатические сосуды между желудком и анастомо-зированной кишкой служат одним из основных путей распространения рака, на что указывают частое прорастание опухолью стенки кишки, выявляемое у 52% больных, и частое поражение метастазами брыжеечных лимфатических узлов — в 33% случаев. Особенности течения рака оставшейся части желудка, в том числе лимфогенного метастазирования, отмечены в сравнительных исследованиях результатов
хирургического лечения первичного рака резецированного желудка и рака проксимального отдела желудка. Так, РоігЛпег К. и соавт. [7] считают, что рак, развившийся в оставшейся части желудка, имеет лучший прогноз, чем рак верхней трети желудка. После радикальной операции общая 5-летняя выживаемость в этих группах больных составила 53,5% против 32,8% соответственно (р<0,05).
На меньшую частоту лимфогенных и отдаленных метастазов и лучшую выживаемость при раке резецированного
желудка по сравнению с таковыми при проксимальном раке желудка указывают также Miin-Fu Chen и соавт. [4]. Японские авторы отмечают меньшую частоту поражения метастазами лимфатических узлов, расположенных по малой кривизне желудка и в области левой желудочной артерии, у больных, радикально оперированных по поводу рака оставшейся части желудка (15 и 5%), чем у больных раком верхней трети желудка (50,0 и 25,2% соответственно). Наряду с этим выявлены значительные различия в вариантах прогрессирования
Рисунок 1. Регионарные лимфатические узлы резецированного желудка.
Схема регионарных лимфатических узлов желудка Японской ассоциации по изучению рака желудка, измененная применительно к резецированному желудку.
Таблица 1
Этапы метастазирования в регионарные лимфатические узлы 1 при раке желудка, резецированного по поводу доброкачественных заболеваний
Индекс Группы лимфатических узлов
оставшаяся проксимальная часть желудка при распространении опухоли на пищевод при распространении опухоли на тощую кишку
N1 1 — правые паракардиальные 2 — левые паракардиальные 3 — малой кривизны 4ва — коротких желудочных сосудов 4эЬ — левые желудочно-сальниковые 20 — пищеводного отверстия диафрагмы Л — брыжеечного края тощей кишки
N2 7 — левой желудочной артерии 8а — общей печеночной артерии (передние)2 9 — чревного ствола 10 — ворот селезенки 11 — селезеночной артерии Л — брыжеечного края тощей кишки 19 — подциафрагмальные х)2 — брыжейки тощей кишки 15 — средние ободочные
N3 8р — общей печеночной артерии (задние) 12а — печеночно-двенадцатиперстной связки (левые)2 19 — подциафрагмальные 20 — пищеводного отверстия диафрагмы ~12 — брыжейки тощей кишки 110 — нижние параэзофагальные 111 — наддиафрагмальные 112 —задние медиастинальные 14а — верхней брыжеечной артерии
М1 4с1 — правые желудочно-сальниковые3 5 — супрапилорические3 6 — инфрапилорические3 12Ь,р — печеночно-двенадцатиперстной связки (задние) 13 — ретропанкреатодуоденальные 14а,V — верхних брыжеечных сосудов 15 — средние ободочные 16 — парааортальные 17 — передние панкреатические 18 — нижние панкреатические 110 — нижние параэзофагальные 111 — наддиафрагмальные 112 — задние медиастинальные
' В таблице использованы нумерация и названия групп лимфатических узлов согласно классификации Японской ассоциации по изучению рака желудка. Подгруппы лимфоузлов в группе №16, выделяемые в последних редакциях этой классификации, не приводились, т. к. они отнесены нами к одному этапу метастазирования. 2 Если в процессе предшествующей дистальной резекции желудка были пересечены левые желудочные сосуды, лимфоузлы вдоль общей печеночной артерии (передние) классифицируются как N3, лимфоузлы вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки (левые) — как N4. 3 Лимфоузлы вдоль правых желудочно-сальниковых сосудов и супра- и инфрапилорические лимфоузлы могут быть удалены в процессе предшествующей дистальной резекции желудка не полностью.
заболевания после операции: перитонеальные и гематогенные метастазы появились в40,би31,3% случаев при раке верхней трети желудка ив0и83,3% случаев соответственно у оперированных по поводу рака резецированного желудка [5].
Приведенные данные указывают на необходимость создания специальной классификации стадий рака резецированного желудка. Впервые классификация стадий рака оставшейся части желудка, основанная на принципах ста-дирования рака проксимального отдела желудка, была предложена А. А. Клименковым и Ю. И. Патютко [2]. В настоящее время в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН разработан новый вариант этой классификации, адаптированный к последней редакции Международной классификации по системе ТНМ и дополненный данными о лимфатических коллекторах в брыжейке тощей кишки.
Символ Т, характеризующий первичную опухоль, устанавливается в предлагаемой классификации так же, как в последних редакциях классификации рака желудка по системе ТММ Международного противоракового союза (IV издание 1987 г., V издание 1997 г.), то есть с учетом глубины инвазии опухолью желудочной стенки. Внутристеночное распространение опухоли на анастомозированную кишку классифицируется по наибольшей глубине инвазии, включая желудок.
В отличие от последней редакции Международной классификации ТИМ мы сочли целесообразным определять символ N не по количеству метастазов, а с учетом отдаленности пораженного лимфоколлектора от желудка, т. е. по этапам метастазирования, т. к., в процессе предшествующей операции значительное количество лимфатических узлов ближайших к желудку лимфоколлекторов может быть удалено. При определении этапов регионарного метастазирования мы / взял и за основу классификацию рака желудка Японской ассоциации по изучению рака желудка [6], внеся соответствующие изменения. Система группировки лимфоузлов, заложенная в этой классификации, основана на результатах изучения лимфооттока от опухолей, расположенных в различных областях желудка, и на выживаемости при метастазировании опухоли в каждую группу лимфоузлов.
Нами использован раздел, классифицирующий лимфоузлы по этапам метастазирования из опухолей, расположенных в верхней трети желудка. На рис. 1 представлена широко известная схема регионарных лимфатических узлов желудка Японской ассоциации по изучению рака желудка [6], измененная нами применительно к первичному раку желудка, резецированного ранее по поводу доброкачественной патологии. Для определения стадии рака желудка, резецированного по Бильрот-1, вполне может применяться ТИМ классификация рака неоперированного желудка, поэтому предлагаемая классификация разработана для случаев рака желудка, развившегося после различных модификаций операции Бильрот-И.
Соответственно важным элементом классификации явилась группировка лимфатических узлов в брыжейке анастомо-зированной тощей кишки по этапам метастазирования. При отсутствии распространения опухоли на анастомозированную
кишку лимфатические узлы, расположенные по ее брыжеечному краю, отнесены ко 2-му этапу, лимфатические узлы по ходу радиальных артерий тощей кишки — к 3-му этапу, в случае перехода опухоли на анастомозированную кишку указанные группы лимфатических узлов отнесены к 1-му и 2-му этапам соответственно. Если в процессе предшествующей операции гастроэнтероанастомоз был сформирован на длинной кишечной петле, метастазы в лимфатических узлах по ходу верхнебрыжеечной артерии следует рассматривать как отдаленные, при анастомозе на короткой петле — как N3. Большинство дистальных резекций желудка по поводу язвенной болезни бывают выполнены с позадиободочным гастроэнтероанастомозом, фиксированным в брыжейке поперечной ободочной кишки. В подобных случаях при распространении опухоли на зону соустья лимфатические узлы в брыжейке поперечной ободочной кишки логично рассматривать как регионарные узлы 2-го этапа.
В условиях пересеченных правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов лимфоотток из оставшейся проксимальной части желудка в лимфатические узлы пилородуоде-нальной зоны и печеночно-двенадцатиперстной связки значительно нарушен. Метастазы в этих узлах могут развиваться при диссеминированном опухолевом процессе и ретроградном токе лимфы, поэтому метастатическое поражение узлов 13 группы (ретропанкреатодуоденальных), групп 12Ь, 12р (задних лимфоузлов по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки) и оставшихся узлов групп 4с1 (правых желудоч-но-сальниковых), 5 (супрапилорических), 6 (инфрапилори-ческих) расценено как отдаленное метастазирование.
Весьма сложным является вопрос о том, к какому этапу метастазирования при раке резецированного желудка следует относить парааортальные лимфоузлы, поскольку он неразрывно связан с обоснованием объема лимфодиссекции, рекомендуемой при хирургическом лечении данной патологии. В Международной классификации ТИМ и в предшествующих классификациях Японской ассоциации по изучению рака желудка метастазы в парааортальных лимфоузлах расценивались как отдаленные. В последней (13-й) редакции японской классификации средние парааортальные лимфатические узлы (узлы, расположенные вдоль абдоминальной аорты от уровня верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены — группа 1ба2 и от уровня нижнего края левой почечной вены до верхнего края нижней брыжеечной вены — группа 16Ы), отнесены к 3-му этапу регионарного метастазирования при любой локализации первичной опухоли в желудке. Хотя для опухолей, локализующихся в области кардии и субкардии, существует трехэтапный путь распространения в парааортальные лимфоузлы (через лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии и лимфоузлы чревного ствола либо через левые паракардиальные лимфоузлы и поддиафрагмальные лимфоузлы вдоль нижней диафрагмальной артерии), мы не сочли возможным на современном этапе классифицировать метастазы в парааортальных лимфоузлах иначе как отдаленные, поскольку прогноз в этом случае плохой, эффективность парааортальной лимфодиссекции в настоящее время оценивается неоднозначно, а ее целесообразность является предметом дальней-
I ших исследований.
Распределение остальных групп лимфатических узлов по
этапам метастазирования соответствует разделу японской
классификации для опухолей, расположенных в верхней трети желудка.
Т Первичная опухоль
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Tis Преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).
Т1 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизис -того слоя.
Т2 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки1.
ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры2.
Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры3.
N Регионарные лимфатические узлы4
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 Имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах 1-го этапа метастазирования.
N2 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах 2-го этапа метастазирования.
N3 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах 3-го этапа метастазирования.
М Отдаленные метастазы
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО Нет признаков отдаленных метастазов.
М1 Имеются отдаленные метастазы.
1 Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется какТЗ.
2 Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка вне зоны гастроэнтероанастомоза, забрюшинное пространство.
3 Внутристеночное распространение на анастомоз, анасто-мозированную тощую или двенадцатиперстную кишку либо пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.
4 Метастазы в некоторых группах регионарных лимфатических узлов расцениваются как отдаленные (индекс М) в связи с плохим прогнозом. Распределение регионарных лимфатических узлов по этапам метастазирования представлено в табл. 1.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 МО
IA TI N0 МО
IB TI N1 МО
Т2 N0 МО
II TI N2 МО
Т2 N1 МО
ТЗ N0 МО
IIIA Т2 N2 МО
ТЗ N1 МО
Т4 N0 МО
шв ТЗ N2 МО
IV Т4 N1, N2, N3 МО
Т1,Т2, ТЗ N3 МО
Любая Т Любая N М1
Резюме
Т1 Собственная оболочка слизистой, подслизистая.
Т2 Мышечный слой, субсероза.
ТЗ Прорастание серозной оболочки.
Т4 Прорастание в соседние структуры.
N1 Лимфатические узлы паракардиальные, вдоль малой кривизны, коротких желудочных сосудов, левой желудочно-сальниковой артерии, при распространении на пищевод — лимфоузлы пищеводного отверстия диафрагмы, при распространении на анастомозиро-ванную тощую кишку — лимфоузлы брыжеечного края тощей кишки.
N2 Лимфатические узлы вдоль левой желудочной, общей печеночной (передние), чревной, селезеночной артерий, в воротах селезенки, при отсутствии перехода на анастомозированную тощую кишку — лимфоузлы вдоль брыжеечного края тощей кишки, при распространении на анастомозированную тощую кишку — лимфоузлы брыжейки тощей кишки, лимфоузлы брыжейки поперечной ободочной кишки, при распространении на пищевод — поддиафрагмальные.
N3 Лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии (задние), лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (левые), поддиафрагмальные, при отсутствии перехода на пищевод — лимфоузлы пищеводного отверстия диафрагмы, при распространении на пищевод — нижние параэзофагальные, наддиафрагмальные, задние медиастинальные, при отсутствии перехода на анастомозированную тощую кишку — лимфоузлы брыжейки тощей кишки, при переходе опухоли на анастомозированную тощую кишку—лимфоузлы вдоль верхнебрыжеечных сосудов.
Заключение
Спаечный процесс вокруг резецированного желудка может способствовать распространению опухоли на соседние органы и препятствовать выходу опухолевых клеток в свободную брюшную полость. Ток лимфы от оставшейся части желудка изменен вследствие первичной операции, и метастазы рака резецированного желудка могут развиваться в лимфоузлах, отличных от тех, которые ассоциируются с первичным
раком неоперированного желудка. Данные о частоте поражения различных групп регионарных лимфоузлов при раке оставшейся части желудка немногочисленны и противоречивы. Еще меньше мы знаем о прогностическом значении поражения метастазами той или иной группы лимфоузлов. Лишь в единичных публикациях приводятся сведения о выживаемости в зависимости от распространения опухоли по регионарным лимфоузлам. Так, по данным Уопетига У и соавт. [10], общая 5-летняя выживаемость составляет 48%, при метастазах в лимфатических узлах 1-го и 2-го этапов — 78 и 41% соответственно. Не было больных, переживших
5 лет после операции, с поражением лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки и ретропанкреато-дуоденальных. Важно отметить, что при вовлечении в процесс лимфатических узлов вдоль верхнебрыжеечной артерии 5-летняя выживаемость составила 25%.
Мы надеемся, что предложенная классификация может служить основанием для разработки адекватного объема лимфодиссекции при хирургическом лечении рака резецированного желудка, будет способствовать более точному определению прогностических факторов заболевания и более объективной оценке результатов лечения.
ЛИТЕРА ТУРА
1. Блохин Н. Н., Ефетов В. М., КлименковА. А. и др. Рак оперированного желудка как проблема современной онкологии // Вопр. он-кол. -1987. — Т. 33, №12. - С. 27-32.
2. Клименков А. А., Патютко Ю. И. О стадийности первичного рака культи желудка // Вопр. онкол. — 1978. — Т. XXIV, №7. — С. 93-98.
3. Патютко Ю. И., Клименков А. А., Кощуг Г. Д. Рак резецированного желудка. — Кишинев: «Штиинца», 1989.
4. Chen М. F., Wang С. S., Hwang Т. L. Gastric remnant cancers versus primary gastric cancers in the intact stomach: a comparison of clinico-pathological and molecular features // 4-th International gastric cancer congress, April 29 —May 2, 2001, New York. — P. 487.
5. Ikeguchi М., Kondou A., Shibata S. et al. Clinicopathologic differences between carcinoma in the gastric remnant stump after distal partial gastrectomy for benign gastroduodenal lesions and primary carcinoma in the upper third of the stomach // Cancer. — 1994. — Vol. 73, N 1. — P. 15-21.
6. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma (2nd ed.) // Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 10—24.
7. PointnerR., WetscherG. J., Gadenstatter M. etal. Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer // Arch. Surg. — 1994. - Vol. 129, N 6. - P. 615-619.
8. Sasako М., Maruyama K., Kinoshita T. et al. Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump j I Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78, N7,-P. 822-824.
9. Suzuki E., Nakagawa K., Murakami M. Clinicopathological study of gastric remnant carcinoma // 4th International gastric cancer congress, April 29 - May 2, 2001, New York. - P. 272.
10. Yonemura Y, Ninomiya I., Tsugawa K. et al. Lymph node metastases from carcinoma of the gastric stump // Hepato-Gastroenterology. — 1994. - Vol. 41, N 3. - P. 248-252.
Поступила 22.05.2003
Ю. И. Патютко
О СТАДИРОВАНИИ ПЕРВИЧНОГО РАКА РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА ПО СИСТЕМЕ TNM
Контингент больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, достаточно велик. Следует учесть, что по истечении 10—15 лет после резекции желудка резко возрастает число случаев рака в оставшейся части желудка (в этой группе он развивается в 6 раз чаще, чем в обычной популяции, данные Ю. И. Патютко). И хотя первичный рак резецированного желудка относительная редкость по сравнению с первичным раком неоперированного желудка, в большинстве клиник, занимающихся проблемой рака желудка, встречается эта патология и встает вопрос, как оценивать распространенность опухолевого процесса в этом случае.
В настоящее время нет работ, посвященных вопросам ста-дирования первичного рака желудка, резецированного по поводу язвенной болезни и доброкачественных полипов. В связи с этим в классификации рака желудка по системе ТИМ эта проблема не нашла отражения. Авторы предложили проект
классификации рака резецированного желудка, основанной на собственном многолетнем опыте хирургического лечения рецидивного и первичного рака резецированного желудка и классических работах японских авторов, посвященных особенностям лимфооттока при раке верхней трети желудка.
Хирургический опыт ведущих клиник разных стран не превышает нескольких десятков операций при первичном раке резецированного желудка, поэтому трудно представить, что в одной клинике может накопиться материал, достаточный для практической апробации новой классификации. Опубликование проекта этой классификации, на мой взгляд, принесет несомненную пользу и позволит в будущем дать практическую оценку прогностической значимости предложенной классификации на основе коллективного опыта ее применения.
Поступила 30.06.2003
