CC BY
12УДК 616.342-002.44-06
КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, РЯД АСПЕКТОВ ПАТОГЕНЕЗА И ТАКТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
КАДЫРОВ ДАВРОНЖОН МУХАМЕДЖАНОВИЧ
Д.м.н., старший научный сотрудник ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ И СЗН Республики Таджикистан САЙДАЛИЕВ ШИРИНДЖОН ШАРИФОВИЧ К.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 ГОУ «ТГМУ им.Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан ХАЛИМОВ ДЖУМАХОН САИДОВИЧ К.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 ГОУ «ТГМУ им.Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан
АБДУЛЛОЕВ СУЛАЙМОН ХАЛИФАЕВИЧ Врач-хирург ГУ ГЦСМП г.Душанбе Республики Таджикистан
Цель исследования. Усовершенствование имеющейся классификации служит основой для разработки патогенетически обоснованной лечебно-диагностической тактики, отвечающей современным требованиям хирургической гастроэнтерологии.
Материалы и методы исследования. Материал основан на результатах диагностики и хирургического лечения 658 больных с СОЯБ ДПК. Мы исследовали истории болезней пациентов с сочетанием двух или более осложнений: стеноз+пенетрация - у 368 (55,9%) больных, пенетрация+стеноз+кровотечение - у 105 (16,0%),
пенетрация+стеноз+перфорация - у 58 (8,8%), перфорация+кровотечение - у 52 (7,9%), перфорация+пенетрация - у 18 (2,7%), пенетрация+кровотечение - у 51 (7,8%), сочетание множественных и редких осложнений - у 6 (0,9%) больных, в том числе пенетрации+стеноза+перфорации+кровотечения - у 1 (0,15%) больного, сочетание пенетрации, стеноза и дуоденохоледохеального свища - у 3 (0,45%), сочетание пенетрации+кровотечения+стеноза+хронического панкреатита - у 1 (0,15%), сочетание пенетрации+стриктуры холедоха+механической желтухи - у 1 (0,15%) больного.
Результаты исследования и их обсуждение. В классификации для каждого варианта СО выделены главные факторы, влияющие на выбор тактики лечения. Выбор метода операции с одновременным сочетанием нескольких осложнений, прежде всего, зависит от общего состояния больных, также выбор обуславливается тяжестью кровотечения, распространённостью перитонита и стадией стеноза гастродуоденального перехода. В экстренных ситуациях только интраоперационная ревизия позволяет уточнить характер патологического процесса и возможность их устранения радикальными или паллиативными способами.
Заключение. Предложенная классификация может стать новой платформой для ведения патогенетически обоснованной диагностическо-лечебной стратегии с возможностью улучшения результатов хирургического лечения больных с СОЯБ ДПК.
Ключевые слова: язвенная болезнь, сочетанные осложнения, классификация, патогенез, тактика лечения.
Язвенная болезнь остается наиболее распространенным недугом человечества. В ХХI веке всеобщей тенденцией является значительное увеличение острых осложнений (перфорация, кровотечение) язвенной болезни на фоне заметного снижения численности больных с упорно рецидивирующим течением заболевания и пилородуоденальным стенозом,
что в свою очередь привело к увеличению экстренных и резкому уменьшению плановых операций [1,3,5,6,16].
Наряду с этим, в последние годы многие хирурги отмечают увеличение количества сочетанных осложнений (СО) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), которые представляют собой сложную и нерешенную диагностическую и хирургическую проблему [1,6,9,16,20].
Патогенез СО ЯБДПК до сих пор остается сложной и наименее изученной проблемой. Вероятно, хирурги сталкиваются с особой группой агрессивных пептических язв ДПК, которые сопровождаются развитием одновременно нескольких осложнений [1,6,11,31]. Дефицит исследований, посвященных функциональной и патоморфологической сущности СО дуоденальных язв, является основной причиной неоднозначной трактовки операционных находок, отсутствия классификации, незнание последовательности патогенетической цепочки их развития и допущения тактико-технических ошибок при выполнении оперативных вмешательств [14,30].
Отсутствие общепринятой классификации создает путаницу в разработке протокола лечебно-диагностической тактики, выбора объема предоперационной подготовки и стандартизации вариантов хирургического вмешательства. По этой причине несогласованность в понимании данной проблемы порождает губительную хирургическую практику, в ряде случаев лишенную патогенетической основы лечения, что приводит к тяжелым осложнениям и недопустимо высокой летальности [1,6,16,19, 22].
Исходя из особенностей течения СО ЯБДПК и учитывая их частоту, отсутствие общепринятой классификации и нерешенности вопросов лечебно-диагностической тактики, мы сочли необходимым высказать свое суждение о данной проблеме.
Материал и методы. В основу исследования положен ретроспективный и проспективный анализ истории болезни и изучение результатов диагностики и хирургического лечения 658 больных с СО ЯБДПК, находившихся в клинике Института гастроэнтерологии и хирургических отделениях Городского Центра Скорой Медицинской Помощи г.Душанб. Сочетание двух или нескольких осложнений имело место в следующих комбинациях: стеноз+пенетрация - у 368 (55,9%) больных, пенетрация+стеноз+кровотечение - у 105 (16,0%), пенетрация+стеноз+перфорация - у 58 (8,8%), перфорация+кровотечение - у 52 (7,9%), перфорация+пенетрация - у18 (2,7%), пенетрация+кровотечение - у 51 (7,8%), больного, сочетание множественных и редких осложнений - у 6 (0,9%) больных, в том числе пенетрации+стеноза+ перфорации+кровотечения - у 1 (0,15%) больного, сочетание пенетрации, стеноза и дуоденохоледохеального свища - у 1(0,15%), сочетание пенетрации+кровотечения+стеноза+хронического панкреатита - у 3(0,5%), сочетание пенетрации+стриктуры холедоха+механической желтухи - у 1(0,15%) больного.
Возраст больных колебался от 16 до 78 лет. Мужчин было 528 (79,2 %), женщин -139 (20,8%), соотношение М:Ж -3,8:1. У 81,8% пациентов с язвой ДПК, имеющей сочетанные осложнения, был длительный язвенный анамнез: от 5 до 27лет. Для диагностики характера осложнений проводилась комплексная оценка результатов клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических исследований. Окончательная оценка характера сочетанных осложнений проводится при интраоперационной ревизии гастродуоденальной зоны. Для оценки характера кровотечения и устойчивости гемостаза в язве использована эндоскопическая классификацией J.A.Forrest (1974) [32]. Степень тяжести кровотечения оценивалась по классификации А.И.Горбашко (1989). Для оценки тяжести перитонита пользовались классификацией К.С.Симоняна (1976),стадии ПДС - классификацией М.И.Кузина(1980).
В таблице 1 представлены результаты распределения больных в зависимости от характера СО ЯБДПК и данные о частоте их встречаемости.
Таблица 1
Структура и комбинации СОЯБ ДПК___
Варианты сочетанных осложнений язвы %
двенадцатиперстной кишки Всего
Пенетрация язвы+стеноз 368 55,9
Пенетрация язвы+стеноз+кровотечение 105 16,0
Пенетрация язвы+стеноз+перфорация 58 8,8
Пенетрация язвы+перфорация 18 2,7
Пенетрация язвы+перфорация+кровотечение 52 7,9
Пенетрация язвы+кровотечение 51 7,8
Пенетрация+стеноз+перфорация+кровотечение 1 0,15
Пенетрация+стеноз+дуоденохоледохеальный свищ 3 0,45
Пенетрация+кровотечение+стеноз+хр. панкреатит 1 0,15
Пенетрация+стриктура холедоха+механическая 1 0,15
Итого 658 100
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о значительном разнообразии СО дуоденальной язвы, что затрудняет выбор лечебно-диагностической тактики.
Рассуждения о патогенезе СО ЯБДПК. При стратификации больных с СО ЯБДПК, мы исходили из концепции о ведущей патогенетической роли пенетрации дуоденальной язвы, как пускового механизма в развитии практически всех осложнений - стенозирования, кровотечения и перфорации. Изучая литературу о частоте и патогенетической сущности пенетрации дуоденальной язвы убеждаешься в том, что между пенетрацией и всеми другими осложнениями язвенной болезни прослеживается тесная патогенетическая связь. Она является наиболее часто встречающимся патоморфологическим явлением, сочетающимся с любым из осложнений язв дуоденальной локализации. Поэтому М.Д.Дибиров и соавт. [6] первопричиной «каскада» СО считают пенетрацию язвы, которая способствует развитию других осложнений: кровотечения, стеноза, перфорации, кровотечения+стеноза кровотечения+перфорации, кровотечения+перфорации+стеноза.
По другим данным, пенетрация наблюдается у 14 -26% больных с осложненными гастродуоденальными язвами [6,18,19]. В аналогичной ситуации другие авторы пенетрацию обнаружили у 57,1-70,5% больных [15-17]. Сочетание дуоденостеноза с пенетрацией язвы также колеблется в широких пределах - от 16,7%до 100% случаев [8,10,16,25]. Такое положение можно объяснить отсутствием единой трактовки патоморфологической сущности пенетрации язвы.
Согласно классическим представлениям, пенетрация язвы возникает в результате прогрессирующей деструкции стенки ДПК и сопровождается образованием спаек, которые фиксируют дно язвы к прилегающему органу. По Hausbrich (цит. по В.Х.Василенко и соавт., 1975) [4], процесс пенетрации язвы проходит три стадии: а - стадию проникновения через все слои стенки кишки; б - стадию фибринозного сращения с подлежащими органами; и в -стадию завершенной пенетрации и проникновения в прилегающий орган (рис.1). Однако
процесс пенетрации не всегда протекает в «классическом» варианте, имеет значение ответная реакция и регенераторная способность тканей, медикаментозное воздействие, прерывающие патогенетическую цепочку.
а)
б)
в)
Рис. 1 Стадии пенетрации язвы по Hausbrich (цит. по В.Х.Василенко и соавт., 1975): а - стадия проникновения через все слои стенки кишки; б - стадия фибринозного сращения с подлежащими органами; в - стадия завершенной пенетрации и проникновения в прилегающий орган.
Стенка ДПК представлена практически всеми видами тканей (рис. 2), имеющих ряд характерных отличий и по-разному реагирующих на дистрофически-дегенеративный процесс, которые позволяют выделять ДПК в особую морфофункциональную единицу [В.П.Кулик, М.Б.Шалыгина, 1977].
Рис. 2. Схема общей структуры стенки двенадцатиперстной кишки [12].
На наш взгляд, эволюция язвенного дефекта может протекать в нескольких вариантах, и она связана с различной степенью нарушения нервно-рефлекторной регуляции трофики тканей в конкретном локусе кишки. Локальные морфологические изменения и трофика тканей могут проявляться: 1) с преобладанием дистрофически--дегенеративных процессов (сопровождаются пенетрацией или перфорацией, кровотечением; 2) с преобладанием воспалительных и пролиферативных процессов (стенозирование); 3) без преобладания дистрофически-дегенеративных и воспалительных процессов (неосложненные язвы) [27].
Проникновение язвы через все слои стенки ДПК и распространение воспалительно-деструктивного процесса в соседние органы и образования - ключ к пониманию механизма развития хронических и острых осложнений ЯБ ДПК. Развитие того или иного осложнения прежде всего зависит от глубины проникновения язвы (стадии пенетрации), локальной ответной реакции периульцерозных тканей на деструкцию и некроз, локализации язвы по отношению к стенкам кишки (передняя, задняя, боковая), наличии в пути проникновения сосудистых сплетений. Глубина проникновения язвы в стенке кишки зависит от степени агрессии (кислотно-пептический фактор, компоненты желчи, нарушение моторики ДПК) и резистентности слизистой оболочки (которая обеспечивается не только защитным слизевым барьером и механизмом «антродуоденальной кислотонейтрализации», но и регенераторной способностью слизистой оболочки, которая зависит от кровоснабжения, микроциркуляции, общего фона. При пенетрирующих язвах ДПК поражение распространяется на всю глубину ее стенки, переходит на соседние органы и ткани. Эпителизация и рубцевание таких каллезных язв даже при снижении кислотности после ваготомии практически невозможны [23,29].
Развитие кровотечения из язвы связано с аррозией сосудов (капилляров,венул, артерий) по мере проникновения деструктивно-некротического процесса вглубь стенки кишки [18,28]. Чем глубже проникает язва в стенку кишки, тем больше вероятности и интенсивности кровотечения, что связано с особенностями кровоснабжения основных структур тонкой кишки (рис.3). Капиллярное или венозное кровотечение характерно для поверхностных язв. При её проникновении в подслизистый слой, где расположены собирательные венулы и артериолы, интенсивность кровотечения повышается. Далее, между слоями гладких мышц находятся многочисленные сосудистые образования (магистральные сосуды и капиллярные сети) [12]. Поэтому проникновение язвенного кратера в мышечную оболочку ДПК, как правило, сопровождается более массивным кровотечением. Струйное артериальное кровотечение наблюдается в стадии проникновения в мышечный слой и завершенной пенетрации язвы вследствие аррозии ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии [18].
Развитие стеноза тесно связано с цикличностью процесса «обострение - ремиссия» и во многом обусловлено конкретными процессами повреждения ДПК, включая некроза тканей, пенетрацию язвы, степени ответной воспалительной реакции на альтерацию, характером её репаративной регенерации. Поэтому имманентным свойством и важным патогенетическим звеном рубцово-язвенных стенозов является пенетрация - проникновение язвы вглубь стенки ДПК с переходом в смежные органы и образования. При этом выделены три морфологические формы пенетрации: язвенно-инфильтративная, язвенно-рубцовая и рубцовая, являющиеся стадиями единого патологического процесса - каскада осложнений язвенной болезни [8].
Рис.3. Кровоснабжение основных структур тонкой кишки
(адаптировано по W.G.Frasher, H.Wailand, 1972):
А - артериола кишечной ворсинки; V - венула кишечной ворсинки; 1 - собирательная венула подслизистого слоя стенки кишки; 2 - крипта; 3 - артериолы подслизистого слоя стенки кишки; 4 - устья либеркюновых желез; 5 - субэпителиальная капиллярная сеть кишечной ворсинки; 6 - перикриптальная сеть капилляров; 7 - слизистая оболочка тонкой кишки; 8 -lamina musc.mucosae; 9 - подслизистая оболочка тонкой кишки [12].
В основе образования пенетрирующих стенозирующих язв ДПК, как и обычных язв, лежит агрессивный кислотно-пептический фактор, который на фоне депрессии кислото-нейтрализующей функций ДПК и дефицита факторов защиты гастродуоденальной слизистой способствует непрерывно рецидивирующему течению язвенной болезни и прогрессированию патологического процесса в ульцерозной зоне.
Эволюция язвенного дефекта может протекать в нескольких направлениях, что связано со степенью нарушения секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, а также трофики тканей в конкретном локусе кишки. При СПЯ ДПК в одном локусе кишки одновременно развертываются дистрофически-дегенеративный (пенетрация), воспалительный (язвенно-инфильтративный) и пролиферативный процессы (рубцовое стенозирование [30].
Анализ результатов исследования провоспалительных (ИЛ-6, ТНФ-альфа) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), малонового диальдегида, а также маркеров воспаления - кислой фосфатазы, креатинкиназы и сиаловых кислот в сыворотке крови показал, что больные с СПЯ ДПК имеют предрасположенность к цитокин-индуцированному избыточному воспалительному ответу, активации местных воспалительных реакций и формированию избыточного фиброза при хроническом воспалении [9].
По механизму развития перфорация язвы не отличается от пенетрации, поскольку перфоративное отверстие проходит через все слои стенки кишки и открывается в свободную брюшную полость. В случае с пенетрацией язвы деструктивный и воспалительный процесс переходит в соседний орган.
Следуя всеобщей тенденции в гастроэнтерологии, считаем необходимым затрагивать проблему HP-инфекции, её значении в течении язвенной болезни. На наш взгляд, роль НР в происхождении и течении язвенных осложнений еше нельзя считать, безусловно, однозначной. Пока можно лишь утверждать об ассоциативности осложнений ЯБ с НР-инфекцией [30]. Взаимосвязи, если они есть, вероятнее всего, самые простые, а именно НР-инфекция является дополнительным фактором агрессии в ульцерогенезе. Многочисленными исследованиями показано, что НР выделяет факторы патогенности, усиливает иммунную воспалительную реакцию слизистой оболочки с образованием большого количества гистолитических ферментов, стимулирует гастрин-опосредованную кислотопродукцию, угнетает периодическую и пищеварительную моторику желудка, усиливая патоморфологические изменения в ульцерозной зоне [13]. Вот здесь, пожалуй, можно выделить причистность НР-инфекции к развитию осложнений вследствие частого рецидивирования язв. Известно, что каждый последующий рецидив приводит к более выраженным морфологическим изменениям и это чревато повышенным риском развития какого-либо из осложнений.
Итак, развитие СО ЯБДПК является кислотозависимым процессом, который реализуется через пенетрации язвы. Развитие того или иного осложнения зависит от глубины проникновения язвенно-некротического процесса и ответной реакции вовлеченных тканей. Фактически при каждом обострении язвенного процесса существует потенциальный риск развития какого-либо из осложнений. Однако такая закономерность реализуется через множество случайностей.
Классификация СОЯБ ДПК. Лечебно-диагностическая тактика при СО ЯБДПК большинством хирургов решается на основании эмпирического подхода. К примеру, И.И.Таранов, Н.П.Поленцова [24] для решения тактических вопросов выделяют три группы СО ЯБДПК: а) с ведущим осложнением язвенным кровотечением; б) с ведущим осложнением перфорацией язвы; в) с ведущим осложнением ПДС. В.А. Авакимян и соавт. [1] выделяют: а. перфорация язвы в сочетании с различными вариантами кровотечения; б. язва, осложнённая стенозом, пенетрацией и кровотечением в просвет ЖКТ; в. перфорация язвы в сочетании со стенозом, пенетрацией и кровотечением. А.С.Толстокоров и соавт. [26] все СО разделяет на две группы: сочетание двух остро развившихся осложнений (перфорация и кровотечение) и сочетание хронических и остро развившихся осложнений (стеноз и кровотечение, стеноз и перфорация язвы). С.Ф.Багненко и соавт. [2] рассматривают также три группы СО: сочетание стеноза ДПК с перфорацией язвы; сочетание стеноза и кровотечения; сочетание язвенного кровотечения и перфорации язвы.
Различные комбинации СО ЯБДПК наиболее полно представлены в публикациях Н.А.Никитина и соавт. [15], Ф.Н.Нишанова и соавт. [16], М.Д.Дибирова и соавт. [6]. Так, Ф.Н.Нишанов и соавт. [16] выделяют 8 вариантов сочетания осложнений дуоденальных язв: кровотечение+стеноз, кровотечение+пенетрация, пенетрация+стеноз,
пенетрация+перфорация, перфорация+стеноз, пенетрация+перфорация+ кровотечение, множественные осложнения (более трёх). Н.А.Никитин и соавт. [15] приводят 10 вариаций СО: кровотечение+пенетрация, кровотечение+стеноз, перфорация+пенетрация, перфорация+стеноз, кровотечение+пенетрация+стеноз, перфорация+пенетрация+стеноз, кровотечение+перфорация, кровотечение+перфорация+пенетрация,
кровтечение+перфорация+стеноз, множественные осложнения.
Мы предлагаем следующую классификацию СО дуоденальных язв на основе концепции о первопричинности пенетрации в их развитии, остроты осложнения и важности первоочередного их устранения при хирургическом вмешательстве (рис. 4).
Рис.4. Классификация сочетанных осложнений ЯБДПК
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
При этом все СО ЯБДПК в зависимости от характера сочетания распределены на четыре группы.
I группа - сочетание хронических осложнений. К этой группе отнесены больные с сочетанием рубцово-язвенного ПДС с пенетрацией язвы. При этом выделены три морфологические формы пенетрации - язвенно-инфильтративная, язвенно - рубцовая и рубцовая, которые являются стадиями одного патологического процесса - формирования рубцово-язвенного стеноза.
II группа - сочетание хронических и острых осложнений. К такой комбинации осложнений отнесено сочетание пенетрации, дуоденостеноза с язвенным кровотечением (1), пенетрации, дуоденостеноза с перфорацией язвы (2), пенетрации с перфорацией (3), кровотечения из задней или боковой пенетрирующей язвы (4).
III группа - сочетание двух острых осложнений. В эту группу отнесены больные с сочетанием перфорации язвы с различными вариантами кровотечения (из одной или другой язвы, в просвет ЖКТ, в брюшную полость, в просвет ЖКИ и брюшную полость(1) и перфорация с кровотечением из пенетрирующей (2) в печеночно-двенадцатиперстную связку язвы.
IV группа - множественные и редкие варианты СО. К этой группе отнесены больные с сочетанием одновременно более трех осложнений - пенетрации, перфорации, кровотечения и стеноза (1), и редкие варианты вторичных и третичных осложнений со стороны смежных органов - хронический панкреатит (2), стриктура холедоха (3), дуодено-холедохеальный свищ (4), дуодено-пузырный свищ (5), как следствие пенетрации язвы в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку и желчный пузырь.
В классификации отдельной графой выделено ХНДП, которое может сопутствовать или быть важным звеном в патогенезе СО ЯБДПК [7,15, 21]. Поэтому от его диагностики и коррекции при выполнении любых операций зависит конечный результат хирургического лечения СО ЯБДПК.
Лечебно-диагностическая тактика при СОЯБ ДПК. Лечебно-диагностическая тактика зависит от характера СО ЯБДПК, тяжести состояния больного, результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования. Выбор метода операции усложняется тем, что при СО ЯБДПК возникает «синдром взаимного отягощения» - суммирование тяжести одного осложнения на другого или третьего. В классификации для каждого варианта СО выделены главные факторы, влияющие на выбор тактики лечения.
Для детализации диагноза и решения тактических вопросов для каждой группы выделены факторы, имеющие важное значение для определения сроков и характера оперативного вмешательства.
При сочетании хронических осложнений операция должна быть плановой, после адекватной предоперационной подготовки, метод которой зависит от степени стеноза, характера локальных изменений в пилородуоденальной зоне и других сопутствующих состояний. При сочетании дуоденостеноза с пенетрацией язвы определяющим является фаза язвенной болезни, степень компенсации МЭФ желудка и морфологическая форма пенетрации.
При сочетании острых (кровотечения, перфорация) с хроническими осложнениями первоочередно должны быть соблюдены те постулаты, которые приняты в ургентной абдоминальной хирургии, а коррекция СО осложнений требует индивидуального подхода, зависящего от тяжести состояния больных, обусловленного перитонитом, сепсисом, активностью кровотечения, тяжестью кровопотери, коморбидным состоянием и др.
Для сочетания стеноза с кровотечением определяющим является эндоскопическая картина об активности кровотечения и устойчивости гемостаза в язве (по Forrest), эффективность эндоскопического и химического гемостаза. Стадия стеноза имеет значение для выбора метода операции.
При сочетании стеноза с перфорацией язвы на первый план выступает фаза и распространенность перитонита, наличие сепсиса, источник которых должен быть устранен певоочередно. Возможность восстановления пилородуоденальной проходимости путем применения радикальной или паллиативной операции, наряду с тяжестью перитонита, также зависит от стадии стеноза.
При сочетании двух острых осложнений язвенной болезни - перфорации и кровотечения в ходе операции устраняются оба осложнения. Определяющим фактором является давность и тяжесть перитонита. Что же касается кровотечения - оно либо затушевывает картину перитонита, либо усугубляет его, а лечебная тактика зависит от его источника - из одной или другой язвы, и места излияния - в просвет ЖКТ или брюшную полость, одновременно в брюшную полость и просвет ЖКТ, а также активности кровотечения во время операции.
Лечебно-диагностическая программа при множественных и редких вариантах сочетания осложнений зависит от наличия острых осложнений (кровотечение, перфорация), механической желтухи, холангита, причина которых нуждаются в устранении в неотложном или отсроченном порядке.
При СО ЯБДПК только всестороннее обследование гарантия правильного диагноза и своевременного оперативного вмешательства в хирургии. Однако в экстренных ситуациях только интраоперационная ревизия позволяет уточнить характер патологического процесса и возможность их устранения радикальными или паллиативными способами.
Таким образом, на выбор метода хирургического лечения язвенной болезни с одновременным сочетанием нескольких осложнений, прежде всего, влияет общее состояние больного, обусловленное тяжестью кровотечения, распространённостью перитонита, стадией стеноза, возрастом больных и сопутствующими соматическими заболеваниями.
Заключение. Язва ДПК - циклически возникающий деструктивно-некротический процесс в стенке органа, в генезе которой приоритет дисбаланса между агрессивными и защитными факторами гастродуоденальной слизистой является общепризнанным. Эволюция язвенного дефекта может протекать в нескольких вариантах и она связана с локализацией, глубиной проникновения дистрофически-дегенеративных, воспалительных и пролиферативных процессов, а также ответной реакцией организма и различной степенью нарушения нервно-рефлекторной регуляции трофики тканей в конкретном локусе кишки. Первопричиной и важным патогенетическим механизмом развития всех осложнений дуоденальной язвы является её проникновение вглубь стенки кишки и соседние органы и образования, признание которой позволяет создать более доказательное и общепринятое учение о природе СО ЯБДПК. Вероятность возникновения острых осложнений существует при каждом обострении язвенной болезни. Их развитие связано с глубиной проникновения и распространенностью деструктивно-некротического процесса. Однако, такая закономерность реализуется через множество случайностей. Развитие хронических осложнений связано в большей мере с резистентностью слизистой оболочки, её способностью регенерировать и отграничить деструктивно-воспалительный процесс в периульцерозной зоне путем повышенной пролиферативной активности.
Классификация СО ЯБДПК создана для практических нужд хирургов и гастроэнтерологов. В ней, на основании литературных данных и анализа собственного клинического материала, систематизированы все возможные комбинации осложнений дуоденальных язв. Построена она исходя из концепции о ведущей роли пенетрации язвы в генезе всех осложнений, и по принципу превалирования ведущего осложнения, угрожающего жизни больного и нуждающегося в первоочередном неотложном его устранении. Основной задачей классификации СО ЯБДПК является создание базиса для разработки патогенетически обоснованной лечебно-диагностической тактики, отвечающей требованиям улучшения результатов хирургического лечения. Авторы рассчитывают на обсуждение классификации абдоминальными хирургами и гастроэнтерологами.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авакимян В.А. Тактика хирурга при сочетанных осложнениях язвенной болезни /В.А.Авакимян и [др.] //Кубанский научный медицинский вестник. -2016. -№ 5(160). - С. 7 - 11.
2. Багненко С.Ф. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение /С.Ф.Багненко и [др.]//Вестник хирургии им. Грекова.-2009.- Том 168.-№ 6. - С. 12 - 15.
3. Белоногов Н.И. Клинико-морфологические аспекты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией и стенозом /Н.И.Белоногов, С.С.Платонов // Современные проблемы науки и образования. -2014. - №6. - С. 982.
4. Василенко В.Х. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки / В.Х.Василенко, В.М.Майоров, М.М.Сальман // М., «Медицина».- 1975. - 144 с.
5. Власов А.П. Совершенствование резекционной хирургии желудка в нестандартных условиях /А.П.Власов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2020;9:20-27.
6.Дибиров М.Д. Выбор метода лечения пенетрирующих пилоробульбарных язв, осложненных кровотечением /М.Д.Дибиров, О.Х.Халидов, В.К.Гаджимурадов //Вестник ДГМА.- 2017,-№ 1(22). - С. 48 -52.
7. Жигаев Г.Ф. Хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. /Г.Ф.Жигаев, Е.В.Кривигина// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011, № 7 (77), ч.2. - С. 257 - 258.
8. Кодиров Ф.Д. Современные хирургические технологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом /Ф.Д.Кодиров// Автореф. дис. д-ра мед. наук. Душанбе, 2018. - 46 с.
9. Косенко П.М. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки /П.М.Косенко// ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет»// Дис. д- ра мед наук, Хабаровск.-2019.- 389 с.
10. Кульчиев А.А. Хирургическое лечение рубцово-язвенного стеноза пилородуоденального канала /А.А.Кульчиев //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2015. - № 3 - 4.-С.62- 70.
11. Курбонов К.М. Органосохраняющие методы операций при перфорации гастродуоденальных язв, сочетающихся с пенетрацией и стенозом /К.М.Курбонов, Ф.Ш.Сафаров, М.Г.Хамидов //Вестник Авиценны. - 2010. - № 2. - С. 26 - 29.
12. Маев И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И.В.Маев, А.А.Самсонов// - М. : МЕДпрессинформ.- 2005. - 512 с.
13. Мансуров Х.Х. Инвазия Helicobacterpylori и гастродуоденальная патология /Х.Х.Мансуров, Г.К.Мироджов// - Душанбе.- 2012. - 216 с.
14. Мидленко В.И. Морфологические изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при осложненной язвенной болезни /В.И.Мидленко, А.В.Смолькина, Е.В.Слесарева //Ульяновский медико-биологический журнал. -2011.-№ 1. - С.69 - 72.
15. Никитин В.Н. «Трудная культя» при осложненных гигантских пенетрирующих пилородуоденальных язвах / В.Н.Никитин, С.Г.Клипач //-Новости хирургии. -2017;25(6):574-582.
16. Нишанов Ф.Н. Хирургическая тактика при сочетанных осложнениях язв двенадцатиперстной кишки / Ф.Н.Нишанов и [др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. -2018; 13: 3: -43-46.
17. Олифирова О.С. Сочетанные осложнения при кровотечениях из гастродуоденальных язв / О.С.Олифирова, В.А.Омельченко, Л.И.Мушта // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2012. - № 4 (86).
18. Петров Ю.В. Хирургическая тактика при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях /Ю.В.Петров и [др.] //Пермский медицинский журнал. - 2009. - том XXXI, № 6. - С. 20-24.
19. Подолужный В.И., Старцев А.Б., Радионов И.А. Сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки со стенозом и язвенным кровотечением пациентов /
В.И.Подолужный, А.Б.Старцев, И.А.Радионов // Фундаментальная и клиническая медицина.-2020; 5(2):- 67-71.
20. Полуэктов В.Л. Рубцово-дегенеративное кольцо, как каркас при хирургическом лечении стенозирующих пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией / В.Л.Полуэктов, В.Н.Никитин, С.Г.Клипач // Актуальные вопр. совр. хирургии. Сб. науч.-практич. работ, посвящ. 70-летию проф. Ю.С.Винника, Красноярск.- 2018. - С. 145 - 149.
21. Репин В.Н. Аспекты диагностики и реконструктивно-восстановительной хирургии функциональных нарушений пищеварительной системы / В.Н.Репин и [др.] //Пермский медицинский журнал.-2016. - т.ХХХШ, № 4. - С. 34 - 42
22. Синенченко Г.И. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки Г.И.Синенченко и [др.] // - СПб.: ООО "Издательство Фолиант".-2007. - 192 с.
23. Соломонова Г.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвы двенадцатиперстной кишки /Г.А.Соломонова// Медицинский журнал. - 2014. - № 1.-С. 105-110.
24. Таранов И.И. Хирургическая тактика лечения лиц пожилого и старческого возраста с сочетанными осложнениями язвенной болезни / И.И.Таранов, Н.П.Поленцова // Современные проблемы науки и образования. -2015; 5:- 56.
25. Тарасенко С.В. Выбор метода резекции желудка в условиях хронической дуоденальной непроходимости / С.В.Тарасенко, О.В.Зайцев, С.Н.Соколова //Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2010.-Том 3.-№4. -С. 335 - 338.
26. Толстокоров А.С. Неотложная хирургия сочетанных осложнений гастродуоденальных язв / А.С.Толстокоров и [др.] // Саратовский научно-медицинский Журнал.-2008(19). -С. 102 - 105.
27. Чебыкина М.О. Морфофункциональные основы развития осложнений дуоденальной язвы / М.О. Чебыкина, А.В. Дудаев, С.А. Варзин // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2012. Т. 7. -№2. - С. 592-594.
28. Черепанин А. И. Лечение пациентов с язвенным кровотечением на фоне пилородуоденального стеноза /А.И.Черепанин и [др.] // В сб.: Матер. III съезда хирургов Юга России. - Астрахань.-2013. - С. 97- 99.
29. Черепанин А.И. Особенности кислотопродукции и патогенеза сочетанных осложнений у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами желудка /А.И.Черепанин и [др.] /Анналы хирургии.-2013.-№ 3. - С. 42 - 45.
30. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: критический анализ современного состояния проблемы /Я.С.Циммерман//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Выпуск 149. -2018. -№2. - С. 80 - 89.
31. Яковченко А.В. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии /А.В.Яковченко// Автореф. дис.канд мед. наук. -М., 2009. - 25 с.
32. Forrest J. A. N. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J. a. N. Forrest, N. D. L. Finlayson, D. J. L. Shearman // Lancet. - 1974. - v.7. - P. 395-397.
Информация об источнике поддержки в виде грантов, оборудования лекарственных препаратов. Финансовой поддержки со стороны компаний - производителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования не получали. Конфликт интересов отсутствует.
