CC BY
17УДК 616.95-002-089
КЛАССИФИКАЦИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2019 И.Г. Лещенкоь 2, А.И. Акимов1- 2
1 Частное учреждение образования организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн «Медицинского университета «Реавиз», Самара
Разработка и внедрение научно обоснованной классификации симультанных операций (СО) у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты осуществлены на базе урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн за период с 2000 по 2015 гг. при выполнении СО у 191 гериатрического больного с аденомой простаты. Эта классификация предусматривает разделение СО на пять классификационных признаков: по характеру выполнения операций; по нозоологии и количеству заболеваний, подлежащих оперативному вмешательству в составе СО; по этапам выполнения операции; по способу анестезии и степени операционно-анестезиологического риска, по технологии выполнения операции.
Ключевые слова: классификация симультанных операций, пожилые больные, аденома простаты.
Введение. До настоящего времени остаются дискутабельными вопросы о научно-обоснованной классификации симультанных операций (СО), так как нет единого подхода как к количеству классификационных признаков, так и к их смысловой клинической адекватности. Ибо существующие на сегодняшний день классификации не могут удовлетворить требованиям урологической практики. Они или громоздки, или не в полной мере учитывают все необходимые классификационные признаки [1-6]. В связи с этим приводим собственные материалы по этой проблеме.
Цель исследования: разработать и внедрить в практику научно обоснованную усовершенствованную классификацию симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, удовлетворяющей современным требованиям гериатрической урологии.
Материалы и методы. Научно обоснованная классификация разработана на основе анализа выполнения симультанных операций 191 больныму АП, оперированных в урологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн за период с 2000 по 2015 гг.
Структура и количество симультанных операций представлены в таблице 1.
Таблица 1
Структура и количество симультанных операций (n = 191)
№ Другие операции в составе СО АЭ в СО ТУРП в СО Всего
(n = 48) (n = 143) (n = 191)
Абс. % Абс. % Абс. %
1 В 12 25 7 4,9 19 9,95
2 В + В 1 2,08 5 3,5 6 3,14
3 ГП 5 10,41 1 0,7 6 3,14
4 Иссечение дивертикула МП 2 4,17 2 1,05
5 Циркумцизия 4 8,33 5 3,5 9 4,71
6 Орхидэктомия 1 2,08 1 0,52
7 ГП + ГП 1 2,08 1 0,52
8 В + удаление кисты крайней плоти 1 2,08 1 0,52
9 Иссечение кисты семенного канатика 1 2,08 1 0,52
10 ОУТ 2 4,17 30 20,98 32 16,75
11 Резекция стриктуры мочеточника с пересадкой его в стенку МП по Лопаткину 1 2,08 1 0,52
12 Операция Михайловского 1 2,08 1 0,52
13 Операция Фронштейна 2 4,17 1 0,7 3 1,57
14 Резекция папиллом МП 2 4,17 2 1,05
15 ТУРП 1 2,08 1 0,52
16 В + иссечение кист придатка яичка 1 2,08 1 0,52
17 Орхидэктомия + интубация обеих мочеточников 1 2,08 1 0,52
18 ТУРП + цистолитотомия 1 2,08 1 0,52
19 ТУРП + ОУТ 1 2,08 1 0,52
20 ТУРП + КЛТ камня в МП 1 2,08 1 0,52
21 Иссечения оболочек левого яичка с конгломератом вен 1 2,08 1 0,52
22 Рецистостомия + В 3 6,25 3 1,57
23 В + цистотолитотомия 2 4,17 1 0,7 3 1,57
24 Ушивание спонтанного разрыва м.п. + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
25 В + эпицистостомия 1 0,7 1 0,52
26 В + рецистостомия 2 1,4 2 1,05
27 ГП + эпицистостомия 1 0,7 1 0,52
28 ГП + В 2 1,4 2 1,05
29 Цистолитотомия 2 1,4 2 1,05
30 Цистолитотомия + эпицистостомия 5 3,5 5 2,62
31 Цистолитотомия + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
32 ОУТ + цистолитотомия 4 2,8 4 2,09
33 ОУТ + эпицистотостомия 3 2,1 3 1,57
34 ОУТ + рецистостомия 8 5,59 8 4,19
35 ОУТ + В + В + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
36 Эпицистостомия 3 2,1 3 1,57
37 Рецистотомия 16 11,19 16 8,38
38 В + ТУР полипа шейки МП 1 0,7 1 0,52
39 Ушивание дефекта брюшны + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
40 Резекция верхушки МП (susp. Bl. Vesicae urinariae T3) + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
41 Рецистостомия + операция Фронштейна 2 1,4 2 1,05
42 ОУТ +операция Фронштейна + рецистотомия 2 1,4 2 1,05
№ Другие операции в составе СО АЭ в СО (п = 48) ТУРП в СО (п = 143) Всего (п = 191)
Абс. % Абс. % Абс. %
43 ОУТ + орхиэктомия 2 1,4 2 1,05
44 Цистолитомия + эпицистостомия + пластика головчатой части уретры из крайней плоти 1 0,7 1 0,52
45 ОУТ + иссечение мочепузырного свища, его ушивание 3 2,1 3 1,57
46 ТУР полипа МП 5 3,5 5 2,62
47 ТУР полипа МП + рецистостомия 1 0,7 1 0,52
48 Иссечение кисты придатка яичка 2 1,4 2 1,05
49 Экстракция камней из МП 2 1,4 2 1,05
50 КЛТ камней МП 4 2,8 4 2,09
51 Иссечение мочепузырного свища, ушивание свища 4 2,8 4 2,09
52 ОУТ + ТУР полипа МП 1 0,7 1 0,52
53 ТУР полипа МП+ иссечение мочепузырного свища, его ушивание 1 0,7 1 0,52
54 ГП +цистолитотомия 1 0,7 1 0,52
55 Пластика уздечки + ушивание надлобкового свища 1 0,7 1 0,52
56 Иссечение рецидивирующих лигатурных свищей послеоперационного рубца передней брюшной стенки 1 0,7 1 0,52
57 В + иссечение МП свища, его ушивание 1,4 1,05
58 ОУТ + циркумцизия 1 0,7 1 0,52
59 КЛТ камня МП + иссечение свища, его ушивание 1 0,7 1 0,52
60 ОУТ + КЛТ камня МП 1 0,7 1 0,52
61 ТУР биопсия МП + иссечение свища, его ушивание 1 0,7 1 0,52
62 ТУР стриктуры мембранозного отдела 1 0,7 1 0,52
Примечание: ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции; АЭ-СО - аде-номэктомия в симультанной операции; В - операция Вилькенмана; ГП - гериниопластика; ОУТ - оптическая уретеротомия; МП - мочевой пузырь; КЛТ - контактная литотрипсия.
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, от 75 до 89 лет - 58,7 %.
Методической основой для разработки, предлагаемой нами классификации симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с АП, послужили работы отечественных и зарубежных авторов [1-11].
Результаты. Нами впервые в гериатрической урологии разработана классификация симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, основанная на использовании пяти основных групп классификационных признаков. Эти классификационные признаки необходимо дифференцировать:
I. По характеру операции:
1. Запланированные (диагностированные в предоперационном периоде - чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция аденомы простаты и др.).
2. Профилактические (удаление водянки яичка, полипэктомия мочевого пузыря, удаление камней мочевого пузыря, циркумцизия и др.).
3. Вынужденные (связанные с техническими причинами или интраоперационными осложнениями, в том числе и хирургическими ошибками - ушивание перфорации мочевого
пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий при кровотечении из ложа предстательной железы и др.).
II. По нозоологии и количеству заболеваний, подлежащих оперативному вмешательству в составе симультанной операции:
1. По нозоологии заболеваний:
А. Только урологические (аденома предстательной железы, водянка яичка, дивертикул мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, фимоз и др.).
Б. Смешанные (урологические и хирургические - аденома предстательной железы, водянка яичка, грыжи передней брюшной стенки и др.).
2. По количеству заболеваний, подлежащих оперативному вмешательству в составе симультанной операции (два, три, четыре и более).
III. По этапам выполнения операции:
1. Основной этап (операции по поводу аденомы простаты).
2. Сочетанный этап (другие урологические операции - удаление водянки яичка, по-липэктомия мочевого пузыря, удаление камней мочевого пузыря, циркумцизия и др.).
3. Симультанный этап (операции по поводу хирургической патологии - грыжесечение, удаление липомы подкожной клетчатки и др.).
IV. По способу анестезии и степени операционно-анестезиологического риска:
1. Способ анестезии (спинномозговая анестезия, эндотрахеальный наркоз, внутривенная анестезия).
2. Степень операционно-анестезиологического риска (незначительная, умеренная, значительная, высокая, крайне высокая).
V. По технологии выполнения:
1. Обычным, открытым способом.
2. С использованием малоинвазивных технологий (эндоскопические, минидоступы и другие).
3. Смешанный вариант.
По характеру операций их дифференцировали на запланированные, профилактические и вынужденные. Введенное в классификацию понятие «профилактическая симультанная операция» предполагает вмешательства для профилактики у пациента возможных осложнений. Например, грыжесечение по поводу паховой грыжи для профилактики возможного ее ущемления. Вынужденные операции связаны с техническими причинами, интраоперационными осложнениями. Например, вынужденное сочетанное вмешательство выполняют, когда возникает необходимость ушивания стенки мочевого пузыря при его перфорации или возникает интраоперационное кровотечение.
Иллюстрируем это следующим клиническим наблюдением.
Больной С., 81 год, переведен из терапевтического отделения СОКГВВ в урологическое отделение госпиталя 04.06.07 г. с диагнозом: АП II ст. Камень мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, активная фаза.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН II. Гипертоническая болезнь II ст. риск III. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический дуоденит, ремиссия. Рак прямой кишки. Функционирующий противоестественный задний проход. Об-литерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей II ст., окклюзия ПБА с 2-х сторон.
Липома поясничного отдела. Атеросклероз. ДЭП II- III ст., вестибуло-атактический синдром. Поясничный остеохондроз, люмбалгия.
Общий анализ крови от 06.07.07 г.: эр. - 3,22*1012/л, гем. - 100 г/л, ц.п. - 0,85, лейк. -3,84х109/л, п/я - 1 %, СОЭ - 30 мм/ч. Биохимия крови от 06.07.07 г: сахар крови 4,8 ммоль/л, билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 6,0 ммоль/л, креатинин 124,1 мкмоль/мл, общий белок -55,4 г/л, ПТИ - 101 %. RW от 16.05.07 г. - отр. Группа крови В (III) Rh (+) положительная. Маркеры гепатитов В и С не обнаружены от 08.06.07 г. Анализ мочи от 06.07.07 г: уд.вес 1012, реакция - кисл., белок - 0,15, сахар - отр., эр. свеж. - 4-6 и выщ. - 5-7 в п/з, эпит. плоск. 3-4 в поле зрения. УЗИ от 17.05.07 г. - диффузные изменения печени по типу хронического гепатоза, изменения стенки желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, жидкостная структура в левой почке, конкремент мочевого пузыря около 4 см, увеличение объема простаты (4,9*6,7*5,6 см). Остаточной мочи - 92 мл.
КТ брюшной полости от 21.05.07 г.: конкремент мочевого пузыря, аденома простаты. ФГДС от 05.06.07 г.: антральный атрофический гастрит, умеренный дуоденит. ПСА от 18.05.07 г.: 5,9 мкг/л. Ректороматоскопия от 18.05.07 г: на осмотренном участке патологии не выявлено. ЭКГ от 18.06.07 г.: синусовый ритм, брадикардия, полугоризонтальное положение ЭОС. Больному предполагали выполнить малоинвазивную симультанную операцию с использованием КУВЛ для фрагментации и удаления камня мочевого пузыря и ТУР аденомы простаты. Однако в ходе КУВЛ острый край одного из фрагментов раздробленного камня повредил оставшуюся после ТУР ткань простаты и возникло кровотечение. В ход операции внесена коррекция. Выполнена цистотомия. Оказалось, что в мочевом пузыре было 12 камней, которые удалены. Наложены гемостатические швы на кровоточащие сосуды. Таким образом, в ходе симультанной операции 07.06.07 г. выполнены: вазотомия слева, справа, контактная литотрипсия камня мочевого пузыря, ТУР аденомы простаты, одномоментная АЭ, эпицистостомия.
В послеоперационном периоде развился цистит, который купирован адекватной терапией. Мочепузырный свищ закрылся самостоятельно, рана зажила первичным натяжением. Восстановлено мочеиспускание естественным путем. Гистология № 19983: аденоматозно-стромальная гиперплазия предстательной железы.
Рекомендовано: наблюдение и лечение у уролога и терапевта по месту жительства. Контрольное обследование в урологическом отделении СОКГВВ через полгода.
В приведенном клиническом наблюдении при обследовании больного В. была допущена диагностическая ошибка: по данным УЗИ и КТ у него выявлен лишь один камень в мочевом пузыре. Это привело к тактической ошибке, так как уролог по совокупности данных предоперационного обследования планировал выполнить малоинвазивную симультанную операцию с использованием ТУР простаты и КУВЛ. Однако возникшее интраоперационное кровотечение вследствие непредвиденной технической ошибки (ранение ткани простаты) побудило изменить план операции - выполнить чреспузырную АЭ, попутно удалив 12 камней из мочевого пузыря.
Соотношение плановых, вынужденных и профилактических операций составило соответственно 91,1 %, 2,6 % и 6,3 % (рис. 1).
По нозоологии заболевания выделяли только урологические - 92,2 % и смешанные урологические и хирургические -7,8 % (рис. 2).
Рис. 1. Распределение операций по их характеру
Рис. 2. Распределение операций по нозоологии заболевания
По количеству заболеваний, подлежащих оперативному вмешательству в составе симультанной операции, выделяли двухэтапные операции - 130 (68,1 %), трехэтапные операции - 56 (29,3 %), четырехэтапные - 4 (2,1 %), пятиэтапные - 1 (0,5 %) (рис. 3).
Рис. 3. Распределение больных по числу операций
По этапам выполнения операции выделяли операции основного, сочетанного и симультанного этапа. Основной этап операции (по поводу АП) выполнили 100 % больным. Сочетанный этап операции выполнили 92,2 % больным, симультанный этап - 7,8 % (рис. 4).
Спинномозговая анестезия выполнена 69,4 % больным, эндотрахеальный наркоз -25,8 % больным, внутривенная анестезия - 4,8 % больным (рис. 5).
Рис. 4. Распределение больных по этапам выполнения операции
Рис. 5. Распределение больных по виду анестезии
По степени операционно-анестезиологического риска дифференцировали на операции с незначительной, умеренной, значительной, высокой и крайне высокой степенью риска. Из достаточного числа методик определения операционного риска мы отдали предпочтение методике, предложенной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (1989). При этом мы разделяем мнение других авторов о том, что идентификация пациентов урологического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них предоперационной терапии является важной составляющей урологической практики. Ибо недооценка факторов операционно-аненстезиологического риска может привести к тяжелым интра - и послеоперационным осложнениям [4-11].
Больных с незначительной степенью операционно-анестезиологического риска не было, с крайне высокой степенью риска симультанные операции были противопоказаны. В итоге с умеренной степенью риска прооперировали 60,4 % больных, со средней степенью - 32,3 %, с высокой - 7,3 % (рис. 6).
Соотношение больных по технологии выполнения операций составило: открытым способом - 23,6 %, с использованием малоинвазивных технологий - 50,3 %, смешанный вариант - 26,1 % (рис. 7).
7.3%
■ умеренная степень
■ средняя степень высокая степень
Рис. 6. Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска
Рис. 7. Распределение больных по технологии выполнения операций
Обсуждение. Многолетний опыт выполнения симультанных хирургических вмешательств неизменно приводил к попыткам их классифицировать. Существуют отдельные классификации по показаниям, степени тяжести, объему вмешательства и степени операционного риска, по отношению к органам и анатомическим областям [1-6].
Одной из первых в отечественной литературе опубликована классификация СО по показаниям. Она рекомендована Л.И. Хнохом и И.Х. Фельшинером на основании анализа СО у 288 больных [2]. Авторы различают следующие показания: абсолютные или курантивные, предполагающие выполнение двух или более операций, отказ от которых может привести к смертельному исходу; превентивные - при заболеваниях, могущих в дальнейшем привести к острым осложнениям, рецидивам, малигнизации; профилактические, связанные с удалением неизменных органов без признаков заболевания; диагностические, влекущие вмешательства на внешне неизменных органах, однако клинически проявляющих себя тем или иным образом (биопсия); вынужденные СО, обусловленные случайным повреждением питающего сосуда, излишней мобилизацией органа или другими привходящими обстоятельствами.
По мнению Е.В. Шепелевой [4], СО следует классифицировать по шести категориям: по виду операций, срочности выполнения, характеру операционного доступа, объему хирургического вмешательства, числу этапов и степени операционно-анестезиологического риска.
С.Ю.Пушкин [3] на основании опыта лечения 344 пациентов с вентральными грыжами, которым были выполнены СО, предложил классифицировать их на плановые, предполагаемые, по локализации источника патологии и характеру операции.
На основании анализа выполненных СО О.Г. Яковлев и соавт. [6] предлагают классифицировать симультанные операции у урологических больных по 12 категориям: по степени нуждаемости в операции (абсолютные, в том числе и вынужденные; близкие к абсолютным; относительные, в том числе и профилактические); по срокам выполнения (экстренные, плановые); по предоперационному прогнозу (планируемые, в том числе и вынужденные, предполагаемые, неожиданные - незапланированные); по числу операций (две, три и более); по профилю заболевания (только урологические, урологические и другие - хирургические, гинекологические и другие); по очередности этапов выполнения операции (основной этап, симультанный этап); по отношению к полостям (полостные, не полостные, смешанные); по методике выполнения (одновременно - две хирургические бригады и более; последовательно выполняет одна хирургическая бригада); по степени тяжести оперативного вмешательства (легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая); по степени операционно-анестезиологического риска (незначительная, умеренная, значительная, высокая, крайне высокая); по объему выполнения (радикальная, паллиативная); по технологии выполнения (обычным, традиционным способом; с использованием малоинвазивных технологий - эндоскопических, минидо-ступов и другие; смешанный вариант).
Приведенные сведения, с одной стороны, свидетельствуют о том, что до настоящего времени остается дискутабельными вопросы об унифицированной классификации СО, ибо нет единого подхода как к количеству классификационных признаков, так и к их смысловой клинической адекватности. С другой стороны, до настоящего времени отсутствует классификация СО, адаптированная к гериатрической урологии.
Заключение. Научно обоснованная классификация плановых симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с АП предусматривает их разделение на пять классификационных признаков: по характеру выполнения операций; по нозоологии и количеству заболеваний, подлежащих оперативному вмешательству в составе СО; по этапам выполнения операции; по способу анестезии и степени операционно-анестезиологического риска, по технологии выполнения операции. Ее использование в гериатрической урологии позволяет точнее определить их методику, объем и последовательность выполнения этапов СО, выбрать наиболее рациональный доступ и способ анестезии, обеспечить адекватную подготовку хирургической бригады, объективно составить отчетные документы и провести научный анализ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -1024 с.
2 Хнох Л.И. Симультанные операции в брюшной полости / Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер // Хирургия. - 1976. -№ 4. - С. 75-79.
3 Пушкин С.Ю. Обоснование системного подхода при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и брюшной стенке у больных с вентральной грыжей: дис. ... д-ра мед. наук / С.Ю. Пушкин. - Самара, 2011. - 388 с.
