CC BY
120
ПОДГОТОВКА КАДРОВ
© ТЕТЕНЕВ Ф.Ф., 1994
УДК 616—07.001.11
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ТЕОРИИ ДИАГНОСТИКИ
Ф.Ф. Тетенев
(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Сибирского медицинского университета (Томск) — зав.каф.проф. Тетенев Ф.Ф.)
Резюме. Использован единый принцип классификации. Свойства симптомов: 1) они делятся на субъективные, объективные и параклинические; 2) симптомы — это неспецифическое проявление болезни; 3) механизм симптомов может быть разным, в том числе неизвестным. Свойства синдромов: 1) они делятся на простые и сложные. Простые делятся на 3 типа (субъективные, объективные, и параклинические). Сложные включают 4 варианта (субъективно-объективно-параклинические, субъективно-объективные, субъективно-параклинические и объективно-параклинические); 2) синдром — это неспецифическое проявление болезни; 3) механизм синдрома может быть разным, в том числе неизвестным. Приведены три определения клинического диагноза.описательное, содержательное и методологическое. Свойства клинического диагноза: 1. Степень раскрытия отдельных компонентов диагноза различная и зависит от особенностей течения заболевания и возножностей обследования больного. 2. Клинический диагноз содержит большую или меньшую долю предположительного суждения. 3. Патофизиологические механизмы связей между синдромами часто являются предположительными или неизвестными. Обсуждается значение диагностической гипотезы на этапах творческой работы врача: поиске симптомов, группировке симптомов в синдромы и поиске связей между синдромами. Литература 13 источников.
Никто не сомневается в правоте крылатой фразы: нет ничего практичнее хорошей теории. Однако нельзя не согласиться с Г.И. Царего-родцевым и В.Г. Ерохиным [13], подметившими общую недоразвитость теоретического мышления в клинической медицине. Оторванность философских построений от дидактики диагностического процесса проявляется в схоластических спорах типа «Нужна ли врачу гипотеза [8]. Схоластичными являются призывы отказаться от деления симптомов на субъективные и объективные (2), спорах, объективна или субъективна одышка [3] и др. В классификациях важнейших категорий допускались погрешности, состоящие в несоблюдении общих требований к классификациям [5, 10]. В большенстве работ по методологии клинического диагноза авторы ограничиваются иллюстрированием законов философии и логики примерами из медицины [9,13], тогда как задача состоит в необходимости вскрывать гносеологический процесс диагностики изнутри.
Первым шагом в этом направлении должна быть систематизация основных категорий, которые используются в теории диагностики. Только после этого можно продуктивно изучать закономерности построения клинического диагноза. К основным категориям теории диагностики относятся диагноз, сймптом и синдром. При классификации использовался известный принцип нарастания объема информации и ее
усложнения, включающихся в данную категорию. Наименьший объем информации у симптома, больше — у синдрома и наибольший — у диагноза. Такое расположение категорий отражает логику диагностического процесса, заключающуюся в формировании трех основных этапов творческой работы врача-клини-циста: 1) поиск симптомов, 2) связывание симптомов в синдромы и 3) поиск связей между синдромами, определяющих диагноз. Этот аспект был рассмотрен ранее [11].
Для изучения отдельных категорий мы посчитали рациональным определить и сформулировать их свойства в едином ключе, чтобы избежать противоречий, которые могут возникнуть при выполнении операций с симптомами, синдромами и диагнозами в процессе построения клинического диагноза. Свойства должны охватывать весь возможный объем информации о болезнях, включая описательный аспект, основное качество категории в отношении специфичности в нозологической диагностике и, наконец, степень изученности патофизиологии объекта.
Симптом — признак болезни. Свойства симптомов: 1) они делятся на субъективные, объективные и параклинические (лабораторные или инструментальные); 2) симптомы — это неспецифическое проявление болезни; 3) механизм симптома может быть различным, в том числе неизвестным. Первое СВОЙСТВО симптомов позволяет видеть три уровня исследования пациента и три качественно различных катерогии симптомов. Здесь не следует усматривать приоритетность уровней исследования. Второе свойство тоже общее для всех симптомов. Степень не-специфичности симптомов различная. Но важно, что специфичность симптомов никогда не бывает полной. Знание этого свойства ориентирует врача на осторожную оценку даже «высокоспецифических» симптомов. Третье свойство симптомов вполне очевидно, его можно пояснить на примере симптома одышки. Она может быть при обструктивной, рестриктивной патологии легких, при патологии, не связанной с поражением аппарата внешнего дыхания. В настоящее время вряд ли возможно перечислить все механизмы одышки. Неизвестного здесь больше, чем уже известного.
Синдром — это относительно устойчивая совокупность симптомов, объективных общим патогенезом. Свойства синдрома: 1) содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться на различных уровнях исследования больного (субъективное, объективное, параклиническое); 2) синдром — это неспецифическое проявление болезни; 3) механизм синдрома может быть различным, в
в том числе неизвестным. Первое свойство. На наш взгляд, более рационально выделить 2 типа синдромов: простые и сложные. Простые синдромы сформулированы из симптомов одного уровня исследования. Например, стенокардия — синдром, включающий детализацию жалоб больного, то есть субъективный синдром (первый вид простого). Синдром уплатнения легких — совокупность симптомов, которые обнаруживаются при объективном исследовании — объективный синдром (второй вид простого синдрома). Мочевой синдром при остром диффузном гло-мерулонефрите, симптомы, обнаруженные при исследовании мочи пациента (третий вид простого синдрома, параклинический). Сложные синдромы объединяют симптомы двух или трех уровней исследования. Соответственно возможны четыре варианта сложных синдромов:
1) субъективно-объективно-параклинические,
2) субъективно-объективные, 3) субъективнопараклинические, 4) объективно-параклиниче-ские. Выделение вариантов сложных синдромов зависит от многих условий: особенностей клинических проявлений, возможностей проведения параклинических исследований и др. Например, синдром нарушения ритма сердечной деятельности может проявляться сердцебиением (субъективные проявления), изменениями пульса, тонов сердца (объективные симптомы) и электрокардиографическими симптомами (параклиническое исследование). Это первый вариант сложного синдрома. Субъективные признаки, однако, могут отсутствовать, тогда это будет четвертый вариант сложного синдрома. Возможна и такая ситуация, когда нет возможности снять электрокардиограмму и врач вынужден ограничиться вторым вариантом сложного синдрома. Знание первого свойства синдрома ориентирует врача на более полное раскрытие копмлекса симптомов. Другие классификации синдромов неудобны для использования, ибо в них нет единого подхода к систематизации и они не охватывают весь объем информации. Так, деление синдромов на анатомические и функциональные [7] не включают информацию, полученную при сборе анамнеза. Выделение больших синдромов на том лишь основании, что они характеризуются патологическими изменениями во всем организме, не несет дополнительной информации для теории диагностики. Предлагаемая классификация синдромов не противоречит традициям рассматривать многие синдромы как болезни. Все известные синдромы [6] можно разделить на простые и сложные, а также учесть четыре варианта сложных синдромов.
Знание второго свойства синдромов предостерегает врача от заключений, построенных по принципу «короткого замыкания». Например, клинические признаки митрального стеноза нельзя однозначно расценивать как ревматический порок сердца. Знание третьего свойства синдрома стимулирует поиск нового значения в равной степени и независимо, получает ли врач новые знания из литературы или ставит оригинальную научную проблему. Например, изучая возможные механизмы отечного синд-
рома у пациента, врач должен знать, что возможен неизвестный механизм. В таком случае, исключив известные механизмы, врач задумается о неизвестном.
Клинический диагноз как понятие можно рассматривать с трех позиций, 1. Описательное определение: клинический диагноз — это медицинское заключение о состоянии здоровья человека, о его заболевании [4]. 2. Содержательное определение: клинический диагноз — это определенным образом выстроенная совокупность компонентов (описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, генетического, экологического, индивидуального и др.). Современный клинический диагноз называют синтетическим [1, 4, 7]. В кратком клиническом диагнозе некоторые его компоненты подразумеваются либо не учитываются по разным причинам. Знание содержательного определения диагноза помогает клиницисту контролировать качество диагностики, отсутствие какого-либо вожного компонента, формулировки определенного компонента и др. Отсутствие, например, этиологического компонента в диагнозе острой пневмонии указывает на необходимость усиления бактериологической лабораторной диагностики. Знание содержательного определения клинического диагноза позволяет учитывать и понимать уровень диагностики в конкретной области клинической медицины. Например, этиологический компонент отсутствует в диагнозе онкологического заболевания, при ревматоидном полиартрите и др. 3. Определение клинического диагноза с методологических позиций. Термины методика и методология, к сожалению, даже в справочной литературе [12] дифференцируются недостаточно, поэтому есть необходимость четко разграничить их по назначению. Метод — это определенным образом упорядоченная деятельность, способ достижения цели. Можно дополнительно пояснить: отвечает на вопрос, как, каким образом достигается цель. Методология — )то научное обоснование метода достижения цели, отвечает на вопрос, почему цель достигается именно таким образом. Методологическое определение клинического диагноза: это определенным образом выстроенная причинно-следственная связь между синдромами.
Свойства клинического диагноза. 1. Степень раскрытия отдельных компонентов клинического диагноза может быть различной и зависеть от особенностей проявления заболевания и возможностей обследования больного. 2. Клинический диагноз не может быть абсолютно точным, в нем остается большая или меньшая доля предположительного суждения. 3. Патофизиологические механизмы связей между синдромами весьма часто остаются предположительными неизвестными.
Три этапа творческой работы врача в процессе постановки клинического диагноза (поиск симптомов, группировка симптомов и синдромы, поиск связей между синдромами и конструирование диагноза) обозначает только последо-
вательность работы, а не превосходство одного уровня нал з м Первый этап является наиболее ел «лым и недостаточно изученным. Второй и третий этапы облегчаются тем, что врач может располагать литературой (опытом). Поиск симптомов продолжается на всем пути диагностического процесса, и его успех зависит от качества диагностических гипотез. Теперь закономерно приходит ответ на вопрос, для чего врачу нужна гипотеза. Диагностический процесс в своей сущности является формированием диагностических гипотез и их проверку. Гипотеза имеет свойства, знание которых позволяет предварительно оценивать ее правомочность. Поэтому врачу важен не столько термин «гипотеза», сколько его содержание и в еще большей степени свойства гипотезы: 1) она должна давать объяснение большинству симптомов, 2) она не должна противоречить фактам (симптомам), 3) гипотеза должна быть проверяемой.
Если при исследовании больного возникает одна явно доминирующая диагностическая гипотеза и она подтверждается при завершении обследования, метод постановки диагноза в этом случае можно назвать прямым диагнозом. В тех случаях, когда в процессе исследования больного выдвигается несколько диагностических гипотез, используется второй метод постановки диагноза — дифференциальный диагноз [11]. К дифференциальному диагнозу нужно отнести и различные варианты методики: диагноз путем исключения, наблюдения, по положительному или отрицательному лечебному эффекту и др. Важно отметить, что между двумя вариантами методики диагноза нет четкой границы, так как дифференцирование ведется и при поиске симптомов, и при оценке механизма синдромов и т.д. Все же построение дифференциального диагноза требует четкого разделения фаз: 1 — выбор основного синдрома, 2 — перечисление основных диагностических гипотез, где основной синдром является важнейшим, 3—обследованием, 4 — исключение
менее вероятных и неподтвержденных гипотез, 5 — формулировка синтетического клинического диагноза. В этой общепринятой схеме дифференциального диагноза все-таки доминирует количественный анализ клинической картины: что-то в большей степени характерно для та-кого-то заболевания, что чаще всего бывает при таком-то заболевании. Более совершенным следует считать патофизиологический анализ клинической картины, когда большую вероятность определенной формы патологии доказывает более вероятная и научно обоснованная связь между синдромами. Опыт показывает, что изучение теории диагностики стимулирует формирование научного клинического мышления при изучении безграничной по объему и глубине информации о патологии внутренних органов. С осторожностью и надеждой можно высказать предположение, что развитие теории диагностики будет способствовать превращению стихийного процесса становления клинического опыта в управляемый процесс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. — М., 1985. 2. Гиляревский С.А. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1965.— 2-е изд. 3. Дембо А.А. // Что такое одышка.—Сов.мед.—1982.—№ 6.—С. 53—56. 4. Диагноз. Диагностика // БМЭ. — 3-е изд.— М., 1977.— Т. 7. — С. 241—252. 5. Классификация // БМЭ.— 3-е изд. —М., 1979.— Т. 10.— С. 425—426. 6. Лазовскис И.Р. // Справочник клинических симптомов и синдромов.— М., 1981. 7. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х. Василенко и A.J1. Гребенева. — М., 1982. 8. Смоленский B.C., Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролов А.И. // О так называемой диагностической гипотезе. / Клин.мед.— 1986.— . № 9. — С. 133—136. 9. Тарасов К.Е., Великов В.К, Фролова А.М. // Логика и семиология диагноза.—М., 1989. 10. Тетенев Ф.Ф. // Проблемы классификации хронической дыхательной недостаточности // Проблемы туб.— 1984.— № 6.— С. 23—25. 11. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. // Опыт активизации индивидуальной работы студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней //Клин, мед.— 1988. — № 5.— С. 136—137. 12. Философский словарь / Под ред. И.Т. Фролова. — М., 1986. 13. Царе-городцев Г.И., Ерохин В.Г. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. — М., 1986.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
УДК 616.36: 616.45—001.1/3: 574
ПЕЧЕНЬ, СТРЕСС, ЭКОЛОГИЯ
Этой теме был посвящен 1 Межреспубликанский симпозиум, состоявшийся 23—25 мая 1994 г. в г.Иркутске. Организаторами симпозиума были Новосибирский НИИ региональной патологии и патологической морфологии РАМН СО (д.м.н. Ю.П. Гичев) и Иркутский государственный медицинский институт (проф. Т.П. Сизых). Спонсорами симпозиума являлись ирмы: Берингер Ингельхайм (Австрия), Эрих егер (Германия) и д-р Фальк (Германия).
Симпозиум впервые рассматривал актуальные вопросы эндоэкологии — загрязнения внутренней среды организма человека, создав-
шейся угрозе нарушения биологических и биохимических основ его жизнедеятельности, изменению характера течения и патоморфоза наиболее распространенных заболеваний человека. На новом уровне знаний к представлениям о роли и значении основных органов-барьеров организма обсуждалась центральная роль печени как специализированной барьерно-метаболической системы, определяющей чистоту внутренней среды организма и его адаптации в условиях обострения экологической ситуации в большенстве регионов страны. Функциональному состоянию печени человека,
