CC BY
11
шей выборке в раннем послеоперационном периоде не было ни одного летального исхода, а частота и спектр осложнений не отличались от данных литературы [10, 14-19]. Таким образом, анализ ин-траоперационного и раннего послеоперационного периодов позволил подтвердить безопасность выполнения ТЭ у больных с АмИТ даже в условиях сохранения тиреотоксикоза и наличия тяжелой патологии сердца. Результаты других исследователей также подтверждают представление о безопасности этого метода. Среди работ, опубликованных в течение последних десятилетий [10, 14-19, 26-28], не описано случаев развития тиреотоксического криза и интраоперационной гибели пациента, летальные исходы в раннем послеоперационном периоде были описаны только в двух публикациях и составили 5,9 % (1 пациент из 17) [16] и 9 % (3 пациента из 34) [17]. Во всех случаях причиной смерти были сердечно-сосудистые осложнения [16, 17]. Таким образом, прогноз пациентов в послеоперационном периоде определяет тяжесть кардиоваскулярной патологии. Наши данные также это подтверждают: причиной смерти пациента на 39-й день после ТЭ стала ТЭЛА, развившаяся на фоне АДПЖ с тяжелой бивентрикулярной ХСН.
Отдаленные результаты ТЭ были оценены у 8 пациентов. Из 3 пациентов, кому ТЭ была выполнена в связи с необходимостью терапии Амиода-роном, все получали его с положительным эффектом. Из 5 пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ у 4 произошло ее увеличение, включая 2 больных с ФВ ЛЖ<40 %. Своевременное выполнение ТЭ при тяжелых формах АмИТ позволяет уменьшить смертность у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка [19]. Это было показано в исследовании D. Сарре11аш et а1. [19]. Они сравнили отдаленные результаты тиреоидэктомии и медикаментозной терапии АмИТ. Установлено, что смертность через 10 лет наблюдения оказалась ниже в группе пациентов, которым была выполнена ТЭ, но только среди тех, у кого до операции отмечалось снижение ФВ ЛЖ средней и тяжелой степени (<40 %) [19].
К недостаткам нашего исследования можно отнести ретроспективный характер и относительно небольшую выборку пациентов. Вместе с тем это одно из первых в Российской Федерации исследований, посвященных изучению результатов ТЭ у больных АмИТ, в котором проанализировано сопоставимое с большинством зарубежных источников число случаев и показаны эффективность и безопасность этого метода лечения.
Выводы. 1. Тиреоидэктомия является эффективным и безопасным методом лечения амио-дарон-индуцированного тиреотоксикоза, включая пациентов с резистентными к медикаментозной терапии формами заболевания и тяжелой карди-альной патологией.
2. Для достижения хороших результатов подготовка больных к операции и выполнение вмешательства должны осуществляться в специализированных центрах командой специалистов, обладающих опытом лечения таких пациентов.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vassallo P., Trohman R. G. Prescribing amiodarone : an evidence based review of clinical indications // JAMA. 2007. Vol. 298. P. 1312-1322. Doi: 10.1001/jama.298.11.1312.
2. The effects of amiodarone on the thyroid / E. Martino, L. Bartalena, F. Bogazzi, L. E. Braverman // Endocrine Reviews. 2001. Vol. 22. P. 240-254. Doi: 10.1210/edrv.22.2.0427.
3. Zipes D. P., Prystowsky E. N., Heger J. J. Amiodarone : electrophysiologic actions, pharmacokinetics and clinical effects // Journal of the American College of Cardiology. 1984. Vol. 3. P. 1059-1071. Doi: 10.1016/s0735-1097(84)80367-8.
4. Платонова Н. М., Бирюкова Е. В. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз : подходы к диагностике и лечению // Эффективная фармакотерапия. 2017. № 39. С. 58-63.
5. Bartalena L., Bogazzi F., Chiovato L. et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction // European Thyroid Journal. 2018. Vol. 7. P. 55-66. Doi: 10.1159/000486957.
6. Daniels G. H. Amiodarone-induced thyrotoxicosis // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001. Vol. 86. P. 3-8. Doi: 10.1210/ jcem.86.1.7119.
7. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach to the patient with amiod-arone-induced thyrotoxicosis // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010. Vol. 95. P. 2529-2535. Doi: 10.1210/jc.2010-0180.
8. Bogazzi F., Bartalena L., Gasperi M. et al. The various effects of amiodarone on thyroid function // Thyroid. 2001. Vol. 11. P. 511-519. Doi: 10.1089/105072501300176471.
9. Tanda M. L., Piantanida E., Lai A. et al. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis : similarities and differences between North American and European thyroidologists // Clinical Endocrinology (Oxf). 2008. Vol. 69. P. 812-818. Doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03268.x.
10. Gough J., Gough I. R. Total Thyroidectomy for Amiodarone-associated Thyrotoxicosis in Patients with Severe Cardiac Disease // World Journal of Surgery. 2006. Vol. 30. P. 1957-1961. Doi: 10.1007/s00268-005-0673-x.
11. Yiu K. H., Jim M. H., Siu C. W. et al. Amiodarone-induced thyrotoxico-sis is a predictor of adverse cardiovascular outcome // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009. Vol. 94. P. 109-114. Doi: 10.1210/jc.2008-1907.
12. O'Sullivan A. J., Lewis M., Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis : left ventricular dysfunction is associated with increased mortality // European Journal of Endocrinology. 2006. Vol. 154. P. 533-536. Doi: 10.1530/eje.1.02122.
13. Wang T. J., Evans J. C., Benjamin E. J. et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 977-982. Doi: 10.1161/01.CIR.0000085166.44904.79.
14. Kaderli R. M., Fahrner R., Christ E. R. et al. Total thyroidectomy for ami-odarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state // Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. 2016. Vol. 124. P. 45-48. Doi: 10.1055/s-0035-1565094.
15. Tomisti L., Materazzi G., Bartalena L. et al. Total thyroidectomy in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis and severe left ventricular systolic dysfunction // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. Vol. 97, № 10. P. 3515-3521. Doi: 10.1210/jc.2012-1797.
16. Kotwal A., Clark J., Lyden M. et al. Thyroidectomy for amiodarone-in-duced thyrotoxicosis : Mayo Clinic experience // Journal of the Endocrine Society. 2018. Vol. 2, № 11. P. 1226-1235. Doi: 10.1210/js.2018-00259.
17. Houghton S. G., Farley D. R., Brennan M. D. et al. Surgical management of amiodarone-associated thyrotoxicosis : Mayo Clinic experience // World Journal of Surgery. 2004. Vol. 28. P. 1083-1087. Doi: 10.1007/ s00268-004-7599-6.
18. Pierret C., Tourtier J.-P., Pons Y. et al. Total thyroidectomy for amio-darone-associated thyrotoxicosis : should surgery always be delayed for pre-operative medical preparation? // The Journal of Laryngology & Otology. 2012. Vol. 126. P.701-705. Doi: 10.1017/S0022215112000722.
19. Cappellani D., Papini P., Pingitore A. et al. Comparison between total thyroidectomy and medical therapy for amiodarone-induced thyrotoxi-cosis //The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2020. Vol.105, № 1. Doi: 10.1210/clinem/dgz041.
20. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесер-дечных хирургических вмешательств : Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 6, № 3.
21. Papi G., Corsello S. M., Pontecorvi A. Clinical concepts on thyroid emergencies // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). 2014. Vol. 5. Doi: 10.3389/fendo.2014.00102.
22. Diamond T., Rajagopal R., Ganda K. Plasmapheresis as a potential treatment option for amiodarone-induced thyrotoxicosis // Internal Medicine Journal. 2004. Vol. 34. P. 369-370. Doi: 10.1111/j.1444-0903. 2004.00600.x.
23. Zhu L., Zainudin S., Kaushik M. et al. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II amiodarone-induced thyrotoxicosis // Endocrinology, diabetes and metabolism. Case reports. 2016. July. Doi: 10.1530/EDM-16-0039.
24. Tonnelier A., de Filette J., Ann De Becker et al. Successful pretreat-ment using plasma exchange before thyroidectomy in a patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis // European Thyroid Journal. 2017. Vol. 6. P. 108-112. Doi: 10.1159/000453578.
25. Tanska K., Leszczynska D., Glinicki P. et al. Therapeutic plasma exchange with albumin as a valuable method of preparing thyrotoxic patients for a life-saving thyroidectomy // J. Clin. Apher. 2020. Doi: 10.1002/ jca.21866.
26. El-Asmar J. M., Naja A. S., Al-Halab E. Surgical Treatment ofAmiodarone-Induced Thyrotoxicosis in an Adult with Congenital Heart Disease : An Anesthetists Perspective // Am. J. Case Rep. 2020. Vol. 21. P. e917350. Doi: 10.12659/AJCR.917350.
27. Isaacs M., Costin M., Bova R., Barrett H. L. et al. Management of Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis at a Cardiac Transplantation Centre // Frontiers in Endocrinology. 2018. Vol. 9, № 482. Doi: 10.3389/ fendo.2018.00482.
28. Dickfos M., Franz R. Тематическое контролируемое исследование безопасности тотальной тиреоидэктомии для лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза // Эндокринная хир. 2017. Т. 11, № 3. С. 124-135. Doi: 10.14341/serg20173124-135.
REFERENCES
1. Vassallo P., Trohman R. G. Prescribing amiodarone: an evidence based review of clinical indications // JAMA. 2007;(298):1312-1322. Doi: 10.1001/jama.298.11.1312.
2. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman L. E. The effects of amiodarone on the thyroid // Endocrine Reviews. 2001;(22):240-254. Doi: 10.1210/edrv.22.2.0427.
3. Zipes D. P., Prystowsky E. N., Heger J. J. Amiodarone: electrophysi-ologic actions, pharmacokinetics and clinical effects // Journal of the American College of Cardiology. 1984;(3):1059-1071. Doi: 10.1016/ s0735-1097(84)80367-8.
4. Platonova N.M., Biryukova Y.V. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: approaches to diagnosis and treatment // Effective pharmacotherapy. 2017;(39):58-63. (In Russ.).
5. Bartalena L., Bogazzi F., Chiovato L., Hubalewska- DydejczykA., Links T. P., Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction // European Thyroid Journal. 2018;(7):55-66. Doi: 10.1159/000486957.
6. Daniels G. H. Amiodarone-induced thyrotoxicosis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001;(86):3-8. Doi: 10.1210/ jcem.86.1.7119.
7. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach to the patient with amio-darone-induced thyrotoxicosis // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010;(95):2529-2535. Doi: 10.1210/jc.2010-0180.
8. Bogazzi F., Bartalena L., Gasperi M., Braverman L. E., Martino E. The various effects of amiodarone on thyroid function // Thyroid. 2001;(11):511-519. Doi: 10.1089/105072501300176471.
9. Tanda M. L., Piantanida E., Lai A., Liparulo L., Sassi L. et al. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis: similarities and differences between North American and European thyroidologists // Clinical Endocrinology (Oxf). 2008;(69):812-818. Doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03268.x.
10. Gough J., Gough I. R. Total Thyroidectomy for Amiodarone-associated Thyrotoxicosis in Patients with Severe Cardiac Disease // World Journal of Surgery. 2006;(30):1957-1961. Doi: 10.1007/s00268-005-0673-x.
11. Yiu K. H., Jim M. H., Siu C. W., Lee C. H., Yuen M. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009;(94):109-114. Doi: 10.1210/jc.2008-1907.
12. O'Sullivan A. J., Lewis M., Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is associated with increased mortality // European Journal of Endocrinology. 2006;(154):533-536. Doi: 10.1530/eje.1.02122.
13. Wang T. J., Evans J. C., Benjamin E. J., Levy D., LeRoy E. C., Va-san R. S. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community // Circulation. 2003;(108): 977-982. Doi: 10.1161/01.CIR.0000085166.44904.79.
14. Kaderli R. M., Fahrner R., Christ E. R., Stettler C., Fuhrer J., Martinelli M. et al. Total thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis in the hyperthyroid state // Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. 2016;(124):45-48. Doi: 10.1055/s-0035-1565094.
15. Tomisti L., Materazzi G., Bartalena L., Rossi G., Marchello A., Moretti M. et al. Total thyroidectomy in patients with amiodarone-induced thyrotoxi-cosis and severe left ventricular systolic dysfunction // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012;97(10):3515-3521. Doi: 10.1210/jc.2012-1797.
16. Kotwal A., Clark J., Lyden M., McKenzie T., Thompson G., Stan M. N. Thyroidectomy for amiodarone-induced thyrotoxicosis: Mayo Clinic experience // Journal of the Endocrine Society. 2018;2(11):1226-1235. Doi: 10.1210/js.2018-00259.
17. Houghton S. G., Farley D. R., Brennan M. D., von Heerden J. A., Thompson G. B., Grant C. S. Surgical management of amiodarone-associat-ed thyrotoxicosis: Mayo Clinic experience // World Journal of Surgery. 2004;(28):1083-1087. Doi: 10.1007/s00268-004-7599-6.
18. Pierret C., Tourtier J-P., Pons Y., Merat S., Duverger V., Perrier E. Total thyroidectomy for amiodarone-associated thyrotoxicosis: should surgery always be delayed for pre-operative medical preparation? // The Journal of Laryngology & Otology. 2012;(126):701-705. Doi: 10.1017/ S0022215112000722.
19. Cappellani D., Papini P., Pingitore A., Tomisti L., Mantuano M., Di Cer-to A. M. et al. Comparison between total thyroidectomy and medical therapy for amiodarone-induced thyrotoxicosis // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2020;105(1). Doi: 10.1210/clinem/dgz041.
20. Prediction and prevention of cardiac complications of extracardiac surgery. National recommendations // Cardiovascular therapy and prevention. 2011:6. (In Russ.)
21. Papi G., Corsello S. M., Pontecorvi A. Clinical concepts on thyroid emergencies // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). 2014;(5):102. Doi: 10.3389/fendo.2014.00102.
22. Diamond T., Rajagopal R., Ganda K. Plasmapheresis as a potential treatment option for amiodarone-induced thyrotoxicosis // Internal Medicine Journal. 2004;(34):369-370. Doi: 10.1111/j.1444-0903.2004.00600.x.
23. Zhu L., Zainudin S., Kaushik M., Khor L., Chng C. Plasma exchange in the treatment of thyroid storm secondary to type II amiodarone-induced
thyrotoxicosis // Endocrinology, diabetes and metabolism. Case reports. 2016. Doi: 10.1530/EDM-16-0039
24. Tonnelier A., J. de Filette., Ann De Becker, Deweer S., Velkeniers B. Successful pretreatment using plasma exchange before thyroidectomy in a patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis // European Thyroid Journal. 2017;(6):108-112. Doi: 10.1159/000453578.
25. Tanska K., Leszczynska D., Glinicki P., Kapuscinska R., Szczepkowski M., Dedecjus M., Stachlewska-Nasfeter E., Brym I., Zelek T., Daniewska D., Gietka-Czernel M. Therapeutic plasma exchange with albumin as a valuable method of preparing thyrotoxic patients for a life-saving thyroidectomy // J Clin Apher. 2020. Doi: 10.1002/jca.21866.
26. El-Asmar J. M., Naja A. S., Al-Halab E. Surgical Treatment of Amiodarone-induced Thyrotoxicosis in an Adult with Congenital Heart Disease: An Anesthetists Perspective // Am J Case Rep. 2020;(21):E917350. Doi: 10.12659/AJCR.917350.
27. Isaacs M., Costin M., Bova R., Barrett H. L., Heffernan D., Samaras K., Greenfield J. R. Management of Amiodarone-induced Thyrotoxicosis at a Cardiac Transplantation Centre// Frontiers in Endocrinology. 2018; (9):482. Doi: 10.3389/fendo.2018.00482.
28. Dickfos M., Franz R. Case-control study of the safety of total thyroidectomy for amiodarone-induced thyroiditis// Endocrine Surgery. 2017; 11(3):124-135. Doi: 10.14341/serg20173124-135.
Информация об авторах:
Цой Ульяна Александровна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Института эндокринологии, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0003-4013-4831; Шеховцова Анна Анатольевна, младший научный сотрудник Института эндокринологии, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0003-0324-787X; Иваниха Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения хирургических методов лечения онкологических больных, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-9575-6921; Салов Максим Алексеевич, врач-хирург отделения хирургических методов лечения онкологических больных, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-9530-3447; Данилов Иван Николаевич, кандидат медицинских наук, зав. отделением хирургических методов лечения онкологических больных, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0001-9540-7812; Андрейченко Татьяна Викторовна, врач-эндокринолог 2-го эндокринологического отделения, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-7952-7010; Далматова Анна Борисовна, кандидат медицинских наук, зав. 1-м эндокринологическим отделением, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0001-6077-7477; Белоусова Лидия Викторовна, зав. 1-м эндокринологическим отделением, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0002-8616-1790; Гринева Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, директор Института эндокринологии, Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, Россия), ORCID: 0000-0003-0042-7680.
Information about authors:
Tsoy Uliana A., Cand. of Sci. (Med.), Leading Research Fellow of Endocrinology Institute, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0003-4013-4831; Shekhovtsova Anna A., Junior Research Fellow of Endocrinology Institute, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0003-0324-787X; Ivanikha Elena V., Cand. of Sci. (Med.), Surgeon of the Department of Surgical Methods of Treatment of Cancer Patients, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-9575-6921; Salov Maxim A., Surgeon of the Department of Surgical Methods of Treatment of Cancer Patients, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-9530-3447; Danilov Ivan N., Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Surgical Methods of Treatment of Cancer patients, Almazov National Medical Research Centre, (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0001-9540-7812; Andrejchenko Tatjana V., Endocrinologist of the 2nd Endocrinology Department, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-7952-7010; Dalmatova Anna B., Cand. of Sci. (Med.), Head of the 1st Endocrinology Department, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0001-6077-7477; Belousova Lidia V., Head of the 2nd Endocrinology Department, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0002-8616-1790; Grineva Elena N., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director of Endocrinology Institute, Almazov National Medical Research Centre (Saint Petersburg, Russia), ORCID: 0000-0003-0042-7680.
опыт РАБОТЫ / EXPERiENCE OF WORK
© CC ® Коллектив авторов, 2021
ЭДК 616.74-009.17-089
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-2-50-56
тимэктомия из парастернального доступа у Больных миастенией
О. В. Пикин1*, А. Б. Рябов1, О. А. Александров1, Н. И. Щербакова2, Н. А. Хрущева2
1 Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия
Поступила в редакцию 22.06.2020 г.; принята к печати 28.04.2021 г. Представлен новый вариант доступа для тимэктомии при смещении средостения. Парастернальный доступ обеспечивает оптимальные условия для выполнения адекватной тимэктомии, не требует проведения однолегочной вентиляции и может быть применен у больных после ранее выполненной пневмонэктомии. Ключевые слова: тимэктомия, парастернальный доступ, смещение средостения, миастения, лечение Для цитирования: Пикин О. В., Рябов А. Б., Александров О. А., Щербакова Н. И., Хрущева Н. А. Тимэктомия из парастернального доступа у больных миастенией. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(2):50-56. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-2-50-56.
Автор для связи: Олег Валентинович Пикин, МНИОИ им. П. А. Герцена, 125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3. E-mail: pikin_ov@mail.ru.
thymectomy via parasternal approach in patients with miasthenia
Oleg V. Pikin1*, Andrey B. Ryabov1, Oleg A. Alexandrov1, Natalya I. Shcherbakova2, Nadezhda A. Khrushcheva2
1 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute, Moscow, Russia
2 Research Centre of Neurology, Moscow, Russia
Received 22.06.2020; accepted 28.04.2021
A new approach for thymectomy in case of mediastinal shifting is proposed. Parasternal access provides optimal conditions for performing an adequate thymectomy, does not require single lung ventilation and could be used after previously performed pneumonectomy.
Keywords: thymectomy, parasternal approach, mediastinal shifting, myasthenia, treatment
For citation: Pikin O. V., Ryabov A. B., Alexandrov O. A., Shcherbakova N. I., Khrushcheva N. A. Thymectomy via parasternal approach in patients with myasthenia. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(2):50-56. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-2-50-56.
* Corresponding author: Oleg V. Pikin, P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute, 3, 2nd Botkinsky proezd, Moscow, 125284, Russia. E-mail: pikin_ov@mail.ru.
введение. Стандартным хирургическим доступом для тимэктомии в течение длительного времени являлась полная продольная стерното-мия [1]. С внедрением в торакальную хирургию эндоскопических технологий в середине 1990-х гг., все большую популярность стала приобретать то-ракоскопическая тимэктомия. В настоящее время большинство больных с патологией вилочковой железы оперируют торакоскопически [2, 3]. Однако в нестандартной клинической ситуации (при резком смещении средостения) тимэктомия с ис-
пользованием общепринятых хирургических доступов технически невыполнима. Мы предложили и с успехом использовали парастернальный доступ для тимэктомии у больных миастенией при выраженном смещении средостения [4].
Описание метода. Мы выполнили тимэкто-мию с ипользованием парастернального доступа у 2 больных генерализованной миастенией после ранее перенесенной левосторонней пневмонэкто-мии и после курса лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Приводим наблюдения.
Рис. 1. Компьютерная томография груди больной М.: а — смещение средостения влево после пневмонэктомии; б — разметка операционного доступа; в — операционный вид после тимэктомии (восстановлена целостность надхрящницы, дренаж в средостении); г — вид больной после ушивания раны Fig. 1. CT of the chest of the patient M.: а — mediastinal shifting to the left after pneumonectomy; б — mark of the surgical approach; в — operation field after thymectomy (perichondrium was sutured, the drain is seen in the mediastinum);
г — view of the patient after suturing the wound
Клинические наблюдения. Наблюдение 1.
Больная М., 36 лет, диагноз: «Миастения, генерализованная форма с преобладанием краниобульбарной слабости и дыхательными нарушениями, ГУВ-У степени тяжести по классификации MGFA». Титр антител к ацетилхолиновым рецепторам (АТ к АХР) 3,4 нмоль/л (норма - менее 0,45). Перенесла туберкулез за 10 лет до начала миастении. Со 2.11.2004 г. состоит на учете в противотуберкулезном диспансере с диагнозом инфильтратив-ного туберкулеза верхней доли левого легкого в фазе распада 1А, МБТ(+), ДН0. Лечилась длительно стационарно, амбула-торно. В процессе лечения сформировались множественные туберкулемы левого легкого с распадом и посттуберкулезный стеноз левого нижнедолевого бронха 3-й степени, по поводу чего 17.10.2005 г. выполнена пневмонэктомия слева. В течение 17 месяцев (с 20.09.2004 г. по 07.03.2006 г.) проводился непрерывный курс противотуберкулезной терапии. Снята с диспан-
серного учета по туберкулезу в 2012 г. В 2015 г., после вторых родов, отметила мимическую слабость. Спустя 5 месяцев, в декабре 2015 г., присоединились динамические нарушения речи и глотания, одышка, двоение перед глазами. Симптомы неуклонно прогрессировали и не компенсировались приемом пиридостигмина бромида (Калимин). Прекращение лактации в феврале 2016 г. на проявления миастении не повлияло.
При осмотре 10.03.2016 г. выявлялись выраженные нарушения нервно-мышечной передачи с декрементом амплитуды М-ответа при ритмической стимуляции. По жизненным показаниям больной начата патогенетическая терапия Метилпреднизолоном 80 мг внутрь через день; проведен курс иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения 400 мг/кг N° 3. На этой терапии удалось достичь стадии ремиссии с минимальными проявлениями миастении к осени 2016 г. - сохранялись мимическая слабость в 2 балла
в
г
