CC BY
2
ДИСКУССИЯ
УДК 616-082 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-116-120
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Живов И. В., Касаткин Е. Н., ВедзижеваМ. Д., Кириченко Н. Е., Костина Е. В., Иванова А. Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, Киров, ул. Карла Маркса, 112), e-mail: madina7199@mail.ru
В статье рассмотрены идейно-исторические предпосылки формирования классификации, ее гносеология и основание; раскрыта сущность ее связи с общественным здравоохранением. Интерпретацию результатов исследования проводили исходя из возможности изменения классификации, определения критериев разделения медицинской помощи на виды, обоснования ее теоретической основы и возможных направлений совершенствования. Ведущую роль в классифицировании медицинской помощи будут играть уровень развития науки и потребности практики. Таксономическое развитие медицинской помощи сдерживается ее многофакторной природой. Принятие Ф3-323 - пример подмены научного познания административным решением. Представленная классификация является во многом формальной и носит описательный характер. Совершенствование правовой базы действующей классификации следует направить на преодоление ведомственных различий в организации медицинской помощи на основе общей терминологии и единого понимания целей и задач здравоохранения.
Ключевые слова: классификация, медицинская помощь, виды медицинской помощи, здравоохранение, правовое регулирование.
CLINICAL CARE CLASSIFICATION AS AN INDICATOR OF HEALTHCARE DEVELOPMENT LEVEL
Zhivov I. V., Kasatkin E. N., VedzizhevaM. D., Kirichenko N. E., Kostina E. V., Ivanova A. G.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 122), e-mail: madina 7199@mail.ru
The article explores the ideological and historical background of the classification, its gnosiology, and foundation, its connection with health care. The level of scientific development and demand for practical application will play a leading role in clinical care classification. Federal Law № 323 is an example of substituting scientific knowledge with administrative decision-making. The presented classification is largely scholastic and descriptive in nature. Improvement of the legal framework of the current classification should be aimed at overcoming difference in the organization of medical care by different departments based on the common purpose and terminology.
Keywords: classification, medical care, types of medical care, healthcare development, legal regulation.
Введение
Классификация как особый вид научного познания упорядочивает объекты исследования большого объема и большой неоднородности, является как способом выражения теории, так и способом ее организации. Классификацию видов медицинской помощи мы солидарно [1, 2] рассматриваем как систему соподчиненных понятий в конкретной области знаний - медицине, сгруппированных в классы (таксоны) по степени родства в необходимой последовательности. Под «классификацией» понимают равным образом как саму классификацию, так и процесс ее создания (классифицирование). При этом необходимо, чтобы существенные признаки и закономерные связи объектов и явлений были уже выявлены теорией. Основы классификационной проблемы логического деления понятий были заложены еще в Древней Греции Сократом, Платоном и Аристотелем, а первой классификацией в области медицины считается классификация болезней Д. Морганьи.
Классификация видов медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации, представлена в федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3]. Цель
классификации видов медицинской помощи состоит в достижении приемлемого уровня эффективности общественного здравоохранения, в том числе и лечебно-эвакуационного обеспечения чрезвычайных ситуаций. Отдельные виды медицинской помощи выступают в ней как соподчиненные понятия, имеющие самостоятельное законченное значение. Формирование содержания медицинской помощи - процесс многофакторный, постоянный и происходит под воздействием развития медицинской науки и практики в рамках парадигмы принятой модели здравоохранения.
Цель исследования: изучить природу существенных свойств видов медицинской помощи, положенных в основу классификации; раскрыть сущность их связи с общественным здравоохранением. Интерпретацию результатов проводить в контексте возможности изменения классификации, определения критериев разделения медицинской помощи на виды, обоснования ее теоретической основы и возможных направлений совершенствования.
Результаты и их обсуждение
В соответствии с законом в настоящее время приняты следующие виды медицинской помощи:
• первичная медико-санитарная помощь (доврачебная, врачебная, специализированная);
• специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь; подразделяется на паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Парадоксально, но в науке еще не сложились строгие критерии, позволяющие отличать классификации от того, что ими не является. По нашему мнению, представленное разделение медицинской помощи на виды признаки классификации имеет. Выделенные таксоны представлены соподчиненными понятиями; в качестве основания выступают Концепция развития здравоохранения РФ и Стратегии развития здравоохранения Российской федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. Текстовое изложение в Ф3-323 положений таксонов и дополнительные постатейные разъяснения по ним продолжают принятые в биологии монографически развернутые способы выражения классификации на «естественном» языке» [4].
Центральным и практически значимым таксономическим признаком данной классификации, по нашему мнению, является включение в нее специализированных медицинских методов и технологий. Причем место их возможного применения распространяется на все виды медицинской помощи. Изложенные в редакции Ф3-323 определения всех видов медицинской помощи напрямую усилены термином «специализированная» для уточнения особенностей первичной медико-санитарной, паллиативной и скорой помощи. Что касается специализированной медицинской помощи, то ее возможности расширены за счет высокотехнологичной, включающей в себя применение новых сложных и уникальных методов лечения с научно доказанной эффективностью.
Казалось бы, в силу традиционно консервативного подхода к лечению неизлечимо больных исключение может составить вид помощи «паллиативная», однако само это понятие предоставляет широкое поле возможностей специализации для облегчения страданий. По мнению ряда авторов [5], право определения состояний, требующих паллиативной помощи, должно быть предоставлено профильным специалистам.
Сложившееся таким образом смещение сущности оказания медицинской помощи в пользу специализации априори указывает на соответствующие возможности общественного здравоохранения и на уровень его развития.
В действующей классификации, по сравнению с прошлой, свое положение сохранила только специализированная медицинская помощь. Появление новых классификационных единиц имеет определенный исторический аспект. Понятие первичной медицинской помощи относится еще к земской медицине, где основным представителем оказания помощи был земский врач, который владел всем комплексом исследований и являлся универсальным специалистом. Развитие биологии и медицины, появление новых знаний о патогенезе заболеваний потребовало более узкой клинической специализации, которая постепенно стала выходить на первый план.
В 60-80-х годах прошлого века во всем мире специализация приобретает явную тенденцию к развитию в сфере оказания медицинской помощи. В это же время
в советском здравоохранении также происходит сужение рамок общей практики, первичная помощь предоставляется значительным количеством узких специалистов, сфера интересов которых направлена на определенный контингент населения и на конкретный перечень патологических состояний.
С течением времени, наряду с улучшением качества медицинской помощи, явно прослеживается еще одна положительная роль процесса специализации. Речь идет о законодательной основе стимулирования внедрения современных методов лечения, диагностики, а также возможностей организационно-штатных изменений в провинциальной медицине, что хотя бы отчасти уменьшает ее отставание от федерального уровня. Так, созидательная роль Ф3-323 в Кировской области реализована открытием в текущем десятилетии ряда современных специализированных учреждений здравоохранения: больница скорой медицинской помощи, центры эндокринологии, лучевой диагностики, медицинской реабилитации; большинство поликлиник города структурно и функционально преобразованы в два клинико-диагностических центра, один из которых педиатрический.
В дальнейшем на совершенствование структуры видов медицинской помощи оказали влияние внешние общественно-политические и социальные аспекты: обострение социальных противоречий внутри государств, запрос населения на равноправное получение медицинской помощи, обеспечение более благоприятных условий жизни, скрининг социально значимых заболеваний. Принимая во внимание сложившуюся обстановку, ВОЗ в 1977 году на Алма-Атинской конференции принимает в качестве ближайшей стратегии программу «Здоровье для всех». Для достижения всеобщего охвата населения услугами здравоохранения и новой амбиционной цели Организации Объединенных Наций в области «Устойчивого развития» по рекомендации ВОЗ был введен новый термин «первичная медико-санитарная помощь» [6].
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи в государстве и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В целях приближения к месту жительства, работы или обучения ПМСП организована по территориально-участковому принципу. ПМСП оказывается профильными врачами-специалистами поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Имеются убедительные доказательства того, что ПМСП обеспечивает значимую экономическую эффективность общественного здравоохранения. Уровень ее организации влияет на продолжительность жизни и смертность, потребность в госпитализации, доступность медицинского обслуживания [7]. Введение в классификацию понятия «первичная специализированная медико-санитарная помощь» относится не только к отраслевому законодательству, но и ко всей теории организации здравоохранения в государстве.
Нельзя обойти вниманием дискуссию в литературе о семантических особенностях и неоднозначности толкования классификации медицинской помощи и ее оказания в действующем законодательстве [5, 8, 9]. Основным ее содержанием явились следующие положения.
• Включение «медицинских услуг» в понятие «медицинская помощь» допускает их смысловую тождественность и подрывает положение Конституции РФ о том, что медицинская помощь является инструментом социальной политики и существует вне договорных обязательств.
• Терминология, классификация и содержание видов медицинской помощи должны соответствовать федеральному законодательству и быть независимыми от ведомственной принадлежности. Отличия могут быть допустимы только для специфических условий чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени. Особые условия ЧС вызовут необходимость адаптации медицинской помощи, которую предписано проводить через разработку клинических рекомендаций, стандартов и порядков по всем ее видам.
• Признаки, по которым медицинская помощь распределяется на отдельные виды, в законе не определены и требуют научного обоснования.
• В редакции Ф3-323 нет четких критериев специализированной медицинской помощи и нет четкого разграничения с первичной медико-санитарной помощью. Необходимость жесткого законодательного разделения этих видов следует отдельно обсудить хотя бы потому, что их последовательное выстраивание в единый лечебный процесс на основе преемственности возможно в одной медицинской организации.
• Начиная с 1 января 2024 года все медицинские организации переходят на стандартизованные условия оказание медицинской помощи, основанные на клинических рекомендациях. В стандарте указывается объем помощи в форме перечня лечебных и диагностических мероприятий, а в порядках оказания медицинской помощи определяется принадлежность ее этапа к виду медицинской помощи. Такая жесткая регламентация неоднозначно принимается медицинским сообществом. По мнению 75% опрошенных врачей, это может поощрять формальное отношение к профессиональным обязанностям [3,10].
Первичная медико-санитарная помощь, специализированная и скорая имеют установленные ФЗ-323 определенные формы и условия оказания:
• ПМСП оказывается в плановой и неотложной форме в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в экстренной и плановой форме;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может быть оказана в экстренной и неотложной форме в стационарных и амбулаторных условиях, а также вне медицинской организации.
Для паллиативной медицинской помощи конкретные формы и условия оказания не определены.
Потребности практики, соответствующий уровень развития медицинской науки и организации здравоохранения способствовали расширению условий и форм оказания медицинской помощи за счет внедрения телемедицинских технологий. Порядок и организация их применения определены Приказом Министерства здравоохранения [11] и распространяются на все виды медицинской помощи в любых условиях в экстренной, неотложной и плановой формах.
Применительно к условиям военного времени Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны РФ в 1996 году установлены три вида медицин-
ской помощи: доврачебная, первая врачебная и квалифицированная [12]. Начиная с этого времени ведомственные различия в оказании медицинской помощи формируются исходя из своего основного предназначения. В ВС РФ для организации лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск продолжается использование прежней системы еще со времен СССР. В общественном здравоохранении - не в последнюю очередь под международным влиянием - принято широкое толкование первичной медико-санитарной помощи как основы системы здравоохранения, с последующим изменением классификации в соответствии с ФЗ-323.
Еще один вариант классификации медицинской помощи действует во Всероссийской службе медицины катастроф (ВСМК). В соответствии с приказом Минздрава от 6 ноября 2020 г. № 1202н [13], медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной.
Первичная медико-санитарная помощь пострадавшим при ЧС оказывается непосредственно в зоне ЧС силами полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ), медицинскими организациями по соответствующему профилю и включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Специализированная медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается персоналом ПМГ и медицинскими организациями, которые при возникновении ЧС поступают в оперативное подчинение органов управления ВСМК. Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то при необходимости она уже проводится в ЛПУ, не входящих в юрисдикцию медицины катастроф.
Как видно из представленных данных, гражданское здравоохранение успешно преодолело в области организации медицинской помощи определенный консерватизм, сохранившийся в военной медицине. Сложившиеся различия классификаций сформировались в соответствии со специфическими ведомственными задачами на основе единой медицинской доктрины и не носят антагонистического характера. Содержание видов медицинской помощи развивается в рамках системы здравоохранения в соответствии с Государственными программами «Развитие здравоохранения» со сроками реализации 2013-2020 и 2018-2024 гг. [14, 15]. Целью программ является «повышение эффективности медицинской помощи; ее объемы, виды и качество должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки».
Государственное регулирование определяет необходимый объем медицинской помощи по видам и формам ее оказания, устанавливает порядки оказания медицинской помощи разного профиля, критерии ее качества, а также другие нормативные акты, регламентирующие доступность, своевременность и качество оказания медицинской помощи. Организационная деятельность государства ведется в тесном сотрудничестве с экспертным медицинским сообществом: аппаратом главных внештатных специалистов Минздрава России и их экспертными комиссиями, Национальной Медицинской Палатой, профильными медицинскими обществами и ассоциациями, Советом ректоров медицинских ВУЗов и др.
Развитие системы медицинской помощи - процесс перманентный, и, исходя из современного состояния здравоохранения и потребностей практики в рамках «Стратегии развития здравоохранения Российской федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг.» [16], определены дальнейшие пути совершенствования ее видов и форм. Представим некоторые из них:
• приоритетное развитие получает первичная медико-санитарная помощь через внедрение протоколов амбулаторного наблюдения и организацию выездных патронажных служб, оснащенных портативным диагностическим и терапевтическим оборудованием;
• совершенствование специализированной медицинской помощи будет связано с завершением формирования трехуровневой системы оказания стационарной помощи, при обязательном условии наполнения ее современными высокотехнологичными методами; предполагается смещение объемов стационарной медицинской помощи на дневные стационары;
• признано необходимым, в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, создание интегрированной системы инновационной медицины и здравоохранения; на базе НИИ, вузов и крупных ЛПУ организуются медицинские кластеры с высокотехнологичной медицинской помощью, что уменьшит потоки больных в мегаполисы и сделает помощь более доступной;
• предложено на госпитальном этапе создавать отделения скорой медицинской помощи, организация которых позволит проводить быструю сортировку больных по тяжести состояния и оказывать экстренную медицинскую помощь, а при необходимости- одновременно большому числу пациентов, в том числе при массовом поступлении при ЧС.
Таким образом, классифицирование медицинской помощи продолжается путем совершенствования содержания ее видов и организации проведения.
Заключение
Рассмотрение состояния вопроса об организации медицинской помощи свидетельствует о насущной потребности достижения гармонии между теорией ее правового регулирования и содержанием практики здравоохранения. По нашему мнению, в условиях действующей модели здравоохранения, когда политика государства в основном направлена на сохранение и стабилизацию сложившейся системы и не предусматривает ее существенных изменений, ведущую роль в развитии медицинской помощи будут играть уровень развития науки и потребности практики. Совершенствование правовой базы следует направить на преодоление ведомственных различий в организации медицинской помощи на основе общей терминологии и единого понимания целей и задач здравоохранения.
Многофакторность медицинской помощи в ближайшее время ограничит ее таксономическое развитие. Классификация по-прежнему потребует дополнений и пояснений в законах, подзаконных актах, министерских приказах, стандартах и пр. В этом контексте считаем полезным предложение Комитета Государственной думы по охране здоровья разработать упорядоченный свод законов (кодекс), который бы в систематической и усовершенствованной форме заменил действующие законодательные акты в области здравоохранения. При реализации такого подхода появляется реальная возможность повысить уровень организации взаимодействия различных ведомств в деле оказания медицинской помощи.
Феномен принятия Ф3-323 - пример подмены научного познания административным решением. Такой подход к классифицированию медицинской помощи позволяет довольно успешно выполнять первостепенные тактические потребности здравоохранения, однако описательная форма представления обрекает ее на отставание от потребностей практики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Кузнецов Н. А. Классификации в медицине: принципы построения и клиническое значение // Клиническая медицина. 2017. № 95 (5). С. 474-480. [Kuznetsov N. A. Classifications in medicine: principles of construction and clinical significance. Clinical Medicine. 2017; 95 (5): 474-480. (In Russ.)]
2. Понкин И. В., Редькина А. И. Классификация как метод научного исследования, в частности в юридической науке // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2017. № 37. C. 249-259. [Ponkin I. V., Red'kina A. I . Classification as a method of scientific research, in particular in legal science. Vestnik Permskogo universiteta. Yuridicheskie nauki. 2017; 37: 249-259. (In Russ.)]
3. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3. [Federal Law dated November 21, 2011 No. 323. "Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii". (In Russ.)]
4. Розова С. С. Классификационная проблема в современной науке. Новосибирск: Наука, 1986. 223 с. [Rozova S. S. Klassifikatsionnaya problema v sovremennoi nauke. Novosibirsk: Nauka; 1986. 223 p. (In Russ.)]
5. Шелепов А. М., Тыц В. В., Апчел В. Я. Медицинская помощь в гражданском и военном здравоохранении: терминологические проблемы и пути решения // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014. № 2 (46). С. 185-191. [Shelepov A. M., Tyts V. V., Apchel V. Ya. Medical care in civilian and military healthcare: terminological problems and solutions. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2014; 2 (46): 185-191. (In Russ.)]
6. Кузякин А. Г., Погодин С. Н. История Всемирной организации здравоохранения // Россия в глобальном мире. 2021. № 19 (42). С. 114-122. [Kuzyakin A. G., Pogodin S. N. History of the World Health Organization. Russia in the Global World. 2021; 19 (42): 114-122. (In Russ.)]
7. WHO and UNICEF. Building the economic case for primary health care: a scoping review; 2018. Available at: URL: apps.who.int/ iris/rest/bitstreams/1241121/retrieve. December 14, 2023.
8. Александрова О. Ю., Лебединец О. Н., Кременков А. Р., Ромненок Т. В. Классификация медицинской помощи - существующие проблемы, новые законодательные подходы // Менеджер здравоохранения. 2011. № 7. С. 22-36. [Aleksandrova O. Yu., Lebedinets O. N., Kremenkov A. R., Romnyonok T. V. Classification of medical care - existing problems, new legislative approaches. Health Manager. 2011; 7: 22-36. (In Russ.)]
9. Шелепов А. М., Тыц В. В. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и проблемы, связанные с его реализацией в Вооруженных силах // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. № 3 (39). С. 236-243. [Shelepov A. M., Tyts V. V. Federal Law "On the Fundamentals of Citizens' Health Protection in the Russian Federation" and problems associated with its implementation in the Armed Forces. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2012; 3 (39): 236-243. (In Russ.)]
10. Современные тенденции в системе здравоохранения РФ. М.: Издание Государственной Думы, 2019. 80 с. [Sovremennye tendentsii v sisteme zdravookhraneniya RF. Moscow: Izdanie Gosudarstvennoi Dumy; 2019. 80 p. (In Russ.)]
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated November 30, 2017 No. 965n "Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i okazaniya meditsinskoi pomoshchi s primeneniem telemeditsinskikh tekhnologii". (In Russ.)]
12. Решение 36-го Пленума ученого медицинского совета Главного военно-медицинского управления МО РФ от 21 ноября 1996 г. М., 1996. 7 с. [Reshenie 36-go Plenuma uchenogo meditsinskogo soveta Glavnogo voenno-meditsinskogo upravleniya MO RF. Nov. 21, 1996. Moscow, 1996. 7 p. (In Russ.)]
13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.11.2020 № 1202н «Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated November 6, 2020 No. 1202n "Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i okazaniya Vserossiiskoi sluzhboi meditsiny katastrof meditsinskoi pomoshchi pri chrezvychainykh situatsiyakh, v tom chisle meditsinskoi evakuatsii". (In Russ.)]
14. Государственная программа «Развитие здравоохранения». Срок реализации 2013-2020 гг. [Gosudarstvennaya programma «Razvitie zdravookhraneniya». Srok realizatsii 2013-2020 gg. (In Russ.)]
15. Государственная программа «Развитие здравоохранения». Срок реализации 2018-2024 гг. [Gosudarstvennaya programma «Razvitie zdravookhraneniya». Srok realizatsii 2018-2024 gg. (In Russ.)]
16. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» [Decree of the President of the Russian Federation dated June 6, 2019 No. 254 "O Strategii razvitiya zdravookhraneniya v Rossiiskoi Federatsii na period do 2025 goda" (In Russ.)]
Формат 60*84V8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. п. л. 13,49. Тираж 150 экз. Заказ № 2549.
Подписано в печать 25.09.2024. Дата выхода в свет СМИ: 30.09.2024. Свободная цена.
®
Отпечатано в ООО «Кировская областная типография». 610004, г. Киров, ул. Ленина, 2в. www.printkirov.ru
