CC BY
90
оригинальные псые&эваннл
© КУПЕРТА.Ф. - 1998 УДК 618.148-02.446-08
класср1фикатшя и лечение псевдоэрозий шейки матки
А.Ф. Куперт
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА л АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав. - д.м.н. А.Ф. Куперт)
Резюме. Результаты гинекологического обследования 2586 женщин, полного клинического обследования 500 пациенток (кольпоскопического, цитологического, гормонального, иммунологического, морфологического) с псевдоэрозиями шейки матки, изучения станов ления границы эпителиев эндо- и эктоцервиксау 167 пподов, новорожденных и девочек до 14 лет. изучения гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений у 78 женщин и митотической активности эпителиев эктоцервикса у 43 пациенток с различными типами псевдоэрозий шейки матки позволили нам предложить этиологически, патогенетически, морфологически и клинически обоснованную рабочую классификацию поевдоэрозий шейки матки и экологически и патогенетически обоснованное леиение заболевания, способствующее повышению его эффективности и снижению числа рецидивов
Псевдоэрозии шейки матки, являясь наи£ "лее частой патологией среди фоновых процессов шейки матки, состар \яют 10-15% гинекологических заболеваний [ 1, 3], а по данным других авторов [6] - 25% всех патологических процессов шейки матки.
Несмотря на широкую распространенность заболевания, сведения имеющиеся в литературе об этиологии и патогенезе псевдоэрозий шейки матки весьма противоречивы. До конца не рас крыта роль эстрогенов, воспалительных заболеваний внутренних гениталий и родовых травм в развитии псевдоэрозий шейки матки.
Не разработана единая классификация заболевания, отражающая этиологические и патогенетические моменты заболевания и оОосновыва-ющая этиологические и патогенетические принципы лечения. Соответствующие методы лече ния недостаточно эффективны, а процент осложнений и рецидивов заболевания достаточно высок.
Первую морфологическую классификацию псевдоэрозий шейки матки опубликовали С. Ruge и J. Veit еще в 1878 году [12]. Ложные эрозии шейки матки они разделили на простые, фол-' ликулярные и сосочковые. Позднее некоторые авторы [2, 4, 9, 10] стали выделять железисто-со-сочковую и железисто-кистозную формы псевдоэрозий. Данная классификация основывается на гистологической картине псевдоэрозий. Поэтому И.А. Яковлева [11], учитывая функциональное состояние эпителиев эктоцервикса, тенденцию в развитии псевдоэрозии, предложила разделить их на пролиферирующие (прогрессирующие), простые и заживающие эндоцервикозы.
Однако во многих лечебных учреждениях России до сих пор пользуются классификацией псевдоэрозий, предложенной еще С. Rügen J.Veit [12].
Учитывая этиологический фактор, Л.Н. Василевская [4] различает врожденные и дисгормо-нальные псевАоэрозии.
Материалы и методы Проведено гинекологическое обследование 2586 женщин, полное клиническое обследование 500 пациенток (кольпоскопическое, цитологическое, гормональное, иммунологическое, морфологическое) с псевдоэрозией шейки матки, изучено становления границы эпителиев эндо- и эктоцервикса у 167 плодов, новорожденных и девочек до 14 лет. Изучены гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения у 78 женщин и митотической активности эпителиев эктоцервикса у 43 пациенток с различными типами псевдоэрозий шейки матки.
Результаты и обсуждение Результаты проведенного исследования позволили нам предл°жить этиологически, патогенетически, морфологически и клинически обоснованную рабочую классификацию псевдоэрозий шейки матки. (Рис. 1).
К заболеваниям, осложняющим течение псевдоэрозий, относятся воспалительные процессы (эндоцервициты, экзоцервициты), диспластичес-кие изменения эпителия эктоцервикса, фоновые процессы (полипы, лейкоплакия, эндиметриоз, эритроплакля и др.).
Результаты проведенных исследований позволили нам подойти с нозых позиций к лечению псевдоэрозий шейки матки. Так как результаты исследований свидетельствуют о дисгормональ-
Рис. 1. Классификация псевдоэрозий шейки матки
ном генезе псевдоэрозий шейки матки, логично было применить гормоьальные препараты в комплексном лечении их. С этой целью нами применен трехфазный гормональный препарат «три-регол», который имитирует естественный гормональный синтез в яичниках на протяжении менструального цикла.
Под нашим наблюдением находилось 350 больных репродуктивного возраста с псевдоэрозией шейки матки (средний возраст 29.4±1.5 года). Из них 92 (26.7%) пациенток в анамнезе имели только роды, 108 131.4%) - роды и аборты, 101 (29.4%) - не имели беременности и 33 (12.3%) пациентки страдали бесплодием. Врожденная псевдоэрозия выявлена у 45 (13.1%), приобретенная - у 299 (86.9%) женщин. У 68 (19.8%) женщин при кольпоскопическом, цитологическом и бактериологическом исследовании выявлена не-осложненная псевдоэрозия шейки матки.
Нами показано, что неосложненные псевдоэрозии являются результатом ответа (реакцией) эпителия шейки матки на изменение гормоно-синтеза в яичниках. По морфологической картине они являются эктопией эпителия цервикаль-ного канала и не могут рассматриваться как па-
тологический процесс. Исходя из этого, пациенткам данной группы не проводится местное лечения. Они находятся под диспансерным наблюдением для своевременного выявления изменений в течении псевдоэрозии (присоединение воспалительного процесса, появление других фоновых и предраковых процессов).
Динамическое кольпоскопическое наблюдение позволило выявить изменения эпителиев эк-зоцервикса, в зависимости от длительности приема препарата три-регол. Так, в первые 6 месяцев приема препарата участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок, поверхность становилась разрыхленной, отечной. В последующие месяцы приема препарата прослеживались характерные изменения в области псевдоэрозии, которые представлены на рис. 2.
При кольпоскопическом обследовании более чем у половины - 39 (57.3%) пациенток обнаружена эпителизация экзоцервикса различной степени выраженности. Из них у 12 (17.6%) с эктопиай при приеме три-регола в течение 9-12 мес. обнаружена эктопия с открытыми и закрытыми железами, что свидетельствует о частичной эпите-лизации псевдоэрозии.
17.60% 7.36%
Рис. 2. Изменения эпителиев эктоцервикса при псевдоэрозии в посцессе приема прэпарата три-оегол
1 - эктопия; 2 - эктопия с зоной превращения; 3 - законченная зона превращения (полная эпителизация шейки матки); 4 - эктопия с зоной превращения с устьями желез; 5 - зона превращения с единичными островами эктопии и устьями желез.
До приема препарата
1
После приема препарата
1
У 22 (32.36%) с картиной эктопии и зоной превращения установлена законченная зона превра щения с единичными островками эктопий и устьями желез.
У 5 (7.36%) пациенток обнаружена полная эпи-телизация экзоцервикса. Он был полностью покрыт плоским многослойным эпителием, что свидетельствует о полном заживлении псевдоэрозии у данных пациенток.
Следует отметить, что у пациенток прекративших прием три-регола через 6 месяцев и перешедших на прием монофазных оральных контрацептивов, ни в одном случае не отмечена эпите-лизация экзоцервикса.
Отдельные результаты прослежены от 2 до 3 лет после отмены приема три-регола. В срок наблюдения ни у одной пациентки с эпителизаци-ей шейки матки не отмечено рецидивов после отмены три-регола.
При цитологическом исследовании мазков пациенток с зоной преврашения эктопии, принимавших три-регол более 6 месяцев обнаружено увеличение числа поверхностных и промежуточных клеток многослойного плоского эпителия. Этот факт свидетель^ вует об эпителизации псевдоэрозии.
Мы проанализировали частоту побочных реакций v женщин, принимавших три-регол, побочные реакции выявлены у 11 (16.17%) женщин, и, в основном, они были обусловлены эстрогенами. Пациентки отмечали нагрубание молочных желез, головокружение, тошноту. Только у 7.35% женщин отмечены гестаген-зависимые реакции головные боли, небольшая прибавка веса. Побочные реакции носили транзиторный характер и самостоятельно исчезали в первые 2-3 месяца приема препарата.
Прием три-регола обеспечивает хороший контроль менструального цикла Нарушений менструального цикла не отмечено ни в одном случае. Восстановление спонтанных менструаций после прекращения приема три-регола произошло в течение 26-34 дней у всех пациенток. У всех женщин отмечен 100% контрацептивный эффект три-регола.
Во 2-ю группу вошли 86 i25%) пациенток с осложненной псевдоэрозией шейки матки. У них псевдоэрозия сочетается с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий - кольпитом, экзоцервицитом - у 56 (65.1%) женщин. У 44 (51.2%) псевдоэрозия сочеталась с хроническим кольпитом. Из них у 32 (72.8%) неспецифической, у 7 (15.9%) трихомонадной этиологии, у 5 (11.3%) вызванный грибами рода Candida. Экзо-цервицит выявлен у 12 (13.9%) женщин.
Всем больным проведено комплексное лечение, с использованием пролонгированного энзима (профезим).
Фермент профезим - бактериальная протеаза иммобилизованная на аминоэтилпеллюлозе, об ладает стойким и продолжительным (более 5 сут.) протеолитическим и фибринолитическим эффектом. Профезим не десорбируется с полимер-
ной матрицы, не всасывается в ткани и кровь, оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает отек слизистой, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, повышает местную и общую резистентность организма [7].
Проводилось местное медикаментозное лечение с учетом этиологического фактора. Кроме этого, во влагалище на 6 часов вводилась мнрле-вая полоска, смоченная профезимом. Курс лечения 4-5 процедур. Контроль эффективности лечения осуществлялся с помощью предложенного нами [8] метода оценки воспалительного процесса во влагалище позволяющего оценить стадию воспалите *ьного процесса и эффективность лечения кольпита.
Мы предлагаем выделять три типа морфо-функциональных изменений, отражающих выраженность воспалительных изменений во влагалище и определяемых на взятых из влагалища мазках: 1-й воспалительный, 2-й - воспалительно-ре-генераторный и 3-й - регенераторный. В 1 типе, в зависимости от выраженности воспалительного процесса во влагалище, можно выделить два подтипа.
1 тип характеризует острое воспале ние в стенке влагалища. Во влагалищном мазке преобладают лейкоциты (80-100 в поле зрения) над микрофлорой. Отмечается завершенный и активный фагоцитоз (80% клеток - активно фагоцитирующие лейкоциты). Лейкоцитарная формула: 87-90% - нейтрифилы, 1-2% - лимфоциты, моноциты, фибробласты - 2-3%. Влагалищный эпителий -лизирован.
2 тип характеризует хронизацию и давность воспалительного процесса во влагалище В таком мазке выявляются обильная микрофлора и значительное снижение количества лейкоцитов (30-40 в поле зрения). Лейкоцитарная формула: 50-60% - нейтрофилы, лимфоциты -12-15%, моноциты, мононуклеарные фагоциты - 7-8%. Лейкоциты с дегенеративными изменениями. Процесс фагоцитоза снижен (20% - фагоцитирующие лейкоциты), большей частью незавершенный. Большинство бактериальных клеток располагаются вне лейкоцитарных клеток и практически все клетки влагалищного эпителия лизированы. В процессе лечения наблюдался воспалительно-регенераторный тип (1 тип А). Он характеризует активное очищение воспалительной поверхности стенки влагалища, т.е. переход в фазу регенерации. В мазках этого типа число лейкоцитов снижено до 40-50 в поле зрения, отмечаемся умеренное количество микробных клеток Лейкоцитарная формула: 50-60% - нейтрофилы, лимфоциты -20-30%, 10-15% - мононуклеарные фагоциты. Фагоцитоз активный (70-80% - фагоцитирующие лейкоциты) и завершенный. В мазке появляются клетки влагалищного эпителия, соответствующие фазам менструального цикла.
Во 2-й группе у всех пациенток с осложненной псевдоэрозией выявлена характерная цитологическая картина, укладывающаяся во 2 тип мазка. При осмотре с помощью зеркал выявля-
лась либо яркая красная кайма вокруг наружного зеаа с зернистой поверхностью, либо участки неяркой гиперемии вокруг наружного зева шейки Матки без четких границ. Отмечалось повышенное выделение белей слизисто-гнойного характера, реже гноевидного. При кольпоскопичес-ком обследовании у 49 (56.9%) пациенток выявлена картина эктопии и у 37 (43.02%) пациенток -картина эктопии с зоной превращения.
3 процессе лечения уже после 2-3 процедур изменялся характер мазка. Уменьшалось число микробных клеток, изменялась лейкоцитарная формула мазка, в которой преобладали нейтро-филы (50-60%), лимфоциты (20 30%), макрофаги и полибласты (10-15%). Фагоцитоз активный (70-80% фагоцитирующих лейкоцитов) и в большинстве случаев завершенный. В мазках появляются клетки влагалищного эпителия. Характер мазка (1Атип) свидетельствует о переходе заболевания в фазу регенерации.
После завершения лечения (4-5 процедур) изменяется картина цитологического мазка, которая соответствует 3-му типу и знаменует окончание воспаления во влагалище. Уменьшается число \ейкоцитов до 6-8 в поле зрения, микрофлора становится умеренной, появляются палочки Де-дерлейна. Число макрофагов увеличивается до 20?^. В мазке преобладают клетки влагалищного эпителля, характерные для соответствующих фаз менструального цикла. Эффективность лечения кольпита, осложняющего течение псевдоэрозии, составила 95.3% при наблюдении до 4-6 месяцев.
У этих пациенток при осмотре с помощью зеркал очаги псевдоэрозии становились менее выраженными из-за стертости границ и побледне-ния гиперемированных участков. При кольпо-скопическом обследовании только у 16 (18.6%) больных отмечено перекрытие эктопии незре-\ым многослойным плоским эпителием. При обследовании через 4-6 месяцев во всех случаях выявлен рецидив заболевания.
Таким образом, комплексное лечение хрони ческого кольпита, осложняющего течение псевдоэрозии шейки матки, с применением профези-ма у 82 (95.3%) пациенток оказалось эффективным. Поскольку в дальнейшем женщины не планировали беременность, 70 пациенткам произведена диатермоэлектроконизация шейки матки. Эффективность лечения составила 91.2%, а сроки эпите\изации шейки матки - 48.4 ± 4.8 суток. Отдаленные результаты лечения прослежены от 2 до 3 месяцев. Рецидивы заболевания выявлены в 4.3% случаев.
В третью группу вошли 34 (9.9%) женщины, которым было проведено комплексное лечение кольпита с применением профезима и метилура-цила по 0.5x3 раза в день- в течение 14 дней. Лечение метилурацилом начинали с 5 дня после ди-агермоэлектрокоагуляции. Отторжение струпа у большинства женщин было своевременным и не
сопровождалось кровотечением. Эпителизация шейки матки завершалась через 42.0±3.2 дня. Эффективность проведенного лечения составила 93.8%. В отдаленные сроки рецидивы заболевания выявлены в 2.3% случаев.
Четвертую группу больных составили 42 (12.2%) пациентки, которым в комплексное лечение псевдоэрозии шейки матки входило лечение кольпита с использованием профезима, гормональная коррекция препаратом три-регол и им-мунокоррекция метилурацилом после диатермо-электрокоагуляции. Эпителизация шеики матки у этих больных завершалась к 38.2±3.4 дню. Эффективность проведенного лечения равна 96.8%. Рецидивы заболевания выявлены лишь в 1.5% случаев, в сроки наблюдения от 2 до 3 лет.
Контрольную группу составили 120 пациенток с осложненной псевдоэрозией, которым проводилась традиционная терапия (ванночки, мазевые тампоны, диатермоэлектрокоагуляция шейки матки). Из них прогрессирующая псевдоэро-зия выявлена у 21 (17.5%), стационарная у 31 (25.8%), эпидермизирующаяся у 68 (56.7%) женщин. Средний возраст женщин 27.8±1.4 года. Длительность заболевания до 1 года отмечена у 46 (38.3%) и более 2-хлету 74 (61.7%) пациенток.
Эффективность лечения у этих женщин составила 82.3%. Эпителизация заканчивалась к 52.2=3.8 суткам. При обследовании в сроки от 2 до 3 лет рецидивы выявлены у 7 (5.8%) пациенток.
Таким образом, проведенное комплексное исследование позволило разработать новую классификацию псевдоэрозий шейки матки и этиологически и патогенетически обоснованное лечение заболевания, способствующее повышению его эффективности и снижению числа рецидивов. Так, эффективность лечения пациенток с осложненной псевдоэрозией с воздействием на все звенья патогенеза псевдоэрозии на 14.5% выше, чем у женщин, леченных традиционным методом, а рецидивы заболевания отмечены в 3.5 раза реже.
CLASSIFICATION AND TREATMENT OF
THE PSEUPOEROSIONS EPITHELIUM UTERINE NECK A.F. Kupert (Irkutsk State Medical University)
Gynecological investigation among 2586 female during reproduction staqe and complete clinical inspection (colposcopy, colpocitogram, hormones, immunological, morphological) among 500 female with cervical pseudoerosions, stades become border of the epithelium's endo- and ectocervix among 167 fetus infants and girls under fourteen, ethiological and pathogenical grounded classification had been working out. The results of the complex suggestion method of treatment this disease were discussed.
Литература
I Бодяжина В.И. Василевская А Н., Победин-ский Н.М., Стругацкий В.М. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации." М.' Медицина. 1980. 285 с.
2. Брауде И.Л., Беляева Е.Ф. Раннее распознавание рака матки (микроскопическая диагностика).- Л.: Госиздат, 1938,- 218 с.
3 Василевская Л Н О лечении неопухолевых заболевании шейки матки//Акушерство и гинекология.-1985,- № П.-С. 65-68.
4. Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки.- М : Медицина, 1987.- 160 с.
5 Ворожба Н.В. Лечение длительно незаживающих эрозий (предраковых состояний) шейки матки отечественными препаратами радия-мезотория: Диг ... канд. мед. наук - Иркутск, 1955.- 348 с.
6. Ганина К.П., Коханевич Ь.В., Мельник А.Н. Диа-гно «тика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки,- Киев: Наукова думка, 1984 - 179 с.
7 Гончар А.М., Коган А.С., Салганик Р.И Раневой процесс и иммобилизованные протеолитические ферменты.- Новосибирск: Наука, 1986.- 121 с.
8. Куперт А.Ф., Сонич М.Г., Под Каменева Т.В. Новый подход к оценке влагалищного содержимого при кольпитах в процессе лечения// Актуальные вопросы клинической медицины - Иркутск, 1995,-С. 108-110.
9. Мильберг Н.Л. Наш опыт но лечению предопухолевых заболеваний шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук Ташкент, 1956.-314 с.
10. Цымбал В.Е. Профилактика рака шейки матки// Вопросы онкологии: III Всесоюзная онкологическая конференция,- М„ 1950,- С. 305-313.
11. Яковлева И.А. Очерки патоморфологии шейки матки- Кишинев: Изд. Картя молдовеняска, 1969.- 162 с.
12. Ruge С., Veit J. Zur pathologie der Vag*nal porl.on// Zeitschr. f. Geburstsch. und Gynak - 1878 - Np 2,-P. 192-202.
© РЕУТ A.A., ЛУПСАКОВ A.B., БУЛЫГИНВ.Я., НЕРЕТИНА C.B., ЛЯХ Г.П., КУРЬЯЛОВ A.A.,
МЕТРЕВЕЛИ П.Д., ТЕПЛЯКОВ^ E.H. - 1998 УДК 616.366 -089.8?
к вопросу о применении
тапароскопической холецистэктсмии
у папиентов с повышенным операционным риском
АЛ Реут,АВ.Лупсанов, ВЯ. Булыгин, СВ. Неретина, ГЛ. Лях, Ал. Курьяное, ПД.Метревели.ЕН. Тетякова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - якад. Ml А и АН BLLI A.A. Майбо-Doia, эфедра факультетской хирургии, зав. - проф. А.А Реут- факультетская хиоургическая. клиника, гл. врач - проф. Г.М. Гайдарсв).
Резюме Представлен опыт применекия лапароскопической холецистэктомии у 117 больных с калькулезным холециститом, в том числе у 9 (7.7%) - с острым калокулезным холеци ститом. Число больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией составило 77.8% из них двое - с имплантиоованным ранее кардиостимулятором. Во время операции у 3 больных отмечался тотальный спаечный пооцесс в брюшной полости. В 10% случаев наблюдали аномалию развития желчного дерева, ьыло 2 перехода на открытый доступ: из-за массивного рубцоьо-воспалительного инфильтоата в области гепагодуоденальной связки и полного в ну! рипеченочного расположения желчного пузыря. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдали. Длительность леиения больных с сопутствующей сеодечно- сосудистой патологией не отличалась от таковой у соматически здоровых лиц.
Современная история лечения желчнокаменной болезни насчитывает немногим больше 100 лет. Прогресс в лечении этого заболевания до 70-х годов нашего столетия был связан с открытием антибиотиков, разработкой принципов общей анестезии. За последние 20-25 лет появились ультразвуковое исследование, компьютерная томография, прямые способы контрастирования желчного пузыря, что значительно расширило диагностические возможности при этой патологии. Сле-
дующим этапом в развитии терапии желчнокаменной болезни явилось внедрение лапароскопической холецистэктомии, которая в настоящее время становится операцией выбора у больных желчнокаменной болезнью. Преимущест ва данного метода очевидны: меньшая операционная травма, легкое послеоперационное течение, ранняя активизация больных, хороший косметический эффект [4, 5]. Среди дискутабельных вопросов остаются: большая частота повреждения вне-
