CC BY
279ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89-008.485
Для корреспонденции
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 637-34-79 E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru
В.В. Горинов, Д.Н. Корзун, С.А. Васюков
Классификация и диагностика расстройств личности в свете положений пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре рассмотрены различные аспекты классификации и диагностики расстройств личности с учетом положений нового пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Расстройства личности - распространенный и самый динамичный вид пограничной психической патологии, имеющей социальное значение. В связи с этим расстройства личности углубленно изучаются в общей и судебной психиатрии, медицинской психологии и криминологии. В статье рассматриваются содержательные характеристики этого патологического состояния в связи с положениями проекта Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра: основные паттерны, особенности самосознания и самовосприятия («Я-концепция»), эмоциональная сфера, мотивация, выраженность расстройства, преобладающие черты.
Ключевые слова: расстройство личности, МКБ-11, паттерны, самосознание, самооценка, эмоции, мотивации, выраженные черты, тяжесть патологического состояния
V.V. Gorinov, D.N. Korzun, S.A. Vasyukov
Personality disorders: modern classification and diagnosis (development taking into account the provisions of the new revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
Personality disorder is a widespread and the most dynamic of borderline mental pathology of social importance. In this regard, personality disorders are studied in-depth in General and forensic psychiatry, medical psychology and criminology. The article discusses the problematic features of this pathological condition in connection with the provisions of the draft International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, versus 11: basic patterns, identities and self-image (self-concept), emotional sphere, motivation, severity of disorder, the dominating features.
Keywords:personality disorder; ICD-11;patterns; self-awareness; self-esteem; emotions; motivation; pronounced features; the severity of the pathological state
Как правило, в научных работах личность исследовалась с генетических, поведенческих и социальных позиций, а расстройства личности (РЛ) рассматривались преимущественно в клиническом и судебно-психиатрическом аспектах. Значительное место в исследованиях отводилось определению этого расстройства и его классификации. Первое упоминание о данной патологии встречается в трудах Ф. Пинеля («мания без бреда»), с тех пор за более чем 200-летний период были предложены десятки классификаций. В настоящее время эта категория обсуждается в проекте нового, 11-го, пересмотра Международной классификации болезней (МКБ), клиническая характеристика предлагается после введения новой редакции DSM [2].
Согласно определению DSM-5, РЛ - это прочный образец внутреннего опыта и поведения, заметно отличающийся от ожиданий индивидуальной культуры; он стабильный и негибкий, начинается в подростковом или раннем возрасте. У индивидуума нарушены познание себя, других людей, событий, интенсивность и адекватность эмоционального ответа, межличностное взаимодействие и контроль над импульсами, это может проявиться в широком диапазоне ситуаций и обусловить выраженное нарушение функционирования [2, 6].
Расстройство личности в проекте МКБ-11 (6В90) характеризуется относительно устойчивыми и глубокими нарушениями восприятия и понимания себя, людей и мира, что приводит к неадекватным и ригидным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта и поведения. Паттерны (паттерн - образец, шаблон, модель, стиль поведения) связаны со значительными проблемами в функционировании, особенно заметны в межличностных отношениях, проявляются в различных ситуациях, длительны, возникают в подростковом возрасте и отчетливо проявляются во взрослой жизни [5, 7].
Рассматривая составляющие определения, можно отметить, что прежде всего речь идет о нарушениях «Я-концепции» (Self-concept), обобщенном представлении о системе установок относительно собственной личности. От этого зависит, какие цели человек ставит перед собой, как оценивает успешность деятельности, влияние успеха и неудачи на целенаправленность поведения. Это основа саморегуляции личности - успех человека связан не с интеллектом, а с образом мыслей о себе и о мире.
«Я-концепция» позволяет человеку оценивать возможности, обеспечивает контекст, поскольку человек склонен расценивать обратную связь, касающуюся своего поведения, в контексте устойчивых устремлений и целей, обеспечивает интеграцию, будучи вместилищем информации, которую она интегрирует и благодаря чему возникает ощущение идентичности. В конечном счете все это помогает личности взаимодействовать с окружающим миром.
Выделяют следующие компоненты.
Инструментальное Я информирует о том, что произойдет, если человек будет поступать определенным образом.
Ожидаемое Я информирует о вероятном событии, репрезентации определенных способностей, обеспечивает выживание, оно нечто большее, чем сумма ожиданий, так как мотивирует планирование и стимулирует деятельность.
Контролируемое Я предоставляет информацию об успехах, уменьшает расхождение реального и идеального, создает критичное Я.
РЛ характеризуется негативной «Я-концепцией»: субъект не удовлетворен собой и своей жизнью, видит мир в черных красках, часто испытывает стресс, его «Я-концепция» не служит защитным экраном. Смысловая сфера пациентов неустойчива, недостаточно сформирована и иерархизирова-на. При РЛ самооценка то чрезмерно завышена, то существенно занижена, отсутствует линия оценки себя по коммуникативным качествам, имеются расчлененность и внутренняя противоречивость, самоидентичность диффузна, отсутствуют внутренние нравственные ориентиры, а представления о морали весьма зыбки [1, 9].
Понимание людей и мира - это не что иное, как базисные убеждения. Понятие пытается ответить на вопрос о том, каким образом индивид конструирует свои представления об окружающем. Это глобальные, устойчивые представления, влияющие на мышление, эмоциональное состояние и поведение, в частности одним из них является здоровое чувство безопасности. В отличие от пациентов с РЛ, для которых мир враждебен, здоровые индивиды убеждены в том, что мир полон смысла, они верят в ценность собственного Я. Благодаря базисным убеждениям меняется поведение, отношение к окружающему миру, а также выстраивается самооценка. Структура базисных убеждений включает также представления личности о себе, об окружающем мире и о взаимодействии с ним.
Базисные убеждения являются глубинными составляющими личности, врожденными и трудно меняющимися качествами. Это важно для оценки мотивации противоправного поведения субъектов, поскольку в детском или в пубертатном возрасте формируются комплексы, связанные с искажением смысловой сферы, деформацией самосознания. Фоном выступают трудности коммуникации, склонность к накоплению переживаний, отсутствие навыков и способов решения проблем. Внутренние конфликты усугубляются, внешний мир враждебен, межличностное взаимодействие сложно, что сопровождается аффективными расстройствами.
Агрессия субъектов - способ самореализации, снятие напряжения, месть за собственное несовершенство, неприятие другими. Глубокие неосознаваемые психологические комплексы со-
четаются с целенаправленным избирательным сложноорганизованным криминальным поведением. Вытесненные из сознания комплексы переживаний взрывают личность, прорвавшись наружу, действуя независимо от сознания, неожиданно, по самому незначительному поводу приводя к тяжкому деликту. Образованию опасных для крушения личности комплексов содействует чувство собственной недостаточности, роль которого смутно воспринимается личностью и как комплекс вытесняется из сознания, препятствует достижению целей. Отсюда и компенсация мнимой жизнью (Scheinleben), заменяющей реальность. Неосоз-наваемость комплекса неполноценности придает причудливый характер правонарушениям, агрессия в этих случаях уменьшает аверсивное эмоциональное состояние [5, 8, 12].
«Я-концепция» может влиять на все эмоции, касающиеся прошлого, настоящего и будущего личности, 3 великие эмоции: тревогу, печаль и гнев. Субъекты с РЛ часто испытывают тревогу, поэтому прибегают к систематическому приему психоактивных веществ (ПАВ). Им необходима стимуляция извне, у них легко формируются различные нехимические зависимости. Что касается тревоги и ее крайнего выражения - ярости, эти эмоциональные состояния составляют основу аффект-деликтов. Психически здоровые люди, по-видимому, подавляют значительную часть агрессивных импульсов, справляясь с депривацией и фрустрацией - это зависит от когнитивных процессов [9].
Наряду с собственно РЛ в МКБ-11 предлагаются отдельные рубрики: «Патологическая импульсивность» и «Деструктивное поведение и диссоци-альные расстройства». В DSM-5 им соответствует рубрика «Деструктивность, патологическая импульсивность и нарушения поведения».
В МКБ-11 предлагаются уровни тяжести и преобладающие личностные черты:
Умеренное РЛ (6В90.1) - проблемы затрагивают несколько областей функционирования, расстройство может не проявляться в некоторых ситуациях и ролях.
Выраженное РЛ (6В90.2) - проявления затрагивают многие области функционирования, социальные роли значительно нарушены, трудовые отношения дезорганизованы, постоянные конфликты в социуме. Агрессия и аутоагрессия не вызывают длительное нарушение здоровья или угрозу жизни.
Тяжелое РЛ (6В90.3) отличается диффузными и глубокими нарушениями функционирования, дезорганизацией профессиональных ролей, игнорированием общественных обязанностей. Возможно причинение серьезного вреда себе или другим.
В зависимости от преобладания личностных черт предлагается использовать определенные дес-
крипторы, при диагностике и описании состояния их может быть один или несколько.
Выраженные ананкастные признаки (6^0): узкоспециализированный контроль и регуляция своего и чужого поведения в связи с потребностью в том, что вещи и явления должны соответствовать идеалам индивида. Включают перфекционизм, навязчивые повторения (персеверации), эмоциональное и поведенческое напряжение, упрямство, рассудительность, аккуратность, следование правилам и обязательствам.
Выраженные признаки отчуждения (6ОД1): эмоциональная и межличностная дистанция с выраженной социальной отчужденностью, безразличием к людям, изоляцией или поддержанием связи с незначительным количеством индивидов, в том числе избегание не только близких (интимных) отношений, но и дружбы. Включают отчужденность или холодность по отношению к другим людям, скрытность, пассивность и нехватку решительности, сниженную способность испытывать и выражать эмоции, особенно положительные (до такой степени, что снижается способность испытывать удовольствие).
Выраженные признаки расторможенности (6^2): стойкие тенденции действовать импульсивно в ответ на сиюминутные внутренние и внешние стимулы без учета долгосрочных последствий. Включают безответственность, импульсивность без учета рисков и последствий, отвлекаемость и неосторожность.
Выраженные диссоциальные признаки (6^3): пренебрежение к социальным обязательствам и общественным нормам, правам и чувствам других. Включают неспособность к сопереживанию, враждебность и агрессивность, жестокость, неспособность или нежелание поддерживать про-социальное поведение, что часто проявляется в чрезмерно позитивном взгляде на себя, заносчивостью, попытках манипулировать и эксплуатировать других.
Выраженные признаки негативной эмоциональности (6^4) характеризуются тенденцией испытывать широкий спектр истощающих эмоций: тревогу, гнев, ненависть к самому себе, раздражительность, ранимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на относительно незначительные объективные или субъективные стрессоры.
Пограничный паттерн (6D85) характеризуется устойчивым и повсеместным нарушением самостоятельного и межличностного функционирования, аффективной неустойчивостью, неадекватностью регулятивных стратегий. Для пациентов характерны отчаянные попытки избежать одиночества, неустойчивые межличностные отношения, характеризующиеся то идеализацией, то обесцениванием, нестабильная самооценка, импульсивность, которая
может привести к повреждениям; рецидивирующее суицидальное поведение, выраженная нестабильность настроения, хроническое чувство пустоты, неуместный сильный гнев или трудности его контроля, преходящие, связанные со стрессом параноидные мысли или диссоциативные симптомы.
В основу нового подхода была положена дис-позициональная модель личности человека, так называемая «большая пятерка». Согласно этой модели, уровни преобладания личностных характеристик формируют индивидуальность и предопределяют способность к адаптации. С помощью шкал, опросников и экспертных оценок были выделены 5 свойств; они отражены в инфоблоке 1 [9]. Домены личностных черт МКБ-11, которые противопоставляются «большой пятерке», отражены в инфоблоке 2 [3, 4].
Каждый домен может встречаться у здоровых лиц, у пациентов с РЛ они указывают патологический фокус [10, 11].
Среди обвиняемых, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, субъекты с РЛ составляют 15%. Часто их действия направлены против жизни и здоровья личности, преимущественно в отношении их выносятся решения о вменяемости или об ограниченной вменяемости. Априори можно полагать, что это пациенты с выраженным или тяжелым РЛ. Они импульсивны, неспособны планировать - об этом свидетельствует безуспешность социальной адаптации. Им свойственны обман окружающих с целью получения выгоды или удовольствия, безрассудное пренебрежение безопасностью. У большинства имеются двойные или тройные диагнозы: «РЛ и зависимость от психоактивных веществ», «РЛ, зависимость от психоактивных веществ, аффективные расстройства». У них нарушена способность стать независимыми и самодостаточными, они убеждены во враждебности окружающего мира. Это люди с низким социально-экономическим статусом, они не хотят систематически работать, происходят из семей, в которых нет адекватных моделей поведения и материальных ресурсов. Как правило, многих из них повторно привлекали за совершение насильственных правонарушений.
Особое место в мотивации агрессии занимает проекция значимых переживаний, установок, ожиданий, вытесненных в бессознательную сферу аффективно насыщенных комплексов и неизжитых конфликтов. При снижении ясности сознания, обусловленном, например, приемом ПАВ, они всплывают из глубин психики, приобретают несоответствующую реальности яркость и актуальность, провоцируют криминальную агрессию.
Несмотря на доказанную связь между личностной патологией и противоправным поведением, связь осложнена многообразной коморбидной патологией. Противоправные деяния гетерогенны, особенно
Информационный блок 1. Характеристики доменов «большой пятерки» и исследовательских критериев для научных исследований психических расстройств (применительно к расстройствам личности)
«Большая пятерка» Домен исследовательских критериев для научных исследований психических расстройств (RDoC)
Нейротизм Негативный аффект
Экстраверсия Позитивный аффект
Доброжелательность Социальные процессы
Добросовестность Системы возбуждения/регуляции
Открытость опыту Познание
Информационный блок 2. Домены личностных черт МКБ-11, которые противопоставляются «большой пятерке»
Домен МКБ-11 Характеристики
Negative affective features (нейротизм) Тревога, гнев, раздражительность, уязвимость, депрессия в ответ на относительно незначительные стрессоры
Dissocial features (диссоциаль-ные признаки) Игнорирование социальных обязательств и соглашений, прав и чувств других людей; бессердечие, враждебность и агрессия, неспособность или нежелание следовать социальным нормам, склонность к манипуляции другими
Features of disinhibition (признаки растормо- женности) Постоянная тенденция действовать импульсивно без учета долгосрочных последствий; безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, безрассудство
Anankastic features (ананкастные признаки) Узкий фокус на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия своему идеалу, перфекционизм, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, упорядоченность, следование правилам и обязательствам
Features of detachment (признаки отстраненности) Эмоциональная и межличностная дис-танцированность, социальная отгороженность с индифферентным отношением к людям, изоляция с небольшим количеством или отсутствием привязанностей, отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность неспособность выражения эмоций до ангедонии
это касается мотивации и измерения личностной патологии посредством 5-факторной модели.
Таким образом, нарушения в сфере эмоций, воли, влечений не могут не сказываться на социализации индивидуумов, их криминальном поведении, которое детерминировано биологическими и социальными факторами. Между патологией личности и преступным поведением существует тесная
связь, деликты обусловлены глубокими личностными комплексами, нарушением контроля над импульсами, фрустрацией, инстинктивным стремлением к разрушению. В криминальном поведении можно очертить мотивы, свойственные здоровым правонарушителям, и мотивы, в которых отражаются эмоциональная лабильность, импульсивность, низкая стрессоустойчивость, патологическая самоактуализация (инструментальная, аффектогенная, смысловая агрессия). Легко возникающие дина-
мические сдвиги (расстройства адаптации, диссоциативные и аффективные расстройства) также существенно снижают возможности адаптации и могут быть условиями, способствующими противоправному поведению. По существу все эти характеристики имеются в определениях сущности расстройства, изложенного в проекте нового пересмотра МКБ, дальнейшей целью исследований является разработка критериев судебно-психиа-трических экспертных оценок.
Сведения об авторах
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) РИНЦ AuthorlD: 508490, Scopus AuthorlD: 6506251538 E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru
Корзун Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) РИНЦ AuthorlD: 351042 E-mail: dnk-k@yandex.ru
Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) РИНЦ AuthorlD: 286263 E-mail: vlm1960@mail.ru
Литература
1. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза: Научно-практическое руководство. М.: Изд-во МГУ, 1999. 497 с.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association Publ., 2013.
3. Bach B., Sellbom M. ICD-11 personality disorder domains from DSM-V traits: initial attempt to harmonize two diagnostic systems // Acta Psychiatr. Scand. 2017. Vol. 136, N 1. P. 108-117.
4. Crawford M.J. et al. Classifying personality disorder according to severity // J. Person. Disorders. 2011. Vol. 25, N 3. P. 321-330.
5. Hovard R. PD and violence: what is the link? // Borderline PD. 2015. Vol. 17, N 2. P. 12.
6. Mulder R.T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients // J. Person. Disorders. 2011. Vol. 25, N 3. P. 364-377.
7. The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders / Eds: J.M. Oldham, A.E. Skodol, D.S. Bender. Arlington: American Psychiatric Publ., 2007. P. 33-36.
8. Oltmanns J.R., Widiger T.A. A Self-Report Measure for the ICD-11 Dimensional Trait Model Proposal: The Personality Inventory for ICD-11 // Psychol Assess. 2018. Vol. 30, N 2. P. 154-169.
9. Tyrer P. et al. The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11<h revision of the international classification of diseases (ICD-11) // Personality and Mental Health. 2011. Vol. 5, N 4. P. 246-259.
10. Tyrer P. Preliminary studies of the ICD-11 classification of personality disorder in practice // Personal. Ment. Health. 2014. Vol. 8, N 4. P. 254-263.
11. Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) // J. Person. Disorders. 2007. Vol. 21, N 4. P. 359-370.
12. Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey // Br. J. Psychiatry. 2010. Vol. 197, N 3. P. 193-199.
13. Wilson C.M., Desmarais S.L., Nicholls T.L. et al. Predictive validity of dynamic factors: assessing violence risk in forensic psychiatric inpatients // Law Hum. Behav. 2013. Vol. 37. P. 377-388.
References
1. Kudryavtsev I A. Comprehensive forensic psychological and psychiatric examination: Scientific and practical guidance. Moscow: Moscow State University. 1999: 497 p. Russian.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders, 5th ed. Arlington: American. Psychiatric Association; 2013.
3. Bach B, Sellbom M. ICD-11 personality disorder domains from dsm-5 traits: initial attempt to harmonize two diagnostic systems. Acta Psychiatr Scand. 2017 Jul;136(1):108-17.
4. Crawford MJ, et al. Classifying personality disorder according to severity. J Person Disorders. 2011;25(3):321-30.
5. Hovard R. PD and violence: what is the link? Borderline PD. 2015 Sep.17;2:12.
6. Mulder RT, et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients. J. Person. Disorders. 2011 ;25(3) :364-77.
7. The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. By ed. JM Oldham, AE Skodol, DS Bender. American Psychiatric Publ, 2007: 33-6.
8. Oltmanns JR, Widiger TA. A Self-Report Measure for the ICD-11 Dimensional Trait Model Proposal: The Personality Inventory for ICD-11. Psychol Assess. 2018 Feb;30(2):154-169. doi: 10.1037/ pas0000459. Epub 2017 Feb 23.
9. Tyrer P, et al. The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD-11). Person Mental Health. 2011;5(4):246-59.
10. Tyrer P. Preliminary studies of the ICD-11 classification of personality disorder in practice. Personal Ment Health. 2014 Oct;8(4):254-63.
11. Verheul R, Bartak A, Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS). J Person Disorders. 2007;21(4):359-70.
12. Yang M, Coid J, Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey. Br J Psychiatry. 2010;197(3):193-9.
13. Wilson CM, Desmarais SL, Nicholls TL, et al. Predictive validity of dynamic factors: assessing violence risk in forensic psychiatric inpatients. Law Hum Behav. 2013;37:377-88.
НОВЫЕ ИЗДАНИЯ
Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической ремиссии при шизофрении
Методические указания
Авторы: Мосолов С.Н., Потапов А.В., Цукарзи Э.Э.
Издательство: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Освещены современные подходы к диагностике терапевтической ремиссии при шизофрении. Приведены стандартизированные клинико-функциональные критерии ремиссии, основанные на наиболее известных психометрических шкалах для оценки симптоматики и функционирования больных шизофренией. Предложенные критерии позволяют дифференцированно учитывать возможность достижения ремиссии при различных вариантах диагноза по МКБ-10 и являются строгим стандартом оценки состояния, а также социального и повседневного функционирования пациентов.
Для врачей-психиатров и клинических исследователей, занимающихся лечением больных шизофренией.
Генетические аспекты агрессивного поведения
Аналитический обзор
Авторы: Мустафина Т.Б., Павлов К.А., Чистяков Д.А. и др. Издательство: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
В аналитическом обзоре обобщены современные представления о воздействии некоторых генетических полиморфизмов на формирование определенного психофенотипа личности под влиянием внешних факторов. Рассмотрены факторы, предрасполагающие к формированию агрессивного поведения и реализации агрессии. Приведены данные научных исследований о роли генетических факторов в развитии психопатологических состояний. Описаны особенности криминального агрессивного поведения у лиц с шизофренией.
Для врачей-психиатров, наркологов, судебно-психиатрических экспертов, психотерапевтов, молекулярных биологов, генетиков, патофизиологов, медицинских психологов.
