CC BY
2357
ЛИТЕРАТУРА
1. Gunera-Saad N., Guillot I., Cousin F. et al. Immediate reactions to local anesthetics: diagnostic and therapeutic procedures. Ann. Dermatol. Venereol. 2007; 134 (4, Pt 1): 333—336.
2. Amsler E., Flahault A., Mathelier-Fusade P., Aractingi S. Evaluation of re-challenge in patients with suspected lidocaine allergy. Dermatology 2004; 208 (2): 109—111.
3. Haugen R. N., Brown C. W. Case reports: type I hypersensitivity to lidocaine. J. Drugs Dermatol. 2007; 6 (12): 1222—1223.
4. Amado A., Sood A., Taylor J. S. Contact allergy to lidocaine: a report of sixteen cases. Dermatitis 2007; 18 (4): 215—220.
5. Авруцкий Г. Я. и др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: справочник под ред. Е. И. Чазова. М.: 1990.
6. Fraser B. A., Smart J. A. Anaphylaxis to cisatracurium following negative skin testing. Anaesth. Intens. Care 2005; 33 (6): 816—819.
7. Ситкевич А. Е., Кузенко А. Г. Профилактика и лечение аллергических заболеваний кожи. Минск; 1997.
8. Пыцкий В. И., Андрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. М.; 1999.
9. Решетникова Д. И., Фассахов Р. С., Низамов И. Г. и др. Место острых аллергических реакций в структуре обращений за скорой медицинской помощью. Аллергология 2000; 4: 3—6.
10. Dewachter P., Mouton-Faivre C., Trechot P. et al. Severe anaphy-
lactic shock with methylene blue instillation. Anesth. Analg. 2005; 101 (1): 149—150.
11. Bircher A. J., Surber C. Anaphylactic reaction to lidocaine. Aust. Dent. J. 1999; 44 (1): 64.
12. Suhonen R., Kanerva L. Contact allergy and cross-reactions caused by prilocaine. Am. J. Contact. Dermat. 1997; 8 (4): 231—235.
13. Pastorello E. A., Rivolta F., Bianchi M. et al. Incidence of anaphylaxis in the emergency department of a general hospital in Milan. J. Chromatogr. B. Biomed. Sci. Appl. 2001; 756 (1—2): 11—17.
14. Fuiano N., Incorvaia C., Riario-Sforza G. G., Casino G. Anaphylaxis to honey in pollinosis to mug-wart: a case report. Allerg. Immunol. (Paris). 2006: 38 (10): 364—365.
15. Rohrer C. L., Pichler W. J., Helbling A. Anaphylaxis: clinical aspects, etiology and course in 118 patients. Schweiz. Med. Wochen-schr. 1998; 128 (3): 53—63.
16. Brown S. G. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005; 5 (4): 359—364.
17. Colapaoli L., Thorsen J., Nopp A., Guttormsen A. B. A case of anaphylactic shock possibly caused by intravesical cervix. Acta An-aesthesiol. Scand. 2006; 50 (9): 1165—1167.
18. Gonzalo Garijo M. A., Bobadilla Gonzalez P., Puyana Ruiz J.
Epileptic attacks associated with wasp sting-induced anaphylaxis. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. 1996; 6 (4): 277—279.
Поступила 25.05.10
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.411-006.2
КИСТА СЕЛЕЗЕНКИ
М. И. Васильченко, А. В. Симоненко, Д. А. Зеленин, М. А. Маканин, Е. А. Кулюшина
ФГУ 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка Минобороны Российской Федерации
Истинные непаразитические кисты селезенки — один из редких видов патологий этого органа, насчитывающий около 800 зарегистрированных случаев в мировой литературе. Хирургические методы лечения кист селезенки считаются основным методом выбора. На смену открытой хирургии приходят малоинвазивные методы лечения, в том числе лапароскопическая спленэктомия. Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует диагностику и этапы хирургического лечения этой патологии.
Ключевые слова: истинная киста селезенки, лапароскопическая спленэктомия
SPLENIC CYST
M.I. Vasil’chenko, A.V. Simonenko, D. A. Zelenin, M.A. Makanin, E.A. Kulyushina
P. V.Mandryka 2nd Central Ckinical Hospital, Moscow
True non-parasitic splenic cysts are a rare pathology represented by some 800 cases recorded worldwide. The method of choice for the treatment of this condition is surgical intervention. To-day, open surgery is substituted by low-invasive methods, such as laparoscopic splenectomy. A clinical case is described illustrating approaches to diagnostics and stages of surgical management of this pathology.
Key words: splenic cyst, true splenic cyst, laparoscopic splenectomy
Кистозные образования селезенки включают в себя доброкачественные, злокачественные кисты и абсцессы. В 70-е годы прошлого века было опубликовано всего 56 наблюдений кист селезенки, причем в 22 из них кисты диагностированы у пациентов младше 15 лет [1]. Первое зафиксированное и опубликованное наблюдение истинной кисты селезенки было доложено в 1829 году в Париже доктором G. Andral, который кисту селезенки выявил при аутопсии [2]. В силу редкости этой патологии первая классификация была предложена R. Fowler в 1940 г. и была дополнена R. McClure и W. Altemeier в 1942 г.; эта классификация была достаточно сложной и не основывалась на морфологии кист [3]. В 1952 г. J. Martin [4] предложил более упрощенную классификацию, которая используется и по настоящий день [4, 5]. Кисты первого типа (истинные кисты), стенки которых выстланы эпителием, разделяют на паразитические и непаразитические;
к вторичным кистам (псевдокистам) относят образования без эпителиальной выстилки, наиболее чаще встречающиеся при тупых травмах селезенки. Непаразитарные кисты селезенки чаще встречаются в Европе, России, Северной Америке, кисты селезенки паразитарного происхождения — в Африке, Индии, Центральной Америке [6]. В настоящее время с развитием методов ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии частота выявления кист селезенки повысилась, но в основном больший процент этих кист составляют кисты второго типа (не истинные), связанные с травмой селезенки [7]. Патогенез истинных кист селезенки еще не до конца понятен. Существует много теорий их возникновения, но в своем большинстве они спекулятивны. Считается, что травма является основной причиной возникновения псевдокист, но они также могут быть инфекционного или дегенеративного происхождения.
64
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, № 7, 2012
Непаразитарные кисты селезенки часто могут протекать бессимптомно или проявляться болью в левом верхнем квадранте живота или деформацией в левом подреберье (выпячивание), сопровождаться ощущением тяжести в левом подреберье, тошнотой, иногда рвотой и диареей. Реже могут возникать ощущение давления в средостении, одышка, кашель [8]. Возникновение симптомов в большинстве случаев обусловлено смещением или сдавлением прилегающих анатомических структур увеличивающейся в размере кистой. Иногда кисты могут осложняться нагноением, кровоизлиянием, разрывом [9, 10].
Приводим наблюдение.
Больная, 36 лет, поступила в нашу клинику в мае 2011 г. с жалобами на тяжесть и дискомфорт в левом подреберье, а также опухолевидное выпячивание в указанной области. Из анамнеза известно, что перечисленные выше жалобы появились около месяца назад, пациентка обратилась в частный медицинский центр, где была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, при которой в левой половине брюшной полости выявлено большого размера (15 см х 19 см х 19 см) жидкостное образование, исходящее из селезенки. При фи-зикальном осмотре обнаружено округлое выпячивание в левой половине живота, живот равномерно участвовал в акте дыхания, был мягким, безболезненным во всех отделах. При пальпации в левом подреберье пальпировалось округлое образование большого размера. Симптомов раздражения брюшины на момент осмотра не определялось. Проведены дополнительные исследования: гастроскопия, УЗИ брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением. Результаты гастроскопии показали, что стенка желудка в области дна и тела деформирована, выступает в просвет желудка за счет давления извне. УЗИ брюшной полости демонстрировало крупное кистозное образование размером 182x169x205 мм с четкими уплотненными стенками и мелкодисперсным содержимым. Образование достигало левой доли печени, перекрывало хвост поджелудочной железы и смещало левую почку в левую подвздошную область (рис. 1, см. вклейку).
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением дала более четкую пространственную картину расположения кисты размером 15x19x19 см с четкими и ровными контурами, однородной структуры. Образование смещало левую почку дистально на уровень позвонков LIV—Ц, левую долю печени и поджелудочную железу и петли тонкой кишки вправо, выраженно деформировало сохранную часть паренхимы селезенки. При
контрастном усилении образование не накапливало препарат (рис. 2, см. вклейку). В остальном при лабораторном исследовании особенностей не выявлено. Проведена также дифференциальная диагностика с паразитической кистой селезенки (эхинококковой кистой).
В плановом порядке выполнено лапароскопическое иссечение кисты. Вход в брюшную полость произведен через параумбиликальный разрез, введен лапароскоп с оптикой 30о, визуализирована киста селезенки (рис. 3, см. вклейку). Под непосредственным контролем лапароскопа в брюшную полость установлены один порт 10 мм и два порта 5 мм в эпигастральной области, в левом и правом верхних квадрантах соответственно.
В дальнейшем с использованием аппарата LigaSure киста была мобилизована, пунктирована, эвакуировано 3,5 л мутно-желтой жидкости, полость кисты вскрыта. При дальнейшей диссекции обнаружено, что киста интимно спаяна с диафрагмой. С учетом сложных анатомических взаимоотношений кисты с соседними органами и ее размера выполнены спленэктомия с кистой, иссечение купола диафрагмы, прошивание дефекта диафрагмы (рис. 4, см. вклейку).
В связи с манипуляциями на диафрагме больная находилась в стационаре чуть дольше стандартных сроков. При наблюдении в последующем после выписки жалоб не предъявляла, при гистологическом исследовании стенка кисты селезенки представлена фиброзной тканью, покрыта многорядным цилиндрическим эпителием (рис. 5, см. вклейку).
По данным разных авторов, показаниями к операции по поводу кист селезенки являются кисты, диаметр которых превышает 5 см, риск разрыва кисты, ее нагноения. Бессимптомное течение кист селезенки встречается в 30—60% наблюдений [9]. Оперативное лечение направлено на устранение симптоматики, предотвращение осложнений и рецидивов и в основном заключается в удалении селезенки вместе с кистой, однако при технической возможности в настоящее время приоритет отдается органосохраняющей операции [7]. Для сохранения селезенки используют иссечение стенок кисты, частичное удаление селезенки с кистой. В литературе сообщается и о других методах лечения (дренировании, склеротерапии и суперселективной эмболизации сосудов, кровоснабжающих стенку кисты), однако частота рецидивов при таких методах лечения высока, поэтому операция считается методом выбора. Предпочтение отдается лапароскопической операции, которая способствует более быстрой реабилитации пациента и уменьшению послеоперационного дискомфорта.
Сведения об авторах:
ФГУ 2-й центральный военный клинический госпиталь им. П. В. Мандрыка МО РФ
Васильченко Михаил Иванович — д-р мед. наук, главный хирург; e-mail: [email protected] Симоненко Андрей Владимирович — канд. мед. наук, зав. операционным отделением и ЦСО.
Зеленин Дмитрий Александрович — канд. мед. наук, ординатор урологического отделения.
Маканин Михаил Алексеевич — канд. мед. наук, зав. патолого-анатомическим отделением.
Кулюшина Елена Анатольевна — д-р мед. наук, врач высшей категории, зав. отделением ультразвуковой диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blank E., Campbell J. Epidermoid cysts of the spleen. Pediatrics 1973; 51 (1): 75—84.
2. Andral G. Precis d’anatomie patliologique. Paris: Gabon; 1829. 43.
3. McClure R. D., Altemeier W. A. Cysts of the spleen. Ann. Surg. 1942; 116: 98—102.
4. Martin J. W. Congenital splenic cysts. Am. J. Surg. 1958; 96: 302—308.
5. Williams R. J., Glazer G. Splenic cysts: changes in diagnosis, treatment and aetiological concepts. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1993; 75: 87—89.
6. Sellers G. J., Starker P. M. Laparoscopic treatment of benign splenic cysts. Surg. Endoscopy 1997; 11: 766—768.
7. Wu H., Kortbek J. Management of splenic pseudocysts following trauma: A retrospective case series. Am. J. Surg. 2006; 5: 631—634.
8. Trompetas V., Panagopoulos E., Priovolou-Papaevangelou M., Ramantanis G. Giant benign true cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002; 14: 85—88.
9. Labruzzo C., Haritopoulos K. N., El Tayar A. R., Hakim N. S.
Post-traumatic cyst of the spleen: a case report and review of the literature. Int. Surg. 2002; 87: 152—156.
10. Sinha P. S., Stoker T. A., Asaton N. O. Traumatic pseudocyst of the spleen. J. Roy. Soc. Med. 1999; 92: 450—452.
Поступила 21.07.11
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, № 7, 2012
65
К ст. Весниной и соавт.
Рис. 2. Патофизиологические механизмы развития СН (схема) [51].
Разгрузка барорецепторов (голубые кружки) в ЛЖ, каротидном синусе и дуге аорты генерирует афферентные сигналы (черные линии), которые стимулируют кардиорегуляторные центры головного мозга, приводя к активации эфферентных путей симпатической части периферической нервной системы (зеленые линии). Последняя является первичным интегратором нейрогормональной вазоконстрикторной реакции на снижение артериального кровотока. Активация симпатической иннервации почек стимулирует высвобождение ренина и ангиотензина II. Одновременно симпатическая стимуляция супрааортальных и паравентрикулярных ядер в гипоталамусе приводит к неосмотическому высвобождению аргинина вазопрессина. Симпатическая активация также вызывает периферическую и почечную вазоконстрикцию, обусловленную воздействием ангиотензина II. Последний вызывает вазоконстрикцию, стимулирует высвобождение альдостерона из надпочечников, а также повышает канальцевую реабсорбцию натрия и вызывает ремоделирование кардиомиоцитов. Помимо повышения реабсорбции натрия и секреции калия и ионов водорода в собирательных протоках, альдостерон может также оказывать прямое воздействие на сердце. Голубые линии обозначают циркулирующие гормоны.
К ст. Цветковой и соавт.
Рис. 1. Характерные для нейрофиброматоза изменения на коже туловища у больной К.
Объяснение в тексте.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки больной К.
Объяснение в тексте.
К ст. М. И. Васильченко и соавт.
Рис. 1. Ультразвуковая картина кисты селезенки.
К ст. М. И. Васильченко и соавт.
Рис. 2. Визуализация кисты селезенки при выполнении Рис. 3. Лапароскопическая картина кисты селезенки и ее
мультиспиральной компьютерной томографии. взаимоотношения с соседними органами.
Пунктирной линией обозначены границы органов. 1 — желудок; 2 — киста селезенки; 3 — правая доля печени; 4 — селезенка.
Рис. 4. Макропрепарат удаленной селезенки с кистой. Ки- Рис. 5. Микрофотография стенки кисты селезенки.
ста рассечена, вскрыта ее полость. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.
