CC BY
556
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
35
Кишечный амебиаз. Клинический случай из практики
Валиева А. А. ., Сейдулаева Л.Б., Егембердиева Р.А., Оспанбекова Н.К. Дерябина Л.В., Джампеисова Б.М. Каз НМУ, АГИУВ
Клинический случай
Для иллюстрации приводим описание случая кишечного амебиаза в отделении Городской клинической инфекционной больницы им. И.С. Жекеновой г Алматы Республики Казахстан.
Больная Ю. , 19 лет поступила с жалобами на повышение температуры тела до 38,3 градусов, общую слабость, недомогание, тошноту, рвоту, озноб, сухость во рту, головные боли, боли в животе, жидкий стул.
Анамнез заболевания
Впервые заболела остро 30.03.12г. Был выставлен диагноз Кишечный амебиаз, средней степени тяжести, Неспецифический язвенный колит, Хронически вирусный гепатит В минимальной активности. Анемия средней степени тяжести. Диагноз подтверждён результатами копро-грамм от 05.04.2012г. обнаружены вегетативные формы (forma magna, forma minuta) дизентерийной амёбы и цисты; от18.04.12 г обнаружены вегетативные формы ( entamoeba histolytica) дизентерийной амёбы и цисты. Была пролечена: цефтриаксон 1,0 мл 2 раза в день в/м 8 дней, метрид 100,0 мл 2 раза в день 10 дней, микосист 150 мг 2 дня, рабигард 20 мг 5 дней, интетрикс 1 к 4 раза в день 8 дней, ротабиотик 3 раза в день 7 дней 2 раза в день 10 дней, сульфосалазин 1 т 3 раза в день 21 день, микроклизмы из отвара трав ( крапива. ромашка, кора дуба, зверобой) по 100,0 мл утром и вечером , свечи с бифидобактериями, орнидозол 2 табл 2 раза в день 14 дней. Анализ кала от 24.04.2012г. на амёбы отриц. С марта по сентябрь обострений не было. Вторично поступила 20.09.2012 г., заболевание началось с появления тошноты, болей в животе ноющего характера в левой подвздошной области, жидкого стула до 4-5 раз в сутки, с наличием крови, слизи и гноя, повышение температуры тела до 38,3 градусов . Лихорадка длилась по 23.04.12 г. Патологический стул сохранялся до 18.04.12 г. Боли в животе держались около 2-х недель. При ректороманоскопии RRS от 28.09.12 г.: единичные эрозии, контактная кровоточивость; в просвете жидкий кал и мутная слизь.
01.10.2012 г. был проведён консилиум на котором на основании высокой длительной лихорадки, длительного колитического синдрома, стойкого повышения СОЭ до 40-48 мм. час, лейкоцитоза, сезонности заболевания, был выставлен диагноз болезнь Крона, НЯК, т.к. в 5-кратных диагностических анализах кала на простейшие-амёбы не обнаружены.
Проведено было лечение: режим 1, диета 4, очистительная клизма 3 1, ацесоль- 800,0., глюкоза 5%- 800,0., физ. Раствор 0,9%- 800.0., сит «С» -5%- 6,0 в/в, пле-спа по 2,0 в/м , метрид 100,0 х 2 раза в/в , преднизолон 60 мг в/м , лактон по 1 к х 3 раза в день , смекта по 1 п х 3 р в день , хилак- форте по 40 кап х 3 раза , креон по 1 кап х 3 раза в день , сульфалазин 500 мг по 2 т х 3 раза в день внутрь , микроклизмы из отвара трав ( крапива. ромашка, кора дуба, зверобой) по 100,0 мл утром и вечером , церукал 2,0 в/м , кетотоп 2,0 в/м.
От 1.10.12 г. на фоне лечения метридом у больной в кале обнаружены Entamoeba histolytica вегетативные формы (forma magna, forma minuta) и цисты.
Резюме:
Среди острых инфекционных поражений пищеварительной системы большой процент занимает такое заболевания, как амебиаз. Проблема амебиаза приобретает особое значение в связи с расширением контактов с разными странами, отсутствие настороженности врачей и знания этой патологии делает статистические данные о заболеваемости амебиазом не целиком достоверными, тем более что носительство дизентерийной амебы в случаи тщательного обследования оказывается у 5-15% обследуемых.
Ключевые слова: Кишечный амебиаз, внекишечный амебиаз, простейшие.
Амебиаз асцорыту жуйе^нде жедел инфекциясылар арасында жогаргы пайыз алады. ЭртYрлi мемлекеттер мен царымцатынастын улгайюына байланысты амебиаз мэселеЫ ерекше мэн бередi амебиаз ауруыныц статистикалыц керсетюштертщ жетюлжЫздттц себебi: дэр^ерлердщ бул патологияны толыц бiлмеуi жэне аса квнiлбвлмедi. Амебиаз дизентериясыныц тасмалдаушылыгын муцият зерттен кезтде жиiлiгi 5-15 % цурайды.
Кiлттi свздер: шек амебиазы, шектен тыс амебиаз, царапайымдар.
Amebiasis occurs with a high frequency among the acute infectious diseases of the digestive system. The problem of amebiasis takes on enormous significance because of the expansion of contacts with different countries. Lack of the doctor's alertness and knowledge of this disease is a cause unreliability of statistical data on the incidence of amebiasis. For a thorough examination to identify the frequency of carrier of the dysenteric amoeba is 5-15%.
Keyword: intestinal amebiasis, extraintestinal amebiasis, protozoa.
В связи с чем назначен 2-й цикл лечения- ципромед 500 мг 2 р. в день внутрь 10 дн. , лечение сульфасалазином продолжили до выписки 500 мг 3 р. в день внутрь, назначили травяные свечи, ферменты, пробиотики.В динамике состояние больной улучшилось, температура нормализовалась с 8.10.12 г., стул нормализовался с 13.10.12 г. В анализе кале от 1710- 18.10 и 19.10 амёбы не обнаружены. На повторной ректороманоскопии RRS на высоте 15 см. на 11 ч. и 13 ч. имеются кровоточащие язвы. Выставлен сопутствующий диагноз НЯК. После излечения от амебиаза было рекомендовано:
1.Обследование и лечение в условиях специализированного отделения.
2.Повторить ОАК, ОАМ., анализ кала на простейшие в поликлинике по месту жительства.
В каких странах чаще всего встречается амебиаз?
Заболеваемость амебиазом наиболее высока в странах с жарким климатом (Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки). В регионах с умеренным климатом преобладает носительство. Амебиаз регистрируют и в странах бывшего СНГ, в основном в южных республиках, возросло значение амебиаза, завезенного из-за рубежа.
Амебиаз
36
Вестник АГИУВ №4, 2012
Удельный вес кишечных инфекций, в частности про-тозойных заболеваний, в клинике внутренних болезней в последние годы неуклонно возрастает. Однако существенное изменение клинико-эпидемиологической характеристики кишечных инфекций, обусловленных простейшими, отсутствие настороженности у врачей общей практики в отношении данных заболеваний приводят к их поздней диагностике и, соответственно, несвоевременному и неадекватному лечению.
Одним из протозоонозов, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений - от субклинических до тяжелых и летальных вариантов с развитием распространенного язвенного колита и некротическим поражением различных внутренних органов - печени, легких, головного мозга и др., - является амебиаз (amoebiasis).
Этиология, патогенез
Возбудитель амебиаза (Entamoeba histolytica) в жизненном цикле проходит 2 стадии - подвижную вегетативную (просветная и тканевая формы) трофозоит и неподвижную (циста).
Рисунок трофозоита и цисты Entamoeba histolytica.
У большинства инфицированных амебы обитают в просвете толстой кишки в вегетативной просветной форме размером от 15 до 20 мкм. В нижних отделах толстой кишки эта форма превращается в цисту размером 10-14 мкм и выводится с фекалиями в окружающую среду. Значительно реже амеба проникает в слизистую оболочку толстой кишки, трансформируется в большую тканевую форму размером от 30 до 40 мкм, способную фагоцитировать эритроциты.
Источник распространения возбудителя - человек, выделяющий с фекалиями цисты (больной в стадии ремиссии, реконвалесцент, носитель возбудителя). Выделение цист носителями может продолжаться в течение многих лет. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный: в случае употребления загрязненной воды, продуктов питания, в т.ч. овощей, фруктов, через грязные руки, предметы домашнего обихода. Возможен перенос цист насекомыми (мухами и тараканами).
Попадая в желудочно-кишечный тракт, под воздействием панкреатического сока цисты освобождаются от оболочки, превращаются в вегетативные формы, которые и внедряются в стенку толстой кишки, преимущественно восходящей части ободочной и слепой, где образуется язвенный процесс. Иногда язвы возникают в прямой и сигмовидной кишке. Диаметр язв различный - от нескольких миллиметров до 2-2,5 см, их дно покрыто гноем. В тяжелых случаях возможны перфорация кишечной стенки и развитие гнойного перитонита. Заживление язв влечет за собой разрастание соединительной ткани, стеноз и даже полную непроходимость кишечника.
Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 1 недели до нескольких месяцев, заболевание развивается постепенно, общее состояние больных удовлетворительное.
Различают острое и хроническое течение амебиаза. При остром течении заболевания основным симптомом является понос. Вначале дефекация происходит 3-4 раза в сутки, выделения каловые, жидкие, обильные; затем ее частота возрастает до 8-15; в фекалиях появляется стекловидная прозрачная слизь с примесью крови. Отмечаются схваткообразные боли внизу живота, особенно перед дефекацией. Определяется болезненный воспалительный тяж в области сигмовидной кишки, болезненность в илеоцекаль-ном отделе. При поражении прямой кишки (амебный проктит) возникают тенезмы. Часто у таких больных ошибочно диагностируют неспецифический язвенный колит.
Острые проявления кишечного амебиаза сохраняются в течение 4-6 недель, а затем постепенно регрессируют: выраженность боли в животе, количество слизи и крови в испражнениях уменьшаются, каловые массы приобретают оформленный вид. Однако самопроизвольное выздоровление от острого кишечного амебиаза отмечается крайне редко. После периода ремиссии длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев заболевание вновь обостряется и принимает хроническое течение. Без специфического антипаразитарного лечения течение хронических форм может составлять до 10 и более лет в двух клинических вариантах - рецидивирующем и непрерывном. При рецидивирующей форме обострения сменяются ремиссиями, во время которых больные отмечают лишь некоторые диспепсические явления (незначительно выраженный метеоризм, урчание в животе, боль без определенной локализации). При обострении самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела остается нормальной, отмечается выраженная боль в правой половине живота, в илеоцекальной области (нередко ошибочно диагностируют аппендицит), расстройство стула.
Хроническая непрерывная форма кишечного амебиаза характеризуется вялым торпидным течением с умеренно выраженными колитическим и интоксикационным синдромами на протяжении многих лет и сопровождается развитием различных специфических осложнений.
К кишечным осложнениям амебиаза относят общий и ограниченный (осумкованный) перитонит вследствие перфорации кишечника, амебому, кишечное кровотечение, рубцовые стриктуры толстой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Сужение кишечника и амебома (амебная опухоль) могут приводить к развитию обтураци-онной непроходимости кишечника.
Многообразие клинических « масок» кишечного амебиаза, недостаточная профессиональная подготовка врачей в вопросах диагностики и лечения протозойных кишечных заболеваний приводят к длительному и безуспешному лечению больных у терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов и др.
Литература:
1 Амебиаз. Н.Х. Сафиуллина [и др.] // Лечащий врач. -М.: Открытые системы, 2011,Ы N 10.-С.44-46
2 Дифференциальная диагностика болезней кишечника в клинических примерах: кишечный амебиаз и иерсиниоз /И. В. Никулина [и др.]//Фарматека. -М.: Тимотек, 2007N N 2.-С.65-70
3 Под редакцией Н.Д. Ющука, профессора Ю.А Венгерова. «Инфекционные болезни», ГЭОТАР - Медиа, (2010 г.);
4Под редакцией А. Токмалаев, Г. Кожевникова, «Инфекции и паразитарных болезней», Издательство Российского Университета дружбы народов (2012 г.)
