CC BY
96Бархатова Е.И. Кишечная непроходимость при аскаридозе / Е.И. Бархатова, М.В. Пешикова, Н.А. Бархатова // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2021. - №1 (2), Т. 1 - С. 4-7
УДК 616.995.132.8-06:616.34-007
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПРИ АСКАРИДОЗЕ*
БАРХАТОВА Е.И., ПЕШИКОВА М.В., БАРХАТОВА Н.А. Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
e-mail: barhatova_katya_75@mail.ru
Аннотация
Кишечная непроходимость может являться осложнением кишечной стадии аскаридоза. Среди различных видов кишечной непроходимости при инвазии аскарид превалирует обтурационный вариант. В статье рассмотрены особенности жизненного цикла аскариды человеческой, а также особенности кишечной непроходимости, вызванной ее паразитированием. Своевременная диагностика аскаридоза и проведение дегельминтизации служат профилактикой развития осложнений, в том числе кишечной непроходимости. В свою очередь, при развитии данного хирургического осложнения у пациентов с аскаридозом важным является своевременно определить тот или иной клинический вариант кишечной непроходимости, установить ее этиологию - наличие глистной инвазии, а также выбрать оптимальную тактику лечения данной патологии.
Ключевые слова: гельминтоз, аскарида человеческая, аскаридоз, хирургия, кишечная непроходимость.
INTESTINAL OBSTRUCTION IN ASCARIASIS
BARKHATOVA E.I., PESHIKOVA M. V., BARKHATOVA N.A. South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia e-mail: barhatova_katya_75@mail.ru
Abstract
Intestinal obstruction can be a complication of the intestinal stage of ascariasis. Among the various types of intestinal obstruction, the mechanical type is the most common in patients with ascariasis. This article presents the features of the life cycle of Ascaris lumbricoides, as well as the features of intestinal obstruction caused by ascariasis. Timely diagnosis of ascariasis and deworming prevent the development of complications, including intestinal obstruction. In patients with ascariasis and development of this surgical
Сведения об авторах
Бархатова Екатерина Игоревна, e-mail: barhatova_katya_75@mail.ru, студент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, студент 1 курса, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
Пешикова Маргарита Валентиновна, e-mail: peshikova@mail.ru, доцент, к.м.н., федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
SPIN-код: 2358-9769, ORCID: 0000-0002-2113-5495
Бархатова Наталия Анатольевна, e-mail: barhatova.2020@mail.ru, профессор, к.м.н., доцент, федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей и детской хирургии, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 16.
SPIN-код: 5792-8909, ORCID: 0000-0002-6069-4433
complication, it is important to determine timely the clinical variant of intestinal obstruction, its etiology -the presence of helminthic invasion, and to choose the optimal tactics for treatment of this pathology.
Keywords: helminthiasis, Ascaris lumbricoides, ascariasis, surgery, intestinal obstruction.
Актуальность. Аскаридоз является одним из самых распространенных паразитозов. Ежегодно этим гельминтозом в мире заражаются 0,8-1,2 млрд. человек [10]. Данное заболевание распространено практически повсеместно, за исключением территорий с крайне суровыми климатическими условиями [13]. Согласно данным, обозначенным в государственном докладе "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году" федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на территории Российской Федерации в 2019 году было выявлено около 17 тыс. случаев аскаридоза, при этом доля городского населения среди выявленных случаев заболевания составила 69,3%.
Возбудителем аскаридоза является круглый червь Ascaris lumbricoides из класса Nematoda, имеющий желтовато-розовый цвет и вытянутую веретенообразную форму. Эти черви раздельнополы и обладают половым диморфизмом: длина самок - 20-40 см, а длина самцов - 15-25 см. При этом задний конец тела у самцов загнут в брюшную сторону. Источником заражения при аскаридозе является окончательный хозяин - человек, в тонком кишечнике которого паразитируют взрослые особи гельминта. Ежедневно половозрелая самка может откладывать более 200 тыс. яиц, которые зараженный человек выделяет с фекалиями в окружающую среду. Развитие яиц в кишечнике не происходит в силу отсутствия достаточного доступа кислорода. Яйца аскарид сразу после их попадания в окружающую среду не готовы к инвазии. При наличии оптимальной температуры (20-25°С), доступа кислорода и достаточной влажности за 21-24 дня происходит созревание яиц. Созревшие яйца аскарид содержат готовые к инвазии личинки. При наличии неблагоприятных условий период созревания яиц может несколько удлиняться. Стоит отметить, что наличие плотной слоистой оболочки у яиц аскарид позволяет им в течение длительного времени успешно переносить неблагоприятные условия [4, 9, 10]. Для заражения аскаридозом характерен фекально-оральный механизм передачи, наиболее часто яйца с инвазионными личинками попадают в организм хозяина алиментарным путем - при употреблении в пищу загрязненных
яйцами аскарид ягод, овощей, фруктов, столовой зелени. На продукты питания личинки аскарид могут попадать с помощью механических переносчиков, в роли которых выступают мухи и тараканы. Также возможно заражение аскаридозом через грязные руки. Заражению аскаридозом подвержены дети, садоводы, работники сельского хозяйства, особенно при отсутствии централизованной канализации и использовании фекалий в качестве удобрения для грядок. Таким образом, риск инвазии аскаридами сохраняется и для городских, и для сельских жителей. Повышенная вероятность заражения сохраняется с весны по осень. Полный цикл развития аскариды от стадии яйца до превращения в половозрелую особь занимает примерно 2,5-3 месяца [2, 10].
Развитие аскаридоза имеет две стадии, первая из которых обусловлена миграцией личинок, вышедших из яиц. Личинки из просвета тонкого кишечника проникают в венозные сосуды слизистой оболочки, затем - в воротную вену, далее через печень - в нижнюю полую вену, правые отделы сердца, легочную артерию и ее ветви, после чего личинки попадают в легочные капилляры, откуда выходят в легочные альвеолы, мигрируют в бронхиолы, бронхи, трахею, гортань, глотку, ротовую полость и повторно заглатываются со слюной, попадая в тонкий кишечник. Здесь они превращаются в половозрелых особей и начинают откладывать яйца [1, 4]. Одновременно паразитировать в кишечнике человека могут от одной до нескольких сотен особей. Продолжительность жизни аскарид в организме человека обычно составляет около года, но в результате повторных заражений инвазия может протекать годами [1].
Ранняя (миграционная) стадия аскаридоза характеризуется сенсибилизацией организма в ответ на продукты метаболизма аскарид. Для этого периода типичны аллергические реакции, эозинофилия крови, повышение температуры тела, поражение легких [10]. В миграционную стадию патогенетическое действие личинок аскарид в основном заключается в травмировании тканей по пути миграции, в местах перфораций или разрыва капилляров происходят кровоизлияния. Кроме того, в легких и стенках кишечника формируются
эозинофильные инфильтраты [13]. В позднюю (кишечную) стадию развития аскаридоза наблюдаются схваткообразные боли в эпигастральной, околопупочной или правой подвздошной областях, изменение аппетита чаще по типу его снижения, тошнота, рвота, нарушения стула в виде диареи, запора или их чередования. Клиническая картина дополняется явлениями астении: головокружением, головной болью и снижением работоспособности. У взрослых выраженность симптомов кишечной стадии аскаридоза может быть незначительной, что затрудняет возможность диагностики [5, 12]. Диагностика кишечной стадии заболевания включает в себя трехкратное микроскопическое исследование кала на наличие яиц гельминтов (овогельминтоскопию). Дополнительным
показателем, указывающим на наличие глистной инвазии, служит эозинофилия [10]. Отсутствие яиц в фекалиях, однако, может наблюдаться при паразитировании только самцов аскарид или присутствии неполовозрелых особей [3], что в значительной мере затрудняет диагностику как самого гельминтоза, так и осложнений, спровоцированных присутствием аскарид в организме.
Кишечный аскаридоз может приводить к развитию целого ряда осложнений, в частности к кишечной непроходимости. Клиническая симптоматика острой кишечной непроходимости характеризуется болями в животе, задержкой стула и газов, вздутием и асимметрией живота, возникновением рвоты на фоне тошноты или самостоятельно. Чем выше уровень обструкции, тем рвота появляется раньше и носит более выраженный характер. При высокой кишечной непроходимости стул может еще наблюдаться в начале заболевания из-за опорожнения отделов кишечника ниже места обструкции [11].
При аскаридозе кишечная непроходимость чаще всего представлена обтурационной ее формой [7]. Обтурационная кишечная непроходимость чаще встречается среди детей, но может развиться и у взрослых [8]. Это происходит, когда просвет кишечника перекрывается скоплением аскарид,
формирующих клубок в качестве интраорганного препятствия [7, 11]. Клубки из аскарид могут образовываться на фоне гиперинвазии гельминтами [9, 13]. В литературе описаны случаи почти полного заполнения тонкой кишки аскаридами [6]. Также на фоне данного гельминтоза может иметь место нарушение нервно-мышечной регуляции тонуса
кишечной стенки [9, 13]. Локальное воздействие аскаридотоксина на фоне аскаридоза может приводить к стойкому спазму одного или нескольких участков кишечника. Клиника спастической формы кишечной непроходимости такая же, как при острой обтурационной ее форме. Первичный спазм затем может смениться угнетением моторики кишечника и развитием его пареза [11]. Таким образом, клинические проявления аскаридной кишечной
непроходимости обусловливаются механической закупоркой просвета кишечника и воздействием токсических продуктов метаболизма гельминтов
[7].
Аскаридная кишечная непроходимость имеет ряд клинических особенностей. Боли в животе обычно носят схваткообразный характер. При пальпации в соответствии с локализацией клубков аскарид могут определяться опухолевидные болезненные образования продолговатой формы и тестоватой плотно-эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины в ряде случаев могут быть положительными. Состояние пациентов ухудшается как на фоне нарастающей кишечной непроходимости, так и на фоне интоксикации [1, 6, 11]. Чем выше уровень кишечной непроходимости, тем тяжелее наблюдаемые клинические проявления [7]. Эозинофилия в общем анализе крови, наблюдаемая при глистных инвазиях и выявленная при кишечной непроходимости, поможет врачу
сориентироваться в установлении верной этиологии данного хирургического заболевания
[8]. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить чаши Клойбера [6, 8]. В литературе описывается, что при пальпаторном исследовании кишечника через лапаротомный доступ складывается ощущение, что он заполнен проволокой [6].
При комплексном обследовании пациентов с кишечной стадией аскаридоза и осложнением в виде кишечной непроходимости стоит учитывать характерные изменения, которые могут быть спровоцированы присутствием аскарид. Обычно аскариды располагаются в тонком кишечнике, хотя они способны мигрировать в ходе паразитирования [6]. Так, взрослые аскариды способны выходить в брюшную полость, перфорируя стенку кишки и приводя к развитию перитонита [9, 13]. Нахождение аскарид в свободной брюшной полости, по данным Аничкина В.В. и соавторов (2013), может быть обусловлено перфорацией стенки кишечника на
фоне острого гнойно-некротического энтерита [13]. Описаны случаи аппендицита на фоне инвазии аскаридами ("аскаридозный
аппендицит"). При попадании аскарид в аппендикс в последнем развиваются воспалительные изменения. Аничкин В.В. и соавторы (2013) выявили преимущественное развитие острого флегмонозного аппендицита. При аппендиците на фоне аскаридоза иногда отмечается эозинофильная инфильтрация червеобразного отростка [13]. Колоцей В.Н. и Страпко В.П. (2015) приводят случай аскаридной кишечной непроходимости, осложненный некрозом кишки [7]. При аскаридозе может иметь место выраженное нарушение секреторной и моторной функций пищеварительного тракта. На фоне снижения секреции в желудке соляной кислоты вплоть до ахилии может наблюдаться перемещение аскарид в желудок [14]. В литературе имеется описание клинического случая обнаружения аскарид при проведении гастроскопии [10].
Выводы. Кишечная непроходимость является одним из осложнений поздних стадий аскаридоза. Анализ данных литературы показал, что на фоне аскаридоза чаще всего отмечается обтурационная кишечная непроходимость,
вызванная закупоркой кишечника клубком аскарид, и спастическая кишечная непроходимость, вызванная локальным влиянием токсинов аскарид на кишечную стенку. Установление этиологии непроходимости может быть осложнено отсутствием яркой клинической симптоматики аскаридоза. Необходим тщательный сбор анамнеза у пациентов с кишечной непроходимостью и установление наличия или отсутствия эпизодов поедания плохо промытых ягод, фруктов, овощей, столовой зелени. Стоит обратить внимание на присутствие в анамнезе симптомов, типичных для миграционной стадии аскаридоза. Факторами, предрасполагающими к развитию кишечной непроходимости на фоне аскаридоза, служат присутствие большого количества гельминтов в кишечнике, а также детский возраст. Симптомы кишечной непроходимости при аскаридозе в целом совпадают с типичной клинической картиной обтурационной или спастической непроходимости. На возможность глистной инвазии может указывать эозинофилия в общем анализе крови. В соответствии с локализацией клубка аскарид пальпаторно может выявляться наличие болезненного
опухолевидного продолговатого образования.
Список литературы
1. Габиша С.А. Возможности интраоперационной химиотерапии хирургических осложнений аскаридоза органов брюшной полости / С.А. Габиша //Проблемы здоровья и экологии. - 2006. - №4 (10). - С. 93-98.
2. Гуща О.А. Клинический случай тяжелой формы аскаридоза с осложненным течением в педиатрической практике / О.А. Гуща, Л.А. Безрукова, Л.В. Пузырева //Детские инфекции. - 2019. - Т. 18, №2. - С. 63-67.
3. Клинико-эпидемиологические особенности и тактика ведения больных наиболее распространенными гельминтозами /И.Н. Григорьева [и др.] //Доктор.Ру. - 2014. - №11 (99). - С. 39-44.
4. Кнаус А.А. Современные взгляды на патогенез аскаридоза /А.А. Кнаус //Медицина и экология. - 2010. - №3. - С. 17-20.
5. Козловский А.А. Гельминтозы у детей Гомельской области /А.А. Козловский //Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2016. - №1 (19). - С. 68-83.
6. Колоцей В.Н. Аскаридоз как причина кишечной непроходимости / В.Н. Колоцей // Сб. тез. VIII всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч., посвященной 95-летию СамГМУ. Самара, 2014. - С. 75-77.
7. Колоцей В.Н. Случай аскаридной кишечной непроходимости, осложненный некрозом кишки / В.Н. Колоцей, В.П. Страпко //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2015. - №3. - С. 100-102.
8. Колоцей В.Н. Диагностика и лечение аскаридной кишечной непроходимости / В.Н. Колоцей, А.Г. Кузнецов // Актуальные проблемы медицины: матер. ежегод. итог. науч.-практ. конф. Гродно, 2017. - С. 414-417.
9. Медицинская паразитология (материалы к элективному курсу): учеб.-метод. пособие /В.Э. Бутвиловский [и др.]. -Минск: БГМУ, 2011 - 172 с.
10. Описание клинического случая диагностики аскаридоза при гастроскопии /Митюшина С.А. [и др.] //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2019. - №2. - С. 70-73.
11. Острая кишечная непроходимость /В.В. Скворцов [и др.]//Медицинская сестра. - 2015. - №6. - С. 22-25.
12. Трофимова Е.Ю. Случай выявления аскаридоза при ультразвуковом исследовании у пациента с закрытой травмой живота /Е.Ю. Трофимова, Т.В. Богницкая, И.И. Мажорова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013.
- №1. - С. 67-69.
13. Хирургические осложнения аскаридоза органов брюшной полости / В.В. Аничкин [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. - 2013. - №1 (35). - С. 63-70.
14. Ghonge N.P. Gastric migration of intestinal ascariasis: B-mode sonographic depiction / N.P. Ghonge // J. Ultrasound Med.
- 2008. - Vol. 27, №12. - P. 1799-1801.
• Научный руководитель: преп. Шлепотина Н.М.
