CC BY
80
ЛИТЕРАТУРА Всемирный доклад по профилактике детского травматизма. 2008 // Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/violence_injury_ prevention/child/injury/world_report/Summary_russian.pdf. Understanding Child Poverty in South-eastern Europe and the Commonwealth of Independent States. Florence : UNICEF Innocenti Research Centre, 2006.
Об утверждении Типового положения о порядке проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Курской области: Приказ комитета здравоохранения Курской обл. от 8 апр. 2011 г. № 112. Консультант Плюс [Электронный ресурс]: интернет-версия. — Режим доступа:http://base.consultant.ru/regbase/cgi/online.cgi?req=doc;ba se=RLAW417;n=27909, свободный.
Поступила 28.05.2015
REFERENCES
1. World Report on Child Injury Prevention. 2008 // The World Health Organization — http://www.who.int/violence_injury_prevention/ child/injury/world_report/Summary_russian.pdf. (in Russian)
2. Understanding Child Poverty in South-Eastern Europe and the Commonwealth of Independent States. Florence : UNICEF Innocenti Research Centre, 2006.
3. On Approval of Model Regulations on the Procedure for Conducting a Departmental Monitoring of Quality of Care in Health Care Organizations of Kursk Region: the Order of the Health Committee of Kursk $egion from 8 APR. 2011 N. 112. Consultant Plus [Electronic resource]: the Internet version. — Mode of Access PA:http://base. consultant.ru/regbase/cgi/online.cgi?req=doc;base=RLAW417 ;n=27909, free. (in Russian)
© Саввина Н.В., Новгородова У.Р., 2015 УДК 618.3-089.888.61
Саввина Н.В.1, Новгородова У.Р.2 КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ПУТИ СНИЖЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ
1ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова", РФ, 677005, Якутск, Россия; 2ГБУ РС (Я) "Якутская городская клиническая больница", РФ, 677008, Якутск, Россия
Проблема родоразрешения путем кесарева сечения в последние годы активно обсуждается в связи с увеличением частоты и снижением эффективности операции в отношении репродуктивных потерь при достижении уровня 10—15%, а также негативным влиянием вмешательства на репродуктивное здоровье женщин, возможными ятрогенными осложнениями при последующих операциях.
Абсолютное число родов в г. Якутске за 20 лет увеличилось с 11,6 до 31,7°% от общего числа родов в Республике Саха (Якутия). Анализ показал, что оперативная деятельность акушерского стационара Якутской городской клинической больницы за этот период выросла на 12,6°%. В плановом порядке произведено 32,7°% оперативных родов. Установлено, что показатель плановых оперативных родов с 1992 по 2013 г. оставался почти на одном уровне — 35—37,2°%, лишь в 2007 г. отмечалось повышение до 40°%. В связи с внедрением новых критериев живорожденности показатель оперативных родов имеет тенденцию к увеличению. Резервом снижения показателя оперативных родов является усиление работы с женщинами репродуктивного возраста, имеющими 1 рубец на матке.
Ключевые слова: кесарево сечение; Республика Саха (Якутия); рождаемость; экстрагенитальная заболеваемость; шкала Апгар.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (4): 24—26.
Для корреспонденции: Новгородова Ульяна Романовна, [email protected]
SavvinaN.V.1, Novgorodova U.R.2 THE CESAREAN SECTION AND WAYS OF DECREASING OF REPRODUCTIVE LOSSES
'The M.K. Ammosov northeastern federal university, 677005, Yakutsk, Russia;
2The Yakutsk municipal clinical hospital, 677008, Yakutsk, Russia During last years, issue of delivery using cesarean section is discussed actively. The reason is increasing of rate of operation and decreasing of effectiveness of it as regards reproductive losses at reaching level of 10—15%. The negative effect of intervention on reproductive health of women and possible iatrogenic complications under following operations are among causes too. During last 20 years, absolute number of deliveries in Yakutsk increased from 11.6 to 31.7°% from total number of deliveries in the Republic of Sakha (Yakutia). The analysis established that surgery activity of obstetric department of the Yakutsk municipal hospital increased up to 12.6°% during this period. The elective order covered 32.7°% of .surgical deliveries. It is established that in 1992—2013 indicator of elective .surgical deliveries remained almost on the same level of 35—37.2°%. The increasing up to 40°% was noted only in 2007. In connection with implementation of new criteria of live-born indicator of surgical deliveries has a tendency to increasing. The reserve of decreasing of indicator of surgical deliveries is in enhancing work with women of reproductive age and with one uterine scar.
Keywords: cesarean section; the Republic of Sakha (Yakutia); natality; extra-genital morbidity; Apgar score.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (4): 24—26.
For correspondence: Novgorodova Uliana Romanovna, [email protected]
Received 14.05.2015
Целью исследования стали изучение и анализ оперативной деятельности акушерского стационара ГБУ РС (Я) "Якутская городская клиническая больница" (ЯГКБ) в конце ХХ — начале XXI века.
Материалы и методы
Использованы официальные статистические данные объяснительных записок к годовому отчету акушерского стационара ГБУ РС (Я) ЯГКБ за 1992—2012 гг., качественные и количественные показатели работы службы ох-
раны материнства и детства за 2010—2012 гг. ГКУ "Управление здравоохранения города Якутска при Министерстве здравоохранения РС (Я)", статистического сборника " Здравоохранение в Республике Саха (Якутия)" 2013 г. Проведен анализ динамики оперативной деятельности акушерского отделения ЯГКБ и намечены пути ее снижения.
Результаты исследования
С конца ХХ века отмечено снижение показателя рождаемости в Республике Саха (Якутия). В 2003—2012 гг.
в г. Якутске было зарегистрировано увеличение показателя до 18%, а затем его снижение до 17,6% в 2013 г. У 31,7% беременных всей республики роды происходят в условиях акушерского отделения ЯГКБ, и в 1992 г. данный показатель составлял 11,8% от общего числа родов.
В мире отмечается количественное увеличение операций кесарева сечения (КС). В России частота КС составляет 18—30% [1]. КС относят к разряду сложных операций с высокой частотой (3,3—54,4%) послеоперационных осложнений, которые связаны в том числе с техникой вмешательства.
Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении числа:
♦ пациенток с рубцом на матке после КС, миомэкто-мии, произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;
♦ первородящих женщин в возрасте 35 лет и старше;
♦ беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток). Сегодня в акушерских стационарах РФ на первом
месте среди показаний к КС стоит рубец на матке [2].
Оперативная деятельность акушерского стационара за последние 20 лет выросла на 12,6%, из которых 32,7% операций проведены в плановом порядке, что объясняется увеличением количества родов и увеличением количества беременных с рубцом на матке.
При углубленном изучении анализа оперативных родов за 20 лет выяснилось, что до 2005 г. сохранялось преимущество рождения детей мужского пола до 51,7%, но с 2010 г. оно имеет тенденцию к снижению, а в 2012 г. мальчиков родилось 48,1%.
Одним из частых показаний для оперативного родо-разрешения являются наличие рубца на матке, клинически узкий таз и угроза асфиксии плода в родах, тазовые предлежания, аномалия родовой деятельности, миопия высокой степени, отслойка нормально расположенной плаценты.
Анализ показал, что доля родильниц после оперативных родов в соответствии с мировыми и общероссийскими тенденциями высока среди женщин в возрасте 20—34 лет, и только 3% случаев зарегистрированы среди женщин старше 40 лет.
Необходимо учитывать, что имеются абсолютные показания к операции КС, когда нет возможности извлечь плод через естественные родовые пути даже в уменьшенном виде (резко выраженное сужение таза, опухоли в малом тазу, рубцовые сужения влагалища). Эти показания встречаются редко. Многочисленную группу составляют так называемые относительные показания, при которых родоразрешение путем КС более благоприятно для матери и плода, чем родоразрешение через естественные родовые пути, или предупреждает тяжелые осложнения, связанные с обильной кровопо-терей (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенного детского места) или таким родовым травматизмом матери, как разрыв матки и возникновение акушерских мочеполовых и каловых свищей. Следует учитывать, что КС, несмотря на успехи асептики и антисептики, хорошо разработанную технику операции, является серьезнейшим вмешательством, которое даже у квалифицированных специалистов дает определенный процент смертности. Кроме того, рубец на матке после КС может стать при последующей беременности одной из причин разрыва матки, а при наличии даже небольшого сужения таза или плохого заживления разреза на матке является показанием к повторному вмешательству. Поэтому показания к КС,
особенно у молодой первородящей женщины, должны быть строго обоснованы [1].
За 10 лет, несмотря на ведение родов согласно протоколу, раннее оперативное лечение гипотонических кровотечений в виде наложения швов на матку по Б-Линчу (с 2010 г. 0,65%), Прайеру, перевязку маточных сосудов и внутренних подвздошных артерий (с 2005 г. от 0,5% до 0,1%) как органосохраняющих технологий, доля ампутаций матки остается на уровне 0,7%, экстирпаций матки увеличилась от 0 до 0,06% от общего числа родов.
Наличие тяжелых экстрагенитальных заболеваний (заболевания системы кровообращения, печени (гепатиты), наслоение тяжелых осложнений при беременности и в родах (преэклампсии тяжелой степени, гепато-зы, отслойка плаценты, центральное предлежание плаценты и т. д.) приводят к расширению объема операции во время КС.
Почти в 3 раза увеличилось количество операций висцеролиза, связанных со спаечным процессом в малом тазу, с наличием в анамнезе 2 рубцов на матке, с последующим дренированием брюшной полости. Число оперативных родоразрешений по показаниям "рубец на матке" не имеет тенденции к снижению. Ведение вагинальных родов при наличии рубца на матке требу -ет тщательного наблюдения, постоянного мониториро-вания и возможности изменить план родоразрешения. Уменьшение числа гистерэктомий, возможно, связано с внедрением органосохраняющих технологий при массивных кровопотерях — наложения компрессионных швов на матку по Прайеру, В. Линчу, перевязки маточных сосудов и внутренних подвздошных артерий.
С 2013 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии акушерского отделения используется аппарат для реинфузии аутокрови в случаях массивного кровотечения у женщин, доставленных машиной скорой медицинской помощи.
Ежегодно растет число родильниц, желающих провести хирургическую стерилизацию во время операции КС, в основном после третьего КС. В 32,3% произведены операции КС при наличии рубца на матке. Увеличилось за 2012 г. число операций по поводу центрального предлежания плаценты от 0,23 до 1,04%, но в связи с введением нового приказа по маршрутизации данная категория беременных кумулируется в учреждение 3-го уровня.
Национальный состав родоразрешенных абдоминальным путем за 2005—2013 гг. представлен коренными жительницами (60,2%), родоразрешены оперативным путем женщины русской национальности (29,4%), 7% составили женщины других национальностей и 3,4% — женщины малых народностей Севера.
Масса тела новорожденных в граммах за период 2005— 2013 гг. составила: до 1000 у 0,6% детей, 1000— 1499 у 1,25%, 1500—1999 у 1,25%, 2000—2499 у 5,9%, 2500—2999 у 12,2%, 3000—3500 у 38%, 3500—3999 у 29,8%, 4000—4499 у 10,2%, свыше 4500 у 0,7%, более 5000 у 0,13%.
Анализ 7-летней оценки состояния плода по шкале Апгар (в баллах) показал, что у 65,9% женщин дети родились с оценкой свыше 8/8. С 1 января 2012 г. внедрены новые критерии живорождения, и с 2012 г. в 9,4% случаев зарегистрированы низкие баллы у детей, рожденных женщинами с с экстремально малыми сроками гестации. Анализ состояния новорожденных с учетом использованного варианта родоразрешения позволяет отметить, что по критериям шкалы Апгар наилучшие результаты отмечались при родах с использованием планового КС, при котором оценку в 8—10 баллов на 1-й и 5-й минутах имели 100% новорожденных.
Анализ показал увеличение числа случаев операций по поводу наличия 2 и 3 рубцов на матке, улучшение диагностики угрозы асфиксии плода, рождение детей свыше 4000 г.
Резервом для снижения оперативного родоразреше-ния являются вагинальные роды у женщин с рубцом на матке. Но при этом должны быть созданы все условия для экстренного КС на случай возникновения отклонений от родовой деятельности, влагалищного кровотечения или болей, указывающих на нарушение целостности рубца на матке.
Положительным моментом явилось сокращение за 10 лет длительности пребывания в стационаре с 10 до 6 сут.
В связи с внедрением новых критериев живорож-денности с 2012 г. оперативное родоразрешение по поводу гестоза тяжелой степени выросло с 3,35% в 2005 г. до 6,4% в 2012 г. В 2013 г. данный показатель снизился до 5,2%.
Увеличивается число случаев выявления ВИЧ-инфицированных беременных в регионе и в г. Якутске. В связи с этим растет число операций у ВИЧ-инфицированных (0—0,5%). Частота послеоперационных осложнений в акушерском стационаре остается на прежнем уровне, но основным обусловливающим фактором их возникновения являются высокий уровень ЗППП, предшествующие многочисленные аборты в анамнезе у беременных женщин.
Актуальной проблемой стало повышение риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде в связи с ростом частоты оперативного родоразре-шения, особенно произведенного в экстренном порядке.
Ведение послеоперационного периода у пациенток с продолжительными родами, с большим безводным периодом, наличием хронических инфекционно-воспали-тельных заболеваний и ЗППП, с дородовой госпитализацией в отделение патологии беременных представляет серьезную проблему. Основная задача акушера в это время — создать максимально благоприятные условия для репарации шва на матке.
С этой целью проведены изучение условий для полноценного заживления матки, рассеченной в нижнем сегменте поперечным разрезом, выявление особенностей операции и разработка мероприятий по профилактике гнойно-септических осложнений во время операции и после нее. Проведен ретроспективный анализ 38 историй родов женщин, родоразрешенных посредством КС, имевших те или иные осложнения в постоперационном периоде в акушерском стационаре за 2005—2013 гг.
Операции производились под эндотрахеальным наркозом в 49% и спинномозговой анестезией. Отмечена тенденция применения регионарных методов обезболивания с 2006 г. По данным литературы методика обезболивания используется в 80—85% акушерских клиник Европы и Америки [3]. С 1998 г. стали применять современный шовный материал (викрил, дексон) и рану на матке ушивали непрерывным однорядным швом. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции уменьшилась за 1992—2013 гг. с 10 до 6 койко-дней.
После извлечения плода и пересечения пуповины проводится деконтаминация, путем внутривенного введения 1 г цефалоспоринов 3-го и 4-го поколений. Антибактериальная терапия проводилась группой препаратов в течение 5—7 сут. С 2006 г. в послеродовом отделении на 5-е сутки стали проводить УЗИ органов малого таза всем родильницам после оперативных родов. По итогам 2013 г. 98% родильниц проведено данное исследование. Увеличение частоты абдоминального родо-разрешения создает проблему ведения беременности и
родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после КС обсуждаются в нашей стране еще с 1960-х годов, но активно стали применяться в акушерском отделении с 2007 г. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших КС, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода.
В ходе анализа историй родов у женщин, имеющих рубец на матке, за 2013 г. выявлены следующие недостатки:
♦ у 45% беременных имелся протокол УЗИ плода и плаценты без описания состояния рубца на матке при госпитализации в акушерское отделение;
♦ только у 2% беременных в обменных картах имелось определение чувствительности к антибиотикам до плановой госпитализации;
♦ только у 1% беременных в обменные карты были занесены результаты обследования на ИППП с последующей санацией и повтором клинического контроля;
♦ при госпитализации беременной отсутствие информации о возможности родов через естественные родовые пути при последующих родах.
В связи с внедрением новых критериев живорожден-ности с 2012 г., увеличением числа женщин, имеющих рубец на матке, показатель оперативных родов имеет тенденцию к увеличению, что в последующем также отразится и на кратности деторождения среди женщин, родоразрешенных путем операции КС.
Заключение
Число оперативных родов по акушерскому отделению ГБУ РС (Я) "ЯГКБ" г. Якутска за 21 год возросло на 10,8% и не имеет тенденции к снижению.
Резервами снижения показателя оперативных родов на сегодня являются усиление работы с женщинами репродуктивного возраста, имеющими один рубец на матке, санитарно-профилактическая работа по профилактике осложнений беременности, рождения крупного плода, ИППП, планированию семьи после операции КС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Свиридова О.Н. Осложнения после кесарева сечения. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 3 (3): 658. Available at: http#ixzz3Tuklzbmw.C.
2. Кесарево сечение в современном акушерстве. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Методическое письмо от 13 марта 2008 года № 1813-ВС. М.; 2008: 2—6.
3. Ботоева Е.А., Иванова И.В., Дамбаева А.Р. и др. Кесарево сечение в современных условиях. Вестник Бурятского государственного университета. 2009; 12: 72—4.
4. Кесарево сечение в современном акушерстве. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Методическое письмо от 24 июня 2011 года № 15-4/10/2— 6139. М.; 2011: 4.
Поступила 14.05.15
REFERENCES
1. Sviridova O.N. Complications after cesarean section. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy. 2013; 3 (3): 658. Available at: http://cyberleninka.ru/article/n/oslozhneniya-posle-kesareva-seche-niya#ixzz3Tulkzbmw.С. (in Russian)
2. Cesarean Section in Modern Obstetrics. Ministerstvo zdravookhra-neniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii. Metodicheskoe pis'mo ot 13 marta 2008 goda N1813-VS. Moscow; 2008: 2—6. (in Russian)
3. Botoeva E.A., Ivanova I.V., Dambaeva A.R. et al. Cesarean Section in modern conditions. Vestnik Buryatskogo gosudarstvennogo uni-versiteta. 2009; 12: 72—4. (in Russian)
4. Cesarean Section in Modern Obstetrics. Ministerstvo zdravookhra-neniya i sotsial'nogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii. Metodicheskoe pis'mo ot 24 iyunya 2011 goda N 15-4/10/2-6139. Moscow; 2008: 2—6. (in Russian)
