CC BY
18
30 сентября - 1 октября 2011 г. в г. Астана прошла научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией», приуроченная к 20-летию независимости Республики Казахстан. Участниками конференции были около 250 офтальмологов, выступили лекторы из различных регионов Казахстана, а также гости из Венгрии, России, Турции, Грузии, Кыргызстана. Рассмотрены практически все аспекты современной офтальмологии - рефракционная хирургия, хирургия катаракты, глаукома, инфекционно-воспали-тельные заболевания глаз, офтальмопедиатрия, сосудистая патология глаза.
В программе конференции нашли свое отражение большая организационная работа по скринингу глаукомы, проводимому в РК, основные проблемы при его проведении в регионах, опыт коллег из стран СНГ. Гости были ознакомлены с основными стратегическими направлениями государственной программы развития здравоохранения на 2011-2015 гг. Высокую оценку получили результаты ее реализации - разработка нормативно-правовой базы, возобновление работы глаукомных кабинетов, оснащение их высокотехнологичным оборудованием. Во время оживленной дискуссии участники конференции обменялись опытом, обсудили актуальные проблемы и возможные пути их решения.
Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней - итоги развития за 20 лет независимости Республики Казахстан
Т.К. Ботабекова, Д.Б. Абдрахимова, А.С. Аубакирова
Казахский НИИ глазных болезней, Алматы
Kazakh Scientific and Research institute of Eye Diseases- outcomes of institute work and development during the 20-year period of Kazakhstan independence
T.K. Botabekova, D.B. Abdrarhimova, A.S. Aubakirova
Kazakh Scientific and Research institute of Eye Diseases Almaaty
All research carrying out in Kazakh Scientific and Research institute of Eye Diseases have a purpose of improvement of ophthalmologic aid according to international medical care standards.
Указом Президента Республики Казахстан Нурсултана Назарбаева 2011 год официально объявлен Годом 20-летия независимости и проходит под девизом «Бейбишшк пен жасампазды ты 20 жылы» («20 лет мира и созидания»). В течение 20 лет суверенного развития страны шел процесс непрерывного изменения системы здравоохранения, наметилась стабилизация, положительно воздействующая на социально-экономические условия развития медицины Казахстана.
Утверждение государственного суверенитета обусловило необходимость разработки пакета правовых и нормативных документов с целью реформирования прежней системы здравоохранения. С середины 1990-х гг. в стране началось формирование собственной нормативной базы в офтальмологии, когда были изданы приказы МЗ РК: № 494 от 08.12.1993 г. «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию офтальмологической службы республики» и № 157 от 05.04.1995 г. «О мерах дальнейшего развития специализированной офтальмологической помощи населению республики и штатных нормативах медицинского и другого персонала офтальмологических больниц, глазных отделений (кабинетов) областных, городских, центральных районных больниц, отделений микрохирургии глаза». И только в настоящее время данные приказы утратили силу.
Офтальмопатология является одной из серьезных проблем общественного здоровья и здравоохранения и существенно снижает качество жизни населения. Анализируя статистические показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений РК, необходи-
мо отметить, что показатели заболеваемости - как общей, так и первичной - существенно не менялись.
Вместе с тем, в 1990-е гг. экономические причины обусловили необходимость сокращения и рационального использования коечного фонда, в связи с чем его объем уменьшился в 2 раза (с 2670 коек в 1991 г. до 1246 в 2010 г.), были закрыты районные глазные стационары, выполнявшие в основном терапевтические функции. За счет увеличения занятости и оборота койки, снижения средней длительности пребывания больного в стационаре до 8,6 в 2010 г. число пролеченных в стационаре больных даже увеличилось на 10% (с 43 734 больных в 1991 г. до 46 094 в прошлом году), число пролеченных жителей села увеличилось на 36,7%.
Если в 1991 г. в РК работало 1065 офтальмологов, то в 2000 г. было отмечено снижение на 16,6%, до 889 врачей. С 2001 г. отмечается постепенный рост числа офтальмологов, и к 2010 г. эта цифра составила 1293, показатель обеспеченности на 10 тыс. населения стал 0,8 против 0,6 в 1991 г., но в основном это произошло за счет городских врачей (1,3 на 10 тыс. населения). Показатель обеспеченности врачами на 10 тыс. сельских жителей составляет лишь 0,2, а число врачей после значительного снижения их количества в 2000-2004 гг. (до 103 против 183 в 1991 г.), к 2010 г. достигло 157. В соответствии с приказами МЗ РК № 124 от 21 марта 2006 г. и № 238 от
7 апреля 2010 г. их количество должно быть около 500, т.е. дефицит врачей-офтальмологов на селе составляет более 300. Особенно остро ощущается дефицит врачей детской службы - из 147 детских офтальмологов в районах работают только 6 врачей.
Переходный период, дефицит офтальмологических кадров привели к закрытию существовавших ранее специализированных кабинетов. В настоящее время глау-комные кабинеты работают только в 8 регионах РК, кабинет сосудистой офтальмопатологии - только в одной области (ВКО), кабинет охраны зрения детей - в
8 областях (Кызылординской, Карагандинской, ЗКО, ВКО, ЮКО, Костанайской, в гг. Алматы и Астана).
В целях реализации Стратегии развития РК до 2020 гг. и послания президента МЗ РК разработана Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг. Наряду с другими важнейшими проблемами отечественной медицины в программу включено скрининговое исследование с целью выявления больных глаукомой для лиц старше 40 лет. Выделены огромные бюджетные средства на закупку самого современного диагностического оборудования для глаукомных кабинетов во всех областях РК - 1 млрд 736 млн 170 тыс. тенге.
В мониторинге и лечении больных глаукомой будет применяться уникальное диагностическое оборудование: гейдельбергский ретинотомограф, оптический когерентный томограф, компьютерный периметр, бесконтактный тонометр, комбинированная лазерная установка. Аппаратурой будут оснащены областные глаукомные кабинеты (центры), которые разместятся на базе городских поликлиник. Ответственными за деятельность глаукомных кабинетов и максимально эффективную работу высокотехнологичной аппаратуры являются главные офтальмологи регионов РК. Ежеквартально планируется проводить телеконференции с врачами глаукомных кабинетов (центров), в течение которых будут заслушаны отчеты о проведении скрининга на уровне ПМСП о количестве осмотренных пациентов врачами ЦРБ, проценте выявленных и подтвержденных случаев глаукомы, офтальмо-
гипертензии и подозрения на глаукому, а также обсуждаться возникшие в процессе работы вопросы.
Улучшается материально-техническая база глазных учреждений, которые приобретают современную аппаратуру последнего поколения. С учетом возрастных потребностей в офтальмологической помощи, утвержденных протоколов диагностики и лечения заболеваний глаз, соблюдения дифференцированного подхода к уровню и специфике специализированных кабинетов в подготовленном нами проекте приказа МЗ РК «Положение об организациях, оказывающих офтальмологическую помощь населению Казахстана» предусмотрены минимальные стандарты технического оснащения с внесением в перечень современного, усовершенствованного оборудования. Однако с учетом технического прогресса, морального и физического старения техники и технологических процессов необходимы постоянное внесение дополнений с целью совершенствования и повышения качества офтальмологической помощи и мониторинг соответствия фактически имеющегося в медорганизациях медицинского оборудования утвержденным минимальным стандартам.
Стали шире применяться новые высокотехнологичные методы хирургического лечения. Ежегодно в стационарах системы МЗ РК хирургическое лечение получают около 30 тыс. больных, в том числе с катарактой -14 тыс., с глаукомой - около 3 тыс.
К числу приоритетных направлений отечественной офтальмологии относятся широкое внедрение стациона-розамещающих технологий, открытие стационаров дневного пребывания пациентов (дневной стационар), переход к малозатратным медицинским технологиям без снижения объемов и уровня оказываемой медпомощи.
Приобретение независимости РК привело к широкому развитию частных структур, создан рынок медицинских услуг, на котором в настоящее время имеются как бесплатные, так и платные услуги. Так, например, в структуре медицинских услуг, предлагаемых юридическими лицами г. Алматы, офтальмологические составляют 4,4%. Во всех регионах РК открыты как частные оптики, так и клиники, на базе больниц имеются платные отделения. Однако недостаточен контроль за качеством оказанных медицинских услуг в частных структурах, что нередко приводит к тяжелым последствиям.
Качество медицинской помощи является важнейшим фактором развития здравоохранения, непосредственно связанным с материально-техническим оснащением лечебных учреждений, кадровыми, научными (интеллектуальными), информационными технологическими ресурсами здравоохранения.
С целью приближения офтальмологической помощи к жителям села нашла развитие телемедицина: периодически проводятся телеконсультации с региональными центрами, в специализированных лечебно-диагностических поездах «Жэрдем» и «Денсаулык» оборудованы глазные кабинеты, в результате чего у сельских жителей появилась возможность получать квалифицированную консультативную офтальмологическую помощь.
Головным центром офтальмологической службы РК является Казахский НИИ глазных болезней, осуществляющий реализацию государственной политики, разработку и выполнение мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, повышение доступности и качества оказания офтальмологической помощи населению Республики Казахстан в соответствии с мировыми стандартами.
За прошедшие 20 лет институт претерпел заметные динамичные изменения. Так, практически заново создана команда ведущих хирургов по основным нозологиям. Следствием бурного развития офтальмохирургии стали внедрение современного оборудования, разработка собственных методов диагностики и лечения различной офтальмопатологии. Улучшение экономического состояния страны способствовало укреплению материально-технической базы института. Так, если финансирование в 2001 г. составляло 79 638,0 тыс. тенге, то в 2011 г. - 910 585,6 тыс. тенге, т.е. увеличилось в 11,4 раза, что позволило оснастить институт самым современным и уникальным оборудованием.
Ежегодно высококвалифицированную помощь в условиях Казахского НИИ глазных болезней получает 5 тыс. больных с тяжелой офтальмопатологией, выполняется свыше 6 тыс. операций, в 85-90% случаев - с положительным результатом. С 2010 г. на базе института проводится стационарозамещающее лечение в рамках оказания бесплатной медицинской помощи.
Важным событием в истории института стало открытие в 2010 г. филиала в г. Астане, что позволило оказывать высокоспециализированную офтальмологическую помощь жителям 8 северных регионов РК.
Значительно расширился арсенал диагностических исследований, таких как оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка глаза, ультразвуковая биомикроскопия, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия HRT, флюоресцентная ангиография глазного дна. Некоторые из диагностических исследований выполняются только в Казахском НИИ глазных болезней.
Благодаря внедрению бесшовной технологии сделан важный шаг в совершенствовании хирургии катаракты, внедрена факоэмульсификация катаракты с использованием офтальмохирургической системы Oertii и более современных систем Accurus и Infiniti.
За 20 лет научных исследований были разработаны новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний глаз, внедрение которых позволило значительно повысить уровень и качество глазной помощи населению. Для проводимых в институте научных исследований характерно сочетание прикладных разработок с глубокими теоретическими исследованиями.
С 2004 г. в Казахском НИИ глазных болезней внедрена эксимерлазерная коррекция рефракционных нарушений. Разработанный новый эффективный способ лазерной операции на обратной стороне роговичного лоскута после ЛАСИК позволил корригировать остаточную аметропию в 94% случаев. Следует подчеркнуть, что только в нашей стране возможна коррекция аномалий рефракции в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В 2011 г. приобретен фемтосекундный лазер VisuMax, соответствующий мировым стандартам качества, что обеспечит более высокий уровень оказываемых услуг. Это единственная установка, позволяющая проводить, кроме известных ранее методик, процедуру FLEx (femtosecond ienticuie extraction - фемтосекундная экстракция линзы). Формирование роговичного клапана с помощью фемто-секудного лазера VisuMax - прецизионная процедура, все параметры точно соответствуют заданным значениям.
Важным шагом в истории отечественной офтальмологии стало создание в 2003 г. витреоретинальной группы на базе Казахского НИИ глазных болезней. Ранее
пациенты с витреоретинальной патологией направлялись на дорогостоящее лечение в клиники ближнего и дальнего зарубежья, теперь данный вид вмешательства проводится у нас в рамках гарантированной высокоспециализированной бесплатной медицинской помощи. Ежегодно отмечается увеличение количества витреоре-тинальных вмешательств. Если в 2005 г. в Казахском НИИ глазных болезней было выполнено только 200 витреоретинальных операций, то в 2010 г. эта цифра составила 838.
С целью совершенствования витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойкой сетчатки, применен отечественный витреосинеретик Vitrenal на основе хитозана, позволяющий достичь полного анатомического прилегания сетчатки, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.
С 2002 г. в Казахском НИИ глазных болезней проводится консервация фетальных тканей, культивирование и криопрезервация стволовых клеток, разработан собственный метод консервации. Эмбриональные и феталь-ные ткани и стволовые клетки в настоящее время широко используют в работе для сохранения зрительных функций у больных с социально значимой инвалидизи-рующей патологией, такой как атрофия зрительного нерва, пигментные абиатрофии сетчатки, центральные дистрофии сетчатой оболочки, миопическая болезнь, глаукома, дегенерации роговицы и др.
На основании проведения скрининговых исследований определены частота и распространенность глаукомы, частота псевдоэксфолиативного синдрома как фактора риска псевдоэксфолиативной глаукомы, изучены структура первичной инвалидности вследствие травм органа зрения, а также частота, распространенность и инвалидность вследствие диабетической ретинопатии.
Фундаментальные исследования позволили определить метаболические факторы риска развития глаукомы, диабетической ретинопатии, возрастной макуляр-ной дегенерации. Разработаны биохимические и электрофизиологические критерии прогнозирования про-грессирования этой офтальмопатологии.
В институте разработаны собственные схемы нейро-протекторного лечения, мицеллярная система доставки гипотензивных и нейропротекторных препаратов, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных глаукомой, собственные полиуретановые дренажи. Изучены новые аспекты патогенеза глаукомы: оксидативный стресс, анатомо-оптические особенности азиатской глаукомы, предложены пути решения в виде дренирования супрацилиарного пространства, реваску-ляризации хориоидеи антиоксидантными препаратами. Впервые в качестве гипотензивной операции при закры-тоугольной глаукоме предложена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.
Внедрение оптической когерентной томографии позволило впервые определить основные морфометриче-ские параметры головки зрительного нерва и перипа-пиллярной сетчатки с учетом возрастных и этнических особенностей у больных с первичной глаукомой, провести анализ взаимосвязей морфометрических параметров головки зрительного нерва и определить различия в течении глаукомы по этнической принадлежности, определить критерии ранней диагностики глаукомы, разработать алгоритм объективного документирования процесса, а также схему ранней диагностики возрастной макулярной дегенерации. Разработан способ определе-
ния толерантного внутриглазного давления на основе определения окислительно-восстановительного потенциала. Использование метода ультразвуковой биомикроскопии позволило впервые установить расширение супрацилиарного пространства, зависящее от степени выраженности дистрофических изменений при псевдо-эксфолиативной глаукоме, и доказать необходимость дифференцированного подхода к методам хирургического лечения больных катарактой с патологией связочного аппарата хрусталика.
На основании проведенных исследований у больных с осложненной катарактой предложена классификация степени эктопии хрусталика при синдроме Марфана. Впервые разработана эластичная модель искусственной радужки и экспериментально обоснована возможность ее применения для коррекции аниридии при удалении постконтузионной катаракты.
Впервые в Казахском НИИ глазных болезней проводятся научные исследования по такой социально значимой инвалидизирующей офтальмопатологии, как ретинопатия недоношенных. Исследования направлены на раннюю диагностику и разработку новых методов лечения этой тяжелой патологии.
За 20 лет по итогам научных разработок института издано 13 монографий, более 100 методических рекомендаций и пособий. Получено 176 предпатентов РК, оформлено 2 евразийских патента на изобретение, 2 международные заявки. Все предложения носят комплексный характер: научное обоснование - практическое внедрение, результаты этих работ внедрены во всех областях Казахстана.
В 1994 г. впервые в Казахстане при Казахском НИИ глазных болезней создан совет по защите кандидатских диссертаций, в 2008 г. - по защите докторских диссертаций по специальности 14.00.08 - глазные болезни. За этот период защищено 68 кандидатских и 11 докторских диссертаций. Сегодня научный потенциал института составляют 12 докторов и 23 кандидата медицинских наук. 62% врачей и научных сотрудников имеют квалификационную категорию, из них 58,3% - высшую, 40% -первую, 1,7% - вторую. Свидетельством сохранения научного и высококвалифицированного потенциала является то, что в институте работают врачи и научные сотрудники с 30-летним и более стажем. Кроме того, ежегодно коллектив пополняется молодыми специалистами, в настоящее время врачей со стажем менее 10 лет - 33,8%.
С 2002 г. в Казахском НИИ глазных болезней издается «Офтальмологический журнал Казахстана», в котором публикуются работы не только сотрудников института и офтальмологов республики, но и специалистов из России, Узбекистана, Киргизии и других стран. С 2005 г. журнал внесен в перечень изданий, рекомендованных ВАК РК для публикаций результатов научных исследований, что является признанием его научной значимости.
Научно-практические семинары и конференции -наиболее эффективная форма внедрения новых технологий. Ежегодно институт проводит конференции с
международным участием и издает сборники научных трудов, посвященные соответствующим проблемам офтальмологии.
В 2004 г. на базе Казахского НИИ глазных болезней возобновило работу Республиканское общество офтальмологов. Продолжены славные традиции института по расширению связей с офтальмологами зарубежных стран, на базе Казахского НИИ глазных болезней проводятся мастер-классы и семинары с приглашением ведущих офтальмологов из России, Японии, Турции, Швейцарии, США. Результаты научных исследований ежегодно сотрудники института представляют в виде докладов на международных съездах, конференциях, симпозиумах (Россия, Узбекистан, Киргизия, Украина, Франция, Швеция, Испания, Германия, Австрия, Швейцария, Турция, США). За последние годы 5 молодых специалистов прошли специализацию за рубежом (Франция, Германия, США, Австрия) по гранту.
Институт является центром подготовки научных и практических кадров для офтальмологической службы РК.
Впервые в Казахстане в 2004 г. в институте был открыт операционно-тренажерный центр WETLAB, дающий возможность имитировать реальную хирургическую операцию на глазах животных.
За последние 10 лет на базе Казахского НИИ глазных болезней прошли усовершенствование 917 врачей, на выездных циклах - 405. Институт осуществляет трехгодичную подготовку будущих офтальмологов в рези-дентуре. В 2011 г. обучается 14 курсантов резидентуры, 13 врачей проходят первичную специализацию по разделу «Офтальмология». На базе института для региональных офтальмологов регулярно проводятся мастер-классы, тренинги, интерактивные школы с участием ученых с мировым именем.
Казахский НИИ глазных болезней является клинической базой для кафедр офтальмологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и Казахстанско-Российского медицинского университета.
В 2010 г. на базе Казахского НИИ глазных болезней организован Национальный экспертный совет по проблемам диагностики и лечения заболеваний с синдромом «красного глаза», в 2011 г.- Национальный экспертный совет по глаукоме, основной задачей которых является разработка единой общенациональной стратегии и конкретных рекомендаций для всех офтальмологов Республики Казахстан.
В 2004 г. институт удостоен золотой медали Международного фонда «За высокое качество в деловой практике» (Женева, Швейцария).
В итоге проводимые в Казахском НИИ глазных болезней научные исследования и разработки имеют одну цель - улучшение офтальмологической помощи больным. Несмотря на трудности, с которыми сталкиваются все области медицины в эпоху реформ и инноваций, офтальмология прогрессивно продвигается к оказанию помощи населению в соответствии с мировыми стандартами.
