CC BY
29
УДК:616.24-002-053.2-07
КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНЕБОЛЬНИЧНУЮ ПНЕВМОНИЮ
Н.А. Олейник, Ф.П. Романюк ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Обследовано 400 детей в возрасте 1 года до 15 лет, из них 200 пациентов (основная группа) перенесли внебольничные пневмонии (ВП) и 200 детей (группа сравнения) не болели ВП. Проведен анализ острых и хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, оценен уровень физического развития после перенесенной ВП. Данные получены из амбулаторных карт, ароматизированного комплекса диспансерного осмотра (АКДО) и при личной беседе с родителями пациента. Отмечено значимое число полисегментарных пневмоний - 61 (41%) - и ВП с сопутствующей патологией. До развития ВП у детей основной группы достоверно чаще (p<0,05) диагностировались заболевания ЛОР-органов, чем в группе сравнения. В период диспансерного наблюдения (первый год после ВП), 185 детей (91%) перенесли ОРИ, из них 91% заболели в первые 6 месяцев после выписки. В структуре заболеваемости ОРИ на этапе диспансерного наблюдения преобладали назофарингиты, причем их количество достоверно выше в группе сравнения, чем в группе детей с пневмониями (p=0,02). Сочетание нозологических форм респираторных инфекций (ринит, синусит, бронхит) отмечено только в основной группе. В периоде отдаленного катамнеза после перенесенной ВП (6,9±0,5 года), при сравнении жизненной емкости легких, хронической патологии, заболеваемости детскими инфекциями, физического развития у детей основной группы и группы сравнения не получено статистически достоверных различий.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети, катамнез, диспансерный период, автоматизированный комплекс диспансерного обследования.
Введение
Острая неинфекционная патология органов дыхания сохраняет актуальное значение, она широко распространена среди детей различных возрастных групп. В структуре легочной патологии детского возраста ведущее место занимают острые респираторные инфекции. Заболеваемость пневмониями, входящими в структуру респираторных инфекций, не только остается на высоком уровне, но имеет тенденцию к ежегодному росту (рис. 1) [1, 2]. В настоящее время пневмонии являются одной из ведущих причин детской смертности во всем мире, на ее долю приходится от 3% до 19% [2-4].
Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости ВП (на 100 тыс. населения) у детей в РФ в возрасте до 17 лет
В настоящее время период реабилитации после нее составляет 1 год для детей любых возрастных групп, независимо от коморбид-ных состояний и заболеваний [5, 6]. В клинических рекомендациях по ведению ВП у детей от 2015 года впервые предложено наблюдать детей, перенесших среднетяжелую ВП, на протяжении 6 месяцев, а перенесших тяжелую ВП, - 12 месяцев, снятие с диспансерного учета рекомендовано при достижении критериев эффективности [2, 7]. Отмечена необходимость выделять группы детей с коморбидны-ми состояниями и заболеваниями для подбора индивидуальных рекомендаций с целью предупреждения развития хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и др. [8]. В работах последних лет описание особенностей реабилитационного периода и последствий ВП базируются на анализе малочисленных группах больных и соответственно на небольшом статистическом материале. В единичных работах, частью которых было наблюдение за детьми после перенесенной пневмонии, авторы отметили, что при отсутствии реабилитации (на протяжении 3-6 месяцев) резистентность к ОРИ ухудшается в 1,5 раза
[9]. В настоящее время пневмонии являются одной из ведущих причин случаев неблагоприятных исходов во всем мире, на ее долю приходится от 3% до 19% [2-4, 10]. В немногочисленных работах отражено негативное влияние тяжелых и осложненных форм ВП на формирование ХНЗЛ [10, 11], метапневмонического пневмосклероза [8], бронхиальной астмы [10] и на летальный исход [12]. Имеются работы, в которых отмечено функциональное снижение кровотока в месте пневмонической инфильтрации [13], функциональное снижение ОФВ [14], но не уточняются сроки их восстановления. В отечественных и зарубежных работах сроки разрешения пневмонической инфильтрации по данным рентгенологической картины в периоде диспансерного наблюдения составляют от 20 дней до 8 месяцев [2, 3, 7, 13, 15, 16]. Такой разброс объясняется разнообразием этиологии заболевания, особенностями течения пневмоний и иммунного ответа детей. В литературе последней декады нет научных работ, которые отображали бы состояние здоровья ребенка комплексно, с учетом физического развития, функции внешнего дыхания, структуры фоновых заболеваний детей, перенесших ВП в катамнезе, что практически значимо для дифференциального подхода на этапе восстановительного лечения.
Целью настоящей работы было изучение состояния здоровья детей после среднетяже-лой ВП как в период диспансерного наблюдения, так и в более поздний период.
Материалы и методы исследования
Работа проведена на базе СПб ГБУЗ «Детской городской поликлиники №51» Колпин-ского района Санкт-Петербурга. За период с 2008 по 2015 г. обследовано 400 детей в возрасте 1 года до 15 лет, из них 200 пациентов (основная группа) перенесли внебольничные пневмонии и 200 детей (группа сравнения) не болели ВП. Проведен анализ острых и хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, оценен уровень физического развития после перенесенной ВП. Данные получены из амбулаторных карт, после обследования по системе ароматизированного комплекса диспансерного осмотра (АКДО), анкетирования и личной беседе с родителями пациента. Группа сравнения набрана по типу «копи-пары», ме-
сяц, год рождения и пол у детей этой группы аналогичны детям из группы с ВП. В исследование не были включены дети с врождёнными пороками сердца и дыхательной системы, дети с органическими поражениями центральной нервной системы: до 1 года, инвалиды, имеющие контакт с госпитальной инфекцией, из закрытых учреждений. По разным причинам никто из обследованных не был вакцинирован против пневмококковой и гемофильной инфекции. Изучена частота респираторных инфекций, хронической заболеваемости, произведена оценка уровня физического развития после перенесенной среднетяжелой ВП у детей 1990-2005 годов рождения. Данные получены путем анкетирования амбулаторных карт, личных бесед с родителями и на основании обследования по системе АКДО [17, 18] в возрасте 11-15 лет, осмотра детей педиатром. Исследование было направлено на выявление профилей патологии у детей, уровня их физического, жизненной емкости легких (ЖЕЛ). По показаниям проведено консультирование и обследование детей у врачей узких специальностей.
Результаты и их обсуждение
Характеристика детей, перенесших ВП, представлена в табл. 1, из которой следует, что в исследовании количество девочек (54%) превышает число мальчиков (46%), но достоверной разницы по гендерному признаку не получено ^<0,05). Средний возраст больных, перенесших ВП, в нашем исследовании составил 6,0±0,26 года, что совпадает с началом посещения средних образовательных учреждений, хотя общеизвестно, что максимальная заболеваемость ВП приходится на возраст 1-3 года.
Все случаи пневмонии имели среднюю тяжесть, были подтверждены рентгенологически, согласно современным представлениям о диагностике. Общая длительность катамнеза детей (от рождения до обследования по системе АКДО) составила12,5±0,09 года. В отечественной литературе нам не встретилось исследований с такой длительностью наблюдения. В зарубежных работах, отмечена связь перенесенной в детском возрасте пневмонии с формированием ХНЗЛ и бронхиальной астмы у взрослых [10], что свидетельствует об изучении авторами отдаленного катамнеза, но не отмечена дифференциация на госпитальную или внебольничную пневмонии.
Таблица 1
Характеристика групп детей по дате рождения и полу (n=200)
Год рождения Средний возраст Количество, Пол
больных c ВП человек Мальчики (n=91) Девочки (n=109)
1990 12,9±0,04 2 0 2
1993 4,9±2,3 4 2 2
1994 5,6±1,4 8 1 7
1995 6,2±0,8 19 7 12
1996 7,9±0,7 19 10 9
1997 5,5±0,7 34 20 14
1998 6,5±0,9 23 5 18
1999 6,2±0,8 22 15 7
2000 6,1±0,65 29 16 13
2001 4,4±0,65 24 12 12
2002 5,2±1,2 5 1 4
2003 5,0±0,8 9 2 7
2004 8,1 1 0 1
2006 5,5 1 0 1
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Statistica 6.0, были определены среднее, ошибка среднего и стандартное отклонение. Достоверность различий выборок определена при помощи непараметрического критерия Вил-коксона - Манна - Уитни.
Средний возраст оформления в дошкольные образовательные учреждения составил 2,2±0,05 года. Раннее начало посещения детских садов не связано с развитием ВП (p=0,202). До заболевания ВП у детей основной группы достоверно чаще диагностировались заболевания ЛОР-органов, чем у детей группы сравнения (p<0,05). У пациентов группы сравнения чаще, чем у детей с ВП, выявлялись гипертрофии миндалин и аденоидов, из нозологических форм заболевания - хронические тонзиллиты. В группе детей, перенесших ВП, чаще диагностировались аллергические риниты, хронические синуситы, а также носители Streptococcus haemolyticus группы A.
Согласно полученным данным, у 87 детей (43,5%) ВП развивалась на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Двухстороннее поражение легких наблюдалось у 21 ребенка (11%), что меньше, чем в популяции, это объясняется наличием в исследовании большого
количества детей дошкольного возраста. При этом, у 92 больных (46%), диагностировано полисегментарное поражение легочной ткани, у 15 детей (7,5%) отмечено затяжное течение ВП, что может быть объяснено сопутствующим бронхообструктивным синдромом (БОС) или формированием ателектаза. У 90 детей (45%) воспалительный процесс в легких протекал с сопутствующей патологией, среди нее ведущими были респираторные инфекции верхних дыхательных путей - 87 (62%). У 18 детей (13%) отмечался БОС, у 13 (9,3%) диагностированы средние отиты, у 6 (4,1%) -острые тонзиллиты, у 2 (1,5%) - железодефи-цитная анемия, и у 2 (1,5%) - стоматит.
У 4 пациентов (7%), пролеченных в стационаре, при исследовании мокроты обнаружены St. Pneumoniae, St. Pyogenes, S. Aureus.
При лечении среднетяжелой ВП 176 больным (89%) потребовались 1-2 курса антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Тремя курсами антибиотиков пролечены 20 детей (10%), и 2 ребенка (1%) - четырьмя АБП, поэтому средняя продолжительность антимикробной терапии составила 9,4±0,25 дней. Мукоактивные и муколитические препараты получили 197 детей (98,5%), из них 28 (14%) назначена фи-
тотерапия. 43 детям с БОС (21,5%) проводилась ингаляционная терапия, половина из них получала беродуал. Большинству детей - 142 (71%) - проведен курс массажа, 67 пациентов (33,5%) занимались лечебной физкультурой, 146 (73%) - получили витаминотерапию, 34 (17%) - оздоровились в галокамере, 25 детей (13,5%) принимали иммуномодуляторы (бронхомунал и др.). Средняя длительность ВП до выписки в образовательное учреждение составила 28,6±0,7 дня, что соответствует срокам острого течения пневмонии.
В период диспансерного наблюдения у 186 детей (93%) наблюдались заболевания разных органов и систем. В структуре заболеваемости преобладала респираторная патология - 182 (91%). Один ребенок (0,5%) наблюдался с реактивным артритом у ревматолога, у одного
ребенка (0,5%) диагностирован сахарный диабет, а еще один ребенок (0,5%) получил стационарное лечение по поводу остеомиелита верхней челюсти. За период диспансерного наблюдения 14 детей (7%) в поликлинику за помощью не обращались.
Структура заболеваний органов дыхания у детей в период диспансерного наблюдения приведена в табл. 2. В группе сравнения дети достоверно чаще (р=0,025) болели назофарин-гитами, чем в основной группе, что, вероятно, связано с соблюдением охранительного режима после ВП, а также использованием частью детей иммуномодуляторов и адаптогенов в периоде реконвалисценции. Тем не менее, 51 ребенок (28%) из основной группы в период восстановления имел сочетанную патологию дыхательных путей.
Таблица 2
Структура острой инфекционной заболеваемости органов дыхания у детей в период
диспансерного наблюдения (п=345)
Нозологические формы ори Дети с ВП (n=182) Группа сравнения (n=163)
абс. % абс. %
острый назофарингит 100 55 155 95
острый ларингит и трахеит 2 1,2 - -
острый трахеит 3 1,6 - -
острый бронхит 12 6,6 4 2,4
обструктивный бронхит 4 2,2 2 1,4
острый тонзиллит 4 2,2 1 0,6
ОРИ + средний отит 3 1,6 1 0,6
сочетанная респираторная патология 51 28 - -
внебольничная пневмония (рецидивирующая) 3 1,6 - -
В первые 6 месяцев диспансерного периода респираторными инфекциями заболели 166 детей (91%), 87 человек (48%) продолжали болеть на протяжении всего первого года наблюдения, и только 16 детей (9%) заболели во второй половине диспансерного периода. Заболеваемость ОРИ у детей основной группы после ВП максимальна в первые 3 месяца (рис. 2).
Согласно категориям определения группы ЧБД, (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 1986) таких среди детей с ВП 53 (26,5%). В период диспансерного наблюдения группа детей с ВП чаще болели детскими инфекциями. Достоверных различий между сопоставимыми группами не получено (p<0,05).
Рис. 2. Частота эпизодов ОРИ в период диспансерного наблюдения, группа с ВП (п=182)
В течение первого года наблюдения только 18 детей (9%) продолжили лечение в санаториях, но лишь 2 ребенка (1%) прошли полный курс лечения.
После АКДО, в отдаленном катамнезе (через 6,9±0,5 года), проведена оценка параметров состояния здоровья у детей с ВП и без них. При сравнении детей основной и контрольной групп по следующим критериям: физическому развитию, инфекционной и неинфекционной патологиям, ЖЕЛ - статистически достоверных различий не получено.
Выводы
В течение первого года диспансерного наблюдения заболеваемость ОРИ не отличалась у детей основной группы и группы сравнения, однако частота назофарингитов достоверно выше у детей основной группы. Наибольшая заболеваемость ОРИ (72%) отмечена в первые 3 месяца после перенесенной ВП. В периоде отдаленного катамнеза (6,9±0,5 года) достоверных отличий в состоянии здоровья детей не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности сокращения сроков периода диспансерного наблюдения после ВП средней тяжести с 12 месяцев до 3-6 месяцев.
Литература
1. Биличенко Т.Н. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг. / Т.Н. Биличенко, А.Г. Чучалин, И.М. Сон / Пульмонология. 2012. №3. С. 5-12.
2. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации / М: 2015. - 64 с.
3. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases / S.S. Long, L.K. Pickering, C.G. Prober: fourth edition. - Elsevier. -2012. - 1744 P.
4. Prashant R. Streptococcus Pneumoniae secretes hydrogen peroxide leading to DNA damage and apoptosis in lung cells / R. Prashant, M. Parrish [et al.] // PNAS. 2015. - Р. 3421-3430. URL: www.pnas.org/ cgi/doi/10.1073/pnas.1424144112 (дата обращения 19.02.2016)
5. Приказ МЗ СССР №725 от 15.06.1983г. О дальнейшем совершенствовании организа-
ции медицинской помощи детям с острой пневмонией. URL: https://www.lawmix.ru/ med/18298 (дата обращения 15.03.2016).
6. Профилактика внебольничных пневмоний. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3116-13. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации. 2013. с.10. URL: http://www.magadancgsen.ru/ index.php?newsid=1196 (дата обращения 15.03.2016).
7. Сорока НД. Опыт применения фенспири-да в раннем реабилитационном периоде после перенесенной пневмонии у детей / Н.Д. Сорока, Е.В. Коршунова, С.П. Гомозо-ва и пр. // Пульмонология. - 2010. - №1. -С. 93-98.
8. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. - М.: Пе-диатръ, 2015. - 396 с.: илл.
9. Сюткина Я.А. Клинико-лабораторные особенности и подходы к реабилитации вне-больничной пневмонии у детей 3-15 лет: дис. ... канд. мед. наук. - Пермь. - 2013. -115 с.
10. Thomas M.F. Management and complications of pneumonia / M.F. Thomas, D.A. Spencer // Pediatrics and Child Health. - 2011. - V. 21. -No. 5. - P. 207-212.
11. Хасанов Р.Р. Экономическая эффективность лечения эмпиемы плевры с применением торакоскопии у детей / Р.Р. Хасанов, А.А. Гумеров, И.А. Мамлеев и др. // Хирургия. - 2009. - №11. - С. 42-47.
12. Ashraf H. Observational Follow-up Study on a Cohort of Children with Severe Pneumonia after Discharge from a Day-care Clinic in Dhaka, Bangladesh / H. Ashraf, N.H. Alam, M.J. Chisti [et al.] // Journal of health, population nutrition. -2014. - V. 32. -No. 2. - Р.183-189.
13. Баранов А.А. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения / А.А. Баранов, В.К. Таточенко, М.В. Бакрадзе. -М.: Педиатръ. - 2015. - 269 c.
14. Prayle A. Pneumonia in the developed world / A. Prayle, M. Atkinson, A. Smyth // Paediatric Respiratory Reviews. - 2011. -V. 12. - P. 60-69.
15. Ковтун Т.А. Особенности течения пневмонии у детей и принципы терапии / Т.А. Ковтун, А.В. Тутельян, С.В. Шабалина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - №3. - С. 52-56.
16. Романцов М.Г. Респираторные заболевания у часто болеющих детей: настольный справочник врача: под ред. Ф.И. Ершова / М.Г. Романцов, И.Ю. Мельникова, Ф.И. Ершов. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 160 с.
17. Воронцов И.М. Здоровье. Создание и применение автоматизированных систем для
Н.А. Олейник
Тел.: +7 (904 )517-16-68
E-mail: [email protected]
мониторинга и скринирующей диагностики нарушений здоровья / И.М. Воронцов, В.В. Шаповалов, Ю.М. Шерстюк. - СПб. -2006. - 468 с.
18. Руденко Н.Н. Возможности автоматизированного комплекса диспансерного обследования в оценке состояния здоровья детей / Н.Н. Руденко, И.Ю. Мельникова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -2011. - Т.3. - №3. - С.46-51.
FOLLOW-UP STUDY A CHILDREN WHO ARE DISORDERED COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA
N.A. Oleinik, F.P. Romanjuk Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Abstract: This study involved a total of 400 children from 1 to 15 years which were separated into two similar groups with the same number of patients in each group. The core group involved 200 patients with common-acquired pneumonia (CAP) and the control group where no pneumonia detected. Acute and chronic diseases morbidity were analyzed, the level of physical development after CAP was assed. Here in, we report numerous cases 61 (41%) of multisegmental CAP. Before clinical manifestation of pneumonia, upper respiratory airway diseases had statistically higher prevalence in the core group than in the control group (p<0,05). During follow-up period, 185 (91%) children suffered from acute respiratory infections, 91% got ill within the 6 months after discharge. Nasopharyngitis had leading position in the structure of morbidity of upper respiratory tract infections. Moreover the number of nasopharyngitis is significantly higher in the control group, than in the core group (p=0,02) . In long-term follow-up period (6,9±0,5 years) when compared to vital capacity, chronic diseases, the incidence of childhood infections, physical development in children of the core and control group were not a statistically significant difference.
Key words: community - acquired pneumonia, children, follow-up observation, dispensary period, automated complex of dispensary examination.
N.A. Oleinik
Phone: +7 (904 >517-16-68 E-mail: [email protected]
Oleinik N.A., Romanjuk F.P. Follow-up study a children who are disordered community - acquired pneumonia // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
