Катамнестическое наблюдение за детьми, вакцинированными против гемофильной инфекции типа b Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ГИЛ

Вакцинация в современном мире

А.Г. Гайворонская, В.В. Ботвиньева

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Катамнестическое наблюдение за детьми, вакцинированными против гемофильной инфекции типа b

Контактная информация:

Гайворонская Анна Геннадьевна, кандидат медицинских наук, педиатр-иммунолог отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-20-92 Статья поступила: 24.11.2009 г., принята к печати: 27.04.2010 г.

В статье приведены результаты катамнестического наблюдения за детьми, вакцинированными против гемофильной инфекции типа Ь. Показано, что состояние здоровья детей через один год после вакцинации остается стабильным. Доказано, что происходит достоверное снижение эпизодов ОРИ в группе часто болеющих детей по сравнению с предшествующим годом. Показано, что защитный уровень антител в катамнезе сохраняется у большинства детей. Ключевые слова: гемофильная инфекция типа Ь, вакцинация, дети.

18

Гемофильная инфекция объединяет обширную группу различных по патогенезу и клиническим проявлениям острых и хронических, локализованных и генерализованных болезней человека.

Haemophilus influenzae представляет собой маленькие (1x0,3 мкм) грамотрицательные неспорообразующие палочки. Различают капсулообразующие и не образующие капсул (некапсулированные) штаммы гемофильной палочки [1]. Капсулированные штаммы H. influenzae подразделяются на 6 серотипов в зависимости от антигенных свойств капсулы: a, b, c, d, e, f [2]. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является основным фактором вирулентности. Большинство инвазивных инфекций вызывается штаммами H. influenzae типа b (Hib). Hib является патогеном

исключительно для человека. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем или при контакте с инфицированным материалом, как от бессимптомных носителей, так и от больных. Бактерионосительство НШ весьма широко распространено среди детей раннего возраста. По данным НЦЗД РАМН (за 1994-1997 гг.) НШ можно выделить у 4,3% здоровых детей в возрасте до 5 лет [3, 4].

НШ-инфекция широко распространена в мире. Наиболее часто она обуславливает менингит, сепсис, эпиглоттит и пневмонию. Наибольшее бремя этой инфекции несут дети в возрасте от 3 до 18 месяцев жизни [5].

Учитывая значение данной инфекции, частоту бактерионосительства, воздушно-капельный механизм передачи, рост резистентности к антибиотикам, наличие ослож-

A.G. Gaivoronskaya, V.V. Botvinieva

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Follow-up study of children vaccinated against Haemophilus influenzae type b

The article illustrates results from a follow-up study of children vaccinated against Haemophilus influenzae type b. It demonstrates that one year after vaccination children’s health condition remains stable. It proves that there is a substantial reduction in acute respiratory infection episodes in the group of children suffered recurrent respiratory infections vs the prior year. It demonstrates that in a follow-up period the protective antibody level remains the same in most children.

Key words: Haemophilus influenzae type b, vaccination, children.

■■■ и

ненных форм НШ-инфекции, высокий процент летальных исходов, становится понятным значение профилактики этой инфекции. Единственным надежным средством специфической защиты от данной инфекции является активная иммунизация.

Доказано, что лишь несколько вакцин в истории медицины привели к значительному снижению заболеваемости в течение короткого времени, как это сделали конъюгированные НШ-вакцины [6].

Особая группа детей, подверженная более тяжелому течению, а также риску возникновения различных осложнений в результате НШ-инфекции, — это дети с хронической патологией. Именно пациентам с патологией различных органов и систем в первую очередь необходима защита от НШ-инфекции, то есть активная иммунизация. В центре вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья на базе НЦЗД РАМН проводилась работа по обследованию и вакцинации против НШ-инфекции вакцинами Акт-Хиб и Хиберикс детей различных групп здоровья [7, 8].

Вакцины Акт-Хиб (Санофи Пастер, Франция) и Хиберикс (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия) представляют собой капсульный полисахарид, являющийся основой капсулы НШ (полирибозил — рибитол фосфат — PRP), специфичный для этого микроорганизма. PRP конъюгирован с белком столбнячного анатоксина ^Р-Т). В 1 дозе (0,5 мл) содержится 10 мкг капсульного полисахарида НШ. Вакцина лиофилизирована, консерванта и антибиотиков не содержит. Форма выпуска: 1 доза и шприц с 0,5 мл растворителя (хлорид натрия). Вакцину можно сочетать с АКДС-вакциной в одном шприце или раздельно [9].

Прививки проводят, начиная с 3-месячного возраста вместе с вакцинами АКДС и живой пероральной или инактивированной полиовакциной трехкратно с интервалом в 1,5 мес; ревакцинация проводится через 12 мес после третьей прививки. При начале вакцинации в 6-12 месяцев жизни достаточно двух инъекций с интервалом 1-2 мес и ревакцинации через 12 мес после второй прививки. Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины. Столбнячный анатоксин, входящий в качестве белкового конъюгата в НШ-вакцину, иммунитета к столбняку не создает [9].

Вакцины Акт-Хиб и Хиберикс высокоэффективны. По данным многочисленных источников зарубежной литературы, после введения третьей дозы этих вакцин у 99%

детей уровень антител (анти^Р) превышает защитный (0,15 мкг/мл), а у 90% он превышает 1 мкг/мл. Спустя 1 год после введения третьей дозы у 54% детей регистрируется концентрация антител выше 1 мкг/мл. После ревакцинации у всех детей отмечается резкий подъем титра антител, что свидетельствует о наличии иммунной памяти после проведенного первичного курса вакцинации. Поскольку данная вакцина вызывает формирование клеток памяти, можно полагать, что в случае инфицирования определенным штаммом возбудителя будет наблюдаться бустерный эффект. Вероятно, по этой причине после законченной вакцинации и ревакцинации титр антител выше 1 мкг/мл сохраняется у всех детей спустя 3-5 лет [10]. Вакцину можно вводить одновременно с другими вакцинами: АКДС, ОПВ, тривакциной (корь, паротит, краснуха), вакциной против гепатита В, а также с пневмококковой и менингококковой вакцинами. Специальных противопоказаний к вакцинации нет. Вакцину не вводят при повышенной чувствительности к любым компонентам препарата, особенно к столбнячному анатоксину. Не рекомендуется вакцинировать при повышенной температуре тела и острых инфекционных заболеваниях. Профилактическая эффективность 95-100% позволяет практически ликвидировать НШ-инфекцию. Защитный титр антител сохраняется не менее 4 лет [9].

Все полисахаридные НШ-вакцины слабореактогенны. Прививочные реакции возникают относительно редко (5-30%). Обычно они проявляются гиперемией или уплотнением в месте введения (менее 10% привитых), повышением температуры тела до субфебрильных цифр; температура выше 38°С отмечается не более, чем у 1% детей [11]. Аллергические реакции маловероятны из-за отсутствия в вакцине примесей белковых компонентов. Серьезные осложнения не описаны. Среди миллионов вакцинаций, осуществленных в мире, есть данные о 4 случаях синдрома Гийена-Барре, из них 1 ребенок получил также одновременную иммунизацию АКДС [9]. Это все данные литературы, а под катамнестическим наблюдением в центре вакцинации НЦЗД РАМН находилось 78 детей (изначально в исследовании участвовали 82 ребенка). 4 мальчика (3 — из группы практически здоровых детей и 1 — из группы часто болеющих) не вошли в катамнестическое исследование. Распределение детей по группам здоровья представлено в табл. 1.

о

■Н

О

О

о

*

<

о.

<

е

о

ш

т

5

О.

5

Ш

19

Таблица 1. Распределение детей по группам здоровья

Группы здоровья Мальчики, п = 44 абс., (%) Девочки, п = 34 абс., (%) Всего, п = 78 абс., (%)

1. Практически здоровые дети 10 (23%) 6 (18%) 16 (20,5%)

2. Часто болеющие дети 6 (14%) 8 (23%) 14 (18%)

3. Аллергические болезни 21 (48%) 12 (35%) 33 (42%)

4. Генетическая патология 2 (4%) 2 (6%) 4 (5%)

5. Патология мочевыводящих путей 1 (2%) 2 (6%) 3 (4%)

6. Патология ЛОР-органов 1 (2%) 1 (3%) 2 (2,5%)

7. Патология нервной системы 3 (7%) 2 (6%) 5 (6,5%)

8. Эндокринная патология 0 1 (3%) 1 (1,5%)

■■■ и

Щ

а

г

о

щ

г

щ

а

со

о

о

со

ОС

X

и

со

Наблюдение за вакцинированными детьми велось в течение 1 года после иммунизации. Оценивались состояние здоровья, течение основного и сопутствующего заболеваний, количество ОРИ в год после вакцинации (по сравнению с предшествующим годом). Был произведен контроль уровня антител против НШ, оценены иммунологические показатели.

Анализируя данные катамнестического наблюдения за вакцинированными детьми, учитывалось широко распространенное мнение о том, что у детей с аллергической патологией и у часто болеющих в большей степени возникают осложнения после вакцинации, и происходит наслоение интеркуррентных заболеваний как в раннем поствакцинальном периоде, так и в отдаленные после вакцинации сроки. В научной литературе мы не нашли подтверждения этому мнению, поэтому было решено при описании данных катамнеза (течения основного заболевания после иммунизации и заболеваемости ОРИ в течение года после иммунизации) у детей с различными видами патологии выделить эти две группы детей отдельно.

В наблюдении приняли участие 16 практически здоровых детей в возрасте от 1,5 до 6 лет. Состояние всех детей через 1 год после законченного курса вакцинации оставалось стабильным, жалоб родители не предъявляли. 4 ребенка данной группы (25%), которые посещали детское дошкольное учреждение, со слов родителей «стали болеть реже». У остальных 12 детей (75%) каких-либо изменений в состоянии здоровья детей родители не отмечали.

В группе часто болеющих наблюдались 14 детей в возрасте от 2 до 6 лет. Улучшение отмечалось у 12 детей (86%): количество случаев ОРИ уменьшилось, течение развившихся ОРИ было более легким, антибактериальная терапия назначалась достоверно реже. Ни у одного ребенка не отмечалось ухудшения состояния в течение года после проведенной вакцинации. Один из наблюдаемых детей в данной группе перенес отек Квинке при погрешности в диете. У остальных детей ухудшения в состоянии здоровья отмечено не было.

Рис. Количество ОРИ в течение 1 года до вакцинации по сравнению с годом после вакцинации

С аллергической патологией наблюдались 33 ребенка в возрасте от 1,5 до 6 лет. Состояние детей с атопическим дерматитом оценивалось по выраженности и распространенности кожных высыпаний, при поллинозе — по частоте и длительности обострений, необходимости назначения симптоматической терапии, при бронхиальной астме — по количеству обострений (по сравнению с предыдущим годом). Улучшение по основному заболеванию отмечалось у 12 детей группы (36,5%). Состояние оставалось прежним у 17 пациентов (51,5%). Ухудшение по аллергическому заболеванию диагностировано у 4 детей (12%). У трех детей с локализованной формой атопического дерматита появились проявления сезонного аллергического ринита. У одного ребенка локализованная форма атопического дерматита перешла в распространенную. Однако, ухудшение в состоянии у детей с аллергической патологией можно связать не с вакцинацией, а с отсутствием у них профилактики атопического марша. Ухудшения со стороны других органов и систем отмечено не было.

В группе детей с другими видами патологии (генетической, эндокринной патологией, с заболеваниями ЛОР-органов, мочевыводящих путей и нервной системы) наблюдались 15 детей в возрасте от 2 до 6 лет. Состояние по основному заболеванию и сопутствующей патологии сохранялось стабильным у всех детей группы на протяжении 1 года наблюдения.

Таким образом, существенных изменений в состоянии здоровья детей (как практически здоровых, так и с различными отклонениями в состоянии здоровья), вакцинированных против НШ-инфекции в течение 1 года после законченного курса иммунизации выявлено не было.

Для оценки влияния вакцинации против НШ-инфекции на состояние здоровья детей проводился сравнительный анализ заболеваемости ОРИ в различных группах детей до и после вакцинации, который оценивался по частоте эпизодов ОРИ в течение года после вакцинации по сравнению с годом, предшествующим иммунизации. Сравнение проводилось в каждой группе детей (рис.). Важно отметить, что частота ОРИ до и после вакцинации против НШ-инфекции анализировалась только у тех детей, которые за этот период не получали дополнительно вакцины, влияющие на заболеваемость респираторной инфекцией (пневмококковую и противогриппозные). В группе практически здоровых детей разница в частоте случаев ОРИ до и после вакцинации составляет 5,5% и является недостоверной. У детей с различными видами патологии, в частности, в группе часто болеющих произошло достоверное снижение частоты случаев ОРИ после вакцинации (р < 0,005). У детей с другими видами патологии динамика ОРИ в течение года до и после вакцинации не существенна и не является статистически достоверной.

Таким образом, можно сделать вывод, что вакцинация против НШ-инфекции значительно снижает заболеваемость ОРИ у тех детей, у которых она исходно высокая — у часто болеющих.

В последних работах российские авторы получили аналогичные данные о влиянии вакцинации против НШ-инфекции на заболеваемость часто болеющих детей острой респираторной инфекцией [11, 12].

У 60 детей в катамнезе изучался иммунный статус. Показатели иммуноглобулинов ^, А, М, Е) оценивали

20

■■■ и

Таблица 2. Показатели антител у детей до, после и через 1 год после вакцинации

В катамнезе Показатели

Отрицательные показатели (менее 0,15 мкг/мл) Сомнительные показатели (от 0,15 до 1 мкг/мл) Положительные показатели (более 1 мкг/мл)

n = 6 о 0 7 (ІІ,5%) 53 (88,5%)

отдельно у детей практически здоровых и с различной патологией.

В группе практически здоровых детей (п = 9) показатели трех классов иммуноглобулинов ^, А, М) статистически достоверно не отличались от нормы ф > 0,05), уровень ^Е не превышал верхнюю границу нормы.

В группе детей с различными видами патологии (п = 51) значения ^, 1§А и ^М оказались статистически выше средних возрастных норм (р < 0,05). Средняя концентрация ^Е также превышала норму (в основном, у детей с аллергической патологией).

Оценка уровня антител против НШ-инфекции проводилась у детей, наблюдавшихся в катамнезе, через 1 год после законченного курса иммунизации (табл. 2).

Из 53 детей (88,5%) с выявленными защитными титрами антител три ребенка были вакцинированы в возрасте до 1 года (2 ребенка наблюдались в группе практически здоровых детей, 1 страдал атопическим дерматитом). Согласно инструкции по применению вакцины, этим детям необходима ревакцинация, но, учитывая, что титр антител у них на момент обследования был оптимальным, ревакцинация им не проводилась.

У 7 детей из 60 (11,5%) (2 ребенка из группы практически здоровых детей, 5 детей с аллергической патологией) выявленный титр антител находился в сомнительных значениях — ниже 1 мкг/мл. Это говорит о недостаточной защите против НШ-инфекции. В нашей работе — это дети, вакцинированные до года жизни (2 пациента), 1 ребенок с селективным парциальным дефицитом ^, 2 ребенка — с аллергической патологией, 1 пациент, рожденный с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, а также 1 ребенок, перенесший тяжелую асфиксию в связи с аспирацией рвотными массами на фоне фебрильных судорог, возникшую за 1 месяц до его катам-нестического обследования.

Таким образом, по результатам нашего исследования, защитный уровень антител против НШ-инфекции сохраняется через год после законченного курса вакцинации не у всех детей (у 88,5%). Важно отметить, что у 50% детей, вакцинированных в первые 12 месяцев жизни, через год после законченного курса иммунизации антитела сохранились в защитных титрах, что соответствует данным литературы [10]. Таким детям в ближайшее время ревакцинация не рекомендована.

0

тЧ

0

2

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Данные о роли гемофильной палочки b в патологии детского возраста (аналитический обзор). — М., 2003: 2-12.

2. Костинов М. П. Новое в клинике, диагностике и вакцинопро-филактике управляемых инфекций. — М.; 1997.

3. Рыжов А. А., Костинов М. П., Магаршак О. О. Применение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекции у лиц с хронической патологией // Эпидемиология и вакцино-профилактика. — 2004; 6: 24-27.

4. Таточенко В. К. Безопасность вакцинации: современные данные // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (3): 73.

5. Платонов А. Е., Королева И. С., Платонова О. В. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006; 4: 36-43.

6. Peltola H. Woridwide Haemophilus influenzae type b Disease at the Beginning of the 21st Century: Global Analysis of the Disease Burden 25 Years after the Use of the Polysaccharide Vaccine and a Decade after the Advent of Conjugates // Clin. Microbiol. Rev. — 2000; 13: 302-317.

7. Ботвиньева В. В., Намазова Л. С., Гайворонская А. Г. и др. Изучение эффективности и безопасности вакцинации против

гемофильной инфекции типа Ь у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (5): 10-12.

8. Ботвиньева В. В., Намазова-Баранова Л. С., Гайворонская А. Г. Сравнительная оценка эффективности и безопасности двух вакцин против гемофильной инфекции типа Ь Акт-Хиб и Хиберикс у детей // Педиатрическая фармакология. — 2009; 6 (3): 13-17.

9. Иммунопрофилактика — 2009. (Справочник, 9-е издание, дополненное) / под редакцией В. К. Таточенко и Н. А. Озерец-ковского. — М., 2009: 95-96, 115-117, 123, 129.

10. Учайкин В. Ф., Шамшева О. В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. — М., 2001: 195-198.

11. Медуницин И. В. Вакцинология. — Москва: Триада-Х, 2004: 257-258.

12. Баранникова Н. В., Деревянкина Г. Н. Влияние сочетанной вакцинации конъюгированной вакцины против Хиб-инфекции и 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины на снижение заболеваемости ОРЗ и внебольничными пневмониями любой этиологии у детей младшего возраста // Бюл. «Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики». — 2009; 2 (58): 9-10.

О

Л

О

К

А

s

Р

А

в

С

Е

т

И

Р

ТРА

И

Ч

Е

21