CC BY
38
КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.98-08
КАСКАД МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫМ БОЛЬНЫМ О.В.Азовцева, *М.Р.Асадуллаев, Г.С.Архипов, *Т.С.Трофимова
HIV TREATMENT CASCADE
O.V.Azovtseva, *M.R.Asadullaev, G.S.Arkhipov, *T.S.Trofimova
Институт медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого, Новгородский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями «Хелпер», [email protected]
Представлены основные причины неблагоприятных исходов у больных ВИЧ-инфекцией, оценен каскад медицинской помощи ВИЧ-позитивным больным. Проведен анализ 913 летальных исходов ВИЧ-инфицированных больных в Новгородской области. В анализе учитывались возрастные, временные (время от момента выявления ВИЧ-инфекции до смерти), клинические характеристики. Выявлено, что в Новгородской области растет смертность среди ВИЧ-инфицированных больных, наблюдается поздняя выявляемость, в возрастной структуре умерших доминируют лица 30—39 лет. Наблюдается недостаточный охват и позднее начало антиретровирусной терапии, низкая приверженность больных к диспансерному учету. Основной причиной летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных является туберкулез. Для увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных необходимо совершенствование и расширение программ по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, летальность, продолжительность жизни, антиретровирусная терапия, туберкулез
The main causes of poor outcomes in patients with HIV-infection are presented, the HIV treatment cascade is estimated. The analysis of 913 deaths of HIV-infected patients in the Novgorod region (age, timeline (time from the moment of detection of HIV infection to death), clinical characteristics) is conducted. The findings of the research have shown that mortality rates among HIV-infected patients have increased, many remain undiagnosed until very late, patients die mostly at the age of 30—39 years old. There is insufficient coverage and late initiation of antiretroviral therapy, the adherence to antiretroviral therapy remains unsatisfactory. Tuberculosis is the main cause of death among HIV-infected people. In order to increase the life expectancy of HIV-infected patients, it is necessary to improve and expand HIV prevention and treatment programs. Keywords: HIV-infection, mortality, life expectancy, antiretroviral therapy, tuberculosis
В мире эпидемия ВИЧ-инфекции продолжается. По данным ЮНЭЙДС (2017), с начала эпидпро-цесса ВИЧ заразились более 77,3 миллионов человек [1]. Большая часть из них уже умерла. В июне 2017 года общемировое число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, составляло 36,9 миллионов человек [1]. В Российской Федерации эпидемические показатели по ВИЧ-инфекции неблагоприятные: растет заболеваемость и смертность, отмечается значительный и постоянный прирост кумулятивного числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией [2-4]. ВИЧ-инфекция по-прежнему остается ведущей причиной смерти людей молодого возраста.
Анализ доступных данных о ситуации по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации может использоваться для построения каскадной модели. Такая модель может быть использована как один из компонентов оценки качества организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам и как элемент эпидемиологического надзора [5].
Цель — рассмотреть основные причины неблагоприятных исходов у больных ВИЧ-инфекцией и оценить каскад медицинской помощи ВИЧ-позитивным больным.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ 913 летальных исходов ВИЧ-инфицированных больных в Новгородской области. Комплексно проанализированы посмертные эпикризы из лечебно-профилактических учреждений, письма из судебно-медицинской экспертизы, информация, полученная от ответственных врачей по районам и родственников умерших за период с 2001 по 2017 год. В исследование вошли пациенты с различными сроками заболевания с ранее известным ВИЧ-статусом, так и с впервые выявленной инфекцией. Учитывались возрастные, временные (время от момента выявления ВИЧ-инфекции до смерти), клинические (сопутствующие и вторичные заболевания, применение и сроки АРВТ, основные причины летальных исходов) характеристики.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
■Кумулятивное количество выявленных больных ВИЧ-инфекцией в НО Количество выявленных за год Рис. 1. ВИЧ-инфекция у жителей Новгородской области, 2000—2017 гг.
2017 2015 2013 2011 2009 2007 2005 2003 2001
48
24
" ю х ■ ч
50
100
150
200
250
Рис. 2. Летальность среди ВИЧ-инфицированных в Новгородской области 2001—2017 гг.
Исследование соответствует этическим нормам, применимым к ретроспективному анализу, где не освещаются данные по отдельным пациентам.
Статистический анализ проведен в системе Statistica for Windows v. 9.
Результаты исследования и их обсуждение. Так как ВИЧ-инфекция в настоящее время является одной из основных причин смерти людей молодого возраста, изучение основных причин неблагоприятных исходов интересно для эпидемиологов (данный анализ помогает прогнозировать развитие и течение эпидемического процесса, оценить полноту выявления заболевания на территории, оценить правильность определения «групп риска» и основных путей передачи), клиницистов и для организаторов здравоохранения (данный показатель позволяет оценить возможности и эффективность профилактических и организационных мероприятий по проблеме ВИЧ-инфекции, оценить качество и полноту оказания медицинской помощи, а также планировать и распределять организационные мероприятия по работе с ВИЧ-инфицированными пациентами между различными медицинскими службами).
В Новгородской области ежегодно увеличивается кумулятивное количество ВИЧ-инфицированных больных (рис. 1), при этом в течение последних лет количество вновь выявленных за год остается при-
мерно на определенном уровне в диапазоне 200—400 человек [2].
Однако, несмотря на стабильное количество выявленных за год, в области ежегодно увеличивается количество летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных больных (рис. 2).
Эту тенденцию можно объяснить двумя факторами: во-первых, ежегодно увеличивается кумулятивное число ВИЧ-инфицированных больных, поэтому растет количество умерших; во-вторых, увеличивается длительность заболевания и с течением времени больные переходят из одной стадии заболевания в другую — более тяжелую и терминальную. Как следствие этого эпидемического процесса, ежегодно наблюдается увеличение количества смертей, связанных со СПИД (рис. 3).
Известно, что ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание. Остановить прогрессирование заболевания возможно при помощи антиретровирусной терапии (АРВТ). Данная терапия влияет не только на уменьшение прогрессирования, но также косвенно влияет на увеличение продолжительности жизни пациентов.
В Новгородской области, как в целом по РФ, ежегодно растет количество ВИЧ-инфицированных больных, получающих АРВТ (рис. 4).
Однако, анализируя время от момента выявления ВИЧ-инфекции до смерти, видно, что большая
Рис. 3. Количество летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных больных
Рис. 4. Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих АРВТ (абс.ч.)
Рис. 5. Время от момента выявления ВИЧ-инфекции до смерти инфицированных лиц
часть пациентов умирает в первые пять лет от момента установки диагноза ВИЧ-инфекция (рис. 5). А это значит, что АРВТ не влияет на продолжительность жизни больных. Представленные данные расходятся с мировой практикой, где на фоне терапии существенно возрастает продолжительность жизни, снижается смертность ВИЧ-инфицированных больных [6, 7].
Почему так? При анализе каскада медицинской помощи за 2017 год видно, что из всех лиц, живущих с диагнозом ВИЧ-инфекция, 40% (895 че-
ловек) получали АРВТ, и только у 37% больных определялась неопределяемая вирусная нагрузка (рис. 6). Это подтверждает то, что в области наблюдается недостаточный охват АРВТ. 37% — это недостаточный охват для подавления эпидемии на популяци-онном уровне.
Как видно из рис. 5, в области каждый 3—4-й пациент погибает в первые 12 месяцев от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекция. То есть каждый 4-й пациент из числа умерших является поздно выяв-
100% 80% 60% 40% 20% 0%
100%
86,2%
■ 40% 37%
Жили с установленным Состояли на Получали АРВТ
диагнозом "ВИЧ- диспансерном учете инфекция"
Подавленная вирусная нагрузка
РФ
Новгородская область
Рис. 6. Каскад медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в 2017 г.
Рис. 7. Летальные исходы среди ВИЧ-инфицированных лиц в различных возрастных группах населения
Таблица 1
Причины смерти ВИЧ-инфицированных больных в Новгородской области
2007 год (п-26) 2017 год (п-156)
смерти, связанные с воздействием внешних причин 26,9% (п-7) 21,8% (п-34)
Смерти, связанные с заболеваниями в т.ч. смерти вследствие ВИЧ-инфекции (оппортунистические и вторичные заболевания) в т.ч. от туберкулеза 73,1% (п-19) 84,2% (п-16) 18,7% 78,2% (п-122) 76,2% (п-93) 29% (п-27)
в т.ч. от ЦП 18,7% 15%
в т.ч.от оппортунист. заболеваний 62,5% 56%
в т.ч. смерти вследствие прочих инфекционных и не инфекционных заболеваний 15,8% (онкология 0%) 23,8% (онкология 31%)
ленным больным. Позднее выявление больных ведет к позднему началу АРВТ.
В возрастной структуре умерших преобладают лица 30—39 лет (рис. 7), которые в настоящее время доминируют среди всех инфицированных ВИЧ и составляют наиболее социально активный, репродуктивный и трудоспособный возраст населения. Таким образом, ВИЧ-инфекция вызывает преждевременную смерть, а значит, влияет на демографический процесс
и трудовой потенциал [1, 8]. Начиная с 2015 г. возросла доля умерших в возрасте 40 и более лет.
В процессе развития эпидемии причины смерти меняются, постепенно уменьшается число внешних причин, ряда оппортунистических инфекций и в лидеры выходит генерализованный туберкулез, что показано в табл. 1 с интервалом в десятилетие.
Коинфекции ВИЧ и туберкулез характеризуется некоторыми особенностями, к которым можно от-
Таблица 2
Распределение умерших от ВИЧ-инфекции 2008—2017 гг.
В 20.0 МБИ В 20.1 Др. бакт. инфекции В 20.2 ЦМ В В 20.4 Кандидоз (огр. поражения) В 20.5 Др. микозы (криптокок-коз, аспер-гиллез) В 20.5 ПЦП В 20.8 Др. ин- фекц. и параз. болезни (Ток- соГМ) В 20.9 Не-уточненные инфекц. и параз. болезни В 21 ВАО В 22 ВИЧ, проявляющийся др. уточненными болезнями (изнуряющий синдром)
2008 (П-17) 35,3 % - - - - - - 64,7% - -
2009 (П-16) 25% 12,5% 6,2% - - - - 56,2% - -
2010 (П-25) 24% 32% - 4% - 8% - 32% - -
2011 (П-25) 56% 28% - - - 4% - 8% 4% -
2012 (П-32) 46,9 % 37,5% - - - - 9,4% - 6,2% -
2013 (П-30) 50% 20% - - - 30% - - - -
2014 (П-23) 26,1 % 21,7% - - - 8,7% 8,7% 17,4% 13% 4,3%
2015 (П-41) 29,3 % 31,7% - 7,3% - 12,2% 9,8% 7,3% 2,4% -
2016 (П-53) 30,2 % 15,1% - 1,9% 1,9% 18,9% 16,9% 3,8% 9,4% 1,9%
2017 (П-76) 35,5 % 22,3% 1,3% - 2,6% 5,3% 6,6% 15,8% 6,6% 3,9%
Таблица 3
Распределение умерших по причинам смерти, не связанных с ВИЧ 2008—2017 гг.
ВГ ССЗ Поражение ЖКТ и ЖВП Поражение ДС ВНА О Пере- доз. ПАВ Отравления Насильственная смерть Др. причины
2008 (П - 12) 8,3% 33,3% - - - 41,7% 16,7% - -
2009 (П - 13) 53,8% 7,7% - - - - 15,4% 23,1% -
2010 (П - 14) 21,4% 35,7% - - - 14,3% 7,1% 21,4% -
2011 (П - 24) 25% 29,2% 8,3% - 4,2% 8,3% 4,2% 12,5% 8,3%
2012 (П - 25) 20% 24% 4% 4% - 8% 16% 16% 8%
2013 (П - 15) 33,3% 33,3% - - 6,7% 6,7% 13,3% - 6,7%
2014 (П - 24) 45,8% 12,5% - - - 16,7% 8,3% 8,3% 8,3%
2015 (П - 36) 30,5% 13,9% 2,8% - 8,3% 11,1% 16,7% 16,7% -
2016 (П - 30) 36,7% 16,7% 6,7% - 10% 6,7% 6,7% 16,7% -
2017 (П - 76) 32,9% 13,1% 2,6% - 14,5% 3,9% 14,5% 10,5% 7,9%
нести её распространение среди людей молодого возраста, преимущественное поражение социально дезадаптированных лиц [9]; а также высокой вовлечённостью потребителей психоактивных веществ (ПАВ) [10, 11]. Как известно, систематическое парентеральное потребление ПАВ повышает риск развития вирусных гепатитов, что отягощает течение туберкулёза и осложняет противотуберкулёзную терапию [12], формирует неадекватное отношение к болезни и отсутствие приверженности к лечению [10].
Одновременно с увеличением причин смерти от туберкулеза растет количество смертей от прочих инфекционных и неинфекционных заболеваний, что
указывает на старение популяции ВИЧ-инфицированных пациентов (табл. 1). Другими наиболее распространенными причинами летальных исходов, помимо туберкулеза, являются бактериальные инфекции (пневмонии, сепсис и др.), злокачественные новообразования (ВИЧ-ассоциированные новообразования (ВАО) — Саркома Капоши и другие), токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония (табл. 2).
Подобная структура летальных исходов связана с поздней диагностикой (в первую очередь туберкулеза), часто с атипичным течением заболевания и неготовностью врачей фтизиатров к атипичному и быстро прогрессирующему течению туберкулеза, а
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
не известно работа улица дом
психиатрический стационар онкологический стационар многопрофильный стационар УФСИН
туберкулезный стационар
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Рис 8. Распределение летальных исходов у ВИЧ-инфицированных лиц в зависимости от места смерти
также с отсутствием профилактики оппортунистических заболеваний при критически низком количестве СД4-лимфоцитов.
Среди причин смерти, не связанных с ВИЧ, существенную долю занимают вирусные гепатиты (ВГ) в цирротической стадии, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ВИЧ-не ассоциированные злокачественные новообразования (ВНАО), передозировки ПАВ, отравления алкоголем и его суррогатами (табл. 3).
В области наблюдается низкая приверженность к диспансерному учету (рис. 9). В 2017 г. у 63,5% больных причина смерти была связана с ВИЧ-инфекцией. Из этих больных 38,4% были выявлены в год смерти и только 52,6% больных, из выявленных, встали на диспансерный учет.
Причина смерти ВИЧ-инфицированных п=156
Время выявления умерших от ВИЧ п=99
38,4%
61,6%
■ выявлены ранее
выявлены в год смерти
ДУ выявленных в год смерти п=38
Рис. 9. Диспансерный учет умерших от ВИЧ-инфекции за 2017 г.
Картина мест смерти разнообразна, только каждый 3—4-й уходит из жизни в профильных инфекционных или фтизиатрических стационарах (рис. 8). Ежегодно наблюдается большое количество летальных случаев с неизвестным местом смерти, а также смерть ВИЧ-инфицированных больных в многопрофильных стационарах, дома и на улицах. По-видимому, такая ситуация связана с отсутствием или нехваткой специализированных стационаров и/или отделений для паллиативной или хосписной помощи, а также с уклонением пациентов от диспансеризации, что было отмечено выше [13].
Таким образом, исходя из общей картины течения эпидемии на фоне более чем десятилетнего применения АРВТ, характеризующейся ростом или сохранением высокой заболеваемостью и смертностью, можно выделить наиболее уязвимые организационные и клинические звенья. В их число входят: поздняя выявляемость больных; недостаточный охват терапией людей, живущих с ВИЧ; запоздалое начало АРВТ; низкая приверженность к диспансеризации и лечению; несовершенство госпитальной помощи наиболее тяжелого контингента пациентов. Наблюдения в различных регионах страны показали наличие этих факторов с различными акцентами в зависимости от периода наблюдения и местных условий [5].
Заключение. В Новгородской области растет смертность среди ВИЧ-инфицированных. Наблюда-
ется поздняя выявляемость больных. У каждого 4-го пациента диагноз ВИЧ-инфекция был установлен в течение последних 12 месяцев. В возрастной структуре умерших доминируют лица 30—39 лет. ВИЧ-инфекция вызывает преждевременную смерть, ощутимо влияет на демографический процесс и трудовой потенциал страны.
В области наблюдается недостаточный охват и позднее начало АРВТ, низкая приверженность больных к диспансерному учету.
Основной причиной летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных является туберкулез. Другими наиболее распространенными причинами являются бактериальные инфекции, токсоплазмоз, пневмоци-стная пневмония. Среди причин смерти, не связанных с ВИЧ, существенную долю занимают вирусные гепатиты в цирротической стадии, ССЗ, передозировки психоактивными веществами, отравления алкоголем.
Для увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных необходимо совершенствование и расширение программ по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. А именно повышать приверженность пациентов к АРВТ и расширять охват АРВТ, повышать приверженность пациентов к диспансерному учету, расширить отделение специфической помощи ВИЧ-инфицированным больным и создать отделение паллиативной помощи для ВИЧ-позитивных больных.
1. ЮНЕИДС. Информационный бюллетень. Июль 2018 г. [Электр. ресурс]. URL: http://www.unaids.org/ ru/resources/fact-sheet (дата обращения: 22.09.2018).
2. Вирус иммунодефицита человека — медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. 752 с.
3. ВИЧ-инфекция и коморбидные состояния в СевероЗападном федеральном округе РФ в 2016 году. Аналитический обзор / Под ред. Н.А.Белякова. СПб: НИИЭМ им. Пастера, 2017. 52 с.
4. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией. Клинический протокол // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2016. № 6. 72 с.
5. Покровская А.В. и др. Каскадная модель в оценке эффективности организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015. N° 1. С. 15-18.
6. A Large International HIV/AIDS Study Comparing Two Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy (The SMART Study), 2006. URL: http://www.niaid.nih.goV/news/newsreleases/Archive/2006/P ages/smartqa06.aspx (дата обращения: 12.03.2015).
7. Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic — United States, 2003 // MMWR. 2003. Vol. 52(15). P. 329-332. URL: http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/wk/mm.5215.pdf (дата обращения: 12.03.2016).
8. Трофимова Т.Н., Беляков Н.А., Рассохин В.В. Радиология и ВИЧ-инфекция. СПб, 2018. 352 с.
9. Сизова Н.В., Пантелеева О.В. Особенности клинического течения и иммунологических проявлений ВИЧ-инфекции как показателя для начала антиретровирусной терапии на разных этапах эпидемии у больных в Санкт-Петербурге // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6. № 2. С. 58-65.
10. Мартынова М.В., Петровская М.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Инфантилизм личности больных тубер-
кулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией как основа деви-антного поведения // Интегративный подход к проблемам туберкулёза и ВИЧ-инфекции: сборник материалов. Гомель, 2011. С. 134-136.
11. Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарёва И.Г. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и её влияние на заболеваемость туберкулёзом // Туберкулёз в Российской Федерации 2009 г. М., 2010. С. 87-97.
12. Петровская М.В., Мартынова М.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Нарушение эмоционально-волевой сферы у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулёз и болезни лёгких. 2011. № 5. С. 107.
13. Леонова О.Н., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Паллиативная помощь для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Оценка ситуации в России // Паллиативная медицина и реабилитация. 2016. № 3. С. 22-30.
References
1. YUNEYDS. Informatsionnyy byulleten'. Iyul' 2018 g. [UNAIDS. Newsletter, July 2018]. Available at: http://www.unaids.org/ru/resources/fact-sheet (accessed: 22.09.2018).
2. Belyakov N.A., Rakhmanova A.G., eds. Virus immunodefitsita cheloveka — meditsina [The human immunodeficiency virus — medicine]. Saint Petersburg, 2010. 752 p.
3. Belyakov N.A., ed. VICH-infektsiya i komorbidnye sostoyaniya v Severo-Zapadnom federal'nom okruge RF v 2016 godu. Analiticheskiy obzor [HIV-infection and comorbid conditions in the North-Western Federal district of the Russian Federation in 2016]. Saint Petersburg, 2017. 52 p.
4. Pokrovskiy V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V. Natsional'nye rekomendatsii po dispansernomu nablyudeniyu i lecheniyu bol'nykh VICH-infektsiey. Klinicheskiy protokol [National recommendations for the treatment of patients with HIV-infection. Clinical protocol]. Ehpidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy, 2016, no. 6, 72 p.
5. Pokrovskaya A.V. et al. Kaskadnaya model' v otsenke ehffektivnosti organizatsii meditsinskoy pomoshchi VICH-pozitivnym litsam [Cascade model to assess the effectiveness of medical care for HIV-positive people]. Ehpidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy, 2015, no. 1, pp. 15-18.
6. A Large International HIV/AIDS Study Comparing Two Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy (The SMART Study), 2006. Available at: http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/Archive/2006/P ages/smartqa06.aspx (accessed: 12.03.2015).
7. Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV prevention: new strategies for a changing epidemic — United States, 2003. MMWR, 2003, vol. 52(15), pp. 329-332. Available at: http://www.cdc.gov/ mmwr/PDF/wk/mm.5215 .pdf (accessed: 12.03.2016).
8. Trofimova T.N., Belyakov N.A., Rassokhin V.V. Radiologiya i VICH-infektsiya [Radiology and HIV infection]. Saint Petersburg, 2018. 352 p.
9. Sizova N.V., Panteleeva O.V. Osobennosti klinicheskogo techeniya i immunologicheskikh proyavleniy VICH-infektsii kak pokazatelya dlya nachala antiretrovirusnoy terapii na raznykh ehtapakh ehpidemii u bol'nykh v Sankt-Peterburge [Clinical course and immunological manifestations of HIV infection as an indicator for initiation of antiretroviral therapy at different stages of the epidemic in patients in St. Petersburg]. VICH-infektsiya i immunosupressii, 2014, vol. 6, no. 2, pp. 58-65.
10. Martynova M.V., Petrovskaya M.V., Kornilova Z.Kh., Alekseeva L.P. Infantilizm lichnosti bol'nykh tuberkulyozom v sochetanii s VICH-infektsiey kak osnova deviantnogo povedeniya [Infantile personality of patients with tuberculosis combined with HIV infection as the basis of deviant behavior]. Coll. of works "Integrativnyy podkhod k problemam tuberkulyoza i VICH-infektsii". Gomel', 2011, pp. 134-136.
11. Frolova O.P., Belilovskiy E.M., Shinkaryova I.G. VICH-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii i eyo vliyanie na zabolevaemost' tuberkulyozom [HIV infection in the Russian
Federation and its impact on the incidence of tuberculosis]. Tuberkulyoz v Rossiyskoy Federatsii 2009 g. Moscow, 2010, pp. 87-97.
12. Petrovskaya M.V., Martynova M.V., Kornilova Z.Kh., Alekseeva L.P. Narushenie ehmotsional'no-volevoy sfery u bol'nykh tuberkulyozom v sochetanii s VICH-infektsiey [Violation of emotional-volitional sphere in patients with tuberculosis in combination with HIV-infection].
Tuberkulyoz i bolezni lyogkikh, 2011, no. 5, p. 107.
13. Leonova O.N., Rassokhin V.V., Belyakov N.A. Palliativnaya pomoshch' dlya patsientov s VICH-infektsiey. Otsenka situatsii v Rossii [Palliative care for patients with HIV infection. Assessment of the situation in Russia]. Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya, 2016, no. 3, pp. 2230.
