CC BY
469
^Ж^ лита I
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Кашлевой вариант бронхиальной астмы
В.И. Купаев
Д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины ИПО ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" МЗ РФ
Кашель — один из самых частых симптомов бронхиальной астмы (БА). Нередко он превалирует над другими проявлениями заболевания, что заставляет говорить о каш-левом варианте БА (КВБА) как об отдельном фенотипе. Такой пациент при обращении к врачу обычно отмечает приступообразный кашель, появляющийся внезапно, особенно часто в вечерние часы или ночью.
В моей практике была одна пациентка 54 лет, которая из-за сильного кашля не могла спать и не давала это делать всем членам семьи и соседям. От отчаяния она готова была покончить с собой. Кашель у нее появился в ревматологическом отделении стационара одной из городских больниц Самары, где она проходила лечение по поводу обострения ревматоидного артрита. Пациентка принимала ежедневно преднизолон в дозе 15 мг.
Проведенное спирометрическое исследование с постановкой пробы с бронхолитиком не позволило выявить бронхиальную обструкцию и прирост скоростных показателей в ответ на сальбутамол, что справедливо на тот момент исключило диагноз БА. Несмотря на прием ипратропия бромида и амброксола, кашель не прекращался. Буквально через неделю, при повторном об-
ращении пациентки к пульмонологу, была проведена проба с другим бронхолитиком — фенотеролом. Прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составил более 20%. Был поставлен диагноз впервые выявленной БА и назначен ингаляционно будесо-нид в суточной дозировке 400 мкг. Через неделю пациентка вбежала в кабинет со словами благодарности. Кашель у нее прекратился на третий день приема будесонида. Я думаю, что подобный клинический пример может привести каждый практикующий пульмонолог. Отрицательная проба с одним бронхолитиком вовсе не исключает положительного результата теста с другим препаратом. Об этом надо помнить всегда.
В большинстве случаев при активном расспросе пациента удается установить свистящее дыхание, которое уходит на второй план на фоне кашля. Наследственная предрасположенность к БА, повышенный уровень иммуноглобулина Е и, конечно, положительная спирометрическая проба с бронхолити-ком позволяют поставить диагноз БА и назначить адекватное лечение.
Дифференциальная диагностика
При принятии решения по лечению пациента с кашлем надо
понимать, что причиной хронического кашля может быть не только БА, но и коморбидные состояния, часто ассоциированные с ней. Это аллергический ринит, синусит, хронический фарингит, вирусные инфекции респираторного тракта, гипервентиляционный синдром, дисфункция голосовых связок, синдром обструктивного апноэ сна, хроническая обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, прием ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента и др. Поэтому крайне важно оценить всю комор-бидность у пациента и уменьшить ее воздействие на симптоматику БА. Надо помнить, что без устранения причины кашля невозможно уменьшить его частоту, интенсивность, силу, оказать реальную помощь больному.
Хотя синдром хронического кашля чаще встречается при БА, следует придерживаться алгоритма дифференциальной диагностики при данной проблеме, который включает более 50 нозологий. Здесь можно перечислить все названные выше заболевания и состояния, а также исключить рак гортани, легкого, сердечную недостаточность, аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца, перикардит, интерстициальные за-
/
'■ШьЛ
С Острый , гол-> 'ШШ (
urw . Jv
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
болевания легких, легочные дис-семинации, амиодароновое легкое, бронхоэктазы, плеврит, профессиональные болезни легких, коклюш, туберкулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пост-холецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, подагру, серную пробку в наружном слуховом проходе и др.
Среди пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% составляют больные кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
Помимо вышеперечисленных заболеваний дифференциальную диагностику при синдроме хронического кашля следует проводить с неастматическим эозинофильным бронхитом, который характеризуется эозинофильным воспалением нижних отделов дыхательных путей. Эозинофилия присутствует во всех индуцированных или спонтанных образцах мокроты пациентов с эозинофильным бронхитом, что делает дифференциальную диагностику с БА довольно трудной задачей. Диагноз основан на клинических, радиологических, спирометрических измерениях и оценке воспаления в нижних дыхательных путях с помощью индуцированной мокроты. Можно попытаться определить уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Но как показали W.J. Song et al. в проведенном метаанализе из 15 исследований с участием 2187 пациентов, этот метод имеет умеренную диагностическую точность при эозинофиль-ном бронхите. Основное лечение неастматического эозинофильного бронхита — противовоспалитель-
ная терапия с помощью ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 8 нед с последующим устранением профессионального воздействия или ингаляции аллергена.
Клинические особенности КВБА
За последнее время появилось много публикаций, посвященных КВБА (cough variant asthma). В проспективных исследованиях пациентов с хроническим кашлем в среднем 25% имеют КВБА. При этом кашель рассматривается как единственный симптом заболевания. Пациенты с обычными исходными результатами функции легких испытывают кашель без каких-либо свистящих хрипов или одышки. Однако если провести пробу с метахолином или гистамином, то эти пациенты демонстрируют высокую гиперреактивность бронхов. Все они хорошо реагируют на традиционную терапию БА ингаляционными глюкокортикостероидами. Именно характер ответа на антиастматическое лечение является главным диагностическим признаком КВБА.
Пока неизвестно, что заставляет этих пациентов кашлять. Специфическая причина кашля у пациентов с КВБА может быть похожа на механизмы кашля, наблюдаемые при типичной БА. У пациентов с КВБА в бронхоальвеолярном лаваже на фоне бронхоконстрик-ции были значительно увеличены уровни простагландинов E2, I2 и цистеиниловых лейкотриенов. Имеются публикации о связи инфекции респираторного тракта, вызванной Mycoplasma pneumoniae,
с проявлениями КВБА. Большинство авторов, изучающих КВБА, приходят к заключению, что это стадия формирования типичной БА. Почти у 30% пациентов с КВБА в конечном счете развиваются свистящие хрипы. Кашлевая БА является единственной причиной хронического кашля, который реагирует на бронхолитики. Таким образом, предполагается, что кашель в результате КВБА может быть вызван бронхоконстрикцией, но детальная причинно-следственная связь этого варианта БА с кашлем и бронхоспазмом остается неизвестной.
Одним из основных диагностических критериев кашлевой формы бронхиальной астмы является ответ на противоастматическую терапию.
При исследовании, включавшем проведение бронхоконстриктор-ного теста с гистамином, V. Zugic й а1. не увидели различий в отношении PD10 (провокационной дозы препарата, вызывающего падение ОФВ1 на 10%), PD20 и падения ОФВ1 при проведении теста с гистамином в группах пациентов с кашлевой и классической БА независимо от пола, семейного анамнеза БА, наличия вазомоторного ринита. Авторы показали, что взрослые пациенты без атопии с КВБА и классической БА имеют схему ответа на неспецифические бронхиальные стимулы, аналогичную пациентам с атопией, хотя воспалительные подтипы у этих больных (эозинофильные, нейтрофильные, смешанные гранулоцитарные) могут различаться.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
При сравнении с классической БА КВБА характеризуется сходным уровнем эозинофильного воспаления дыхательных путей, но более мягким ремоделированием дыхательных путей, включающим субэпителиальный фиброз, гиперплазию клеток кубического эпителия и пролиферацию сосудов. Эти изменения могут быть вторичными по отношению к воспалению дыхательных путей, но они также могут быть следствием долговременной механической стимуляции кашлем.
Лечение
Так как КВБА является вариантом легкого персистирующего течения БА, то вся терапия заболевания укладывается в традиционные схемы лечения, рекомендуемые международными и национальными клиническими рекомендациями.
Основу терапии кашлевой бронхиальной астмы составляют ингаляционные глюкокортико-стероиды и антилейкотриеновые препараты.
Быстрый эффект достигается применением ингаляционных глюкокортикостероидов, приемом внутрь антилейкотриеновых препаратов. Результаты многочисленных исследований показывают бесспорные преимущества применения глюкокортикостероидов над
антилеикотриеновыми препаратами при терапии КВБА, так как при нем преобладает эозинофильное воспаление.
Прием монтелукаста оправдан только при невозможности применения ингаляционных препаратов. Как и для любого пациента с легкоИ БА, важным элементом лечения является обучение технике ингаляции при посещении врача или астма-школы.
Рекомендуемая литература
Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. 2-е изд. М.: Эхо; 2012. 128 с. Boulet LP, Coeytaux RR, McCrory DC, French CT, Chang AB, Birring SS, Smith J, Diekemper RL, Rubin B, Irwin RS; CHEST Expert Cough Panel. Tools for assessing outcomes in studies of chronic cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2015;147(3):804-14. Corrao WM. Pearls and pitfalls in the diagnosis of cough variant asthma. Allergy and Asthma Proceedings 2018;39(6):466-7. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):75S-9. Fujimura M, Nishizawa Y, Nishitsuji M, Abo M, Kita T, Nomura S. Longitudinal decline in pulmonary function in atopic cough and cough variant asthma. Clinical and Experimental Allergy 2003;33:588-94. Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, Baker S, Fraire AE. Interpreting the histopathology of chronic cough: a prospective, controlled, comparative study. Chest 2006;130:362-70. Li W, Ban C, Zhang J, Hu Y, Han B, Han B. Correlation study of cough variant asthma and mycoplasma pneumonia infection in children. Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences 2017;30(3(Special)):1099-102. Matsuoka H, Niimi A, Matsumoto H, Take-mura M, Ueda T, Yamaguchi M, Jinnai M,
Inoue H, Ito I, Chin K, Mishima M. Inflammatory subtypes in cough-variant asthma. Association with maintenance doses of inhaled corticosteroids. Chest 2010;138:1418-25. Obase Y, Shimoda T, Kishikawa R, Kohno S, Iwanaga T. Trigger of bronchial hyperrespon-siveness development may not always need eosinophilic airway inflammation in very early stage of asthma. Allergy & Rhinology 2016;7(1):e1-7.
Okazaki A, Hara J, Ohkura N, Fujimura M, Sakai T, Abo M, Katayama N, Kasahara K, Nakao S. Role of prostaglandin E2 in bron-choconstriction-triggered cough response in guinea pigs. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2018;48:62-70. Perotin JM, Launois C, Dewolf M, Du-mazet A, Dury S, Lebargy F, Dormoy V, De-slee G. Managing patients with chronic cough: challenges and solutions. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018;14:1041-51. Song WJ, Kim H J, Shim JS, Won HK, Kang SY, Sohn KH, Kim BK, Jo EJ, Kim MH, Kim SH, Park HW, Kim SS, Chang YS, Morice AH, Lee BJ, Cho SH. Diagnostic accuracy of fractional exhaled nitric oxide measurement in predicting cough-variant asthma and eosinophilic bronchitis in adults with chronic cough: a systematic review and meta-analysis. The Journal ofAllergy and Clinical Immunology 2017;140(3):701-9. Wang XP, Yang LD, Zhou JF. Montelukast and budesonide combination for children with chronic cough-variant asthma. Medicine (Baltimore) 2018;97(30):e11557. Yildiz T, Dülger S. Non-astmatic eosino-philic bronchitis. Turkish Thoracic Journal 2018;19(1):41-5.
Zhang YX, Liu Y, Xue Y, Yang LY, Song GD, Zhao L. Correlational study on atmospheric concentrations of fine particulate matter and children cough variant asthma. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2016;20(12):2650-4. Zugic V, Mujovic N, Hromis S, Jankovic J, Drvenica M, Perovic A, Kopitovic I, Ilic A, Nikolic D. Pattern of response to bronchial challenge with histamine in patients with non-atopic cough-variant and classic asthma. Journal of Clinical Medicine 2018;7(7). doi: 10.3390/jcm7070174.
