CC BY
59DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.64-72
Кашель у детей: проблема оптимизации диагностического поиска
В.П.Вавилова^, А.М.Вавилов
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а evavi lovavp @mail.ru
Выяснение причин кашля - наиболее частый предмет диагностического поиска врача любой специальности, работающего с детьми. Далеко не всегда удается быстро установить природу кашля, что становится причиной неудовлетворенности пациентов результатами обследования и лечения. Цель публикации - систематизировать современные представления о причинах кашля у детей и дать рекомендации, позволяющие оптимизировать обследование ребенка для выяснения причин кашля. Дан систематизированный перечень этиологии кашля, описаны клинические особенности кашля различной природы у детей. Оценено диагностическое значение клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов обследования детей для выяснения природы кашля. ключевые слова: кашель у детей, причины, дифференциальная диагностика кашля.
для цитирования: Вавилова В.П., Вавилов А.М. Кашель у детей: проблема оптимизации диагностического поиска. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 64-72. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.64-72
Cough in children: the problem of optimizing diagnostic search
V.P.Vavilova^, A.M.Vavilov
Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a evavi lovavp @mail.ru
Clarifying the causes of cough is the most frequent subject of a diagnostic search for a doctor of any specialty working with children. It is not always possible to quickly establish the nature of the cough, which causes dissatisfaction with the results of the examination and treatment. The purpose of the publication is to systematize modern ideas about the causes of cough in children and to give recommendations that allow optimizing a child's examination to find out the causes of coughing. A systematic list of the etiology of cough is given, the clinical features of a cough of different nature in children are described. Diagnostic value of clinical symptoms, laboratory and instrumental methods of examination of children for the clarification of the nature of cough was estimated. Key words: cough in children, causes, differential diagnosis of cough.
For citation: Vavilova V.P., Vavilov A.M. Cough in children: the problem of optimizing diagnostic search. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 64-72. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.64-72
Кашель - наиболее частый симптом заболеваний дыхательной системы (рис. 1). Также он является распространенной причиной обращения за медицинской помощью. Кашель - важный физиологический защитный рефлекс, очищающий дыхательные пути от секретов, вдыхаемых или аспирируемых веществ. Важность кашля для поддержания здоровья дыхательной системы становится очевидной в клинических ситуациях, когда кашель неэффективен (например, при генерализованной мышечной слабости, тра-хеобронхомаляции и заболеваниях гортани). Кашель является неспецифическим симптомом, а многие возможные причины кашля у детей отличаются от причин у взрослых (Gibson и соавт., 2010; Chang и соавт., 2012). Кашель характеризуется основными признаками, которые могут проявляться одновременно, такими как продолжительность, тип воспаления, фенотип или клинические симптомы. Подавление кашля, выполняющего защитную функцию, нелогично. Недостаточно доказательств эффективности любой известной в настоящее время терапии неспецифического изолированного кашля или постинфекционного кашля.
При анализе медицинской документации МБУЗ «ДКБ №7» г. Кемерово установлено, что в 2015 г. кашель стал поводом для 71,4% первичных обращений, в 2016 г. по поводу кашля в названное лечебное учреждение обратились 68,2% детей. По поводу названного синдрома обратились 57,2% пациентов, госпитализированных в стационар ДГКБ №7. Кашель - важный мотив для обращения детей в частные клиники. Названный симптом стал поводом обращений детей за консультативной помощью в поликлинику ООО «Клиника современных медицинских технологий» (ООО «КСМТ»). Рецидивирующий кашель стал поводом для лечения 77,4% детей, получавших физиотерапию в ООО «КСМТ» в 2017 г.
К сожалению, результаты лечения респираторных симптомов, которым является кашель, далеко не всегда удовлетворяют врача и пациента. Лишь в 1/2 случаев родители детей, обратившихся в ООО «КСМТ» по поводу кашля, считают результаты удовлетворительными. Очевидно, что неудовлетворенность клиентов ООО «КСМТ», обратившихся по поводу кашля детей, зависит от сроков, в течение которых была установлена причина названного симптома: у 75% детей, родители которых не были удовлетворены результатами, причины кашля не были установлены в течение 8 нед. Родители всех детей, причины кашля которых были установлены в течение 4 нед, считают результаты вполне удовлетворительными. Согласно доступным литературным данным, только у 2/3 детей причины кашля «очевидны». Причины кашля у остальных устанавливаются в течение от 1 нед до 4 мес. Причем у 9,5% детей, родители которых обратились по поводу кашля, причины этого симптома удается установить лишь предположительно. Сказанное делает очевидным практическую актуальность оптимизации принципов диагностического поиска при кашле у детей (рис. 2).
Распространенные причины острого и хронического кашля у детей перечислены в табл. 1, 2. Любой патоген, инфицирующий дыхательные пути, может вызвать бронхит, включая условно-патогенные организмы, грибы и гельминты. Все причины хронического кашля, перечисленные в табл. 2, могут вызывать и острый кашель.
Подавление кашля, который выполняет защитную функцию, нелогично. Важно попытаться установить диагноз и провести лечение причины кашля (например, астмы или бронхоэктазов при муковисцидозе и других заболеваниях). Проблемы, связанные с кашлем у детей, как и большинство других состояний, особенно у детей младшего возраста, имеют как общие
рис. 1. виды кашля (и.к.волков, 2012).
рис. 2. диагностический алгоритм при длительном, более 2 нед, кашле у детей (ERs, 2016).
примечание. БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж, pH - исследование внутрипищеводной кислотности, ПЦР - полимеразная цепная реакция, ЦМВ - цитомегаловирус.
таблица 1. частые причины острого кашля, длящегося менее 4 нед (FMeduNa, 2013)
сочетания признаков дополнительный комментарий
Инфекции, связанные с кашлем
Преобладающие инфекции ВДП Острый бронхит могут вызывать самые разнообразные типы вирусов. Могут сопровождаться ОРВИ, средним отитом, синуситом или фарингитом
Круп Стридор
Коклюш Обычно приступообразный кашель ± посткашлевая рвота. У детей младшего возраста могут наблюдаться репризы
Пневмония Тахипноэ + одышка и лихорадка
Факторы окружающей среды
Острое воздействие токсичных веществ Например, воздействие горящих отходов или других химических поллютантов
Другие
Инородное тело дыхательных путей В анамнезе - эпизод поперхивания
Приступ астмы Анамнез и симптомы астмы
таблица 2. наиболее распространенные причины хронического кашля, длящегося более 8 нед (F.Medulla, 2013)
сочетания признаков дополнительный комментарий
Состояния, при которых другие симптомы и признаки, как правило, отсутствуют (неспецифический кашель)
Микоплазменная инфекция
Коклюш В острой фазе кашель обычно носит приступообразный характер ± рвота после кашля. У детей младшего возраста могут наблюдаться репризы
Постинфекционный кашель Кашель, который проходит естественным образом, без лечения
Привычный тик (психологический) Ранняя фаза специфического кашля
Влажный или продуктивный кашель
Длительно текущие бронхиты бактериальной этиологии На рентгенограммах, как правило, обнаруживается лишь перибронхиальное уплотнение
Хронические гнойные заболевания легких или бронхоэктазы Могут сопровождаться трахеомаляцией, особенно если носят рецидивирующий характер
Рецидивирующая аспирация малыми объемами У многих детей имеются неврологические расстройства и нарушения развития, но даже их отсутствие не означает, что аспирации нет
Прочие состояния, при которых другие симптомы и признаки, как правило, присутствуют (специфический кашель)
Астма Одышка при нагрузке. Свистящие хрипы
Инородное тело дыхательных путей В анамнезе - эпизод поперхивания
черты, так и существенные отличия при сравнении с взрослыми. Таким образом, публикации, посвященные вопросам кашля у взрослых, могут быть не применимы у детей (A.Chang, 2012).
острый кашель
Кашель при остром ларингите постоянный, непродуктивный. При объективном исследовании отмечается симптоматика поражения гортани: осиплость голоса, болезненность при пальпации. Кашель при остром трахеите постоянный, непродуктивный или периодически продуктивный. При объективном исследовании отмечена выраженная болезненность трахеи при пальпации. Определяющее значение для уточнения природы кашля имеют осмотр оториноларинголога, эндоскопическое обследование верхних дыхательных путей (ВДП).
При аллергических реакциях возможны различные поражения респираторной системы. Это затрудняет уточнение природы кашля, обусловленного аллергическими проявлениями. Возможен как рецидивирующий годами кашель, так и его непродолжительный эпизод. Кашель может быть как продуктивным, так и непродуктивным. Контакт с аллергеном не всегда может быть установлен. Для уточнения природы кашля, обусловленного поражением органов дыхания, определяющее значение имеет ассоциированность кашля с другими симптомами аллергических реакций, определение концентрации специфического иммуноглобулина (Ig) Е, положительные результаты кожных проб со стандартными наборами аллергенов, результаты лечения антигистаминными препаратами и препаратами топических стероидных гормонов.
Кашель, обусловленный бронхиальной обструкцией, имеет следующие особенности: рецидивирует в горизонтальном положении пациента, купируется при назначении бронхолитиков (ингаляции фенотерола, сальбутамола). Наличие бронхиальной обструкции может быть установлено при проведении пикфлоумет-рии и спирографии. Но, учитывая возможную динамичность бронхиальной проходимости, решающее значение для верификации бронхиальной обструкции как причины кашля имеют не данные инструментальных методов, а динамика состояния пациента на фоне терапии бронхолитиками.
При инфекциях ВДП, сопровождающихся бронхитом, кашель обычно длится более 2-3 нед у 10% детей в стандартных условиях. И 10% детей с острым кашлем на фоне инфекции ВДП в стандартных условиях продолжают кашлять на протяжении 3-4 нед. Некоторые дети с «постинфекционным кашлем» (длительный острый кашель после очевидной инфекции ВДП) каш-
ляют намного дольше, особенно при коклюше (А.Нау и соавт., 2005).
Наиболее частая причина кашля детей, по оценкам большинства современных авторов, - синдром ретро-назального затека при остром назофарингите или обострении хронического ринита. Ретроназальный затек может быть выявлен при клиническом обследовании ребенка. Подтверждает такую природу кашля купирование симптомов после успешного лечения воспалительного процесса ВДП. Сложности диагноза возникают при методически неправильном лечении хронического назофарингита и нередко связаны с давлением родителей пациента: «Не может он из-за носа третью неделю кашлять», вынуждающих назначать ненужные лабораторные и инструментальные обследования.
Гипертрофия глоточной миндалины и аденоидиты у большинства детей имеют характерную клиническую картину, достаточно легко диагностируются при обследовании оториноларингологом. Информативно эндоскопическое исследование ВДП. Затруднения при диагностическом поиске при кашле обусловлены гипертрофией глоточных миндалин или аденоидитами.
Клинический случай 1. Пациентка В. 12 лет. Жалобы: субфебрильная температура, гнойные выделения из правой половины носа, приступообразный кашель.
Анамнез заболевания. Поводом для обращения стали длительные субфебрилитет, сухой кашель с преобладанием в ночное время суток. По месту жительства поставлен диагноз «обструктивный бронхит», несмотря на отсутствие признаков бронхиальной обструкции (не было затруднения и удлинения выдоха, спирография и рентгенография органов грудной клетки не проводились). Назначены бронхо- и му-колитик — без эффекта. Через 14 дней от начала кашля появилась головная боль, заложенность носа без отделяемого. Поставлен диагноз «аллергический ринит». Назначены деконгестант и ингаляционные глюкокортикостероиды интраназально. На фоне данной терапии улучшилось состояние полости носа, однако кашель и головные боли сохранились.
При осмотре: быстрая утомляемость, вялость, пе-риорбитальные тени. Кожные покровы чистые, носовое дыхание затруднено незначительно. При пальпации и перкуссии проекции пазух болезненность с правой стороны. В зеве без катаральных явлений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, незначительная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Для уточнения причин кашля пациентка консультирована оториноларингологом: при эндоскопическом осмотре обнаружено скопление гнойной слизи в
среднем носовом ходе справа. Назначена рентгенография придаточных пазух носа. Выявлено затемнение гайморовой пазухи справа (рис. 3).
Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов — 17,2 х109 /л (нейтрофилез до 78%), повышенное СОЭ до 37 мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок — 111 мг/л, прокальцито-нин — 11 нг/мл.
Диагноз: острый правосторонний верхнечелюстной риносинусит. Назначена антибактериальная терапия защищенными пенициллинами и топическим стероидом.
хронический кашель
Принцип, лежащий в основе ведения пациентов с хроническим кашлем, - постановка правильного диагноза и лечение основного заболевания, и зачастую признаки, указывающие на определенный диагноз, отсутствуют (например, нормальная рентгенограмма грудной клетки, нормальные показатели функции легких и изолированный сухой кашель у здорового в остальном ребенка). В таких случаях для постановки диагноза часто используют «лечение в целях диагностики», так как проведение обширного обследования всех таких детей неосуществимо и нежелательно.
При затянувшемся или персистирующем кашле у детей существуют убедительные доказательства эффективности антибиотиков, действующих на возбудителей, ассоциированных с затянувшимися бактериальными бронхитами: Haemophilus influenzae, Pneumococcus и Moraxella (A.Chang и соавт., 2008). В случае отсутствия ответа на терапию или наличия других признаков хронического заболевания необходимо дальнейшее обследование для выяснения возможных причин, таких как персистирующий бронхит бактериальной этиологии, муковисцидоз, иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, рецидивирующая легочная аспирация, инородное тело дыхательных путей.
Диагностика синдрома бронхиального раздражения у детей, больных острым бронхитом инфекционной этиологии, не вызывает затруднений: характерная клиническая симптоматика, закономерное течение. Сложно установить причину кашля при синдроме бронхиального раздражения другого генеза. За 2014-2017 гг. мы наблюдали 49 детей (24 мальчика и 25 девочек) 2-17 лет с синдромом бронхиального раздражения, вызванным экзогенными факторами (сухой воздух, пары дезинфицирующих веществ, используемые для обеззараживания воды в плавательном бассейне, пары красок и лаков при длительном ремонте, пары веществ, ингалируемых подростками, страдающих токсикоманией, табачный дым при активном или пассивном курении). Важно отметить, что большинство пациентов (91,86%) обратились за медицинской помощью по поводу кашля неясной природы. Кашель во всех случаях синдрома бронхиального раздражения, обусловленного неблагоприятными экзогенными факторами, - постоянный непродуктивный. Синдром бронхиального раздражения установлен на основании его клинической картины: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом или жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы или влажные крупнопузырчатые хрипы. Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) при инструментальном исследовании у пациентов описываемой группы не выявлено. Важная клиническая особенность синдрома бронхиального раздражения, обусловленного воздействием неблагоприятных внешних факторов, - явления острого назофарингита у всех обследованных. После устранения неблагоприятных факторов, ставших причиной синдрома бронхиального раздражения, его симптоматика (в том числе и кашель) регрессирует в течение 1 нед. Последнее обстоятельство позволяет утверждать, что синдром бронхиального раздражения вызван конкретным неблагоприятным внешним фактором.
рис. 3. рентгенография придаточных пазух носа (тотальное затемнение правой гайморовой пазухи).
Клинический случай 2. Вова Б., 4 года 6мес, обратился на консультативный прием в ООО «КСМТ» 15 марта 2016 г. Жалобы: постоянный непродуктивный кашель. Кашель отмечается в течение 3 мес. Кашель беспокоит во время пребывания дома, прекращается во время продолжительных прогулок. Начало кашля родители связывают с перенесенной в декабре 2015 г. острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). С начала декабря 2015 г. семья проживает в доме с центральным отоплением. Родители ребенка отмечают, что в доме «сухой воздух», считая это важной составляющей хороших бытовых условий. Мальчик обследовался аллергологами на аллергены бытовой пыли — результат отрицательный. При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной за 2 дня до осмотра, патологических изменений не выявлено.
Из истории жизни. Ребенок от вторых родов. Родился доношенным. Вскармливание естественное, материнское молоко получал до 1 года. Ребенок детских дошкольных учреждений не посещает, до трехлетнего возраста уход за ребенком осуществляла мать, в дальнейшем бабушка. При объективном исследовании общее состояние ребенка удовлетворительное, ребенок активен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание через нос свободное. Слизистая носа и задней стенки глотки умеренно гиперемирована. На слизистой оболочке носа - скудное серозное отделяемое. Дыхание везикулярное с удлиненным выдохом. Редкие диффузные, сухие, басовые хрипы.
Диагноз: рецидивирующий бронхит (синдром бронхиального раздражения воздействия неблагоприятных физических факторов). Рекомендовано: увлажнение воздуха в жилых помещениях; частое увлажнение слизистой носа назальными спреями изотонических растворов морской воды через каждые 1,5-2 ч до купирования кашля.
Повторный осмотр 30 марта 2016 г. Жалоб нет. Кашель прекратился в течение 1 нед после оздоровления бытовых условий (установлены бытовые увлажнители воздуха в комнате мальчика) и регулярного увлажнения слизистой носа назальными спреями морской воды. Объективно: состояние удовлетворительное. Слизистая носа и задней стенки глотки обычной окраски, чистая. Дыхание везикулярное.
Самым клинически важным воздушным поллютан-том при бронхите у детей является табачный дым. Несомненно, воздействие табачного дыма связано с увеличением частоты заболеваний, сопровождающихся
рис. 4. кт грудной клетки.
рис. 5. рентгенография и рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием.
кашлем. В систематических обзорах описывается связь между кашлем и загрязнением воздуха как в помещениях, так и вне их.
Клинический случай 3. Наташа М., 12 лет
6 мес. Обратилась на консультативный прием в ООО «КСМТ» 12 апреля 2016 г. Жалобы: постоянный непродуктивный кашель. Кашель беспокоил девочку к моменту обращения в течение 3 мес. За несколько дней до осмотра выполнена рентгенография органов грудной клетки. Патологических изменений не выявлено. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание через нос свободное. Слизистая носа и задней стенки ротоглотки умеренно гипер-емированы. Дыхание жесткое. Редкие диффузные незвучные влажные хрипы. После беседы с родителями и подростком установлено, что девочка в течение нескольких месяцев курит (3-5 сигарет в день).
Диагноз: рецидивирующий бронхит. Рекомендовано: прекратить курение, туалет полости носа назальными спреями изотонических растворов морской воды.
Осмотр через 1 мес: девочка прекратила курение после 2 сеансов психотерапии. Через 1 мес, после того как курение было оставлено, кашель прекратился. При объективном обследовании симптомов патологии респираторной системы не выявлено.
Кашель, обусловленный патологическим гастроэзо-фагеальным рефлюксом (ГЭР), никогда не является его единственным симптомом. Одновременно с кашлем ребенок предъявляет жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боль в области грудной клетки. ГЭР имеет достаточно легко выявляемые объективные клинические симптомы: эрозии и язвочки задней стенки глотки, эрозии задней трети языка.
Удается выделить следующие особенности кашля, обусловленного патологическим ГЭР: кашель обычно
непродуктивный, развивается, как правило, в течение 1-го часа после еды или/и в горизонтальном положении, часто одновременно с другими симптомами названного состояния (чаще изжога, тошнота, реже - отрыжка). Купируется приемом смектита в возрастных дозах. При объективном обследовании у 1/2 детей, страдающих патологическим ГЭР, удается выявить редкие сухие свистящие хрипы, выслушивающиеся в фазу вдоха и выдоха. Для того чтобы уверенно считать кашель одним из симптомов респираторного синдрома патологического ГЭР, необходимо подтвердить наличие последнего инструментальными методами (данные ультразвукового исследования - УЗИ желудочно-кишечного тракта), и/или суточного мониторирова-ния внутрипищеводной рН, либо эндоскопическая картина рефлюкса) и проследить влияние на выраженность симптома антирефлюксной терапии. Стихание кашля на фоне антирефлюксной терапии у пациента с доказанным инструментальными методами патологическим ГЭР позволяет считать последний причиной рассматриваемого синдрома.
Клинический случай 4 (Л.СНамазова-Баранова, Т.ВКуличенко, Ю.С.Патрушева, МАЛазарева 29.09.2013 г., Центр здоровья детей). Мальчик ЛД, 4 года, с жалобами на хронический кашель с 2 лет, частые ларинготрахеиты. До 2 лет жалоб не было. С 2 лет часто болеет ОРВИ, переносит ларинготрахеиты со стенозом гортани 1-2-й степени (в лечении будесонид, преднизолон). Сухой кашель в дневные и ночные часы без эффекта от бронхолитиков. Атопии нет. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: сужения дыхательных путей нет, ткань легких не изменена (рис. 4).
Эзофагогастродуоденоскопия: эзофагит, данных за грыжу, ахалазию нет. Бронхоскопия: без особенностей. УЗИ брюшной полости + водно-сифонная проба: признаки ГЭР. Ларингоскопия: отек и воспаление голосовых связок (вне ОРВИ), признаки гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эффект от анти-рефлюксной терапии. Рентгенография и рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием (рис. 5). Деформация слизистой пищевода в нижней трети - косвенные признаки ГЭРБ.
Диагноз: ГЭРБ. Тактика ведения: антирефлюкс-ная терапия + антирефлюксные мероприятия. Хирургическая (эндоскопическая) коррекция ГЭР.
Кашель, обусловленный респираторным синдромом глистной инвазии, у детей нередко становится предметом диагностического поиска педиатра и врача общей практики. Наиболее частой причиной кашля у детей становятся аскаридоз и описторхоз, несколько реже -токсокароз. С респираторным синдромом, обусловленным другими инвазиями, педиатр сталкивается нечасто. Респираторный синдром при аскаридозе отмечается только в течение 1-4 нед (редко дольше). Кашель может быть постоянным или периодическим, продуктивным и непродуктивным. Клиническая картина респираторного синдрома при аскаридозе напоминает эпизод острого бронхита или обострение хронического бронхита, у части пациентов - коробочный оттенок перкуторного звука, везикулярное с удлиненным выдыхом или жесткое дыхание, крупно или среднепу-зырчатые влажные хрипы, реже сухие хрипы (обычно «жужжащие» или «гудящие»). При рентгенографии органов грудной клетки у 1/2 пациентов удается выявить очаговые, реже долевые инфильтраты. У всех пациентов с инфильтративными изменениями при исследовании общего анализа крови отмечается эозинофилия. Характерна быстрая динамика инфильтратов. Решающее значение для выяснения природы кашля имеет диагностика аскаридоза и разрешение респираторного синдрома после его успешного лечения.
Симптоматика поражения респираторной системы обычна для клинической картины острого и хрониче-
ского описторхоза у детей. Кашель обычно обусловлен бронхиальной обструкцией. Решающее значение для выяснения природы кашля у названной группы больных имеет диагностика описторхоза и купирование респираторного синдрома после успешного лечения глистной инвазии. Эозинофилия отмечена у большинства больных острым описторхозом (35-40%), страдающих хроническим описторхозом.
Респираторный синдром у больных токсокарозом, по мнению большинства современных авторов, не имеет характерных особенностей. Кашель может быть обусловлен поражением как ВДП, так и синдромом бронхиального раздражения или бронхиальной обструкции. Определяющее значение для выяснения природы кашля имеет купирование респираторного синдрома после успешной терапии гельминтоза.
Наиболее частая протозойная инвазия жителей современной России - лямблиоз. Клиническая картина хронического лямблиоза отличается полиморфизмом. Симптоматика поражения органов дыхания -у 1/2 больных. Кашель у больных лямблиозом обычно периодический, как правило, непродуктивный. У части больных отмечается бронхиальная обструкция. Решающее значение для выяснения природы кашля у названной группы больных имеет динамика симптомов поражения респираторной системы после успешной эрадикации.
Важно повышение осведомленности педиатров, что орофарингеальная дисфагия у 50% детей с рефрактерными респираторными симптомами может быть причиной хронического кашля. Рецидивирующая аспирация малыми объемами пищи встречается у многих детей с неврологическими расстройствами и нарушением развития, но даже их отсутствие не означает, что аспирации нет (F.Medulla, 2013, Педиатрическая респираторная медицина).
Клинический случай 5, представленный на конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society, ERS) в сентябре 2017 г. в Милане (Dr Julie Duncan, Respiratory Registrar, The Royal London Hospital, UK). Пациентка из Великобритании (Королевский госпиталь Лондона), девочка, 5 лет, родилась в 35 нед, респираторного дистресса не было. Кашель и хрипы с 2 лет, когда и был выставлен диагноз бронхиальной астмы, трудно поддающейся лечению. Пациентка еженедельно поступала в отделение неотложной помощи с кашлем и хрипами. В стационаре получала короткий курс кислорода, бронходилататоров и оральных стероидов, кратковременные курсы антибиотиков при температуре.
Из истории болезни: 2 отрицательных потовых теста, Британский скрининговый тест новорожденного — нормальный, нет атопии. Лечение: Серетид 50/25 две дозы дважды в день, ежедневно сальбутамол, монтелукаст, по мере необходимости цетиризин. Дальнейшая история: кашель появляется в любое время суток, продуктивный, с мокротой. Периодически тошнота, срыгивания, желтые выделения в рвоте. Сон поверхностный, иногда храп. При осмотре пальцы не утолщены, миндалины 2-й степени, влажный кашель, расширение грудной клетки, крепитация при аускультации. На рентгенограмме органов грудной клетки — консолидация правой нижней доли и ателектаз левой нижней доли, а также утолщение бронхиальной стенки на обоих изображениях, что свидетельствует об аспирации (рис. 6).
Проведены исследования: спирометрия с бронхо-литиком на обратимость; сверены нынешние и прошлые результаты микробиологии; проведены базовые исследования крови, включая иммунный скрининг; внимательно уточнялись доказательства кистоз-ного фиброза и послан запрос на расширенное генетическое исследование для выявления более редких мутаций, включая братьев пациентки. Также определялись специфические IgE, кожные пробы на фекальную эла-
Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки: консолидация правой нижней доли и ателектаз левой нижней доли, а также утолщение бронхиальной стенки.
Рис. 7. КТ грудной клетки: ателектаз в правой средней доле и левой верхней доле.
стазу, хлориды пота. Однако все эти исследования были в пределах нормы. При проведении суточной рН-метрии обнаружен значительный ГЭР. Назначены ан-тирефлюксные препараты (омепразол и ранитидин), что привело к улучшению. При гибкой бронхоскопии — нормальная анатомия, на КТ грудной клетки — ателектаз в правой средней доле и левой верхней доле (рис. 7). Вновь выявлено утолщение бронхиальной стенки, но без бронхоэктаза, все согласуется с инфекцией на стадии разрешения.
История болезни и рентгеновские изменения указывали на аспирацию, несмотря на лечение ГЭР. На момент сообщения было запрошено исследование по оценке функции глотания, для того чтобы исключить дисфункцию (несмотря на отсутствие очевидных неврологических причин или развития аномалии). При опросе пациентка сообщила, что ощущает еду в горле и иногда хочет ударить себя по горлу, для того чтобы помочь проглотить. Оценка опроса в стационаре показала скоординированное глотание, и был сделан вывод о том, что симптомы, которые описала пациентка, могут быть связаны с рефлюксом. При проведении видеофлюороскопии обнаружено прохождение контраста в гортань (рис. 8,9).
При таком сочетании симптомов, несмотря на отсутствие выраженной аспирации, было сделано заключение, что существует определенный риск аспирации жидкостью у пациентки. Сочетание отсроченного толчка глотания и уменьшенного приближения языка указывает на изолированный бульбар-ный паралич в качестве возможной причины кашля. Сгущение всех употребляемых жидкостей обеспечило более безопасное проглатывание, что уменьшило аспирацию. К сожалению, интенсивные упражнения для переучивания глотания пациентки не дали эффекта. В целом нет доказательств того, что тренировка глотания помогает в педиатрической популяции.
К менее частым причинам кашля могут быть отнесены:
• инородные тела респираторного тракта;
• непсихотические психические расстройства.
Возможность инородного тела верхних или нижних
дыхательных путей целесообразно учитывать при эпизодах непродуктивного кашля, продолжительность которых не превышает нескольких дней у детей 1-5 лет. Не следует абсолютизировать анамнез. Дети могут скрывать случайную аспирацию инородного тела, а родители - факты неудовлетворительного надзора за детьми. Учитывая неизбежность опасных для жизни пациента осложнений, при вероятной клинической
симптоматике инородного тела респираторного тракта показана экстренная фиброларинготрахео-бронхоскопия, которая имеет определяющее значение для уточнения природы кашля, обусловленного инородным телом респираторного тракта.
Психогенный, или привычный, кашель может с трудом поддаваться лечению, если существует вторичная выгода, связанная с имеющимся стрессором; в этом случае может понадобиться психотерапия. Уточнить природу кашля, являющегося симптомом непсихотического психического расстройства, чрезвычайно сложно. Имеет значение клиническая картина непсихотического психического расстройства. У этой группы пациентов кашель постоянный или периодический, непродуктивный. Страдающие непсихотическими психическими расстройствами дети и подростки нередко заявляют об отхождении мокроты. В этом случае следует настоятельно просить пациента собрать откашливаемую мокроту во время осмотра. Важно после клинического обследования провести достаточно полную программу лабораторных и инструментальных обследований, позволяющую исключить другие причины кашля.
План лабораторных и инструментальных обследований при подозрении на кашель, обусловленный непсихотическим психическим расстройством, должен включать общий клинический анализ крови и мочи, консультацию оториноларинголога с обязательным эндоскопическим исследованием ВДП, исследование ФВД, ядерную магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов грудной клетки, кал на яйца гельминтов простым методом копрофильтрации (повторно через 5-7 дней не менее 3 раз независимо от результата), кал на антигены Lamblia intestinalis методом иммунофер-ментного анализа, электрокардиографию. Учитывая особенности клинических данных, может быть рекомендовано обследование на токсокароз, трихинеллез, проведение фибробронхоскопии.
Следует учитывать возможность редких причин упорного кашля: нейроинфекция, опухоль или паразитарное поражение центральной нервной системы, что делает целесообразным проведение в ряде случаев
Синекод
Синекод
»утамират i .ъ
Сухой каше
Сирог
Совы-'
Синекод
Прзтл-
I
iqhjlmbWÜ
Qtoenc
г
Синекод
Сукпй нсшпль
Kiwvflna
псыш гь-.пгъл ATllflllJI
<У>—Pi"
№1
влечении сухого кашля*
CHRUS/CHSNCOD/0026/16b
• Достоверное снижение частоты и интенсивности сухого кашля уже через 30 минут после первого приема (р < 0,001)1
• Продолжительность противокашлевого эффекта до 6 часов1
• Возможность длительной терапии
без развития лекарственной толерантности сроком до 16 дней1
• Синекод в форме капель разрешен к применению у детей с 2-месячного возраста2
'Наиболее выписываемый врачами препарат по данным Ipsos Comcon (Prindex) от 07.2016 в категории сухой кашель
1 Materazzi F., Capano R., D'Urso В., Visco А. Note terapeutiche sui butamirato citrato. Gazz.med. It. Arch.Sc.Med. 1984; 143: 229-232
2 Инструкция по медицинскому применению препарата Синекод: П N011631/01 от 01.04.2011, П N011631/02 от 22.04.2011.
АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер» ISBw 123112, г. Москва, Пресненская наб., д.10. Тел.: +7 (495) 777 98 50
ДОЗИРОВКА Капли, 5 мг в 1 мл Сироп, 15 мг в 10 мл
От 2-х мес до 1 года
От 1 года до 3-х лет
От 3-х лет до 6 лет
От 6 лет до 12 лет
Старше 12 лет и взрослые
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
ядерной МРТ головного мозга. Решающее значение для уточнения природы кашля, обусловленного непсихотическим психическим расстройством, имеет заключение детского психиатра (психоневролога) о том, что ребенок страдает непсихотическим психическим расстройством, одним из симптомов которого может быть кашель, и данные лабораторного, инструментального клинических обследований, позволяющие исключить другие причины кашля.
Для того чтобы научить ребенка самостоятельно сопротивляться желанию покашлять, наиболее часто применяется поведенческая терапия (например, ребенок делает глоток горячего лимонного напитка каждый раз, когда у него появляется желание откашляться).
Обоснованное заключение о том, что кашель у ребенка - симптом непсихотического психического расстройства, может быть сделано только коллегиально.
Заключение
Резюмируя приведенные выше литературные данные и результаты обобщения собственного клинического опыта, можно дать следующие практические рекомендации.
1. Подход к ребенку с проблемой кашля должен заключаться в попытке постановки определенного диагноза (после сбора анамнеза, осмотра и выполнения необходимых исследований) и в назначении терапии, нацеленной на этот диагноз. Диагностический поиск при кашле неясной природы у ребенка или подростка должен начинаться с осмотра квалифицированного педиатра или врача общей практики, которые должны оставаться лечащим врачом пациента с неясным кашлем, привлекая узких специалистов в качестве консультантов. Только после того, как причины кашля будут твердо установлены, лечащим врачом ребенка может стать узкий специалист соответствующего профиля.
2. Узловыми моментами выяснения причины кашля являются детализация клинических особенностей этого симптома, полное клиническое обследование пациента.
3. Важно строгое соблюдение синдромального принципа диагностики, на первом этапе диагностического поиска следует установить, компонентом какого синдрома является кашель, и только затем переходить к нозологическому диагнозу.
4. Программа лабораторных и инструментальных методов исследования, направленная на выяснение причины кашля, должна составляться индивидуально, базируясь на данных клинического обследования конкретного пациента.
5. При выяснении причин кашля целесообразно использовать диагностику ех jvantibus, т.е. оценивать изменение характера и интенсивности кашля на фоне проводимой терапии. Лечение неспецифического изолированного кашля у здорового в остальном ребенка можно не проводить, если наблюдается естественное разрешение кашля. В некоторых случаях попытка антиастматической терапии может помочь в диагно-
стике кашлевого варианта бронхиальной астмы, но при этом важно помнить, что ответ на такую попытку может быть просто следствием естественного разрешения кашля. Хронический влажный кашель предполагает избыточную секрецию слизи в дыхательных путях и может быть признаком серьезных заболеваний легких. Затянувшиеся бактериальные бронхиты являются его наиболее частой причиной, с хорошим эффектом от полного курса антибиотиков. Таким детям требуется особое внимание, так как при отсутствии адекватного лечения у них могут развиваться брон-хоэктазы.
Литература/References
1. Gibson PG et al. CICADA: Cough in children and adults: diagnosis and assessment. Australian Cough Guidelines summary statement. Med J Aust 2010; 192: 265-71.
2. Chang AB et al. A multi-centre study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest 2012; 142: 943-50.
3. Hay AD et al. The natural history of acute cough in children aged 0-4 years in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2005; 52: 401-9.
4. Kantar A, Shields M, Cardinale TF, Chang AB. Pediatric Respiratory medicine. Editors Ernst Eber Fabio Medulla, 2013; р. 44-9.
5. Asilsoy S et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest 2008; 134: 1122-8.
6. Смирнов Н.М., Новиков М.С., Шульга Г.Н. Избранные лекции по госпитальной педиатрии. Минск: Новое издательство, 2015. / Smirnov N.M., Novikov M.S., Shulga G.N. Izbrannye lektsii po gospital'noi pediatrii. Minsk: Novoe izdatel'stvo, 2015. [in Russian]
7. Журавлев АЯ., Мельник Н.К., Андреева Т.Г. Диагностика детских болезней. Пособие для участковых педиатров и врачей общей практики. Минск: Новое издательство, 2017. / Zhuravlev A.Ya., Melnik N.K., Andreeva T.G. Diagnostika det-skikh boleznei. Posobie dlia uchastkovykh pediatrov i vrachei obshchei praktiki. Minsk: Novoe izdatel'stvo, 2017. [in Russian]
8. Карасев Н.К., Харченко Г.С., Никитин П.А. Сложный диагноз в амбулаторной педиатрии. Хабаровск: Литература для профессионалов, 2014. / Karasev N.K., Kharchenko G.S., Nikitin P.A. Slozhnyi diagnoz v ambulatornoi pediatrii. Khabarovsk: Literatura dlia professionalov, 2014. [in Russian]
9. Герман А.С., Григорьев М.С., Дятлов П.С. Пульмонология в педиатрии. Рязань: Независимое издательство, 2016. / German A.S., Grigorev M.S., Dyatlov P.S. Pul'monologiia v pediatrii. Riazan': Nezavisimoe izdatel'stvo, 2016. [in Russian]
10. Хабаров Н.С., Гаврилова МД Неотложная педиатрия. Иркутск: Коммерческое издательство, 2017. / Khabarov N.S., Gavrilova M.D. Neotlozhnaia pediatriia. Irkutsk: Kommercheskoe izdatel'stvo, 2017. [in Russian]
11. Дуглас М.Т., Воронова ГД Руководство поликлинической педиатрии. Владивосток: Дальний Восток, 2016. / Duglas M.T., Voronova G.D. Rukovodstvo poliklinic-heskoi pediatrii. Vladivostok: Dal'nii Vostok, 2016. [in Russian]
12. Хабаров Н.Г., Митрофанова С.С. Диагностический справочник педиатра. Омск: Сибирь, 2015. / Khabarov N.G., Mitrofanova S.S. Diagnosticheskii spravoch-nik pediatra. Omsk: Sibir', 2015. [in Russian]
13. Дмитриев Н.Г., Дмитриева А.М. Диагностика детских болезней. Хабаровск: Независимое издательство, 2014. / Dmitriev N.G., Dmitrieva A.M. Diagnostika det-skikh boleznei. Khabarovsk: Nezavisimoe izdatel'stvo, 2014. [in Russian]
14. Александрова Н.Г., Харченко К.М., Титова М.Г. Детские болезни. Справочник семейного врача. Пермь: Деловая книга, 2014. / Aleksandrova N.G., Kharc-henko K.M., Titova M.G. Detskie bolezni. Spravochnik semeinogo vracha. Perm': Delovaia kniga, 2014. [in Russian]
15. Рогов А.М. Пульмонология детского возраста. Руководство для врачей. Нижний Новгород: Свободная книга, 2016. / Rogov A.M. Pul'monologiia detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlia vrachei. Nizhnii Novgorod: Svobodnaia kniga, 2016. [in Russian]
Сведения об авторах
Вавилова Вера Петровна - д-р. мед. наук, проф. каф. подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФГБОУ ВО КемГМУ. E-mail: vavilovavp@mail.ru
Вавилов Александр Михайлович - д-р. мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО КемГМУ
