CC BY
188
Е.М. ОВСЯННИКОВА, д.м.н., М.Б. ШАБАТ, О.В. КАРАШТИНА, Т.Ю. СТОЙКО, поликлиника ОАО «Газпром», Москва, Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., кафедра педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
КАШЕЛЬ. ЧТО ДЕЛАТЬ, КАК ПОМОЧЬ?
В статье приведены основные причины кашля у детей, представлены сведения о дифференциальной диагностике кашля различной бронхолегочной патологии. Даны основные характеристики основных заболеваний, протекающих с симптомом кашля, рассмотрены современные подходы к выбору проти-вокашлевой терапии у детей.
Ключевые слова:
дети, кашель
дифференциальная диагностика кашля противокашлевая терапия бутамирата цитрат
Респираторный тракт имеет несколько физиологических механизмов защиты, к ним относятся эндогенный сурфактант, мукоцилиарный клиренс. Кашель является вспомогательным механизмом очищения дыхательных путей.
В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи, скапливающейся в респираторном тракте. Возбуждение нескольких групп чувствительных рецепторов, таких как п.уадиБ, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция в виде кашля. Кашель возникает в результате сложноко-ординированного сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, диафрагмы и живота [1].
Кашель, играя вспомогательную роль при различных заболеваниях, может являться важным симптомом, помогающим в диагностике.
При симптоме кашля доктору предстоит ответить на следующие вопросы:
■ Почему возник кашель и какова его причина?
■ Связан ли он с бронхолегочной патологией или обусловлен экстрапульмональными причинами?
■ Каковы ведущие патогенетические механизмы и сопутствующие симптомы?
■ Надо ли лечить кашель у больного? Какое лечение целесообразно?
Основные диагностические ориентиры при наличии кашля [1, 2]:
■ длительность кашля (до 3 мес. или более 3 мес.),
■ контакты с раздражающими веществами,
■ предшествующая инфекция дыхательных путей,
■ признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.),
■ выделения из носа,
■ изжога и отрыжка,
■ заболевание сердца,
■ внелегочные злокачественные опухоли,
■ лихорадка,
■ отделение мокроты и ее характер.
Подробная характеристика симптома кашля в комплексе с анамнестическими данными, результатами клинического и дополнительных обследований значительно облегчает диагностический поиск.
Кашель может быть проявлением воспалительных процессов как верхних (ротоносоглотка, гортань), так и нижних (трахея, бронхи) отделов респираторного тракта, а также легочной ткани и плевры [2-4] (табл. 1).
Часто возникновение кашля у детей связано с острым ринитом или назофарингитом. Заложенность носа при этих заболеваниях приводит к затруднению носового дыхания. Дыхание через рот сопровождается подсушиванием слизистой оболочки глотки. Последнее, наряду со стеканием слизи по задней стенке глотки, приводит к возникновению кашля. Усиление кашля обычно происходит ночью и утром. Хронические заболеваниях носоглотки (аденоидит, рецидивирующий назофарингит) также могут сопровождаться кашлем.
При ларингите, истинном и ложном крупе кашель может быть одним из первых симптомов этих заболеваний. Кашель при этом обычно сухой и грубый («лающий»). Часто кашель сочетается с афонией и охриплостью голоса, которые возникают в результате резкого набухания голосовых связок и слизистой гортани.
Кашель в начальном периоде острого бронхита и трахеобронхита обычно сухой и навязчивый. При трахео-бронхите кашель может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе заболева-
Таблица 1. Диагностические мероприятия при кашле
Анамнез жизни Анамнез заболевания Объективный осмотр Консультация оториноларинголога Rg-клетки
Кровь на антитела к Ch. pneumonia, Micoplasma pneumonia,
Pneumocistae, гельминтам
Томография
Бронхоскопия
Эзофагогастроскопия
Спирометрия
Аллергологические пробы
ния кашель, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты.
При обструктивных бронхитах кашель в начале заболевания также может быть сухим, а затем постепенно становится влажным. Продолжительность и интенсивность кашля зависят от этиологии и характера воспалительного процесса. Если возбудителем бронхита является РС-вирус, вирус гриппа, парагриппа, энтеровирус, то кашель купируется к 10-14-му дню от начала заболевания. При бронхитах, вызванных аденовирусом и внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы), кашель более продолжительный, упорный, с трудноотде-ляемой мокротой. При этом он может отмечаться на протяжении 3-4-й нед. и более. Длительно сохраняющийся кашель требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и таких состояний, как инородное тело и синдром хронической аспирации.
Инородное тело в дыхательных путях характеризуется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются. Кашель при этом частый, сухой, мучительный, не приносящий облегчения и нередко истощающий ребенка.
Хроническаяаспирация пищи возникает при трахеопи-щеводном свище, гастроэзофагальном рефлюксе 3-й стадии, а также при органическом поражении центральной нервной системы (бульбарные или псевдобульбар-ные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов удушья, цианоза, сопровождающихся приступом сильного кашля во время или сразу после еды.
При острой пневмонии, как и при бронхите, характер кашля меняется в зависимости от стадии заболевания. В начале заболевания кашель сухой. Продолжительность периода сухого кашля, как правило, составляет 3-5 дней. Постепенно кашель становится влажным с отделением небольшого количества мокроты. Кашель при неослож-ненном течении пневмонии может отмечаться в течение 14-18 дней. При вовлечении в воспалительный процесс плевры кашель становится болезненным, поверхностным.
Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Интенсивность кашля при этих заболеваниях тесно коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным. Кашель при этом отмечается обычно по утрам, с незначительным отделением мокроты. В некоторых случаях при поражении 1-2 легочных сегментов кашель бывает лишь при обострении воспалительного процесса. Распространенные поражения вызывает более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.
При легочной форме муковисцидоза кашель является одним из основных симптомов заболевания. При этом характер кашля меняется в зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронхолегочной системы.
В начальной стадии муковисцидоза с минимальными функциональными нарушениями кашель непостоянный, возникает в основном по утрам, сопровождается отхож-дением небольшого количества мокроты. Однако чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и сопровождается снижением местного иммунитета. Это приводит к бактериальному заселению бронхиального дерева, развитию воспаления с закономерным отеком и инфильтрацией стенки бронхов. Кашель при этом становится постоянным, мучительным, приступообразным и малопродуктивным.
При бронхиальной астме в предприступный период может возникать першение в горле и сухой приступообразный кашель. В период приступа больного беспокоит кашель с трудноотделяемой, тягучей и вязкой мокротой. В постприступном периоде бронхиальной астмы отмечается влажный кашель с выделением светлой слизистой мокроты.
В основе кашля лежит сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из респираторного тракта инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом, и слизи, скапливающейся в респираторном тракте
Кашель является одним из постоянных признаков пороков развития трахеи и бронхов. К группе таких пороков относятся синдром Мунье - Куна (трахеобронхо-дилятация), трахеобронхомаляция, синдром Вильямса -Кемпбела, бронхомаляция. Кашель при этих заболеваниях постоянный, влажный с выделением большого количества мокроты.
Для синдрома Картагенера - врожденного заболевания, характеризующегося комбинированными пороками внутренних органов, синусоринопатиями, частым обратным расположением органов, также характерны и признаки хронического воспаления бронхолегочной системы. Развитие воспалительного процесса при этом связано с дисфункцией реснитчатого эпителия бронхов, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Бронхо-легочные изменения при синдроме Картагенера сопровождаются постоянным кашлем с трудноотделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются относительно редко. Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Легкие могут поражаться транзиторно (при аскаридозе, эхинококкозе) или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Поражение органов дыхания проявляется кашлем, в результате которого выделяется желтоватая слизистая мокрота, нередко с примесью крови.
Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным влажным кашлем и с отхождением большого количества гнойной
Данные дополнительного обследования.
Рентгенологическое обследование грудной клетки (при сохраняющемся кашле и субфебрилитете у ребенка, наблюдавшегося с пневмонией). По данным Rg инфильтративных теней нет.
По данным КТ, легочный рисунок с обеих сторон значительно деформирован, справа в области верхушки легкого определяется округлый участок уплотнения с «дорожкой». Первичный туберкулезный комплекс справа. Благодаря данному методу был выставлен диагноз «туберкулез» и назначена специфическая терапия.
мокроты. Безусловно, выше были перечислены далеко не все состояния, которые актуально обсуждать при кашле у ребенка.
При ларингите, истинном и ложном крупе кашель может быть одним из первых симптомов этих заболеваний. Кашель при этом обычно сухой и грубый («лающий»). Часто кашель сочетается с афонией и охриплостью голоса, которые возникают в результате резкого набухания голосовых связок и слизистой гортани
При симптоме кашля необходимо провести комплексное обследование ребенка и обратить внимание на следующие данные:
■ Наличие отягощенного анамнеза по заболеваниям бронхолегочной системы и атопии (наличие бронхиальной астмы, поллинозов, респираторного аллергоза) у ребенка и у родственников.
■ При анализе анамнеза заболевания выясняются данные эпидемиологического анамнеза, «привитость» ребенка (в т. ч. наличие БЦЖ и АКДС), частоты и длительности заболеваний респираторной системы в целом.
■ При объективном осмотре обращается внимание на характер дыхания, частоту дыхания, наличие одышки и хрипов.
■ Консультация отоларинголога необходима для исключения патологии лор-органов (отиты, синуситы, фарингиты).
■ 1Яд грудной клетки для исключения патологии в легких.
■ Исследование слюны методом ПЦР и крови методом иммуноферментного анализа для выявления антигенов и антител к Ch. pneumoniae, MicopLasma pneumoniae, РпеитоаБ1ае, глистной инвазии, что может выступать в качестве этиологического фактора поражения респираторного тракта и клинически проявляться симптомом кашля.
■ Томография для исключения патологии бронхолегочной системы, не выявляемой по данным стандартного рентгенологического исследования (порок развития, специфический процесс в легких и др.) (рис. 1).
■ Эзофагогастроскопия для исключения гастроэзофа-гальной недостаточности, которая может быть причиной микроаспирации содержимого желудка.
■ Спирометрия для оценки функции внешнего дыхания.
■ Аллергологические пробы для оценки аллергологиче-ского статуса ребенка и определение роли аллергии в ге-незе кашля.
Анализ особенностей кашля и данные обследования помогают в каждом конкретном случае определиться в постановке диагноза и дифференцировано подходить к назначению терапии.
Острая патология органов дыхания в 70-90% случаев сопровождается симптомом кашля. Остро возникший кашель при острой патологии, как правило, бывает сухим, частым, резким и непродуктивным. Такой кашель нарушает качество жизни пациента.
В ряде случаев кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный «сухой» кашель, сочета-
ющийся с болью в груди, одышкой, требует применения противокашлевых средств [6].
У детей раннего возраста, а также детей с выраженным рвотным рефлексом, высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и особенно усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, обусловленного раздражением слизистой дыхательных путей (например, при коклюше), наоборот, возможно использование противо-кашлевых ненаркотических средств центрального действия.
К препаратам центрального действия, обладающим наименьшим количеством побочных реакций и эффективно устраняющим сухой кашель, относятся ненаркотические лекарственные препараты на основе бутамирата цитрата, которые не уступают по эффективности кодеин-содержащим, но при этом не оказывают угнетающего действия на дыхательный центр и не вызывают привыкания. Данные препараты хорошо переносятся детьми, купируя приступы сухого кашля с первого применения. Противокашлевое действие начинается через 30 мин после приема препарата, максимальный эффект наступает через полтора часа.
Показаниями к применению препаратов бутамирата цитрата является сухой, раздражающий, мучительный кашель, который наблюдается при остром ларингите, трахеите, бронхите, при гриппе, ОРВИ, а также кашель и боли при сухом плеврите.
Некоторые препараты бутамирата цитрата разрешены детям с 2-месячного возраста, длительность терапии составляет 3-4 дня.
Препараты назначаются перед едой. Особо следует подчеркнуть, что при соблюдении рекомендуемых режимов дозирования бутамирата цитрат характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопас-
ности, обладая не только противокашлевым, но и умеренным противовоспалительным действием, а также способствует умеренной бронходилатации.
В ряде случаев кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Мучительный, навязчивый, малопродуктивный «сухой» кашель, сочетающийся с болью в груди, одышкой, требует применения противокашлевых средств
Данные препараты быстро и полностью всасываются при приеме внутрь. Период полувыведения бутамирата цитрата в форме сиропа составляет 6 ч. При повторном назначении препарата его концентрация в крови остается линейной и кумуляции не наблюдается. Метаболиты бутамирата цитрата также обладают противокашлевой активностью. В целом высокая терапевтическая эффективность и переносимость таких препаратов отмечены при лечении непродуктивного кашля у детей с различными инфекциями респираторного тракта (коклюш, хлами-диоз, микоплазмоз и др.), а также при использовании для подавления кашлевого рефлекса в пред- и послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах и бронхоскопии [6].
Правильный подход, рациональный выбор терапии и своевременное включение противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышает эффективность базисного лечения и улучшает качество жизни пациента при сухом навязчивом кашле [7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Коровина НА. с соавт. Кашель у детей. Пособие для врачей. М., 2000.
2. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муклитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. Проблема и решение. М., 2013.
3. Чучалин А.Г. с соавт. Кашель. Рязань, 2002.
4. Анохина Е.В., Соловьева И.Л. Применение противокашлевых препаратов в педиатрии. М. Consilium Medicum. Приложение. 2002.
5. Dulfano MJ, Adler KB. PhisicaL properties of sputum. Amer. Rev. Resp. Dis. 1975, 112: 341.
6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XIII. M.: Эхо, 2013.
7. Самсыгина ГА. Противокашлевые препараты в педиатрии. М. Consilium Medicum. Приложение. 2002.
