CC BY
285
УДК 617.7
Ишанов Т.Т., Шабарова А.К., Китар Г.А., Абулхаирова М.А., Есетов Е.А., Бахаев А.Н.
ГККП «Областная клиническая больница», г Уральск, Западно-Казахстанская область
КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНОЕ СОУСТЬЕ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
В статье описывается клиническое наблюдение двух больных с каротидно-кавернозным соустьем, полученным в результате травмы лицевой части головы. Также приводятся сравнение сроков диагностики, лечение и результаты реабилитации.
Ключевые слова: каротидно-кавернозное соустье, травма лицевой части головы
Актуальность
Каротидно-кавернозное соустье образуется при возникновении фистулы в кавернозной части внутренней сонной артерии (ВСА). При этом кровь из ВСА проникает в полость пещеристого синуса. Давление крови в пазухе повышается, что обусловливает затруднение оттока крови в кавернозный синус из глазничной вены и других вен. Развивается характерный клинический синдром пульсирующего экзофтальма.
Первое наблюдение сонно-пещеристого соустья принадлежит Travers (1813 г.). В 1856 г. Henry сообщил о больном с пульсирующим экзофтальмом и высказал предположение о том, что причиной болезни является разрыв ВСА в полость пещеристого синуса. После летального исхода этого больного от носового кровотечения при патологоанатомическом вскрытии предположение подтвердилось. Был обнаружен полный разрыв ВСА в пещеристой пазухе (после травмы).
Разные авторы не одинаково называют данное заболевание. Наиболее часто применяются термины - пульсирующий экзофтальм и артерио-венозное сонно-пещеристое (каротидно-кавернозное) соустье.
Существует множество рабочих классификаций каротидно-кавернозного соустья (ККС). Чаще всего ККС развивается в результате травмы - в 75% случаев, но может возникать и спонтанно. Каротидно-кавернозные фистулы, возникающие вследствие разрыва интракавернозной аневризмы, чрезвычайно редки, однако несут риск опасных для жизни осложнений. В нелеченых случаях наступает летальный исход в 2,5-15% случаев от носового кровотечения или кровоизлияния в мозг при разрыве стенки пещеристого синуса или при разрыве застойных вен.
Необходимо отметить, что ККС относится к пограничным заболеваниям между офтальмологией и нейрохирургией. До 1970 г. оперативное лечение ККС проводилось в виде
перевязки или клипирования ВСА в полости черепа или на шее. В 1971г. в НИИ нейрохирургии им. Бурденко АМП СССР разработали новую методику лечения ККС - эндовас-кулярная окклюзия катетер-баллоном шунтирующего отверстия в кавернозном отделе ВСА (Ф.А. Сербиненко, 1971 г.).
В настоящее время лечение прямых ККС проводится эндовазальным методом либо с использованием отделяемых баллонов или платиновых спиралей трансартериальным и трансвенозным путем.
Наиболее перспективной является внутри-сосудистая окклюзия соустья с помощью баллона-катетера, который вводят во внутреннюю сонную артерию и продвигают к области соустья. Баллон заполняют быстро твердеющей массой - силиконом и сбрасывают.
Таким образом, соустье выключается из кровообращения при сохранении проходимости сосуда. Метод окклюзии каротидно-кавернозного соустья баллоном-катетером является на современном этапе наиболее совершенным, безопасным и эффективным.
Цель исследования
Сообщить о случаях каротидно-кавернозного соустья (ККС) как интересном клиническом вопросе.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находятся двое больных. Первый пациент Б., 31 г., обратился с жалобами на головную боль, головокружение, пульсирующий шум в голове, усиливающийся к ночи, покраснение и выбухание правого глаза, косоглазие к носу, двоение при взгляде вправо и снижение зрения.
Из анамнеза заболевания - был избит в сентябре 2008 года, били в правую височную область, сознание не терял, появились вышеуказанные жалобы, лечился у невропатолога
и окулиста по месту жительства в районе. Особых улучшений не было. В мае 2009 г. был госпитализирован в офтальмологическое отделение областной клинической больницы г. Уральска.
При поступлении зрение правого глаза -движение рук у лица, левого глаза 1.0. ВГД 28/22 мм рт. ст. Справа выраженный отек пе-риорбитальной ткани, больше во внутреннем углу, и там же определяется пульсирующий шум, экзофтальм, офтальмоплегия полная, репозиция глазного яблока отсутствует. Хемоз, отек роговицы, на глазном дне ДЗН бледнорозовый, границы стушеваны, сетчатка отечна, сосуды резко расширены, полнокровные. Левый глаз без особенностей. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.
УЗИ глаза ОД-24,94, ОС- 23,31, В-скан-ОД деструктивные изменения в стекловидном теле, утолщение оболочек глаза. ОС без особенностей. Рентгенография черепа, орбиты, ППН - признаки внутричерепной гипертензии. МРТ головного мозга и интракраниальных артерий выявила картину резкого расширения правой глазничной артерии на фоне каротидно-кавернозного соустья.
Больной направлен в РНЦНХ г. Астана, где лечился с 27 июля по 15.07.2009 г. с клиническим диагнозом «Посттравматическая псевдоаневризма кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии. Осложнения основного заболевания: экзофтальм, сходящееся косоглазие справа». Выполнены следующие операции: 1) селективная церебральная ангиография, 2) суперселективная церебральная ангиография, рентгеноэндоваскулярная эмболизация псевдоаневризмы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии справа.
Проводился курс: сосудистой, анальгети-ческой, противоотечной и симптоматической терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии, головные боли, пульсирующий шум прекратились, экзофтальм регрессировал, сходящиеся косоглазие сохранилось.
Через два месяца состояние больного удовлетворительное. Зрение правого глаза 0,1, поле зрения концентрически сужено в пределах 10-15°, ВГД 23 мм рт. ст., положение правильное, движение в полном объеме, среды прозрачные, глазное дно ДЗН бледно-розовый, монотонный, контуры четкие, сосуды равномерно
сужены и извиты. Планируется МРТ головного мозга в динамике через 6 месяцев и курс медикаментозной терапии.
Второй больной Г., 19 лет, жалобы те же, что и у первого больного, а также шум в ушах и носовое кровотечение (рис. 1, цветная вкладка).
Из анамнеза заболевания - травма в апреле 2009 года, били в нижнюю челюсть, сознание не терял, госпитализирован в офтальмологическое отделение.
При поступлении зрение правого глаза 1,0. Левого счет пальцев у лица. Слева отек век, экзофтальм, движение глазного яблока резко ограничено, хемоз с кровянистым выделением, периодическое носовое кровотечение, пульсирующий шум в области орбиты. На глазном дне -картина «раздавленного помидора».
МРТ головного мозга - картина каротидно-кавернозного соустья слева, экзофтальм, резко расширены левая глазничная вена и кавернозный синус (рис. 2, цветная вкладка).
Больной направлен РНЦНХ г. Астана, где лечился с 25 июня по 7 июля 2009 г. с клиническим диагнозом «Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье слева. Осложнения основного заболевания: экзофтальм, офтальмоплегия, тромбоз центральной вены сетчатки слева».
Выполнена операция: суперселективная церебральная ангиография, рентгеноэндовас-кулярная баллон-ассистируемая деконструк-тивная эмболизация кавернозного сегмента внутренней сонной артерии слева на уровне каротидно-кавернозного соустья. На контрольной ангиографии из левой ВСА отмечается стоп контраста в каменистой части левой ВСА, каротидно-кавернозное соустье не выявляется, окклюзия кавернозного отдела левой ВСА полная. На контрольных ангиограммах из первой общей сонной артерии - в артериальную, капиллярную и венозную фазы выявляется: в интракраниальном отделе патологии не выявляется, контрастируют-ся правая и левая СМА и ПМА и их ветви, супраклиноидный и офтальмологический сегменты левой ВСА, глазничная артерия слева. ККС не видно. Адекватно функционирующий переток через переднюю соединительную артерию.
Проводился курс: сосудистой, антикоагу-лянтной, анальгетической, противоотечной и симптоматической терапии.
Выписан в удовлетворительном состоянии, полностью прекратился шум в голове и ушах, регрессировал экзофтальм слева, движение глазного яблока полное, зрение левого глаза 0.4, на глазном дне следы ретинальной геморрагии. Через 2 месяца (рис. 3, цветная вкладка) зрение 1.0 / 1.0, поле зрения в норме, на глазном дне ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, сосуды обычного калибра и кровенаполнения. Планируется МРТ головного мозга, МРА сосудов головного мозга и магистральных артерий шеи в динамике через 6 месяцев и курс поддерживающей медикаментозной терапии.
Выводы
1. Решающее диагностическое значение каротидно-кавернозного соустья у наблюдаемых
нами больных имеет МРТ головного мозга сосудистого режима.
2. Ранняя диагностика и целенаправленное лечение - залог благоприятного исхода реабилитации, что наблюдается у наших больных. В первом случае Б., 31 г., сельский житель, диагностирован поздно, через 9 месяцев после травмы, несмотря на клиническое улучшение, зрительная функция полностью не восстановлена из-за развившейся атрофии зрительного нерва.
Во втором случае Г., 19 лет, городской житель, ранняя диагностика дала соответствующие результаты реабилитации и восстановление зрительной функции.
3. Во всех случаях экзофтальма травматического генеза проявить настороженность в плане каротидно-кавернозного соустья (ККС).
Список использованной литературы:
1. Коновалова А.Н. Нейротравматология. М.: Медицина, 1994.
2. Меркулов И.И. Клиническая офтальмология, книга первая, 1966. - 321с.
3. Михайлов С.С. Артерио-венозные сонно-пещеристые аневризмы. - М.: Медицина, 1965.
4. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном кавернозного отдела сонной артерии как метод лечения каротидно-кавернозного соустья // Вопросы нейрохирургии.- 1971.- №6.- С. 3-8.
5. Потапов А.А. Доказательная нейротравматология. М.: Медицина, 2003.
