CC BY
76
УДК 616.1:616.721-002.77:616.72-002.158-06
И.З. ГАЙДУКОВА, А.П. РЕБРОВ, О.А. ЛЕБЕДИНСКАЯ, А.И. АКУЛОВА, А.В. АПАРКИНА
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112
Кардиоваскулярная заболеваемость и смертность при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите — результаты одноцентрового четырехлетнего наблюдения
Гайдукова Инна Зурабиевна — кандидат медицинских наук, докторант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. +7-903-329-03-59, e-mail: ubp1976@list.ru
Ребров Андрей Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru
Лебединская Ольга Александровна — аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: lebedcard@yandex.ru
Акулова Анна Игоревна — аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: ann-nov@yandex.ru
Апаркина Алена Васильевна — аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (8452) 49-14-37, e-mail: alena437539@yandex.ru
В ходе 4-летнего наблюдения за 446 пациентами с аксиальными спондилоартритами (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и аксиальный спондилоартрит при наличии псориаза), не имевшими на момент вступления в исследование клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний, и здоровыми лицами изучена динамика появления сердечно-сосудистых заболеваний при спондилоартритах. Установили, что при сопоставимых факторах сердечно-сосудистого риска появление ИБС, фибрилляции предсердий и сахарного диабета у пациентов с псориатическим артритом наблюдается чаще, чем у пациентов с анкилозирующим спондилитом и у лиц без спондилоартритов. Впервые показано, что кардиоваскулярная заболеваемость пациентов с аксиальным поражением опорно-двигательного аппарата и псориазом сопоставимы с показателями больных псориатическим артритом.
Ключевые слова: спондилоартриты, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, сердечно-сосудистая заболеваемость, сердечно-сосудистая смертность.
I.Z. GAYDUKOVA, A.P. REBROV, O.A. LEBEDINSKAYA, A.I. AKULOVA, A.V. APARKINA
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy, 112 B. Kazachya St., Saratov, Russian Federation, 410012
Cardiovascular morbidity and mortality in case of ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Results of a 4-year single center study
Gaydukova I.Z. — Cand. Med. Sc., PhD student of the Department of Hospital Therapy of Faculty of general medicine, tel. +7-903-329-03-59, e-mail: ubp1976@list.ru
Rebrov A.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy of Faculty of general medicine, tel. (8452) 49-14-37, e-mail: andreyrebrov@yandex.ru
Lebedinskaya OA — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy of Faculty of general medicine, tel. (8452) 49-14-37, e-mail: lebedcard@yandex.ru
Akulova A.I. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy of Faculty of general medicine, tel. (8452) 49-14-37, e-mail: ann-nov@yandex.ru
Aparkina A.V. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy of Faculty of general medicine, tel. (8452) 49-14-37, e-mail: alena437539@yandex.ru
During the 4-year study of 446 patients with axial spondylarthritis (ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and axial spondylarthritis in the presence of psoriasis), who at the beginning of the study had no clinical signs of heart disease, and of healthy individuals, there was studied the dynamics of cardiovascular diseases during spondylitis. There was found that at comparable factors of cardiovascular risk of coronary artery disease, atrial fibrillation and diabetes in patients with psoriatic arthritis occur more frequently than in patients with ankylosing spondylitis and without spondylarthritis. For the first time it was shown that cardiovascular morbidity in patients with axial lesions of the musculoskeletal system and psoriasis are comparable to patients with psoriatic arthritis.
Key words: spondylitis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, cardiovascular disease, cardiovascular mortality.
Концепция «treat to target», или «лечение до достижения цели», в настоящий момент является доминирующей стратегией в терапии многих ревматических болезней, включая спондилоар-триты. При этом в качестве основной цели чаще всего рассматривается достижение ремиссии или, если ремиссия недостижима, низкой активности заболевания [1]. Вместе с тем не менее важной целью лечения артритов следует считать увеличение продолжительности жизни пациентов. Данная цель отчетливо сформулирована в рекомендациях по лечению ревматоидного артрита (РА) — воспалительного заболевания суставов, при котором сокращение продолжительности жизни из-за сердечно-сосудистой патологии сопоставимо с лимфогранулематозом или сахарным диабетом [2-4]. Для спондилоартритов (СпА) специальные рекомендации по коррекции сердечно-сосудистого риска не разрабатывались — основные положения были «заимствованы» из рекомендаций, созданных для больных РА [5, 3]. С учетом различий этиологии, патогенеза и клинической картины РА и СпА эффективность подобной тактики вызывает определенные сомнения.
«Запаздывание» в создании рекомендаций по контролю сердечно-сосудистых заболеваний для больных СпА, по нашему мнению, обусловлено несколькими причинами, из которых наиболее важной следует считать отсутствие убежденности в наличии повышения общей и кардиоваскулярной смертности среди пациентов со СпА. В настоящий момент для основных форм СпА (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит) опубликованы разноречивые данные, показывающие как повышение общей и сердечно-сосудистой смертности [6-9], так и свидетельствующие об отсутствии повышения заболеваемости и летальности в указанных популяциях [10, 11]. Интересно, что до недавнего времени увеличение смертности при СпА было установлено в основном в госпитальных исследованиях и не подтверждалось данными попу-ляционных исследований [12-20]. И только совсем недавно были опубликованы данные Тайваньского и Датского регистров, которые показали повышение общей и сердечно-сосудистой смертности при псориатическом артрите на популяционном уровне [21, 22, 9]. Одной из причин разноречивости имеющейся в нашем распоряжении информации является неоднородность сравниваемых выборок пациентов, что обусловлено не только различиями госпитальных и амбулаторных больных, но и наличием большого числа одновременно действующих классификационных критериев спондилоартритов [12, 23, 24], позволяющих включать пациентов со сходной клинической картиной в исследования с разными нозологическими формами (рис. 1, 2), что затрудняет статистический анализ и сопоставление полученных результатов. Данные по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в Российской Федерации представлены единичными
работами [25], что в совокупности с перечисленными выше доводами обусловливает актуальность изучения сердечно-сосудистой заболеваемости у больных ПсА и АС в нашей стране.
Цель исследования — изучение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом.
Материалы и методы
В исследование включено 446 пациента со СпА, госпитализированные в 2008-2010 гг. в ревматологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница». Все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании «ПРОГрамма монитоРинга активности и функционального статуса пациЕнтов со Спондилоартритами в Саратовской области (ПРОГРЕСС) — проспективное когортное одноцентровое исследование» (регистрация на сайте www.dtis.ru № 01201376830 от 09.12.2013). По материалам исследования создана база данных (свидетельство Роспатент о государственной регистрации базы данных №2014620990 от 10 июля 2014), на основании которой выполнены расчеты, представленные в статье.
У 150 включенных в исследование пациентов был установлен ПсА, отвечающий критериям CASPAR (Classification criteria of Psoriatic Arthritis, 2006) [23]. Пациентов, имеющих аксиальное поражение, отвечающее модифицированным Нью-Йоркским критериям для АС [2432], в данную группу больных не включали. С диагнозом Ас наблюдались 260 пациентов, отвечающих модифицированным Нью-Йоркским критериям для анкилозирующего спондилита (1984) [24]. Пациентов с наличием кожного псориаза на момент осмотра или в анамнезе в группу пациентов с АС не включали.
Отдельно выделяли группу пациентов, одновременно отвечающих модифицированным Нью-Йоркским критериям для АС [24] и критериям CASPAR для ПсА [23] (n=36). Большинство пациентов данной группы имели аксиальное поражение и псориаз.
Одновременно наблюдали за 30 здоровыми лицами, сопоставимыми с больными по факторам сердечно-сосудистого риска (возраст 46,7±12,45 года, мужчины — 52%), составившими группу контроля.
Наличие сердечно-сосудистых заболеваний являлось критерием исключения из исследования (кроме контролируемой артериальной гипертензии I-II стадий). Не включали в исследование и пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, наличием хронических заболеваний в период обострения и в терминальной стадии, пациентов с наличием аутоиммунных заболеваний (в том числе воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, с
онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, беременных. Увеит, узловатая эритема рассматривались как системные проявления АС и/ или ПсА и критериями исключения из исследования не считались. Из исследования исключали пациентов с тяжелыми формами псориаза, с прогрессирующим псориазом (для уменьшения значения поражения кожи как фактора сердечно-сосудистого риска) [22, 26, 27].
Оценивали 10-летний риск фатальных сердечнососудистых событий (SCORE, 2007) в традиционной форме и с поправками EULAR [3], сердечно-сосудистый риск по Фрамингемской шкале, наличие факторов сердечно-сосудистого риска на момент вступления в исследование [28]. Фиксировали появление сердечно-сосудистых событий через 1 и 4 года после включения в исследование посредством очного или телефонного опроса. Отмечали появление признаков, соответствующих диагностическим критериям стенокардии, инфаркта миокарда, инфаркта мозга или кардиальной смерти; увеличение функционального класса ХСН (NYHA), увеличение артериального давления на 20 мм рт.ст. и более в ходе трех измерений, появление нарушения ритма или проводимости.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel, SPSS17. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению применяли методы Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка, нормальным считалось распределение при p>0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±SD); для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального указывались медиана, верхний и нижний квартили — Me [Q25;Q75]. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определяли t-критерий Стьюдента для независимых групп (с учетом вида дисперсии признака, определенного методом Левена). Корреляцию двух нормально распределенных количественных признаков изучали с помощью метода Пирсона, при отклонении распределения от нормального, а также при анализе ассоциации качественных признаков использовали метод Спирмена. Различия считали достоверными при p<0,05. Рассчитывали абсолютный риск развития события, разность относительных частот исходов в группах (изменение абсолютного риска), относительный риск события в группах и его 95% доверительный интервал (ДИ), отношение шансов и его 95% ДИ [29].
Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Результаты
При вступлении в исследование средний возраст больных ПсА составил 43,64±12,1 года, продолжительность ПсА — 10,3 [3,4; 18,5] года, мужчины с ПсА — 50% пациентов; средний возраст больных АС составил 39,62±10,1 года, продолжительность АС — 9,31 [4,4; 16,1] года, мужчины — 79,6%. В группе пациентов, отвечающих критериям АС и ПсА одновременно, средний возраст — 41,55±11,1 года, продолжительность болезни — 11,2 [4,25; 18,25] года, мужчины составили 55,5% больных. При сравнении факторов сердечно-сосудисто-
го риска на момент вступления в исследование у больных АС отметили тенденцию к преобладанию мужчин и пациентов с большей частотой курения, большей продолжительностью и индексом курения (различия не достигли значимости; p>0,05 для всех показателей). Среди больных с ПсА было больше лиц с повышением ИМТ (25,25 и 27,23 кг/м2; p=0,073). Суммарный коронарный риск по Фрамингемской шкале составил у всех пациентов 10 [5; 20]%, у больных АС — 8 [2; 14], у пациентов с ПсА — 11 [4; 17]%, риск фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE составил 0,38 [0,05; 2,12]%, при АС — 0,38 [0,35; 2,74]%, при ПсА — 0,69 [0,11; 2,22]%, риск фатальных событий по модифицированной шкале SCORE составил 0,57 [0,79; 3,18]%, при АС — 0,57 [0,53; 4,1]%, при ПсА — 1,03 [0,15; 3,32]%; p<0,05 для различий показателей ПсА и АС.
Через год сохранился контакт со 120 пациентами ПсА, с 240 пациентами с АС, c 32 пациентами с аксиальным поражением и псориазом и 30 здоровыми лицами. В течение 1-ого года наблюдения у 10 (8,3%) пациентов с ПсА появилась клиника стенокардии, у 15 (12,5%) — артериальная гипер-тензия, у 2 (1,6%) — не^-инфаркта миокарда, у 2 (1,6%) — фибрилляции предсердий. У пациентов с Ас повышение артериального давления установили у 4 (1,6%) пациентов. У лиц группы контроля в 2 (6,6%) случаях развилась стенокардия.
За 4 года наблюдения за 150 пациентами АС зафиксировано появление артериальной гипер-тензии в 32 (20,7%) случаях, стенокардии — в 4 (2,6%) случаях, не-Q инфаркта миокарда — у 1 (0,7%) больного, полной AV-блокады — у 1 (0,7%) пациента, сахарного диабета — у 2 (1,3%) пациентов, умер 1 (0,7%) пациент (острый инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией желудочков) (n = 155).
За 4 года наблюдения за 86 пациентами с ПсА у 42 (48,8%) больных установлено развитие артериальной гипертензии (p>0,05 для различий с аналогичным показателем при АС), у 44 (51,2%) — стенокардии (p<0,05), у 5 (5,8%) — не-Q инфаркта миокарда (p<0,05), у 3 (3,49%) — Q-инфаркта миокарда, фибрилляция предсердий (постоянная или персистирующая форма) — у 6 (7,0%) пациентов (p<0,05), полная AV-блокада — у 2 (2,3%) пациентов (p>0,05), сахарный диабет — у 6 (7,0%) пациентов (p<0,05), умерли 3 (3,5%) пациента (2 случая смерти — внезапная сердечная смерть, 1 случай — острый Q-инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией желудочков).
Среди 32 пациентов, отвечающих одновременно критериям АС и ПсА, за первый год наблюдения у 6 (18,75%) больных развилась стенокардия, у 9 (28,1%) — зафиксирована артериальная гипер-тензия. За 4 года наблюдения стенокардия развилась у 14 (43,8%) пациентов, артериальная гипер-тензия — у 25 (78,1%) пациентов.
Показатели изменения абсолютного риска развития стенокардии у пациентов АС, ПсА, и доверительные интервалы для разности относительных частот, относительного риска представлены в табл. 1, рис. 3.
Обсуждение
В ходе настоящего исследования показано, что пациенты с разными нозологическими формами спондилоартритов, принадлежащие одной возрастной категории, сопоставимые по полу и основным
Таблица 1. Риск развития стенокардии в течение 4-летнего периода у пациентов с анкилози-рующим спондилитом, псориатическим артритом, без сердечно-сосудистой патологии, в дебюте заболевания
Группы Изменение абсолютного риска1
ПсА/контроль 0,44, 95%ДИ 0,31; 0,58*
ПсА/АС 0,48, 95%ДИ 0,38; 0,59*
ПсА/ПсА+АС 0,07, 95%ДИ -0,13; 0,28
АС/контроль -0,04, 95%ДИ -0,13; 0,05
АС/ПсА+АС -0,4, 95%ДИ -0,59; -0,41*
ПсА+АС/контроль 0,37, 95%ДИ -2,6; 0,18
Примечание: 1—AR (attributable risk). ПсА — псориатический артрит, АС — анкилозирующий спондилит, ПсА+АС — пациенты, одновременно отвечающие критериям CASPAR для псориатического артрита и модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилита; * — различия между группами статистически значимы
факторам сердечно-сосудистого риска, имеют различную «расчетную» вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и частоту их последующего появления в ходе динамического наблюдения. Вероятнее всего, несоответствие между отсутствием повышения относительной частоты встречаемости факторов риска и расчетным риском появления сердечно-сосудистых событий обусловлено неодинаковым вкладом каждого фактора в суммарный риск — некоторые из установленных статистически незначимых тенденций (например, ИМТ при ПсА) являются значимыми клинически, другие (например, мужской пол) — нет. Данная точка зрения нуждается в подтверждении в ходе дальнейших исследований.
Важно, что при АС в настоящем исследовании показано наличие более низких «расчетных» рисков фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и отсутствие реального увеличения частоты появления коронарных событий в ходе последующего наблюдения по сравнению со здоровыми лицами и больными ПсА. Эти данные противоречат работам, опубликованным в 2011 г. Shelagh И. c соавт. [19], установившими повышение числа случаев стенокардии и кардиоваскулярного риска у пациентов с Ас. Полученные различия могут быть объяснены особенностями анализируемых выборок. Так, в отличие от нашей выборки, в опубликованных работах в группу пациентов АС были включены больные с псориазом, псориатическим артритом, болезнью Крона, язвенным колитом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, и других состояний, для которых показан более высокий сердечно-сосудистый риск [27, 5, 8]. По данным, полученным нами в ходе настоящего исследования, исходные «расчетные» риски развития фатальных и нефатальных событий у пациентов с ПсА превосходят аналогичный риски больных АС и здоровых лиц, несмотря на сопоставимые отдельные факторы сердечно-сосудистого риска. Выявленные различия в величине «расчетных» сердечно-сосудистых рисков согласуются с данными проспективного наблюдения, показавшего большую частоту появления стенокардии у пациентов с ПсА по сравнению с пациентами АС и здоровыми лицами. Необходимо выполнение дополнительного исследования для анализа прогностической ценности отдельных ин-
дексов расчета кардиоваскулярного риска, т.к. и наши данные, и данные отдельных опубликованных работ, позволяют предположить возможность занижения «расчетными» индексами реальной вероятности наступления сердечно-сосудистого события при псориатическом артрите [30]. Так, было показано несоответствие между риском, рассчитанном с применением Фрамингемской шкалы, и риском, вычисленным на основании дуплексного исследования сонных артерий [30].
В исследовании показана большая частота появления ИБС у больных ПсА, чем в большинстве известных нам работ, что может быть объяснено как характеристиками анализируемой нами выборки (госпитальные пациенты традиционно имеют большую активность заболевания и больший риск сердечно-сосудистой коморбидности, чем популяцион-ные выборки) [31], так и особенностями статистического анализа (риск, рассчитанный при сравнении с малой выборкой здоровых лиц, должен быть выше риска, подсчитанного при расчете относительно по-пуляционной группы сравнения, включающей лиц с разнообразной коморбидностью). Вместе с тем известен ряд госпитальных исследований, где показан высокий уровень сердечно-сосудистой патологии при ПсА. Так, Favarato МН с соавт. (2014), как и мы, показали высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (87,55%), сахарного диабета (23%) и кардио- и цереброваскулярной болезни (14%) у больных ПсА [32]. Ограничением всех описанных работ является отсутствие данных визуализирующих и электрофизиологических методов подтверждения коронарного атеросклероза / ишемической болезни, без которых нельзя исключить факт гипердиагностики ИБС, равно как нельзя исключить гипердиагностику артериальной гипертензии / наличие гипертонии «белого халата» без дополнительных обследований (суточного мо-ниторирования артериального давления и др.).
В проведенном исследовании мы впервые оценивали сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов, соответствующих только определенной нозологической форме спондилоартрита — пациенты, включенные в выборку больных ПсА или АС, не отвечали одновременно критериям других спонди-лоартритов. Во всех известных нам исследованиях среди пациентов АС всегда встречались лица
Рисунок 1. Пациентка 76 лет, на момент осмотра псориаз; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (тест Шобера 0 см, латеральная подвижность с обеих сторон 0 см); артрит голеностопных и лучезапястных суставов в анамнезе; дактилиты пальцев стоп в анамнезе; отрицательный ревматоидный фактор; при рентгенографии тотальный анкилоз позвоночника (изменения по типу «бамбука»); двусторонний сакроилиит IV стадии. Одновременно отвечает критериям псориатического артрита и анкилозирующего спондилита. Имеет артериальную гипертензию с 32 лет, ИБС, стенокардию напряжения 3-го ФК с 43 лет, стенозирующий атеросклероз сонных артерий
с псориазом, а среди пациентов с ПсА — лица с поражением позвоночника и крестцово-подвздош-ных сочленений (аксиальная форма), более того, как правило, из исследований не были исключены пациенты с болезнью Крона или язвенным колитом. Нам представляется некорректным анализ «смешанной» по нозологическим формам выборки больных спондилоартритами до решения вопроса о том, к какой нозологической форме следует относить пациентов, отвечающих одновременно критериям псориатического артрита и анкилозирующего спондилита. В ходе настоящего исследования впервые было показано, что риск развития ИБС и других форм сердечно-сосудистой патологии (артериальная гипертензия и др.) у пациентов, имеющих псориаз и аксиальное поражение, сопоставим с аналогичными рисками больных ПсА без аксиального поражения и превосходит кардиоваскуляр-ный риск больных АС. Ранее мы установили значительно больший риск дисфункции эндотелия у пациентов со спондилоартритческой (аксиальной) формой ПсА по сравнению с другими формами ПсА [12], что согласуется с результатами исследования Sh. Rose с соавт. (2014), показавших, что сакрои-лиит при наличии псориаза ассоциируется с выраженным сосудистым воспалением, выявленным при позитронно-эмиссионной томографии сосудов [33]. Ряд генетических исследований показывает
наличие ассоциации наличия полиморфизма генов с тяжестью псориаза, псориатического артрита и диабета 2-го типа и показывают отсутствие взаимосвязи между наличием аксиального поражения при ПсА и полиморфизмом гена ЕкАР1, играющего одну из основных ролей в развитии анкилоза при Ас [34, 35]. Указанные факты свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистый риск при всех формах поражения опорно-двигательного аппарата, ассоциирующихся с псориазом и/или отягощенной наследственностью по псориазу, предпочтительно оценивать как у больных псори-атическим артритом или как при самостоятельной форме СпА, но не как у больных с АС. Этот вывод следует считать предварительным — проблема нуждается в дальнейшем изучении.
Следует отметить, что по числу случаев нарушения сердечной проводимости и ритма статистически значимых различий между пациентами с различными нозологическими формами СпА не установлено.
Если обсуждать риск фатальных сердечно-сосудистых событий у больных АС и ПсА, то мы установили тенденцию к увеличению случаев смерти у пациентов с ПсА по сравнению с исходно здоровыми лицами и больными АС. Однако с учетом небольшого числа имевшихся фатальных исходов статистический анализ не может обладать доста-
Рисунок 2. Пациент 47 лет. На момент осмотра имеются псориаз, дактилиты, ахиллобурсит, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, ограничение экскурсии грудной клетки (1 см), сакроилеит III стадии справа и II стадии слева, синдесмофиты и эрозивные изменения суставов кистей. РФ отрицательный. Одновременно отвечает критериям псори-атического артрита и анкилозирующего спондилита. Имеет артериальную гипертензию, стенокардию напряжения 2-го функционального класса
и
п
Ш V
точной мощностью для вынесения заключения по данной проблеме [29]. Следует продолжить изучение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при спондилоартритах с включением большего числа пациентов для уточнения особенностей, характерных для данной популяции.
Выводы
1. При сопоставимых факторах сердечно-сосудистого риска и отсутствии сердечно-сосудистой патологии «расчетные» индексы оценки риска сердечно-сосудистых событий у больных псориа-тическим артритом выше, чем у больных анкило-зирующим спондилитом.
2. Появление клинических проявлений ИБС, фибрилляции предсердий и сахарного диабета у пациентов с псориатическим артритом наблюдается чаще, чем у пациентов с анкилозирующим спондилитом и лиц без спондилоартритов.
3. Частота появления артериальной гипертензии у пациентов с псориатичесим артритом и анкило-зирующим спондилитом выше, чем у исходно здоровых лиц. У лиц с псориатическим артритом данная тенденция выражена в большей степени, чем у больных АС.
4. Атриовентрикулярные блокады появляются при псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите одинаково часто.
5. Сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с сочетанием аксиального поражения опорно-двига-
тельного аппарата и псориаза сопоставима с показателями лиц с псориатическим артритом без аксиального поражения и не согласуется с аналогичными показателями пациентов с Ас без псориаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schoels M.M., Braun J., Dougados M. et al. Treating axial and peripheral spondylarthritis, including psoriatic arthritis, to target: results of a systematic literature search to support an international treat-to-target recommendation in spondylarthritis // Ann Rheum Dis. - 2014. - Vol. 73(1). - P. 238-242.
2. Han C., Robinson D.W., Hackett M.V. et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis // J Rheumatol. — 2010. — Vol. 33, 11. — P. 2167-2172.
3. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis // Ann Rheum Dis. — 2010. — Vol. 69, 2. — Р. 325-331.
4. van Halm V.P., Peters M.J., Voskuyl A.E. et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study, the CARRE Investigation // Ann Rheum Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 1395-400.
5. Johnsson H., Mclnnes I.B., Sattar N. et al. Cardiovascular and metabolic risks in psoriasis and psoriatic arthritis: pragmatic clinical management based on available evidence // Ann Rheum Dis. — 2012. — Vol. 71. — P. 480-483.
6. Horreau C., Pouplard C., Brenaut E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic literature review // JEADV. — 2013. — Vol. 27(3). — P. 12-29.
7. Gunnstein Bakland, Jan Tore Gran, Johannes C Nossent. Increased mortality in ankylosing spondylitis is related to disease activity // Ann Rheum Dis. — 2011. — Vol. 70. — P. 1921-1925.
8. Mathieu S., Gossec L., Dougados M. et al. Cardiovascular profile in ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2011. — Vol. 63(4). — P. 557-563.
Рисунок 3. Доверительный интервал для разности абсолютных частот у пациентов АС (анкилозирующий спондилит), ПсА (псориатический артрит), ПсА+АС (сочетание аксиального поражения и псориаза) и здоровых лиц (контроль)
9. Ya-Ping Huang, Yen-Ho Wang, Shin-Liang Pan. Increased Risk of Ischemic Heart Disease in Young Patients with Newly Diagnosed Ankylosing Spondylitis — A Population-Based Longitudinal Follow-Up Study // PLOS ONE. — 2013. — Vol. 8(5). — P. e5-e64.
10. Buckley C., Cavill C., Taylor G. et al. Mortality in psoriatic arthritis — a single-center study from the UK // J Rheumatol. —
2010. — Vol. 37. — P. 2141-2144.
11. Wong K., Gladman D.D., Husted J. et al. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death // Arthritis Rheum. — 1997. — Vol. 40. — P. 1868-1872.
12. Гайдукова И.З., Ребров А.П. Особенности клинических исследований при воспалительных заболеваниях суставов // Дневник казанской медицинской школы. — 2013. — №2 (2). — С. 91-95.
13. Ребров А.П., Гайдукова И.З. Повреждение эндотелия и жесткость сосудистой стенки у больных псориатическим артритом // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — №5 (4). — С. 544-548.
14. Ребров А.П., Гайдукова И.З., Поддубный Д.А. Кардиоваскулярная патология у больных анкилозирующим спондилитом // Научно-практическая ревматология. — 2012. — №2. — С. 100-105.
15. Gelfand J.M., Troxel A.B., Lewis J.D. et al. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study // Arch Dermatol. — 2007. — Vol. 143. — Р. 1493-1499.
16. Gladman D.D., Ang M., Su L., Tom B.D. et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. — 2010. — Vol. 68(7). — Р. 1131-1135.
17. Gladman D.D., Farewell V.T., Wong K., Husted J. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death // Arthritis Rheum. — Vol. 41(6). — P. 1103-1110.
18. Jamnitski A., Visman I.M., Peters M.J. et al. Prevalence of cardiovascular diseases in psoriatic arthritis resembles that of rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2010. — Vol. 1(70). — P. 284-288.
19. Shelagh M. Szabo, Adrian R. Levy et al. Increased Risk of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases in Individuals With Ankylosing Spondylitis A Population-Based Study // Arth & Rheum. —
2011. — Vol. 63(11). — P. 3294-3304.
20. Wilson F.C., Icen M., Crowson C.S. et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A population-based study // Arthritis Rheum. — Vol. 61(2). — Р. 233-239.
21. Anna Jamnitski, Deborah Symmons, Mike J.L. Peters et al. Cardiovascular comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a systematic review // Clinics. — 2013. — Vol. 68(3). — P. 305-309.
22. Ahlehoff O., Gislason G.H., Charlot M. et al. Psoriasis is associated with clinically significant cardiovascular risk: a Danish nationwide cohort study // J Intern Med. — 2011. — Vol. 270. — С. 147-157.
23. Taylor W., Gladman D., Helliwell P. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large
international study // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54(8). — P. 2665-2673.
24. van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria // Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27(4). — P. 361-368.
25. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, патогенез, лечение, маркеры кардиоваскулярного риска / Под редакцией Е.Л. Насонова. — М., 2013. — С. 309.
26. Gelfand J.M., Neimann A.L., Shin D.B. et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — Р. 1735-1741.
27. Gottlieb A.B., Chao C., Dann F. Psoriasis comorbidities // J Dermatolog Treat. — 2008. — Vol. 19. — P. 5-21.
28. Goff D.C.Jr., Lloyd-Jones D.M., Bennett G. et al. 2013 ACC/ AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. — 2014. — Vol. 24, Suppl 2. — S49-73.
29. Реброва О.Ю., ред. В кн: О.Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: Медиа-Сфера. — 2002.
30. Eder L., Chandran V., Gladman D.D. The Framingham Risk Score underestimates the extent of subclinical atherosclerosis in patients with psoriatic disease // Ann Rheum Dis. — 2013. — Vol. 10. — P. 1-7.
31. Lihi Eder, Arane Thavaneswaran, Vinod Chandran et al. Increased burden of inflammation over time is associated with the extent of atherosclerotic plaques in patients with psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. — 2014. — Vol. 10. — P. 1-6.
32. Favarato M.H., Mease P., Gongalves C.R. et al. Hypertension and diabetes significantly enhance the risk of cardiovascular disease in patients with psoriatic arthritis // Clin Exp Rheumatol. — 2014. — Vol. 32(2). — Р. 182-187.
33. Shawn Rose, Jenny Dave, Corina Millo et al. Psoriatic arthritis and sacroiliitis are associated with increased vascular inflammation by 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography computed tomography: baseline report from the Psoriasis Atherosclerosis and Cardiometabolic Disease Initiative // Arthritis Research & Therapy. — 2014. — Vol. 16, R161. — P. 2-9.
34. Deepak Jadon William Tillett Dinny Wallis, Charlotte Cavill, John Bowes. et al. Exploring ankylosing spondylitis-associated ERAP1, IL23R and IL12B gene polymorphisms in subphenotypes of psoriatic arthritis // Rheumatology. — 2013. — Vol. 52. — P. 261-266.
35. Eiris N., Gonzalez-Lara L., Santos-Juanes J. et al. Genetic variation at IL12B, IL23R and IL23A is associated with psoriasis severity, psoriatic arthritis and type 2 diabetes mellitus // J Dermatol Sci. — 2014. — Vol. 75(3). — P. 167-172.
