CC BY
0
DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-83-107
Цитирование: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Потиевская В.И. Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии. Практические рекомендации RUSSCO, часть 2. Злокачественные опухоли, 2023 (том 13), #3s2, стр. 83-107.
I КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ
Коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Потиевская В.И.
Ключевые слова: поддерживающая терапия, химиотерапия, кардиотоксичность, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишеми-ческая болезнь сердца, нарушения ритма сердца
Кардиотоксичность — термин, который включает в себя различные нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные противоопухолевой терапией. Кардиотоксичность может проявляться как во время лечения, так и после его окончания. Залогом успешной борьбы с проявлениями кардиотоксичности является скоординированная работа онкологов и кардиологов на всех этапах оказания помощи онкологическому больному. Возможные сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевой лекарственной терапии солидных опухолей представлены в табл. 1. Всем пациентам до начала потенциально кардиотоксичного противоопухолевого лечения рекомендовано оценить сердечно-сосудистый риск для определения необходимости консультации кардиолога, частоты и объема кардиологического мониторинга и профилактических мер с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и связанного с ними прекращения противоопухолевой терапии.
Для оценки риска кардиоваскулярной токсичности при применении антрациклиновых антибиотиков, анти-HER2 терапии, ингибиторов VEGF, RAF и MEK ингибиторов и ряда других групп препаратов может использоваться методика, предложенная Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества и Международного общества кардио-онкологии [Lyon AR et al. Eur J Heart Fail. 2020;22 (11):1945-60. doi: 10.1002/ejhf.1920]. Адаптированная версия представлена в Согласованном мнении Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии [Российский кардиологический журнал 2021;26 (9):4703. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4703].
Перед назначением препаратов, для которых не разработаны специфические рекомендации по стратификации риска (например, фторпиримидины, препараты платины, таксаны, андрогенная депривационная терапия, гормонотерапия РМЖ), рекомендуется оценить общий риск ССЗ в соответствии с текущими рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике Российского и/или Европейского общества кардиологов с использо-
ванием шкалы SCORE (у пациентов без исходных ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек > 3ст) (https://www.heartscore.org /). Пациенты, которым проводилась или планируется кардиотоксичная химиотерапия и /или лучевая терапия на область грудной клетки или крупных сосудов, относятся к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска при наличии SCORE > 5%, ССЗ, сахарного диабета, систолического АД > 180 мм рт. ст., семейной гиперлипидемии, СКФ < 60 мл/мин.
С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем больным независимо от планирующегося лечения рекомендуется:
• Здоровый образ жизни, включая здоровое питание, отказ от курения, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности > 150 мин в неделю;
• Выявление и контроль традиционных факторов риска до, в процессе и по окончании лечения с достижением целевых уровней АД < 140/90 мм рт. ст., холестерина липопротеидов низкой плотности < 1,8 ммоль/л при высоком риске, < 1,4 ммоль/л при очень высоком риске, HbA1c < 7% (> 75 лет — 7,5-8%);
• Лечение имеющихся ССЗ в соответствии с действующими рекомендациями.
Пациенты, получающие потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию, нуждаются в кардиологическом мониторинге с использованием инструментальных и лабораторных методов обследования для своевременного выявления ранних проявлений кардиотоксичности, предотвращения развития клинически значимых сердечнососудистых осложнений и связанного с ними прекращения противоопухолевой терапии.
Объем и частота кардиологического мониторинга в процессе и после окончания лечения исходно определяются с учетом сердечно-сосудистого риска пациента и потенциальной кардиовазотоксичности применяемых противоопухолевых средств и могут корректироваться в зависимости от тех или иных ее клинических проявлений.
Консультация кардиолога для оценки необходимости дополнительного лечения и/или интенсивного кардиологического мониторинга показана пациентам:
• с симптомами ССЗ и/или указаниями на ССЗ в анамнезе;
• с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
• с плохо контролируемыми факторами риска (АД, холестерин);
• с существенным повышением сердечных биомаркеров (тропонин, натрий-уретиче-ские пептиды и др.) или значимой патологией при инструментальных исследованиях
(ЭКГ, Эхо-КГ).
Таблица 1. Сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевой лекарственной терапии солидных опухолей.
Дисфункция ЛЖ/СН < Артериальная гипотония Ишемия миокарда Z S Нарушения ритма и проводимости сердца Удлинение QTc Синдром Рейно Инсульт Периферический атеросклероз Лёгочная артериальная гипертония ТГВ/ТЭЛА Отёки Перикардит/перикардиальный выпот Миокардит
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Антрациклиновые антибиотики Доксорубицин и др.
Анти-НЕк2 терапия Трастузумаб, пертузумаб и др.
Ингибиторы VEGF Сунитиниб, сорафениб, пазопатиб, бевацизумаб и др.
Блеомицин
Фторпиримидины 5-фторурацил, капецитабин, гемцитабин
Паклитаксел
Цисплатин
Циклофосфамид
Винкристин
Ингибиторы тТОк Эверолимус, темсиролимус
Интерферон-альфа
Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, блокирующие PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб), С^А-4 (ипилимумаб), PD-L1 (авелумаб, атезолизумаб)
Андрогенная депривационная терапия Гозерелин, леупролид, абиратерон
Тамоксифен
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ингибитор циклин-зависимых киназ 4/6 Рибоциклиб
Комбинированная терапия ингибиторами RAF и MEK Дабрафениб + траметиниб, вемурафениб + кобиметиниб, энкорафениб + биниметиниб
1. ДИСФУНКЦИЯ СЕРДЦА, СВЯЗАННАЯ С ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ
1.1. Классификация и факторы риска
Таблица 2. Дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией.
Симптомная дисфункция сердца, связанная с противоопухолевом терапией (сердечная недостаточность) Очень тяжелая Необходима инотропная поддержка, механическая поддержка кровообращения или решение вопроса о трансплантации сердца
Тяжелая Требуется госпитализация
Умеренная Необходимо усиление диуретической терапии и терапии СН, госпитализация не требуется
Легкая Симптомы незначительно выражены, не требуется усиление терапии СН
Бессимптомная дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией Тяжелая Снижение ФВлж < 40%
Умеренная Снижение ФВлж > 10 процентных единиц до ФВлж 40-49% или снижение ФВлж < 10 процентных единиц до ФВлж 40-49% и относительное снижение GLS > 15% от исходной величины и/или повышение сердечных биомаркеров1
Легкая ФВлж > 50% и относительное снижение GLS > 15% от исходной величины и/или повышение сердечных биомаркеров1
1 Тропонины > 99-й перцентили, BNP > 35 пг/мл, NT-proBNP > 125 пг/мл или новое значительное повышение от исходного уровня.
Дисфункция сердца наиболее часто связана с применением антрациклиновых антибиотиков и анти-HER2 терапии (трастузумаб, пертузумаб и др.), а также может развиваться вследствие терапии ингибиторами VEGF (сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб) и другими препаратами (табл. 1).
К наиболее значимым факторам, определяющим высокий риск дисфункции ЛЖ /СН, относятся:
• высокая суммарная доза антрациклина (> 250 мг/ м2 доксорубицина, > 600 мг /м2 эпирубицина);
• высокая доза лучевой терапии (> 30 Гр) на область средостения или левую половину грудной клетки;
• терапия антрациклинами в низких суммарных дозах в сочетании с лучевой терапией на область средостения или левую половину грудной клетки в низких дозах;
• последовательная терапия антрациклинами и трастузумабом;
• терапия антрациклинами в низких дозах или трастузумабом в сочетании с наличием у пациента двух и более факторов риска ССЗ (АГ, курения, дислипидемии, сахарного диабета, ожирения), сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда в анамнезе, умеренные и тяжелые клапанные пороки сердца), исходной дисфункцией ЛЖ (ФВлж < 55 %), возрастом пациента более 60 лет.
1.2. Диагностика
1.2.1. До начала противоопухолевой терапии рекомендованы обследования
• Сбор жалоб с целью выявления симптомов, типичных для СН (одышка, утомляемость, плохая переносимость нагрузок, отёки нижних конечностей, ортопноэ, сердечная астма), анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска, семейный анамнез).
• Физикальное обследование с измерением офисного АД.
• Эхо-КГ для оценки ФВлж, общей продольной деформации миокарда (GLS) ЛЖ (при доступности метода) и других показателей структурно-функционального состояния сердца. При недостаточной информативности Эхо-КГ в качестве дополнительного метода исследования возможно использовать МРТ сердца, при ее недоступности — равновесную изотопную вентрикулографию. Для определения ФВлж в динамике рекомендуется использовать один и тот же визуализирующий метод.
• ЭКГ в 12 отведениях с расчётом QTc.
• Биохимический анализ крови с определением липидного спектра, глюкозы, креа-тинина с расчётом клиренса креатинина и /или СКФ, калия, натрия, АСТ, АЛТ.
• Сердечные биомаркеры: тропонин I или Т (предпочтительно высокочувствительный), натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP), у больных с высоким / очень высоким риском развития дисфункции сердца, связанной с противоопухолевым лечением.
1.2.2. В процессе терапии рекомендовано
• Опрос и физикальное обследование больных перед каждым циклом ХТ с целью выявления симптомов, типичных для СН;
• Эхо-КГ с оценкой ФВлж, GLS ЛЖ (при доступности метода). Для повышения точности исследования Эхо-КГ желательно выполнять на одном приборе и одним оператором. Частота обследования зависит от режима противоопухолевой терапии, сердечнососудистого риска и клинического состояния пациента. У бессимптомных пациентов с исходно нормальной функцией сердца Эхо-КГ следует проводить по завершении антрациклин-содержащей ХТ, если доза доксорубицина не превышает 250 мг/ м2
(или эквивалентной дозы другого антрациклина). При кумулятивной дозе доксору-бицина > 250 мг / м2 дополнительное обследование рекомендовано после каждого повышения дозы примерно на 100 мг / м2 (или примерно 200 мг/м2 эпирубицина). У бессимптомных пациентов с исходно нормальной функцией сердца Эхо-КГ рекомендовано проводить каждые 3 месяца в процессе анти-HER2 терапии и по ее завершении. При проведении анти-HER2 терапии у больных с метастатическим раком Эхо-КГ рекомендовано проводить каждые 3 месяца в течение 1 года и каждые 6 месяцев в дальнейшем, если у пациента отсутствуют симптомы и признаки дисфункции сердца. Пациентам, исходно имеющим ССЗ или проявления кардиотоксичности в процессе терапии, может потребоваться более частый мониторинг;
• Определение сердечных биомаркеров в процессе терапии (с периодичностью, аналогичной ЭхоКГ) при доступности у пациентов с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском или при появлении клинических и эхокардиографических признаков дисфункции сердца.
1.3. Профилактика и лечение дисфункции сердца 1.3.1. Профилактика
Первичная профилактика направлена на предотвращение или минимизацию развития дисфункции сердца, связанной с противоопухолевой терапией, у пациентов без ССЗ и проявлений кардиотоксичности в анамнезе и должна проводиться у всех больных высокого риска ее развития. Вторичная профилактика проводится у пациентов с ССЗ, в том числе с проявлениями кардиотоксичности в анамнезе и в процессе проводимой терапии.
Существуют две основные стратегии профилактики: изменение противоопухолевой терапии с целью снижения её потенциальной кардиотоксичности и использование кардиопротективных препаратов.
Возможные меры профилактики включают:
• ограничение кумулятивной дозы антрациклинов в рекомендованных пределах (доксорубицин < 360 мг/ м2, даунорубицин < 800 мг / м2, эпирубицин < 720 мг /м2, идарубицин < 150 мг/ м2, митоксантрон < 160 мг/м2);
• использование менее кардиотоксичных режимов противоопухолевой терапии (без антрациклинов), если имеются доказательства не меньшей их эффективности;
• использование липосомальной формы доксорубицина (при раке яичников, ВИЧ-ассоциированной саркоме Капоши, при неэффективности по крайней мере одной линии предшествующей терапии, при метастатическом РМЖ);
• отказ от одновременного назначения антрациклинов и трастузумаба;
• коррекция модифицируемых факторов риска и лечение имеющихся у больного ССЗ согласно общепринятым рекомендациям. Основные рекомендованные группы кардиопротективных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (кандесартан, телмисартан, валсартан и др.), бета-адреноблокаторы (предпочти-
тельно карведилол, небиволол), статины (аторвастатин и др.) у пациентов с дис-липидемией;
• дексразоксан (при его доступности) при метастатическом РМЖ, если кумулятивная доза доксорубицина составила более 300 мг/м2 или эпирубицина — 540 мг/м2, в случае целесообразности продолжения терапии антрациклинами, а также при исходном поражении сердца (наряду с проводимой кардиологической терапией) больным, которым показана терапия антрациклинами, независимо от типа онкологического заболевания;
• регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 150 мин в нед.) при терапии антрациклинами.
1.3.2. Лечение
Терапия СН рекомендована пациентам с симптомной дисфункцией сердца, а также бессимптомной умеренной/ тяжелой дисфункцией сердца (ФВлж < 50%), связанной с противоопухолевым лечением. Терапия СН проводится согласно общепринятым рекомендациям. От своевременности назначенного лечения зависит вероятность восстановления (частичного или полного) функции ЛЖ. Для назначения оптимальной терапии и последующего контроля её эффективности и безопасности необходима консультация кардиолога.
Вопрос о тактике дальнейшего ведения больного решается в зависимости от проводимой противоопухолевой терапии, степени дисфункции сердца и наличия симптомов СН.
• При симптомной тяжелой дисфункции сердца терапию антрациклинами рекомендовано прекратить.
• При симптомной умеренной дисфункции сердца рекомендовано приостановить терапию антрациклинами, направить пациента на консультацию кардиолога для назначения или коррекции терапии СН. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой.
• При симптомной легкой дисфункции сердца рекомендована терапия СН, решение о приостановлении или продлении терапии антрациклинами должно приниматься мультидисциплинарной командой.
• При бессимптомной умеренной и тяжелой дисфункции сердца рекомендовано приостановить терапию антрациклинами, направить пациента на консультацию кардиолога для назначения или коррекции терапии СН. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой.
• При бессимптомной легкой дисфункции сердца терапия антрациклинами может быть продлена на фоне более частого мониторинга, следует рассмотреть назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина II и/или бета-адреноблокаторов.
• При симптомной умеренной и тяжелой дисфункции сердца рекомендовано приостановить анти-HER2 терапию, направить пациента на консультацию кардиолога для назначения или коррекции терапии СН. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой.
• При симптомной легкой дисфункции сердца рекомендована терапия СН, решение о приостановлении или продлении анти-HER2 терапии должно приниматься мульти-дисциплинарной командой.
• При бессимптомной тяжелой дисфункции сердца рекомендовано приостановить анти-HER2 терапию, направить пациента на консультацию кардиолога для назначения или коррекции терапии СН. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой.
• При бессимптомной умеренной дисфункции сердца возможно продолжить анти-HER2 терапию на фоне более частого мониторинга, рекомендовано назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина II и бета-адреноблокаторов.
• При бессимптомной легкой дисфункции сердца анти-HER2 терапия может быть продлена на фоне более частого мониторинга, следует рассмотреть назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / блокаторов рецепторов ангиотензина II и/или бета-адреноблокаторов.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием дисфункции сердца, представлен на рис. 1.
1.4. Наблюдение после окончания противоопухолевой терапии, связанной с риском развития дисфункции сердца
Всем больным, получавшим антрациклины и анти-HER2 терапию, рекомендовано проведение Эхо-КГ через 12 мес. после завершения лечения.
Больным высокого и очень высокого риска рекомендовано проведение Эхо-КГ через 3 и 12 мес. после завершения лечения. В дальнейшем при отсутствии симптомов СН следует рассмотреть проведение Эхо-КГ через 3, 5 лет и далее каждые 5 лет после завершения лечения.
Больным, у которых в процессе или после окончания лечения была диагностирована дисфункция сердца, может потребоваться более частое обследование и наблюдение у кардиолога.
Консультация кардиолога, дополнительное обследование, назначение/оптимизация лечения Рассмотреть альтернативное противоопухолевое лечение
ССЗ/Высокий риск дисфункции сердца
Оценка риска: осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ Б/х ан. крови (в т.ч.липиды), сердечные биомаркеры1
Дисфункция сердца, связанная с противоопухолевым лечением2
Начать п ротивоопухолевое лечение
Физикальное обследование, периодический контроль ЭхоКГ, сердечных биомаркеров1
£ £
85
=. г
?!
8 о
о С
Симптомная
Очень тяжелая/тяжелая
Умеренная
Антрациклины *
Препарат отменить
Анти-НЕЯ2-терапия
I
1
Приостановить лечение \
Легкая
Бессимптомная
Тяжелая
Решение мультидисциплинарной
команды о продолжении/ приостановлении противоопухолевого лечения
Умеренная
Легкая
Антрациклины *
Приостановить лечение
Консультация кардиолога, терапия СН
Анти-Н Е1*2~терапия
Продолжить фп ротивоопухолевое лечение + мониторинг ЭхоКГ, сердечных биомаркеров1
■73 *
3 Решение мультидисциплинарной команды о возобновлении противоопухолевого лечения ИАПФ/БРА и/или бета-АБ
1 При доступности.
2 Критерии симптомной и бессимптомной дисфункции сердца, связанной с противоопухолевой терапией, см. раздел 1.1.
Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием дисфункции сердца.
2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
2.1. Классификация и факторы риска
Ишемические осложнения (стенокардия напряжения и покоя, безболевая ишемия миокарда, ИМ и индуцированные ишемией нарушения ритма сердца) наиболее часто связаны с применением фторпиримидинов (5-фторурацил, капецитабин, гемцитабин), препаратов платины (цисплатин), таксанов (паклитаксел), анти-VEGF-терапии (бевацизу-маб, сорафениб, сунитиниб, и др., табл. 1). Препараты различаются по патогенетическим механизмам сосудистой токсичности (вазоспазм, артериальный тромбоз, ускорение атерогенеза) и продолжительности неблагоприятных эффектов (преходящий и долгосрочный типы токсичности), что влияет на выбор тактики ведения больных в процессе и после завершения противоопухолевой терапии.
Факторы риска развития ишемических осложнений:
• ИБС (стенокардия, безболевая ишемия, ИМ, коронарная реваскуляризация в анамнезе);
• АГ;
• сахарный диабет;
• дислипидемия;
• курение;
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• семейный анамнез раннего развития ИБС или инсульта (у мужчин до 55 лет, у женщин — до 60 лет);
• нарушения мозгового кровообращения в анамнезе;
• венозные и артериальные тромбозы, тромбоэмболия в анамнезе;
• синдром Рейно в анамнезе;
• сопутствующая или предшествующая ЛТ;
• пожилой возраст.
2.2. Диагностика 2.2.1. До начала терапии
• Сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии) (табл. 3), анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска);
• физикальное обследование;
• ЭКГ в 12 отведениях;
• Эхо-КГ;
• нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с нагрузкой), холтеровское мониторирование ЭКГ для верификации ишемии — по показаниям1;
• коронароангиография, МСКТ коронарных артерий — по показаниям1;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с определением общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, трансаминаз, креатинкиназы, креатинина и расчётом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия.
2.2.2. В процессе терапии
• Опрос больного с целью выявления клинических симптомов стенокардии напряжения или покоя (и их эквивалентов);
• ЭКГ в 12 отведениях перед каждым циклом терапии, ассоциирующейся с ишемическими осложнениями (в первую очередь — фторпиримидинами), а также при появлении клинических симптомов стенокардии для выявления признаков ишемии миокарда;
• нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ для верификации ишемии — по показаниям2;
• коронароангиография, МСКТ коронарных артерий — по показаниям2.
Таблица 3. Клиническая классификация болей в грудной клетке.
Типичная стенокардия Соответствует всем трём следующим признакам: • боль за грудиной, возможно с иррадиацией в левую руку, спину, челюсть (одышка как эквивалент) длительностью до 5 мин; • провокация физической или эмоциональной нагрузкой; • купирование в покое и/или после приёма нитроглицерина
Атипичная стенокардия При наличии 2-х из 3-х признаков
Неангинозная боль в грудной клетке Соответствует одному из признаков или не соответствует им вообще
2.3. Профилактика и лечение
До начала терапии, ассоциирующейся с ишемическими осложнениями, всем больным должны быть даны рекомендации по изменению образа жизни, необходима коррекция модифицируемых факторов риска ССЗ и оптимизация терапии имеющихся ССЗ согласно
1 При наличии болей ангинозного характера, анамнестическихуказаний на наличие ИБС рекомендована консультация кардиолога для определения оптимальной тактики дальнейшего обследования и лечения.
2 При появлении на фоне терапии болей ангинозного характера, усугублении ранее имевшихся симптомов стенокардии или выявлении ЭКГ-признаков безболевой ишемии миокарда необходимо приостановить терапию, рекомендована консультация кардиолога для определения оптимальной тактики дальнейшего обследования и лечения.
общепринятым рекомендациям. У больных ИБС при возможности следует избегать продолжительной и высокодозной терапии фторпиримидинами и другими противоопухолевыми препаратами, ассоциирующимися с риском ишемических осложнений. При отсутствии альтернативы терапию проводить в условиях частого мониторинга симптомов ИБС и ЭКГ
При развитии ишемии миокарда рекомендовано приостановить терапию, назначить нитраты (нитроглицерин сублингвально или изосорбида динитрат в ингаляциях) при тщательном мониторинге. Если пациент находится вне медицинского учреждения, ему следует рекомендовать немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. При планировании дальнейшего лечения препаратом, вызвавшим ишемию миокарда, или сходными препаратами необходима консультация кардиолога, тщательное обследование и коррекция
терапии. В случае документированного вазоспазма (элевация сегмента БТ на ЭКГ) возобновление терапии возможно только при отсутствии альтернативы, на фоне назначения профилактической терапии и продолжительного ЭКГ мониторинга в день введения препарата. В случае возобновления терапии 5-фторурацилом предпочтительны схемы лечения, предполагающие болюсное, а не продолжительное инфузионное введение препарата. Может быть предложен 3-дневный курс нитратов или антагонистов кальция: за сутки до, во время и сутки после введения препарата. Следует учитывать, что у большого числа пациентов такая терапия не предотвращает появления ишемии миокарда.
При наличии симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый коронарный синдром — ИМ (интенсивная боль за грудиной продолжительностью более 20 мин, сопровождающаяся слабостью, одышкой, кашлем, сердцебиением, обмороком, характерными изменениями ЭКГ), нестабильную стенокардию (впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия), показана экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии для проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий. До приезда бригады скорой медицинской помощи показан приём ацетилсалициловой кислоты 500 мг (разжевать), при продолжающемся болевом синдроме — нитроглицерин сублингвально. Следует избегать возобновления противоопухолевой терапии у больных с развившимся на её фоне ИМ. У пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий попытка возобновления прежней противоопухолевой терапии может быть рассмотрена после реваскуляризации миокарда при отсутствии альтернативного лечения после тщательного сопоставления предполагаемой пользы и риска.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием ИБС, представлен на рис. 2.
2.4. Наблюдение после окончания противоопухолевой терапии, связанной с риском развития ИБС
У пациентов, пролеченных препаратами с долгосрочной сосудистой токсичностью (препараты платины, блеомицин, интерферон альфа), пожизненно повышен риск заболевания ИБС. Больным необходимо дать рекомендации по изменению образа жизни и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ (повышение физической активности, отказ от курения, здоровое питание, контроль АД, уровня глюкозы и липидов крови).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ том / vol. 13 №3s2 • 2023 MALIGNANT TUMOURS
Российское общество клинической онкологии Russian Society of Clinical Oncology
Рекомендуется ежегодное кардиологическое обследование, включающее:
• Опрос для выявления кардиальных симптомов;
• Физикальное исследование;
• ЭКГ;
• Нагрузочные тесты (по показаниям);
• Исследование лодыжечно-плечевого индекса;
• Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы — раз в 2 года.
1 ХМЭКГ—холтеровское мониторирование ЭКГ
2 КАГ—коронароангиография
3 БИН — блок интенсивного наблюдения.
Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием ИБС.
3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Артериальная гипертония — наиболее распространённая коморбидная сердечнососудистая патология у пациентов со злокачественными новообразованиями. Она может быть обусловлена как самим онкологическим заболеванием (например, рак почки), так и противоопухолевой терапией. Возникновение или дестабилизация ранее контролируемой АГ наиболее часто наблюдается при применении ингибиторов VEGF (сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб и др.). К АГ могут предрасполагать и другие виды противоопухолевой и сопутствующей терапии: алкилирующие средства (цисплатин, циклофосфамид), стероидные гормоны, НПВС, эритропоэтин.
3.1. Факторы риска АГ и других сердечно-сосудистых осложнений в процессе анти-VEGF терапии
• АД > 140 /90 мм рт. ст. до начала терапии;
• ССЗ: нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; ИБС (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация в анамнезе), СН, кардиомиопатия, болезни периферических артерий, перенесенные тромбоз глубоких вен/ТЭЛА;
• Факторы риска ССЗ: сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, хроническая болезнь почек, протеинурия;
• Пожилой возраст;
• Предшествующая терапия антрациклинами и ЛТ.
3.2.1. До начала терапии рекомендовано обследование
• Сбор анамнеза (сведения о наличии АГ и других ССЗ, семейный анамнез);
• Физикальное обследование с измерением офисного АД;
• Суточное мониторирование АД — по показаниям, особенно при подозрении на «гипертонию белого халата»;
• ЭКГ для выявления гипертрофии ЛЖ, аритмий, сопутствующих болезней сердца; определение QTc;
• Эхо-КГ для определения структурно-функционального состояния сердца;
• Биохимический анализ крови с определением креатинина и расчётом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия, липидного спектра, глюкозы;
• Общий анализ мочи;
• УЗИ почек, ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий — по показаниям.
3.2. Диагностика
3.2.2. В процессе анти-VEGF терапии
• Измерение офисного АД на каждом визите;
• Самостоятельное измерение АД в домашних условиях на первом цикле терапии, после каждого повышения дозы ингибитора VEGF, и затем, как минимум, каждые 2-3 недели во время лечения.
У пациентов высокого и очень высокого риска следует рассмотреть проведение Эхо-КГ каждые 3 мес. в течение 1 года терапии, при необходимости длительной терапии — 1 раз в 6-12 мес.
3.3. Профилактика и лечение
До начала терапии необходима коррекция модифицируемых факторов риска ССЗ и оптимизация терапии имеющихся ССЗ. Лечение АГ проводится согласно общепринятым рекомендациям. Цель лечения — снижение краткосрочных рисков, связанных с опосредованными АГ заболеваниями, наряду с сохранением эффективной противоопухолевой терапии. Задача — достижение и поддержание целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. Рекомендовано изменение образа жизни (изменение режима питания, ограничение употребления поваренной соли, увеличение физической активности, нормализация веса, отказ от курения) и раннее фармакологическое лечение, для назначения или коррекции которого целесообразна консультация кардиолога или терапевта.
В качестве препаратов I линии для лечения пациентов с АГ, индуцированной анти-VEGF терапией, рекомендуются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, телмисартан и др.). Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин) рекомендованы в качестве препаратов II линии антигипертензивной терапии.
Комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновыми антагонистами кальция рекомендована пациентам при уровне АД систолического > 160 мм рт. ст., диа-столического > 100 мм рт. ст.
У пациентов с ИБС или риском развития дисфункции ЛЖ/СН помимо ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II рекомендовано использование бета-адреноблокаторов (предпочтительно небиволол, карведилол).
Диуретики не следует использовать в качестве препаратов I линии для лечения АГ, индуцированной анти-VEGF терапией, в связи с повышением риска электролитных нарушений и удлинения интервала QT. Не рекомендовано совместное назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция дилтиазема и верапамила с анти-VEGF препаратами в связи с возможным межлекарственным взаимодействием.
Вопрос об уменьшении дозы или приостановлении противоопухолевой терапии может рассматриваться только при неконтролируемой (АД систолическое > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.) или осложнённой АГ. При достижении уровня АД
систолического < 160 мм рт. ст., диастолического < 100 мм рт. ст. терапия может быть возобновлена при тщательном мониторинге.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении анти-VEGF терапии представлен на рис. 3.
1 иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
2 БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
3 ББ — бета-адреноблокаторы.
Рисунок 3. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении анти-VEGF терапии.
4. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА
У онкологических пациентов часто развиваются различные нарушения ритма и проводимости сердца, которые затрудняют проведение противоопухолевого лечения. Причинами могут быть прямое поражение сердца (первичная опухоль, метастазирование в сердце, амилоидоз), паранеопластические процессы, гипоксия, электролитные расстройства, дисбаланс вегетативной нервной системы, исходные заболевания сердечно-сосудистой системы, хирургические вмешательства, осложнения лучевой терапии и противоопухолевая лекарственная терапия (табл. 1). Важное клиническое значение имеют удлинение интервала QT и фибрилляция предсердий.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ том / vol. 13 №3s2 • 2023 MALIGNANT TUMOURS
Российское общество клинической онкологии Russian Society of Clinical Oncology
4.1. Факторы риска удлинения интервала QT
Удлинение интервала QT может приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий — желудочковой тахикардии, в том числе тахикардии типа «пируэт», и фибрилляции желудочков. Удлинение QT наиболее часто наблюдается при назначении таких противоопухолевых средств как триоксид мышьяка, оксалиплатин, пазопаниб, нилотиниб, рибо-циклиб, сунитиниб, торемифен, акларубицин, вандетаниб, а также может быть вызвано электролитными расстройствами, сопутствующей медикаментозной терапией и другими предрасполагающими факторами (табл. 4).
Таблица 4. Факторы, предрасполагающие к удлинению интервала QT.
Модифицируемые Немодифицируемые
Состояния, вязанные с электролитным дисбалансом: • Указания на случай
• рвота; внезапной смерти в семье
• диарея; (скрытый врождённый
• лечение петлевыми диуретиками; синдром удлинённого ОТ);
• гипокалиемия < 3,5 ммоль/л; • необъяснимые обмороки;
• гипомагниемия < 1,6 мг/дл; • исходно удлинённый
• гипокальциемия < 8,5 мг/дл; интервал ОТ;
• гипотиреоз • женский пол;
Лекарственные средства, удлиняющие интервал ОТ: • пожилой и старческий
• антиаритмики; возраст;
• антибиотики; • заболевания сердца;
• противогрибковые; • перенесённый инфаркт
• нейролептики; миокарда;
• антидепрессанты; • почечная недостаточность;
• противорвотные; • печёночная недостаточ-
• антигистаминные ность
4.2. Диагностика при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT
4.2.1. До начала лечения
• Сбор жалоб (перебои в работе сердца, неритмичное сердцебиение, синкопальные состояния) и анамнеза (сведения о наличии нарушений ритма сердца и других ССЗ);
• Физикальное обследование;
• ЭКГ в 12 отведениях с определением корригированного интервала ОТ (ОТс) и оценкой факторов, потенциально влияющих на его величину. Величина ОТс определяется автоматически (на современных электрокардиографах) или по формуле Фредерика (ОТс = ОТ/3 V йй, сек). Нормальное значение ОТс для мужчин — менее 430 мс, для женщин — менее 450 мс.
Пациентам высокого и очень высокого риска может потребоваться проведение дополнительного обследования: Эхо-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, определение электролитов крови, тиреоидных гормонов.
4.2.2. В процессе лечения
• Опрос больного с целью выяснения клинических симптомов нарушений ритма сердца;
• ЭКГ в 12 отведениях с определением ОТс в соответствии с протоколом для препарата, если ОТс < 480 мс;
• ЭКГ в 12 отведениях с определением ОТс еженедельно, если ОТс > 480 мс;
• ЭКГ в 12 отведениях с определением ОТс при каждом повышении дозы препарата.
4.3. Профилактика и лечение
Лечение нарушений ритма и проводимости сердца проводится согласно общепринятым рекомендациям, однако должно быть индивидуализировано. Решение о назначении антиаритмических препаратов или об использовании имплантируемых устройств должно приниматься на основании ожидаемой продолжительности жизни с точки зрения течения онкологического заболевания, риска смерти от сердечной патологии, качества жизни и риска развития осложнений.
4.3.1. Профилактика и лечение при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT
• До начала лечения препаратами, влияющими на продолжительность интервала ОТ, рекомендована коррекция исходных модифицируемых факторов риска его удлинения, в т. ч. электролитного дисбаланса и пересмотр сопутствующей терапии препаратами, удлиняющими ОТ;
• При ОТс > 480 мс до начала лечения следует рассмотреть альтернативные методы терапии препаратами, не влияющими на его продолжительность. При ОТс > 500 мс рекомендован выбор альтернативных препаратов;
• Если в процессе лечения ОТс > 480 мс, но < 500 мс, рекомендована коррекция обратимых причин, еженедельный контроль ЭКГ;
• При бессимптомном увеличении длительности ОТс > 500 мс следует приостановить противоопухолевое лечение, устранить возможные предрасполагающие факторы, контролировать ЭКГ каждые 24 часа. Лечение может быть возобновлено с прежней дозой препарата, если <ЭТс < 480 мс. Лечение может быть возобновлено с применением редуцированной дозы препарата, если ОТс > 480 мс, но < 500 мс. После возобновления терапии в течение месяца рекомендован контроль ЭКГ один раз в неделю, затем один раз в месяц. Если ОТс > 500 мс, следует обсудить альтернативную терапию;
• При развитии тахикардии типа «пируэт» или устойчивой желудочковой тахикардии следует отменить противоопухолевое лечение и устранить возможные предрасполагающие факторы. В случае возникновения пробежек желудочковой тахикардии типа «пируэт» следует назначить внутривенную инфузию 10 мл 25% раствора магния сульфата, при тенденции к брадикардии возможно использование учащающей (а +) трансвенозной кардиостимуляции или внутривенно инфузии допамина или добу-
тамина. При развитии устойчивого пароксизма желудочковой тахикардии типа «пируэт» проводят электрическую кардиоверсию.
Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, удлиняющих интервал ОТ, представлен на рис. 4.
4.3.2. Профилактика и лечение при фибрилляции и трепетании предсердий
Фибрилляцию предсердий могут индуцировать антрациклины, антиметаболиты, алкилирующие агенты, ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие препараты, ингибиторы гистон деацетилазы, ИКТИ и САйТ-терапия. Фибрилляция предсердий также может возникать в периоперационном периоде, при проведении лучевой терапии.
При возникновении фибрилляции или трепетания предсердий рекомендована консультация кардиолога для назначения или коррекции терапии и последующего контроля её эффективности и безопасности.
При нестабильной гемодинамике проводится электрическая кардиоверсия. В остальных случаях решается вопрос о выборе стратегии контроля ритма или контроля частоты сердечных сокращений. Необходимо учитывать, что ряд препаратов, используемых для контроля ритма, может иметь нежелательные межлекарственные взаимодействия с противоопухолевыми препаратами и удлинять интервал ОТ (амиодарон, соталол). Для контроля частоты сердечных сокращений предпочтительно назначение бета-адрено-блокаторов (бисопролол, метопролол и др.).
Фибрилляция и трепетание предсердий сопряжены с повышением риска инсульта и системных тромбоэмболических осложнений, что требует рассмотрения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии. Для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений используется шкала CHA2DS2-VASc. Наличие > 2 баллов у мужчин и > 3 баллов у женщин является показанием к назначению антикоагулянтов. При наличии 1 балла у мужчин и 2 баллов у женщин целесообразно рассмотреть назначение антикоагулянтов, если нет высокого риска кровотечений. Риск кровотечений определяется по наличию факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых) на основании шкал риска кровотечений, наиболее часто — по шкале HAS-BLED. Следует учесть, что, с одной стороны, злокачественные новообразования увеличивают риск тромбоза, а с другой —риск кровотечений. К факторам риска кровотечений у онкологических пациентов относят:
• наличие массивного опухолевого конгломерата любой локализации с распадом;
• опухоли, локализованные в области головы и шеи с высоким уровнем кровоснабжения;
• опухоли центральной нервной системы;
• опасность аррозивного кровотечения;
• высокая вероятность массивной интраоперационной кровопотери (более 1 объема циркулирующей крови);
• коагулопатии с состоянием гипокоагуляции.
В качестве антикоагулянтов предпочтительно назначение низкомолекулярных гепаринов или новых оральных антикоагулянтов (НОАК) (апиксабан, ривароксабан и дабигатран) при уровне тромбоцитов не менее 50,0 х 109/л. При уровне тромбоцитов 20 000-50 000 НОАК могут применяться с большой осторожностью по решению консилиума при условии тщательного наблюдения и мониторинга количества тромбоцитов. При этом рекомендуется рассмотреть сниженную дозу НОАК, особенно при наличии более одного фактора риска кровотечений.
НОАК следует предпочесть для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и без высокого риска кровотечения, значительных межлекарственных взаимодействий или тяжелой почечной недостаточности (за исключением пациентов с механическими клапанами или умеренным или тяжелым митральным стенозом, в этих случаях назначается варфарин).
У пациентов с противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и ожидаемой продолжительностью жизни более 12 месяцев может быть рассмотрена установка окклюдера в ушко левого предсердия. Назначение антиагрегантной терапии или низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе не рекомендуется у пациентов со злокачественными новообразованиями и фибрилляцией предсердий.
Рисунок 4. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, удлиняющих интервал ОТ.
5. МИОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНГИБИТОРАМИ КОНТРОЛЬНЫХ ТОЧЕК ИММУННОГО ОТВЕТА (ИКТИ)
Терапия ИКТИ может сопровождаться целым рядом иммуно-опосредованных побочных эффектов, включая миокардит. Хотя частота тяжелого миокардита невелика (до 1,1%), летальность составляет от 25% до 50%. Другие проявления кардиотоксичности ИКТИ включают дислипидемию, острый коронарный синдром, васкулит, АВ блокады, суправентрикулярные и желудочковые аритмии, внезапную смерть, синдром Такоцубо, невоспалительную сердечную недостаточность, перикардит, перикардиальный выпот, ишемический инсульт, венозные тромбоэмболические осложнения. В типичных случаях кардиотоксичность развивается в первые 12 недель терапии ИКТИ, однако возможны как ранний дебют после первой же инфузии, так и поздний — через год и более на фоне длительной терапии.
5.1. Факторы риска
Высокий риск кардиотоксичности, связанной с ИКТИ, определяют:
• Комбинация двух ИКТИ;
• Комбинация ИКТИ и другого кардиотоксичного лечения;
• Наличие некардиальных осложнений терапии ИКТИ;
• Наличие дисфункции сердца, связанной с противоопухолевой терапией или сердечно-сосудистого заболевания до начала терапии ИКТИ.
5.2. Диагностика
Диагноз ИКТИ-ассоциированного миокардита устанавливается на основании либо эндомиокардиальной биопсии (мультифокальные воспалительные клеточные инфильтраты с явной потерей кардиомиоцитов при световой микроскопии), либо клинических критериев: повышения тропонина (впервые выявленного или значительного по сравнению с исходным) в сочетании с 1 большим или 2 малыми критериями после исключения острого коронарного синдрома или острого инфекционного миокардита.
• Большой критерий — диагноз миокардита по данным МРТ сердца (модифицированные критерии Lake Louise);
• Малые критерии:
- любой из следующих симптомов: слабость, утомляемость, миалгии, боль в груди, диплопия, птоз, затруднение дыхания, одышка, ортопноэ, отеки ног, перебои в работе сердца, сердцебиение, головокружение, синкопальные состояния, мышечная слабость, кардиогенный шок;
- желудочковые аритмии, остановка сердца и/или новые нарушения проводимости сердца;
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ том / vol. 13 №3s2 • 2023 MALIGNANT TUMOURS
Российское общество клинической онкологии Russian Society of Clinical Oncology
- систолическая дисфункция левого желудочка с возможными регионарными нарушениями сократимости, не типичными для синдрома Такоцубо;
- другие иммуноопосредованные осложнения, особенно миозит, миопатия, myasthenia gravis;
- предположительный диагноз миокардита по данным МРТ.
По тяжести выделяют фульминантный миокардит с гемодинамической нестабильностью, СН, требующей неинвазивной или инвазивной вентиляции, нарушениями проводимости высокой степени и/или значимой желудочковой аритмией, и нефульминантный, не сопровождающийся гемодинамической нестабильностью и серьезными нарушениями ритма и проводимости.
5.2.1. До начала терапии
• Сбор жалоб и анамнеза (сведения о наличии ССЗ и их факторов риска);
• Физикальное обследование;
• ЭКГ в 12 отведениях;
• Эхо-КГ;
• Биохимический анализ крови, липидный профиль;
• Кардиомаркеры (тропонин, BNP или NT-proBNP) при доступности.
5.2.2. В процессе терапии
• Опрос больного с целью выявления характерных симптомов (см. выше).
• При отсутствии симптомов рекомендуется:
- ЭКГ в 12 отведениях и анализ на сердечный тропонин (при доступности) — перед 2,3,4, затем после каждых трех доз ИКТИ до окончания терапии;
- физикальное обследование и липидный профиль — после каждых трех доз ИКТИ до окончания терапии;
- физикальное обследование, липидный профиль, BNP или NT-proBNP (при доступности) и ЭКГ каждые 6-12 месяцев у пациентов с высоким риском кардиотоксич-ности на фоне длительной (> 12 мес.) терапии ИКТИ.
• При появлении новых кардиальных симптомов, изменений на ЭКГ и/или повышении
тропонина:
- незамедлительно консультация кардиолога (желательно кардиоонколога) и обследование, включающее определение тропонина (если ранее не выполнено) Эхо-КГ с оценкой GLS (при доступности метода), МРТ сердца при подозрении на миокардит.
5.3. Профилактика и лечение
Меры профилактики кардиотоксичности ИКТИ не разработаны.
При подозрении или подтвержденном диагнозе миокардита терапию ИКТИ следует прервать и госпитализировать пациента в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии при фульминантном миокардите. В острой фазе симптомного ИКТИ-
ассоциированного миокардита рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ для выявления АВ блокад и тахиаритмий. При подтвержденном миокардите следует максимально быстро (желательно в первые 24 часа) начать лечение высокими дозами кортикостероидов (метилпреднизолон в/в 500-1000 мг в сутки на 3-5 дней) с переходом на таблетированный преднизолон 1 мг/ кг (до 80 мг) в сутки при улучшении состояния (снижение тропонина на 50% в течение 24-72 часов, разрешение дисфункции ЛЖ, АВ блокады и аритмий). При отсутствии быстрого эффекта следует рассмотреть иммуносупрессивную терапию второй линии. Терапию продолжать до выздоровления, критериями которого являются полное разрешение симптомов, нормализация биомаркеров, систолической функции ЛЖ и проводимости сердца без ухудшения после отмены иммуносупрессивной терапии. При МРТ могут сохраняться позднее контрастное усиление и усиление Т1 сигнала в связи с фиброзом, но признаков отека не должно быть. Лечение СН/дисфункции левого желудочка, нарушений ритма и проводимости проводить на основании соответствующих клинических рекомендаций.
При подозрении на ИКТИ-ассоциированный миокардит до подтверждения диагноза у клинически нестабильных пациентов (с появлением симптомов СН, желудочковых аритмий, полной АВ блокады) следует рассмотреть введение одной дозы метилпреднизолона.
Решение о возобновлении ИКТИ у избранных пациентов после перенесенного неосложненного ИКТИ-ассоциированного миокардита должно приниматься мульти-дисциплинарной командой. Если принято решение о возобновлении терапии ИКТИ, не следует применять их комбинации.
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении ИКТИ представлен на рис. 5.
7 При доступности.
2 Любой из следующих симптомов: слабость, утомляемость, миалгии, боль в груди, диплопия, птоз, затруднение дыхания, одышка, ортопноэ, отеки ног, перебои в работе сердца, сердцебиение, головокружение, синкопальные состояния, мышечная слабость, кардиогенный шок.
3 Критерии — см. раздел 5.2.
ИКТИ — ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, МРТ — магнитнорезонансная томография, ОАК — общий анализ крови, ОКС — острый коронарный синдром, ЭКГ — электрокардиография, Эхо-КГ — эхокардиография.
Рисунок 5. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении ИКТИ.
