CC BY
124
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.1-06:616.24-007.272-036.12]-092
Потешкина Н.Г.1'2, Трошина А.А.1'2, Аджигайтканова С.К.12, Суворов А.Ю. 1,2
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЙ КОНТИНУУМ: ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
'ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», 123182, Москва
XXI век привнёс в клиническую медицину новые вопросы, связанные с высокой распространённостью неинфекционных хронических заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это только начало списка заболеваний, приводящих к ухудшению качества жизни пациента, а также к снижению и в дальнейшем к утрате трудоспособности. Реальная клиническая практика показывает сочетание нескольких заболеваний нозологических форм у одного пациента. По данным ряда эпидемиологических исследований, сочетание ССЗ и ХОБЛ является наиболее частой коморбидной патологией, ухудшая качество жизни и проспективный прогноз у пациентов. Дуализм этих нозологических форм получил название «кардиореспираторный континуум». В современном научном мире обсуждают общность факторов риска, патогенеза развития и прогрес-сирования ССЗ и ХОБЛ. Поднимая вопрос о факторах риска, мы подразумеваем наличие у пациентов в анамнезе курения, ожирения, артериальной гипертензии, метаболического синдрома. В реальной клинической практике имеется достаточная доказательная база, демонстрирующая неблагоприятный прогноз при сочетании ХОБЛ и ССЗ.. Клиницист должен понимать, что ХОБЛ является независимым фактором развития ССЗ и неблагоприятного исхода у коморбидных пациентов. Общими патогенетическими механизмами являются: активация ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы, системное воспаление и эндотелиальная дисфункция.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лёгких; сердечно-сосудистые заболевания; системное воспаление; ремоделирование; эндотелиальная дисфункция.
Для цитирования: Потешкина Н.Г., Трошина А.А., Аджигайтканова С.К., Суворов А.Ю. Кардиореспираторный континуум: общие патогенетические аспекты. Клин. мед. 2017; 95(10): 875—880. DOI http://dx.doi.oig/10.18821/0023-2149-2017-95-10-875-880
Для корреспонденции: Трошина Анастасия Александровна — канд. мед. наук, доц. каф. общей терапии; e-mail: antroshina@mail . ru
Poteshkina N.G.1,2, Troshina A.A.1,2, Adhzigaytkanova S.K.12, Suvorov A.Yu.1,2 CARDIORESPIRATORY CONTINUUM: GENERAL PATHOGENETIC ASPECTS
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow;
2 City Clinical Hospital No 52, 123182, Moscow, Russia
The XXI century brought new challenges to clinical medicine. According to several epidemiological studies, the combination of cardiovascular disease (CVD) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the most common comorbid condition, worsening the quality of life and prognosis. Such dualism of these nosologies is called "cardiorespiratory continuum. The recent worldwide trend is to ascribe common riskfactors and pathogenetic mechanisms to cardiovascular disease and COPD bearing in mind the wide spread of smoking habits, obesity, hypertension, and metabolic syndrome. The major common pathogenetic mechanisms include activation of RAAS, persistent systemic inflammation, and endothelial dysfunction. This article provides an overview of common riskfactors and pathogenetic mechanisms in the patients presenting with a combination of CVD and COPD in the framework of a broader approach to diagnosis, risk stratification and therapy strategies needed to manage the comorbidity in question.
K e y w o r d s: chronic obstructive pulmonary disease; cardiovascular disease; systemic inflammation; remodeling; endothe-lial dysfunction.
For citation: Poteshkina N.G., Troshina A.A., Adhzigaytkanova S.K., Suvorov A.Yu. Cardiorespiratory continuum: general pathogenetic aspects . Klin. med. 2017; 95 (10): 875—880. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-875-880
For correspondence: Anastasiya A. Troshina - MD, PhD, ass.prof. Dpt. General Therapy; е-mail: antroshina@mail.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship . Information about authors:
Poteshkina N.G http://orcid.org/0000-0001-9803-2139 Troshina A.A. http://orcid.org/0000-0002-5965-3116 Adzhigaytkanova S.K. http://orcid.org/0000-0002-5086-0100 Suvorov A.Yu. http://orcid.org/0000-0002-2224-0019
Received 11.10.16 Accepted 15.11.16
XXI век ознаменовался глобальной проблемой в здравоохранении — пандемией неинфекционных хронических заболеваний, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь лёг-
ких (ХОБЛ) — это только начало списка заболеваний, приводящих к ухудшению качества жизни пациента, а также к снижению и в дальнейшем к утрате трудоспособности [1, 2]. При этом заболевания органов дыхания, в частности ХОБЛ, всё чаще занимают превалирующую позицию в структуре заболеваемости в стациона-
рах. По данным исследования «Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями» (GARD, 2014 г.), доля больных со спирометрически подтверждённым диагнозом ХОБЛ составила 15,3% населения России, или 21 986 100 человек [2], что более чем в 9 раз превышает официальные статистические данные [3]. По результатам международных плаце-бо-контролируемых исследований (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE), смертность больных ХОБЛ в течение 3 лет коррелировала с тяжестью заболевания и соответствовала 11% при умеренном и 24% при крайне тяжёлом течении ХОБЛ [4—8]. Согласно эпидемиологическим прогнозам, к 2020 г. ХОБЛ займет 3-е место в общемировой структуре смертности, уступая только ССЗ и онкологическим заболеваниям [9].
Клиническая практика всё чаще показывает специалистам наличие нескольких заболеваний у одного пациента. В 2002 г. по результатам крупномасштабного многоцентрового исследования Lung Health Study, включившего более 5000 участников с лёгким и сред-нетяжёлым течением ХОБЛ, выявлено, что наиболее частой причиной смерти у таких пациентов становились сердечно-сосудистые осложнения [10]. В анализе исследования NHANES I (n = 1861) описана взаимосвязь между выраженностью бронхиальной обструкции по показателю объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и ССЗ: наибольший риск смертности от ССЗ был в группе с самым низким показателем ОФВ1: относительный риск (ОР) 3,36, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 1,54—7,34 [11].
Полученные данные о сочетании ССЗ и ХОБЛ поставили вопрос об общности факторов риска, патогенеза развития и прогрессирования этих заболеваний. На сегодняшний день нет доказательной базы касательно того, какое заболевание первично. Наиболее вероятной выступает теория о том, что эти хронические заболевания развиваются конкурентно по отношению друг к другу в ответ на общие факторы риска, такие как курение, наличие артериальной гипертензии (АГ), метаболического синдрома (МС), СД [12].
Какова же доказательная база, подтверждающая общность факторов риска?
В небольшом итальянском исследовании INDACO (n = 169, средний возраст 74 ± 8 года), целью которого стала оценка коморбидности у пациентов с ХОБЛ, отмечено, что 94,1% пациентов имели различные сопутствующие ССЗ и факторы риска их развития. Самым распространённым из них являлись АГ (52,1%), а также МС (20,7%) и СД (11,2%). Признаки ишемической болезни сердца (ИБС) имели почти 10% пациентов [13]. P. Almagro и соавт. [14] в своей работе (n = 398, средний возраст 73,7 ± 8,9 года) продемонстрировали, что у 55% пациентов с ХОБЛ регистрировали АГ, у 26% — СД 2-го типа, у 27% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН) и у 17% — ИБС; средний балл по шкале коморбидности Чарлсона составил 2,7 ± 2,0.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-875-880
Reviews and lectures
В исследовании E. Crisafulli и соавт. [15] (2002— 2005 гг., n = 2962) у 51% пациентов с ХОБЛ также диагностировали сопутствующие заболевания. МС, включающий АГ, СД и/или наличие дислипидемии, а также наличие ССЗ (ИБС и/или ХСН) зарегистрированы в 64 и 24% случаев соответственно. Проведённый однофакторный анализ для двойных переменных продемонстрировал, что на формирование исхода у таких пациентов значимое влияние оказывают возраст (с включением шкалы оценки качества жизни, p = 0,001), индекс коморбидности Чарлсона (с включением теста с 6-минутной ходьбой и шкал оценки качества жизни, p = 0,001), сниженные значения ОФВ1 (с включением шка -лы MRC, p = 0,032), наличие ССЗ (с включением теста с 6-минутной ходьбой и шкалы оценки качества жизни, p = 0,001) и МС (с включением теста с 6-минутной ходьбой, p = 0,001, шкалы MRC, p = 0,004, шкалы оценки качества жизни, p = 0,043) [15]. В работе J. Díez-Manglano и соавт. [16] на небольшой когорте пациентов с ХОБЛ (n = 375) продемонстрировано, что сочетание заболевания лёгких с МС встречается в 43% случаев, чаще у женщин (59,5%), чем у мужчин (40,8%, p = 0,02). При многофакторном анализе отмечено, что наличие МС ассоциировано с более низким показателем ОФВ1, большей дозой ингаляционных стероидов, развитием остеопороза, СД и ХСН [16]. В крупном исследовании под руководством Y. Funakoshi и соавт. [17] (n = 7189, возраст 45—88 лет), посвящённом оценке корреляционной связи между наличием обструкции дыхательных путей и МС, показано, что при II—IV стадии ХОБЛ по GOLD имеется более высокая вероятность развития МС (отношение шансов — ОШ 1,33); при этом отмечена достовер -ная связь между окружностью талии (ОШ 1,76, 95% ДИ 1,24—2,50), уровнем артериального давления (ОШ 1,37, 95% ДИ 1,08—1,74) и снижением показателя ОФВ1 .
Имеется достаточная доказательная база, демонстрирующая неблагоприятный прогноз при сочетании ХОБЛ и ССЗ.
ХОБЛ является независимым фактором риска развития аритмий, в том числе фибрилляции предсердий [18]. В крупном (n = 45966) ретроспективном исследовании Kaiser Permanente Medical Care Program показано, что у пациентов с ХОБЛ риск развития фибрилляции предсердий в 4,4 раза выше (ОР 4,41, 95% ДИ 4,00—4,87), чем при отсутствии ХОБЛ [19]. По данным крупного исследования ARIC, снижение показателя ОФВ1 и бронхиальная обструкция достоверно повышали риск развития фибрилляции предсердий (ОР 1,37, 95% ДИ 1,02—1,83 для белых женщин и ОР 1,49, 95% ДИ 1,16—1,91 для белых мужчин) [20]. В ретроспективном когортном исследовании с целью оценки базы данных (1997—2000 гг., n = 11 493) под руководством S. Curkendall и соавт. [21] для пациентов с ХОБЛ (в сравнении с группой пациентов, не имеющих ХОБЛ) отмечено, что наличие обструкции дыхательных путей повышает риск развития аритмий (ОШ 1,76, 95% ДИ 1,64—1,89), стенокардии (ОШ 1,61, 95% ДИ 1,47—1,76),
острого инфаркта миокарда — ОИМ (ОШ 1,61, 95% ДИ 1,43—1,81), застойной сердечной недостаточности (ОШ 3,84, 95% ДИ 3,56—4,14), инсульта (ОШ 1,11, 95% ДИ 1,02—1,21), тромбоэмболии лёгочной артерии (ОШ 5,46, 95% ДИ 4,25—7,02). В группе пациентов с ХОБЛ ОР смерти от сердечных причин составил 2,07 (95% ДИ 1,82—2,36) [21] .
По данным регистра J. Feary и соавт. [22], при ретро -спективном анализе базы данных с 1 204 100 записями пациентов наличие ХОБЛ значительно повышало риск смерти от сердечно-сосудистых причин (ОШ 4,98, 95% ДИ 4,85—5,81), риск развития нового инсульта (ОШ 3,34, 95% ДИ 3,21—3,48) и СД (ОШ 2,04, 95% ДИ 1,97— 2,12). При введении поправок на пол, курение и возраст оказалось, что наибольшая вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф отмечается у пациентов с ХОБЛ более молодого возраста: ОР развития ОИМ составил 10,34 (95% ДИ 3,28—32,60), инсульта — 3,44 (95% ДИ 0,85—13,84) по сравнению с группой пациентов с ХОБЛ самого старшего возраста [22]. Одновременно с этим в работе G.Campo и соавт. [23] (n = 529) отмечено, что наличие ХОБЛ у пациентов с острым коронарным синдромом повышало риск развития новых сердечно-сосудистых катастроф в 1,9 раза в течение 1 года. Ухудшение течения ИБС в целом у пациентов с ХОБЛ наблюдалось в 2,6 раза чаще [23]. В длительном обсервационном сравнительном исследовании M. Stefan и соавт. [24] продемонстрировали, что у пациентов с ХОБЛ, перенесших ОИМ, отмечалась более высокая госпитальная смертность (13,5% против 10,1%) и смертность в течение 30 дней после выписки (18,7% против 13,2%). У пациентов с ХОБЛ, перенесших ОИМ, выявлена более высокая распространённость фибрилляции предсердий (24,3% против 18,2%) и сердечной недостаточности — СН (52,5% против 34,8%). Наличие ХОБЛ достоверно повышало госпитальную смертность от ОИМ (ОШ 1,25, 95% ДИ 0,99—1,50) и общую смертность через 30 дней от момента развития ОИМ (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,10—1,58) [24].
Таким образом, сочетание ССЗ и ХОБЛ является наиболее частой коморбидной патологией, ухудшающей качество жизни и проспективный прогноз у пациентов.
О каких же патогенетических процессах мы можем говорить в таком случае?
Основой поддержания и прогрессирования патологических процессов как при ССЗ, так и при ХОБЛ являются звенья патогенеза, связанные с синтезом провоспалительных цитокинов, активацией ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС), другими механизмами клеточного и гуморального ответа. Ниже мы постараемся рассмотреть, какую роль играет каждый из механизмов при сочетании ХОБЛ и ССЗ. В настоящее время имеются данные о вовлечении в патогенез ССЗ маркёров системного воспалительного ответа, активации РААС, механизмов эндотелиальной дисфункции, однако при ХОБЛ доказательная база су-
ществует лишь в отношении маркёров системного воспалительного ответа, роль же других механизмов до конца неясна [25].
Системный воспалительный ответ и сердечно-сосудистый риск при хронической обструктивной болезни лёгких
Роль медиаторов воспаления в патогенезе ССЗ представлена во многих исследованиях [26—29]. Одним из самых широко известных маркёров воспалительного ответа является C-реактивный белок (РРБ), который оказывает провоспалительное действие на сосудистую стенку, увеличивая образование других медиаторов воспаления, молекул адгезии на поверхности эндотелия и приводя к развитию атеросклероза [26, 27]. По данным Фрамингемского исследования, уровень CРБ <1, 1—3 и > 3 мг/л коррелировал с низким, умеренным и высоким риском сердечно-сосудистых катастроф соответственно [29]. По данным обзора R. Parish и J. Evans [28], медиаторы воспаления связаны с основными патогенетическими механизмами развития ССЗ, такими как снижение сократительной способности миокарда, малый сердечный выброс, эндотелиальная дисфункция, гиперкоагуляция [28]. При ХОБЛ роль воспалительного ответа изучалась в эпидемиологическом исследовании NHANES III, в котором была проанализирована связь между наличием и тяжестью бронхиальной обструкции и уровнем СРБ. Пациенты с тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ1<50% от должного) в 2,18 раза чаще имели повышенный уровень СРБ (> 2,2 мг/л) и в 2,74 раза чаще — высокий уровень CРБ (> 10 мг/л) в сравнении с обследованными без бронхиальной обструкции (с учётом поправки на возраст, пол, курение, индекс массы тела, сопутствующие заболевания). У пациентов с умеренной обструкцией (ОФВ1 50—80% от должного) повышенный и высокий уровень CРБ обнаруживали соответственно в 1,41 и 1,56 раза чаще, чем при отсутствии обструкции. Похожие закономерности выявлены и для других маркёров системного воспаления — фибриногена сыворотки крови, числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови [30, 31].
Учитывая сильную корреляционную связь маркёров системного воспаления с проявлениями ХОБЛ, авторы некоторых исследований высказали предположение, что ХОБЛ способна запускать воспалительный ответ [32, 33]. Предполагается, что длительное воздействие раздражающих факторов приводит к развитию воспалительного ответа в дыхательных путях, однако воспаление не ограничивается одними только бронхами: при морфологическом исследовании лёгочной артерии у больных ХОБЛ выявлен воспалительный инфильтрат в её стенке, представленный теми же клетками, что и инфильтрат в бронхах, и чем больше выражена инфильтрация сосудистой стенки, тем выше степень эндотели-альной дисфункции в этих сосудах [33, 34].
Маркёры системного воспаления при ХОБЛ ассоциируются с такими типичными показателями тяжести
болезни, как снижение показателя ОФВ1, а также практически со всеми значимыми для развития ССЗ механизмами: и ригидностью артерий, и эндотелиальной дисфункцией, и степенью активации РААС, и ремоде-лированием сердца. Более того, в атеросклеротических бляшках обнаруживают воспалительный инфильтрат, схожий с тем, который видят при исследовании лёгких больных ХОБЛ [33]. Уровень маркёров системного воспаления достоверно коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений ХОБЛ и ССЗ. Более выраженный воспалительный ответ при обоих заболеваниях приводит к ухудшению исхода заболеваний [34].
Первопричину активации системного воспалительного ответа при сочетании ХОБЛ и СН определить не представляется возможным, однако он, по мнению ряда исследователей, становится предиктором развития как сердечно-сосудистых, так и респираторных осложнений.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при хронической обструктивной болезни лёгких и сердечно-сосудистых заболеваниях
Активация РААС при ССЗ в настоящее время широко изучена и рассматривается как один из центральных механизмов патогенеза заболевания. Активация РААС связана с нарушенной перфузией почек на фоне гипоперфузии и задержки жидкости. Эффекты ренина, ангиотензина II и альдостерона связаны с развитием вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции, пролиферации клеток и фиброза сосудов. Эти механизмы в свою очередь приводят к развитию атеросклероза, ремоделированию сосудов, изменению нагрузки на сердце и его ремоделированию, что является основой патогенеза ССЗ. Именно поэтому в настоящее время блокаторы РААС являются препаратами выбора для лечения большинства ССЗ [35].
Значение активации РААС при ХОБЛ изучено значительно меньше, чем при ССЗ. Предполагается, что механизм активации РААС при ХОБЛ так же, как при ССЗ, связан с нарушенной перфузией почек на фоне гипоксии и активации симпатического отдела нервной системы. В некоторых работах показано, что активность ренина плазмы при ХОБЛ повышается уже на ранних стадиях заболевания и коррелирует с уровнем системного воспаления [35, 36].
Таким образом, активация РААС, вероятно, является общим патогенетическим механизмом в развитии обоих заболеваний и становится их связующим звеном.
Эндотелиальная дисфункция
Эндотелий производит ряд медиаторов, играющих ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса и ре-моделирования сосудов: эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А2, простагландин F2a. В настоящее время нарушение функции эндотелия в патогенезе ССЗ широко изучается и рассматривается как одно из ключевых звеньев [37, 38]. Нарушение целостности эндотелия приводит к дисбалансу между вазоконстрикторными и
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-875-880
Reviews and lectures
вазодилатирующими медиаторами, анти- и прокоагу-лянтными агентами, факторами роста и их ингибиторами [38]. Такие изменения приводят к вазоконстрикции, фиброзу сосудистой стенки, нарушению механических свойств артерий и развитию атеросклероза [38, 39].
Суммированное действие всех факторов риска развития ССЗ приводит к гипертрофии мышечного слоя сосудов, ремоделированию всех слоёв сосудистой стенки, ведёт к повышению ригидности артерий [38, 39]. В результате меньшей растяжимости сосудистой стенки повышаются амплитуда пульсовой волны и уровень артериального давления, а значит, увеличивается и постнагрузка на сердце. Сочетание этих факторов приводит к нарушению гемодинамики и становится основой патогенеза ССЗ.
Признаки эндотелиальной дисфункции выявляются уже на ранних стадиях ХОБЛ и достоверно связаны с уровнем насыщения крови кислородом и показателями бронхиальной обструкции. Маркёры эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, сосудистый фактор роста, оксид азота) коррелируют со степенью воспаления (уровень СРБ, интерлейкина 6, фибриногена) и на фоне стихания воспаления уровень этих маркёров также снижается. Независимым от эндотелиальной дисфункции системным проявлением ХОБЛ оказалось повышение ригидности артерий не связанное с возрастом, однако коррелирующее с уровнем воспаления и степенью поражения лёгких [40].
Ремоделирование сердца
Ремоделирование сердца при ХОБЛ обусловлено рядом патогенетических механизмов, общих с ССЗ. В основе процессов, связанных с трансформацией в хроническое лёгочное сердце, лежат гипоксемия и ги-перкапния, эндотелиальная дисфункция, эффекты маркёров системного воспалительного ответа, полиците-мия и лёгочная гипертензия (ЛГ) [41]. Эти механизмы обусловлены первичным дисбалансом диффузионно-перфузионных соотношений и приводят к разрушению лёгочной паренхимы с исходом в эмфизему и изменению правых отделов сердца с последующим вовлечением обоих кругов кровообращения [41, 42].
Распространённость гипоксемии у больных ХОБЛ возможно оценить лишь предположительно. Гипоксе-мия при ХОБЛ приводит к ухудшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке, повышению нагрузки на скелетные мышцы, повышая риск летального исхода. Основной вклад в прогрессирование ги-поксемии у больных ХОБЛ вносит нарушение венти-ляционно-перфузионных соотношений в результате ограничения скорости воздушного потока и эмфизематозного разрушения архитектоники лёгочного капиллярного русла [43—45]. Нарастание гипоксемии, повышенное давление в малом круге кровообращения приводят к нарушению систолической функции правых отделов, дилатации правого предсердия и желудочка вследствие нарастания давления в лёгочной артерии.
По данным National Emphysema Treatment Trial, более 90% пациентов с ХОБЛ имели значения давления в лёгочной артерии, превышающие норму [44]. Развитие лёгочного сердца как итог его ремоделирования при ХОБЛ значительно ухудшает прогноз [46].
Ещё одним механизмом, приводящим к ремоделиро-ванию сердца, является эндотелиальная дисфункция. Развитие эндотелиальной дисфункции лежит в основе механизмов поражения коронарных сосудов и развития ССЗ, в частности СН. У 30—40% больных клиническая картина СН обусловлена нарушениями диастолической функции сердца и его дезадаптивным ремоделировани-ем. Доказано, что толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни больных ХСН в большей степени коррелируют с рестриктивным нарушением диастоли-ческой функции, чем с систолической функцией левого желудочка. Патогенез СН при сохранной фракции выброса отличается от такового при сниженной фракции выброса и может быть связан с активацией компонентов системного воспаления, что в дальнейшем приводит к эндотелиальной дисфункции, усилению ригидности и фиброзированию ткани сердца [41,46—48].
Основным патогенетическим механизмом влияния ХОБЛ на структурно-функциональное состояние гемодинамики является развитие ЛГ в результате рефлекторного спазма сосудов в ответ на гипоксию (рефлекс Эйлера—Лильестранда). Прогрессирующая ЛГ приводит к гипертрофии правого желудочка, формированию лёгочного сердца и как закономерный итог к правоже-лудочковой недостаточности. ЛГ наиболее чётко связана именно с систолической дисфункций ПЖ и свидетельствует о далеко зашедших стадиях заболевания лёгких. Изменение параметров внутрисердечной гемодинамики выявляют уже на ранних стадиях ХОБЛ до развития значимой ЛГ. При этом терапия, направленная на коррекцию ЛГ, почти не влияет на дальнейшее ремоделирование сердца.
Таким образом, у пациентов с ХОБЛ и уже имеющимися ССЗ прогноз хуже, чем у пациентов без ХОБЛ. Возрастает риск развития новых сердечно-сосудистых катастроф, так как смертность пациентов в основном обусловлена сердечно-сосудистыми причинами [47]. Сочетание ХОБЛ и ССЗ с факторами их риска оказывает значительное влияние на прогноз и качество жизни пациентов. Можно предположить, что ХОБЛ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза, тем самым оказывая влияние на патогенез и течение ССЗ [48]. Соответственно пациентам, имеющим сочета -ние обоих заболеваний, требуется иная стратификация риска, так как риск сердечно-сосудистых катастроф у них может быть значительно выше.
Помимо взаимоотягощения течения заболеваний за счёт суммации сердечно-сосудистого риска, общими являются и многие ключевые звенья цитокинового и сосудистого компонентов, патогенеза. На определённых этапах прогрессирования и ХОБЛ, и ССЗ происходит активация РААС, системы воспалительного отве-
та, развиваются гипоксемия и нарушение трофики ряда органов и систем. Патология сосудистого компонента связана с нарастанием эндотелиальной дисфункции с последующим изменением артериальной стенки и ре-моделированием сердца. Несмотря на определённые различия, упомянутые моменты в патогенезе обоих заболеваний реализуются одинаково, приводя к прогрес-сированию ХОБЛ и ССЗ и критическому снижению сократительной функции сердца. Наличие общих звеньев патогенеза у пациентов с ХОБЛ и СН может позволить выработать новые критерии оценки риска с учётом глубины нарушения и вовлечённости в патологический процесс маркёров воспаления, РААС, показателей эн-дотелиальной дисфункции. При наличии факторов риска развития ССЗ или имеющихся ССЗ у пациентов с ХОБЛ возможно пересмотреть стратегии по предупреждению прогрессии сердечно-сосудистых осложнений, особенно с учётом существования клинических рекомендаций по такой профилактике в кардиологии. Коррекцию имеющихся факторов риска развития ССЗ и вторичную профилактику ССЗ необходимо проводить у таких пациентов как можно раньше.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
3. Рабочая группа проекта GARD. Итоги проекта GARD. Справочник поликлинического врача. 2014; 10: 40.
4. Росстат. Демографический ежегодник России. Стат. сб. Москва; 2015.
35. Кисляк О.А. Возможности блокады ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска. Фарматека. 2009; (12): 15—20.
REFERENCES
1. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoSMed. 2006; 3(11): 442.
2 . Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of
Noncommunicable Diseases 2008-2013. World Health Organization. 2013.
3 . Working group of the GARD project. GARD project results?
Spravochnikpoliklinicheskogo vracha. 2014; 10: 40. (in Russian)
4. Rosstat. Demographic year-book of Russia. Stat. sb. Moscow; 2015. (in Russian)
5. Decramer M., Celli B., Kesten S. et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial . Lancet. 2009; 374(9696): 1171—8.
6. Vestbo J., Anderson W., Coxson H.O. et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). Eur. Respir. J. 2008; 31(4): 869—73.
7. Agusti A., Calverley P.M.A., Celli B. et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir. Res. 2010; 11: 122.
8. Jenkins C.R., Jones P.W., Calverley P.M.A. et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir. Res. 2009; 10: 59.
9. Raherison C., Girodet P-O. Epidemiology of COPD. Eur. Respir. Rev. 2009; 18(114): 213—21.
10. Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L. et al. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166(3): 333—9.
11. Sin D.D., Wu L., Man S.F. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature . Chest. 2005; 127(6): 1952—9.
12. Vanfleteren L.E. Does COPD stand for «COmorbidity with Pulmonary Disease»? Eur. Respir. J. 2015; 45(1).
13. Fumagalli G., Fabiani F., Forte S., Napolitano M., Marinelli P., Palange P. et al. INDACO project: a pilot study on incidence of
comorbidities in COPD patients referred to pneumology units . Multidiscip. Respir. Med. 2013; 8(1): 28.
14. Almagro P., López García F., Cabrera F., Montero L., Morchón D., Díez J. et al. Comorbidity and gender-related differences in patients hospitalized for COPD. The ECCO study. Respir. Med. 2010; 104(2): 253—9.
15. Crisafulli E., Costi S., Luppi F., Cirelli G., Cilione C., Coletti O/ et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation . Thorax. 2008; 63(6): 487—92.
16. Díez-Manglano J., Barquero-Romero J., Almagro P., Cabrera F.J., López García F., Montero L. et al. COPD patients with and without metabolic syndrome: clinical and functional differences . Intern. Emerg. Med. 2014; 9(4): 419—25.
17. Funakoshi Y., Omori H., Mihara S., Marubayashi T., Katoh T. Association between airflow obstruction and the metabolic syndrome or its components in Japanese men . Intern. Med. 2010; 49(19): 2093—9.
18. Lainscak M., Dagres N., Filippatos G.S., Anker S.D., Kremastinos D.T. Atrial fibrillation in chronic non-cardiac disease: where do we stand? Int. J. Cardiol. 2008; 128(3): 311—5.
19. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P., DeLuise C., Lanes S., Eisner M.D. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest. 2005; 128(4): 2068—75.
20. Li J., Agarwal S.K., Alonso A., Blecker S., Chamberlain A.M., London S.J. et al. Airflow obstruction, lung function, and incidence of atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2014; 129(9): 971—80.
21. Curkendall S.M., deLuise C., Jones J.K., Lanes S., Stang M.R., Goehring E . et al . Cardiovascular Disease in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Saskatchewan Canada. Ann. Epidemiol. 2006; 16(1): 63—70.
22. Feary J.R., Rodrigues L.C Smith C.J., Hubbard R.B., Gibson J.E. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care . Thorax. 2010; 65(11): 956—62.
23. Campo G., Guastaroba P., Marzocchi A., Santarelli A., Varani E., Vignali L. et al. Impact of COPD on long-term outcome after ST-segment elevation myocardial infarction receiving primary percutaneous coronary intervention. Chest. 2013; 144(3): 750—7.
24. Stefan M.S., Bannuru R.R., Lessard D., Gore J.M., Lindenauer P.K., Goldberg R . J . The impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction: a 10-year retrospective observational study Chest. 2012; 141(6): 1441—8.
25. Shaw J.G., Vaughan A., Dent A.G., O'Hare P.E., Goh F., Bowman R . V. et al . Biomarkers of progression of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) . J. Thorac. Dis. 2014; 6(11): 1532—47.
26. Lubrano V., Balzan S. Consolidated and emerging inflammatory markers in coronary artery disease . World J. Exp. Med. 2015; 5(1): 21—32.
27. Siti H.N., Kamisah Y., Kamsiah J. The role of oxidative stress, anti-oxidants and vascular inflammation in cardiovascular disease (a review) . Vascul. Pharmacol. 2015; 71: 40—56.
28. Parish R.C., Evans J.D. Inflammation in chronic heart failure. Ann. Pharmacother. 2008; 42(7): 1002—16.
29. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells Circulation. 2000; 102(18): 2165—8.
30. Parker D.R., Liu J., Roberts M.B., Eaton C.B. Is inflammatory chronic obstructive pulmonary disease a coronary heart disease risk
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-875-880
Reviews and lectures
equivalent? A longitudinal analysis of the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. BMC Pulm. Med 2014; 14: 195.
31. Ford E.S., Cunningham T.J., Mannino D.M. Inflammatory markers and mortality among US adults with obstructive lung function. Res-pirology. 2015; 20(4); 587—93.
32. Hoepers A.T., Menezes M.M., Fröde T.S. Systematic review of anaemia and inflammatory markers in chronic obstructive pulmonary disease . Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2015; 42(3): 231—9.
33. Barnes P. J., Celli B.R. Systemic manifestations and comorbidities of COPD . Eur. Respir.J. 2009; 33(5): 1165—85.
34. Rennard S.I. Inflammation in COPD: a link to systemic comorbidities . Eur. Respir. Soc. Rev. 2007; 16(105): 98—104.
35. Kislyak O.A. Possibilities of blockade system renin-angiotensin-aldosteronovoy at patients of high cardiovascular risk . Pharmateka. 2009; (12): 15—20. (in Russian)
36. Chandy D., Aronow W.S., Banach M. Current perspectives on treatment of hypertensive patients with chronic obstructive pulmonary disease . Integr. Blood Press Control. 2013; 6:1 01—9.
37. Macnee W., Maclay J., McAllister D. Cardiovascular injury and repair in chronic obstructive pulmonary disease . Proc. Am. Thorac. Soc. 2008; 5(8): 824—33.
38. Rajendran P., Rengarajan T., Thangavel J., Nishigaki Y., Sakthisek-aran D., Sethi G. et al. The vascular endothelium and human diseases . Int. J. Biol. Sci. 2013; 9(10):1 057—69.
39. Esper R.J., Nordaby R.A., Vilarino J.O., Paragano A., Cacharrön J.L., Machado R.A. Endothelial dysfunction: a comprehensive appraisal . Cardiovasc. Diabetol. 2006; 5: 4.
40. Barr R.G. The epidemiology of vascular dysfunction relating to chronic obstructive pulmonary disease and emphysema Proc. Am. Thorac. Soc. 2011; 8(6): 522—7.
41. Jyothula S., Safdar Z. Update on pulmonary hypertension complicating chronic obstructive pulmonary disease . Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2009; 4: 351—63.
42. Scharf S.M., Iqbal M., Keller C., Criner G., Lee S., Fessler H.., et al. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am. J. Respir Crit. Care. Med. 2002; 166(3): 314—22.
43. Tashkin D.P., Celli B., Senn S., Burkhart D., Kesten S., Menjoge S. et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease . N. Engl. J. Med. 2008; 359(15): 1543—54.
44. Martinez F.J., Foster G., Curtis J.L., Criner G., Weinmann G., Fish-man A . et al . Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2006; 173(12): 1326—34.
45. Kim V., Benditt J.O., Wise R.A., Sharafkhaneh A. Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease Proc. Am. Thorac. Soc. 2008; 5(4): 513—8.
46. Weitzenblum E., Chaouat A. Cor pulmonale. Chron. Respir. Dis. 2009; 6(3): 177—85.
47. Curkendall S.M., DeLuise C., Jones J.K., Lanes S., Stang M.R., Goehring E . et al . Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients Ann. Epidemiol. 2006; 16(1): 63—70.
48. Ghoorah K., De Soyza A., Kunadian V. Increased cardiovascular risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the potential mechanisms linking the two conditions: a review. Cardiol. Rev. 2013; 21(4): 196—202.
Поступила 11.10.16 Принята в печать 15.11.16
