CC BY
96
УДК 616.127:616.61
А.А. НАСЫБУЛЛИНА1, В.М. ГАЗИЗЯНОВА1, Е.В. ХАЗОВА1, О.В. БУЛАШОВА1, М.И. МАЛКОВА1, Э.Э. МУСТАФИН2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница №7, 420132, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Кардиопульмональные взаимоотношения: современные представления
Насыбуллина Алсу Анваровна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-987-267-25-59, e-mail: вalmed-89@mail.ru
Газизянова Виолетта Маратовна — интерн кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-927-037-73-41, e-mail: violettakoshka2006@rambler.ru
Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 236-04-61, e-mail: hazova_elena@mail.ru
Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru
Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru
Мустафин Эмиль Эдуардович — заведующий клинико-диагностической лабораторией, тел. +7-917-269-30-03, e-mail: almed-89@mail.ru
Вопросы коморбидности патологических состояний волнуют многих исследователей, в последние десятилетия предпринимаются попытки разобраться в иерархии причинно-следственных взаимосвязей между заболеваниями. В обзоре освещена c различных позиций проблема ассоциации поражения сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Приводятся результаты многоцентровых исследований по выявлению факторов формирования и прогрессирования сочетанной патологии, изменению клинической картины при взаимном влиянии. Особое внимание обращено на актуальность исследования функции внешнего дыхания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Рассмотрены принципы диагностического подхода и клинические характеристики больных в аспекте кардиореспираторного континуума. Проводится анализ прогностических маркеров у данной категории больных. Ключевые слова: коморбидность, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания.
A.A. NASYBULLINA1, V.M. GAZIZYANOVA1, E.V. KHAZOVA1, O.V. BULASHOVA1, M.I. MALKOVA1, E.E. MUSTAPHIN2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2City Clinical Hospital №7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420132
Cardiorespiratory relationship: modern view
Nasybullina AA — postgraduate student of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-987-267-25-59, e-mail: almed-89@mail.ru
Gazizyanova V.M. — intern of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-927-037-73-41, e-mail: violettakoshka2006@rambler.ru
Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 236-04-61, e-mail: hazova_elena@mail.ru
Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru
Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru
Mustaphin E.E. — Head of clinical diagnostic laboratory, tel. +7-917-269-30-03, e-mail: almed-89@mail.ru
Comorbidity of pathological conditions is a concern of many researchers. In recent decades, attempts have been made to understand the hierarchy of causal connections between diseases. This article gives various points of view regarding the problem of
link between lesion of cardiovascular and bronchopulmonary systems. The results of multicenter studies to identify factors for creation and progression of comorbidity, change of clinical presentation in case of mutual influence are provided. Special attention is paid to relevance of the study of respiratory function in patients with cardiovascular disease (CVD) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The principles of the diagnostic approach and clinical characteristics of patients in terms of cardiorespiratory continuum are considered. There is conducted an analysis of predictive markers for this category of patients.
Key words: comorbidity, chronic obstructive pulmonary disease, cardiovascular diseases.
В условиях увеличения продолжительности жизни экспоненциально возрастает вероятность присоединения сопутствующих заболеваний, что обозначается в современной медицине термином «коморбидность» [1]. Проблема встала настолько остро, что за последние десятилетия были созданы рекомендации по лечению ассоциаций заболеваний. По мнению исследователей, наличие комор-бидности у больных с заболеваниями бронхолегоч-ной системы является не редкостью, так как 96,4% из них в возрастной группе более 45 лет страдают не менее чем одним сопутствующим заболеванием, оказывающим влияние на течение бронхолегочной патологии [2].
Актуальность изучения кардиореспираторного синдрома определяется высокой распространенностью и неблагоприятным прогнозом. По данным Росстата, в Российской Федерации по смертности лидируют болезни сердечно-сосудистой системы, в период с 2002 по 2012 г. по данной причине умерло 15 млн 734 тыс. человек, что составило 55,5% от всех умерших в России за этот период (27 млн 970 тыс. человек) [3]. Смертность от хронической обструктивной болезни легких также неуклонно возрастает из года в год, и прогнозируется, что к 2020 г. ХОБЛ переместится с 6-го места на 3-е
[4]. Проект BOLD Study показал, что заболеваемость ХОБЛ в мире у лиц старше 40 лет составляет 10,1% всех случаев хронической обструктивной болезни легких (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин), в 7% случаев заболевание является впервые выявленным при использовании спирометрии
[5]. По данным DIDASCO, было показано, что 42% случаев обструктивных заболеваний легких не были бы установлены без скринингового использования спирометрии [6]. Особо следует подчеркнуть, что лишь в 25% случаев ХОБЛ выявляется на ранних стадиях [7].
Результаты последних исследований показывают, что лидирующими причинами смертности больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести являются сердечно-сосудистые заболевания — ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность (СН) [8]. D.M. Mannino и H.H. Jensen определили структуру причин смертности пациентов с документированной ХОБЛ: кардиоваскулярные события (25%), опухоли различной локализации (из них 20-33% случаев — рак легких) и другие причины (30% случаев). Легочная недостаточность, развившаяся вследствие обострения хронического обструктивного бронхита, была зарегистрирована как непосредственная причина наступления смертельного исхода не более чем в 4-35% общего количества смертей в когорте пациентов с тяжелым течением [9]. Анализ причин летальных исходов (продолжительность наблюдения — 14,5 г.), проведенный на основании исследования Lung Health Study показал, что в 33% случаев наблюдается рак легких, в 22% — сердечно-сосудистые события, в 7,8% — бронхолегочные заболевания, за исключением злокачественных образований,
а в 2,3% причина осталась невыясненной. Было отмечено, что смертность от всех причин в группе, отказавшихся от курения, была значительно ниже, чем в группе курильщиков (8,83 и 10,38 на 1000 человек/год; р=0,03) [10]. В ряду выявленных предикторов плохой выживаемости пациентов с ХОБЛ были определены: тяжесть бронхиальной обструкции, повышенный индекс массы тела, сниженная толерантность к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы и легочная гипертензия [9].
Многими авторами продемонстрирована связь ХОБЛ с достижением неблагоприятных кардиова-скулярных исходов, включая смертность от инфаркта миокарда и после коронарной реваску-ляризации, фибрилляции предсердий, частотой тромбоэмболии легочной артерии [11]. Среди значимых факторов риска осложнения ИБС у больных ХОБл исследователями определены возраст, тяжесть течения ХОБЛ и выраженность бронхооб-струкции (снижение объема форсированного выдоха), системное воспаление (высокий уровень С-реактивного белка) [12].
Согласно дефиниции, предложенной Российским респираторным обществом в 2013 году, «хроническая обструктивная болезнь легких — предотвратимое заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и легких в ответ на контакт с вредными частицами и газами». К факторам риска развития ХОБЛ относятся гипоксемия в покое или при физической нагрузке, курение, оксидативный стресс и системное воспаление, нейрогуморальные расстройства и др. Отмечено, что общими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ХОБЛ являются возраст, курение, системное воспаление [13].
Влияние коморбидной бронхолегочной патологии на клиническую картину ССЗ многогранно и индивидуально. Так, сочетание ХОБЛ и ИБС характеризуется модификацией классического приступа стенокардии, высокой частотой встречаемости атипичного течения (у 61,1% больных) и эпизодов безболевой ишемии миокарда (у 55,9% респондентов) [14]. В свою очередь ХОБЛ инициирует хроническую гипоксию, что негативно сказывается на состоянии миокарда и усиливает режим его функционирования. Нарушения ритма при сочетании ХОБЛ и ИБС встречаются более чем в 90% случаев, часто возникают парная и групповая надже-лудочковая и желудочковая экстрасистолии [15]. Е.В. Заикина и соавт. определили, что нарушения ритма имеются у 23,5% больных ХОБЛ, при этом в структуре аритмий преобладает фибрилляция предсердий (70% случаев), в том числе ее перманентная форма (50%) [16]. По результатам исследования COPENGAGEN фибрилляция предсердий (ФП) при наличии ХОБЛ возникает в два раза чаще при объеме форсированного выдоха (ОФВ1) менее
60% [17]. В исследовании PAISLEY было отмечено, что больные с ФП имели более низкий ОФВ1 [18]. По данным ТАКАНАТА ОФВ1<50% являлся фактором риска развития ФП, распространенность низкого ОФВ1 была выше у больных с умеренным ограничением воздушного потока — 14,3% в сравнении с легким ограничением — 4,4% [19]. Наблюдается обратная зависимость частоты наступления фатальных сердечно-сосудистых событий от величины ОФВ1 — главного количественного критерия бронхиальной обструкции. Подчеркивается, что в случае уменьшения ОФВ1 на 10% общая смертность возрастает на 14%, сердечно-сосудистая — на 28% [20].
У пациентов, госпитализированных в связи с декомпенсацией ХСН, возможно выявление преходящей бронхообструкции, обусловленной наружной компрессией бронхов, набуханием их слизистой и гиперреактивностью на фоне интерстициального отека легких [21]. В то же время возможно определение нормальных значений отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ при сочетании выраженного ХОБЛ (обструк-тивный тип нарушений) с декомпенсированной сердечной недостаточностью, характеризующейся повышенной ригидностью легких в условиях их интерстициального отека (рестриктивный тип нарушения дыхательной функции)[22]. Назначение диуретической терапии пациентам с СН может в среднем на 35% улучшить показатели ОФВ1 и часто полностью восстановить показатели функции внешнего дыхания.
Одним из методов диагностики ХСН является определение содержания в крови мозгового на-трийуретического пептида (МНУП). В исследовании 200 пациентов с ХСН и ХОБЛ было отмечено увеличение МНУП в крови [23]. Значения плазменного уровня МНУП менее 100 пг/мл, как правило, позволяют исключить сердечную недостаточность, а более 500 пг/мл имеют неблагоприятное преди-ктивное значение. Продемонстрировано повышение уровня данного параметра у 88,7% больных с обострением ХОБЛ. Наиболее высокие значения NT-прoМНУП отмечены у пациентов с ХОБЛ и ТЭЛА (1735,9±523,8 фмоль/мл) и при коморбидности ХОБЛ и ХСН (1405,4±626,8 фмоль/мл). При этом значения NT-прoмНУП были выше у умерших по сравнению с выжившими больными (1484,6±618,7 и 1003,7±527,1 фмоль/мл; p=0,013). Авторами было сделано заключение, что у больных с обострением ХОБЛ плазменный уровень NT-прoМНУП является эффективным маркером тяжести и прогноза болезни. В то же время диагностические возможности натрийуретических пептидов при ко-морбидности ХОБл и ХСН изучены недостаточно, поэтому их роль в этой когорте больных должна интерпретироваться с осторожностью.
Очевидно, что больные с сочетанием сердечнососудистого заболевания и ХОБЛ требуют персонифицированного подхода, который бы учитывал клинические характеристики обоих заболеваний, а также предполагал интегративный подход к диагностике и лечению. В настоящее время доказано, что ХОБЛ обладает выраженными внелегочными эффектами (системными), приводящими к сопутствующим заболеваниям, в основе развития которых лежит совокупность патогенетических механизмов, воздействующих на органы-мишени прямо или косвенно через развитие повреждения эндотелия с последующей эндотелиальной дисфункцией [24]. Высокая частота встречаемости сочетания
бронхообструктивных и сердечно-сосудистых заболеваний предполагает комплексную диагностику с выявлением симптомов, характерных как для ССЗ, так и для ХОБЛ, например, одышка, быстрая утомляемость при физической нагрузке [22]. Отмечено, что частота выявления симптома быстрой утомляемости в общей популяции составляет 18,325%, тогда как у пациентов с ХОБЛ — 43-58% [25, 26]. По данным проекта оценки глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease project) ключевыми симптомами, характерными для ХОБЛ, являются: постоянное отделение мокроты; хронический продуктивный кашель; прогрессирующая и персистирующая одышка, нарастающая при инфекциях дыхательных путей; наличие таких факторов риска, как курение и запыленность рабочих помещений. С целью верификации ХОБЛ по рекомендациям GOLD (2013) предписывается использовать вопросник, отражающий субъективное состояние пациента. При наборе 17 баллов из 38 возможных диагноз считается вероятным. Для количественной оценки степени тяжести одышки применяют модифицированную шкалу одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC). В клинической практике также находит применение оценочный тест COPD assessment test (САТ), по результатам которого возможно судить о влиянии симптомов на качество жизни. Для определения состояния пациента используют клинический опросник Clinical COPD questionnaire (CCQ) [7].
При обследовании больных с сочетанием заболеваний сердца и легких часто возникают сложности инструментальной диагностики. Так, при эхокардиографии визуализация «акустического окна» вследствие гиперинфляции легких может быть затруднительной. Продемонстрировано, что с увеличением тяжести бронхиальной обструкции возрастает процент больных с неадекватной эхо-кардиографической визуализацией сердца [27]. X. Freixa и соавторы в исследовании, включавшем 342 больных ХОБЛ (ОФВ1 52±16% от должного) с первым тяжелым обострением заболевания с последующей госпитализацией, показали, что в 64% случаев эхокардиографические параметры сердца изменены, в 27% — за счет левых отделов, в 48% — за счет правых отделов сердца [28]. Наиболее распространенные из них — это дилатация правого желудочка (30%) и легочная гипертензия (19%). Увеличение левого желудочка (ЛЖ) отмечено у 6% больных, систолическая дисфункция ЛЖ — у 13%, диастолическая дисфункция ЛЖ — у 12% и дилатация левого предсердия — у 29%. Изменение эхокардиографических параметров характеризовало 63% больных ХОБЛ даже при отсутствии объективных критериев патологии сердца.
Среди лабораторных методов диагностики ХОБЛ актуальными остаются повышение числа эритроцитов в крови, высокий уровень гемоглобина, низкая скорость оседания эритроцитов, повышенные гематокрит и вязкость крови [29]. Оценка кислотно-щелочного равновесия может указывать на причину одышки. Так, наблюдающийся у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ респираторный ацидоз, приводит к компенсаторным изменениям обмена веществ, отражающимися повышением уровня бикарбонатов в крови [30].
Таким образом, проведенный анализ публикаций по проблеме кардиопульмональных взаимоотношений свидетельствует о достаточной распространенности и неблагоприятном прогнозе данной
когорты больных. Совокупность патогенетических механизмов у больных с ХОБЛ предопределяет развитие коморбидных кардиоваскулярных заболеваний. Общность факторов риска, схожие черты клинической картины представляют определенные трудности диагностики при сочетании ХСН и ХОБЛ. Однако индивидуальный подход к пациенту облегчает распознавание клинической картины комор-бидной патологии, что позволяет снизить частоту диагностических ошибок, своевременно внести коррективы в лечебный процесс, а также улучшить прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коррейа Л.Л., Лебедев Т.Ю., Ефремова О.А. и др. Проблема полиморбидности при сочетании хронической обструктивной болезни легких и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний // Научные ведомости. Серия Медицина и фармация. — 2013. — №4 (147), Вып. 21. — С. 12-17.
2. Schnell K., Weis C., Lee T. The prevalence of clinically-relevant Comorbid conditions in patient with physician-diagnosed COPD — а ^oss-sectional Study using data from NHANES1999-2008 // BMC Pulmonary Med. — 2012. — Vol. 12 — P. 26.
3. Демографический ежегодник России 2012 // Статистический сборник Росстат. — М., Росстат, 2012. — 535 с.
4. А. Г. Чучалин. Федеральная программа «Хронические об-структивные болезни легких» // М., 2004. — С. 63.
5. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et all. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 741-50.
6. Buffels J. Degryse J., Heyrman J., Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice: the DIDASCO study (Randomized Controlled Trial) // Chest. — 2004. — Vol. 125 (4). — P. 1394-9.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. [Электронный ресурс] NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2013. Режим доступа www.goldcopd.org.
8. Rutten F.H., Cramer M.J., Grobbee D.E. et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease // Eur Heart J. — 2005. — Vol. 26 (18). — P.1887-94.
9. Mannino D.M., Buist A.S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 765-773.
10. Anthonisen N., Skeans M., Wise R. The effects of a smoking cessation intervention on 14. 5-year mortality: a randomized clinical trial //Ann Intern Med. — 2005. — Vol. 142 (4). — P. 233-9.
11. Rutten Frans H. p-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Arch Internal Med. — 2010. — Vol. 170 (10). — P. 880-887.
12. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2009. — №4. — С. 9-16.
13. De Miguel Diez et al. The association between COPD and heart failure risk: a review // International Journal of COPD. — 2013. — Vol. 8. — С. 305-312.
14. Филатова Ю.И., Перфильева М.В., Чернов А.В. Особенности распространенности и структура аритмий у больных хронической обструктивной болезнью легких // Молодой ученый. — 2014. — №5. — С. 160-164.
15. Шугушев Х.Х., Гурижева М.В., Василенко В.М. Наджелудоч-ковые аритмии и ЭКГ высокого разрешения у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне бронхолитической терапии // Российский кардиологический журнал. — 2010. — №6 (86). — С. 40-44.
16. Заикина Е.В., Низов А.А., Колдынская Э. И. и др. Особенности кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ // Сборник трудов XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. — 2013. — С. 21.
17. Buch P. et al. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study // Eur Respir J. — 2003. — Vol. 21. — Р. 1012-1016.
18. Steward S., Hart C.L., Hole D.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew // Paisley study. Heart. — 2001. — Vol. 86. — P. 516-521.
19. Shibata Y., Watanabe T., Osaka D. et al. Impairment of Pulmonary Function is an Independent Risk Factor for Atrial Fibrillation // The Takahata Study. Int J Med Sci. — 2011. — Vol. 8 (7). — P. 514-22.
20. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н.Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти // Клиническая практика. — 2012. — №4. — 80 с.
21. Кароли Н.А., Ребров А.П. Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология // Клиницист. — 2007. — №1. — С. 13-19.
22. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность и хроническое обструктивное заболевание легких // Серцева недостатнкть. — 2010. — №1. — С. 12-19.
23. Rutten F.H., Cramer M.J., Zuithoff N.P. et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulonary disease // Eur J Heart Fail. — 2007. — Vol. 9. — P. 651-9.
24. Lee Y.K., Grith L., Holmskov U. et al. The presence and activity of SP-D in porcine coronary endothelial cells depend on Akt/PI3K, Erk and nitric oxide and decrease after multiple passaging // Molecular immunology. — 2009. — Vol. 46 (6). — Р. 1050-7.
25. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких // Consilium Medicum — 2001. — Vol. 3, №12. — С. 587-594.
26. Lewko A., Bidgood PL., Garrod R. Evaluation of psychological and physiological predictors of fatigue in patients with COPD // BMC Pulmonary Medicine. — 2009. — Vol. 9. — P. 47.
27. Walke L.M., Byers A.L., Tinetti M.E. et al. Range and severity of symptoms over time among older adults with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure // Archives of Internal Medicine. — 2007. — Vol. 167. — P. 2503-8.
28. Freixa X., Portillo K., Paré C. et al. Echocardiographic abnormalities in patients with COPD at their first hospital admission // ERJ. — 2013. — Vol. 41. — Vol. 4. — P. 784-791.
29. Rutten F.H., Moons K.G., Cramer M.J. et al. Recognising heart failure in eiderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study // Br. Med. J. — 2005. — Vol. 331. — P. 1379.
30. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. [Электронный ресурс] М., 2014. Режим доступа http://www.pulmonology.ru/publications/ guide.php?clear_cache=Y
