CC BY
890
2003. - №4. - с. 24-26.
14. Шульц А.А. Роль и место реваскуляризирующей остеотрепа-нации в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей//Автрореф. ... дисс. канд.мед. наук. Нижний Новгород,1998.- 20 с.
15. Dormandy J,Heck L.,Vig S. Peripheral arterial occlusive disease. Clinical data for decision maring//Semin.Vask.Surg.-1999.-V.12. - № 2.P.93-162.
16. Feingold K, Grunfeld C.,Pang M. Et al. LDL subclas phenotipes and trigliceride metabolism in non-insulin-dependent diabetes.//Arterio-
scler. Tromb.,1992; 12:1496 - 1502.
17. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia .// Diabetes Rev ,1995; 3: 408-422.
18. Steinbrecher U.P.,Witztum J.L.,Kesaniemi Y.A et al. Comparison of glucosylated LDL with methylated or cyclohexanedione-treated LDL in the measurement of receptor independent LDL catabolism.,//J. Clin.Inwest.,1983; 71: 950-955.
19. Taskinen M.R.Quantitative and qualitative lipoprotein abnormalities in diabetes mellitus.//
20. Diabetes,1992; 41:Suppl 2:12- 17.
Кардиоплегия как метод защиты миокарда: история, виды и ее будущее. Обзор литературы
Джошибаев С., Болатбеков Б.А., Исакова А.Б.
Центр кардиохирургии г. Тараз РК, Директор - профессор Джошибаев С.
Кардиоплегия (греч. Kapöia - сердце, греч. plege - удар, оглушение) - искусственная электромеханическая остановка сердца при операциях в условиях искусственного кровообращения, вызванная любым способом увеличивающим устойчивость миокарда к ишемии.[1,2,1011] Повышение резистентности сердца к ишемии происходит за счет снижения и стабилизации его энергетических потребностей и потребности в кислороде. Более широкое понятие защита миокарда включает в себя все мероприятия, ведущие к снижению риска интраоперационного повреждения миокарда, соединяя в себе хирургические, анестезиологические и перфузиологические аспекты.[1,2,5]
Кардиохирургия, развивалась значительно медленнее, чем другие хирургические отрасли, из-за технических трудностей операции на сердце. Хирург не мог поддерживать системное кровообращение, оперируя на сердце, и это ограничивало объем операции, которая могла быть сделана на сердце. Как результат, первые действия при пороках сердца состояли главным образом из внесердечных процедур, таких как перевязка ОАП, закрытая вальвулотомия и др. Все это требовало кардинальных решении и незаурядных способностей.[34]
История кардиоплегии началась с 1955 г, когда D.Melrose представил первое экспериментальное исследование, описывающее остановку сердца при помощи введения в корень аорты специального гиперкалиевого раствора на основе крови, получивший название "кардиоплегия" [13,14]. К сожалению, из-за высокого содержания цитрата калия в растворе Melrose (до 245 мэкв/л) происходил контракционный некроз миокарда, который приводил к фибрилляции желудочков и дальнейшему летальному исходу. Как следствие, химическую кардиоплегию перестали признавать большинство хирургов.[32] Тем временем W.Gay и P.Ebert продемонстрировали безопасность кардиоплегии со сниженной концентрацией калия. W.Gay и P.Ebert так же предположили, что отрицательный результат раствора Мелроуз был связан с гиперосмолярностью раствора, а не высокой концентрацией калия.[16,32] Научная работа в области создания растворов для остановки сердца активно продолжались в Германии (Kirsch, Bretschneider), Великобритании (Hearse), США (Gay, Ebert, Buckberg) и других странах (Beyersdorf, Buckberg, Bretschneider, Follette, Ihnken, Rosenkranz, Allen и др.).[22,24,32,34]
Развитие кардиоплегии позволило кардиохирургам при врожденных пороках сердца разрабатывать радикальные методы коррекции многих пороков. Первую кардиоплегию на основе крови выполнил C.W.Lillehai в 1955 году при радикальной коррекции у ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки. А в 1956 г. J.Kirklin с соавторами сообщили о пяти успешных операциях при патологии атриовентрикулярных клапанов с использованием кристаллоидных кардиоплегических растворов. Благодаря кардиоплегическому раствору Бретшнайдера с 1966-1972 гг. в клинике Mаyo группой авторов (G.Rastelli, J.Kirklin, M.McGoon, etc.) было разработано более 40 методов радикальной коррекции ВПС.[2,10,27,32] В мае 1959 г. хирурги
В этом обзоре отражены основные понятия по кардиоплегии, ее история развития и физиологические основы, предложена современная классификация. Так же описаны методы защиты миокарда на патофизиологическом уровне у детей с ВПС с использованием природных дипептидов в качестве буфера в кардиоплегических растворах (КПР).
Бул мацалада кардиоплегиянын негзгi тYсiнiгi, онын тари-хи дамуы мен физиологиялыц негзi берлген. Сонымен цатар балалардын туа б/'ткен журек ацауын тYзетi операциялары кезндег миокардты цоргаудын патофизиологиялц денгейнде сипаттамалау жэне кардиоплегиялыц ер1т1нд1де буфер Yшiн цолданылатын табиги дипептидтердщ эсерi айтылады.
In this review the basic concepts on a cardioplegia are reflected, its history of development and physiological bases, also there is offered modern classification. /4s methods of protection of a myocardium at pathophysiological level at children with congentional heart deseases by use of natural dipeptides as the buffer in cardioplegic solutions are described.
Ключевые слова: кардиоплегия, дети с ВПС, природные дипептиды, буферы.
W. P. Cleland, С. А. Колесников, Н. Bentol и В. А. Бухарин первые в СССР радикально прооперировали детей с ВПС используя новый метод калиевой кардиоплегии.[5]
Повышенная устойчивость миокарда к ишемии, после временной асистолии, осуществляется за счет подавления активности электрофизиологических механизмов и сократительных систем в диастолу при помощи следующих методов [1,3,4,11,20,32]:
Повышение внеклеточного уровня калия, вызывающее стойкую деполяризацию мембран миоцитов и инактивирующее быстрые и медленные Na+ и Na+Ca2+- каналы;
Повышение внеклеточного уровня Mg2+, в результате чего вытесняются ионы кальция из мест их связывания на клеточной мембране и в сократительном аппарате и, таким образом, прекращается механическая активность миокарда с его релаксацией;
Снижение внеклеточного уровня Na+ до его уровня в цитоплазме с одновременным снижением внеклеточного уровня ионов кальция;
За счет введения фармакологических препаратов (p-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, местные анестетики, предотвращающие распространение электрического импульса).
Анализируя литературные данные об экспериментальном и клиническом опыте можно сделать вывод, что к настоящему времени сформированы два основных принципа защиты миокарда, отражающие физиологические и патофизиологические процессы.[10,11,29,23,28,32]
Первый - анаэробный, основанный на угнетении метабо-
лизма путем гипотермии и, как следствие, снижении энергетических потребностей и потребностей миокарда в доставке кислорода. К этому методу относятся локальная гипотермия, фармакохолодовая кардиоплегия. В основе представленных методик лежит правило, описанное исследователями при изучении гипотермии, как снижение скорости окислительно-восстановительных реакций примерно на 50% при снижении температуры на 10С°.[1,6]
Второй принцип (аэробный) основывается на постоянном восполнении энергозатрат и потребностей миокарда в кислороде без угнетения метаболизма.[1,6]
Кардиоплегия предназначена для предотвращения развития в миокарде даже легкообратимых сдвигов. Однако исследования некоторых авторов дали возможность прийти к заключению, что у многих больных, особенно с коронарной патологией, и у детей первого года жизни во время операции на сердце происходят выраженные некробиотические изменения в миокарде, несмотря на применение современных методов кардиоплегии. [3,11,32,33]
Проведение любой кардиоплегии разделено на несколько этапов: [10,11]
Индукция - первичная доза рассчитанная для асистолии.
Реинфузия - поддерживающая доза.
Управляемая реперфузия - период до восстановления сердца.
Все эти три этапа проходят в период кардиоплегической ишемии, после которого наступает период реоксигенации и реперфузии миокарда.
Методы введения кардиплегического раствора
Как правило в настоящее время используются два основных вида подачи кардиоплегии:
- Пассивный, капельный
- Принудительный с использованием механического насоса.
В первом случае, раствор из емкости в коронарное русло поступает благодаря использованию специальных кардиопле-гических сетов или обычных систем для инфузии. Для создания оптимального давления емкость с раствором помещается на высоту от 0,5 до 1.0 метра выше операционного стола, в зависимости от диаметра системы и кардиоплегической канюли.
При использовании механического способа доставки раствора, регуляция давления происходит из расчета в зависимости от используемого насоса. При любом из приведенных методов необходимо проводить прямое измерение давления. В большинстве предлагаемых методик рекомендуется не превышать давление в корне аорты выше 40-60 мм рт.ст. во избежание гидродинамического повреждения и предотвращения отека миокарда.
Еще одним аспектом доставки раствора, является выбор антеградного, ретроградного или смешанного пути введения. В большинстве случаев достаточно антеградного пути введения раствора, однако при выраженной гипертрофии миокарда, патологии анатомии коронарных артерий или аортального клапана, показан смешанный путь доставки. Изолированно ретроградный путь введения раствора не может адекватно провести распределения раствора и показан в редких случаях. При ретроградном введении раствора необходимо удерживать давление не выше 30-40 мм рт.ст. [34,10,17]
Кардиоплегия на основе крови
Самым быстро развивающимся методом кардиоплегии, является кровяная кардиоплегия. Основным преимуществом метода является физиологичность вводимого раствора с возможностью транспортировки кислорода. В современной практике используются три основных вида кардиоплегии:
- Холодовая периодическая.
- Тепловая постоянная
- Тепловая периодическая
Наиболее простые формы кровяной кардиоплегии заключаются в сочетании перфузата с добавлением высоких доз калия. В более сложных системах, используются кардиоплегические растворы обогащенные аминокислотами, глюкозой, и другими препаратами, для поддержания метаболизма клетки в период ишемии. Электромеханическая остановка сердечной деятельности происходит как и при использовании кристаллоидных растворах путем блокирования калий-натриевых канальцев. Содержание белка, естественных антиоксидантов, и других биологически активных веществ, делает кровяную кардиопле-гию более эффективной по сравнению с фармакохолодовыми методами.[1,2,10,11,21,34]
Наиболее распространенная методика кровяной кардиоплегии была предложена Бакбергом в 1978 году [9]. Метод заключается в подаче специального раствора смешанного с кровью в пропорции 1:4. Для выполнения кардиоплегии необходимо использование специальной системы с теплообменником. Высокая эффективность предложенного метода сделала его классическим и нашло широкое применения в кардиохирурги-ческом стационаре.
Кровяная кардиоплегия, как метод защиты миокарда, за последние десятилетия получила широкое распространение. По мнению многих авторов кровяная кардиоплегия обладает следующими достоинствами: [18,19,25,26,30,32]
- высокая кислородная емкость эритроцитов, обеспечивающая аэробный метаболизм миокарда, следовательно, и сохранение пула высокоэнергетических фосфатов в период пережатия аорты;
- высокая буферная емкость эритроцитов, особенно групп гистидина и имидазола, позволяющая нейтрализовать кислые продукты метаболизма в условиях гипотермии;
- адекватное коллоидно-осмотическое давление, предупреждающее развитие клеточного отека;
- обилие «мусорщиков» свободных радикалов в эритроцитах; снижение общей гемодилюции за время операции, что особенно актуально при длительном периоде ишемии.
Существуют и оппоненты метода кровяной кардиоплегии. Их аргументы состоят в следующем:
1) при охлаждении кровяного кардиоплегического раствора ухудшается снабжение миокарда кислородом из-за смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево;
2) гипотермия сопровождается повышением вязкости крови, что при температуре ниже 15° С может вызвать агрегацию эритроцитов и сладж-синдром, способствуя нарушению микроциркуляции;
3) более равномерное распределение бескровных растворов в зонах стенозов коронарных артерий;
4) вероятность системной гиперкалиемии, так как кардио-плегический раствор по системе отсосов и дренажей поступает в физиологический контур АИ К;
5) «человеческий фактор» при добавлении компонентов кровяной кардиоплегии [10,11,26,30,33,34].
Успех в области разработки новых растворов для тепловой индукции и управляемой реперфузии позволил исследователям включить в арсенал методов кровяную тепловую периодическую кардиоплегию. По мнению Lichtenstein S., Kim Jo E., Wo F.D.S., Minataya K. etc. проводивших исследования, индукция теплым нормотермическим кровяным раствором снижает время реперфузии, необходимое для согревания сердца и полного восстановления метаболизма миокарда; восстанавливает сердце в 2 раза быстрее, отмечались более меньшее количество аритмии, в раннем послеоперационном периоде по данным ЭХОКГ более высокая сократимость миокарда, особенно оправдано его использование при операциях с низким выбросом; кроме того отмечены наиболее низкая частота 30-дневной летальности и меньшая потребность в послеоперационном вспомогательном кровообращении. K.Minataya, H.Okabayashi, I.Shimac^ соавт. сделали заключение, что прерывистая нормотермическая кровяная кардиоплегия с 10-минутным ишемическим
интервалами вызывала незначительные ишемические повреждения, которые не нарастали. Еще одним из методов выполнения кардиоплегии предложенная Jaquet L.M., является использование постоянной тепловой кардиоплегии. Наиболее простая методика заключается в постоянной подаче перфузата в коронарное русло с инфузией гиперкалийевого раствора. Такой метод наряду с физиологичным преимуществом в виде постоянной оксигенации миокарда имеет существенный недостаток, заключающийся в затрудненной визуализацией операционного поля. [13,34]
Фармакохолодовая кардиоплегия
Как и при ряде других методов в основе действия фармакохоло-довой кардиоплегии лежит инактивация электромеханической активности миокарда в фазу диастолы. Фармакохолодовая кардиоплегия включает в себя три обязательных принципа: 1) быстрая, электромеханическая остановка сердца; 2) гипотермия; 3) буферирование и вымывание продуктов метаболизма миокарда.
Составы кардиоплегических растворов, которые использовались во время операции на открытом сердце, довольно широко варьируют. В 2005 году Klamerus K.J. и Munger M.A. проанализировали составы растворов использующихся в 9 мировых клиниках, которые в целом содержали 13 основных компонентов: ионы калия, натрия, магния, кальция, хлора, альбумин, бикарбонат натрия, глюкозу, инсулин, лидокаин, маннитол, нитроглицерин, трисгидроксиметиламинометан; и более 40 добавочных. Значение рН варьировала в пределах от 7.4 до 8.2, осмолярность - от 300 до 440 мосм/л.[34]
Ионы калия или натрия используются в растворах в качестве блокаторов электромеханической активности кардиомиоцитов, ионы кальция способствуют сохранению целостности клеточных мембран. Ионы магния, внося определенный вклад в остановку сердца наряду с ионами калия и играют роль энзиматического кофактора. Глюкоза и маннит стабилизируют осмолярность, а бикарбонат и трис добавляются в растворы для придания им определенных буферных свойств.
В качестве дополнительных агентов для кардиоплегических растворов применяются различные анестетики, аминокислоты (как предшественники субстратов цикла Кребса), ингибиторы свободных радикалов кислорода, кальциевые блокаторы, гормоны. Толерантность миокарда к ишемии увеличивают за счет метаболических субстратов и предшественников макроэргиче-ских фосфатов: рибоза, глутамат, АТФ и креатинфосфат. [6]
Большинство известных кардиоплегических растворов для буферирования среды используют: трисгидроксиметиламинометан; бикарбонат натрия, гистидин, и имеют исходное умерено щелочное значение водородного показателя (pH -7,6), для компенсации метаболического ацидоза. Так же большинство известных растворов готовятся на гиперосмолярной основе(более 300 мОсм/л ) с целю снижения клеточного отека и набухания, для чего используются такие препараты как: манитол, глюкоза, альбумин.
В зависимости от состава и типа действия кристаллоидные растворы принято разделять по типу действия на: внеклеточные и внутриклеточные.
Растворы внеклеточного типа. Основой защитной функции растворов внеклеточного типа лежит в электромеханической остановки сердечной деятельности, благодаря повышенной концентрации ионов калия и магния. Снижение процессов метаболизма происходит благодаря электромеханической остановке и гипотермии. Простота состава и процесса калиевой блокады, не требуют большого объема вводимого раствора и достаточно быстро восстанавливают электрическую активность после вымывания калия. Однако практически все виды подобных растворов требуют реинфузии через 15-20 минут с целью вымывания продуктов метаболизма и стабилизации pH.
В мировой практике кардиоплегический раствор внеклеточного типа предложил Hearse DJ (1975 г.), это был раствор святого Томаса с содержанием калия, магния и прокаина - как
базиса раствора.[24] А в 1986 г Hearse D.J. после повторных исследовании изменил раствор святого Томаса на «Plegisol», где уменьшил соотношение Na/K/Ca, добавил HCO3 и удалил прокаин.[24,34]
Растворы внутриклеточного типа. Принцип электромеханической остановки, при использовании кардиоплегических растворов внутриклеточного типа заключается в выравнивании электролитного состава во внутриклеточной и внеклеточной среде с истощением ионов натрия и кальция, что делает невозможным механическую работу клетки. Большая буферная емкость растворов, а также содержание аминокислот создают ряд преимуществ перед большинством растворов внеклеточного типа.
На основании проведенных экспериментов в 1964 г. Bretschneider H.J. разработал кристаллоидный раствор внутриклеточного типа для остановки сердца используя буферную систему Гистидин, Триптофан, Магний; пониженное содержание кальция и прокаин (раствор НТК - «кустодиол»).[16] Благодаря превышающей боле чем в два раза кровь по буферной емкости, раствор "Кустодиол" поддерживает кардиопротекцию после однократного введения в течении двух часов. Именно это свойство позволило с успехом использовать раствор при трансплантации органов.
Несмотря на значительное количество работ по благоприятному использованию кровяной кардиоплегии, фармакохолодовая кардиоплегия пока еще прочно занимают свое место в кардиохирургии. [23]
Буферирование КПР как новое направление в исследованиях
На основании клинических и экспериментальных исследовании на современном этапе защита миокарда идет в направлении правильного буферирования кардиоплегического раствора, так как добавление разных компонентов не принесли ожидаемого эффекта. В результате проведенных исследований A.R.Castaneda показал, что белковые буферы наиболее предпочтительнее для стабилизации внутриклеточного рН, восстановления метаболизма и сократительной способности миокарда, чем бикарбонатный. В то же время M.Kronon с коллегами пришли к мнению, что высокая буферная ёмкость кристаллоидного кардиоплегического раствора с добавлением аминокислот, схожа с буферной ёмкостью кровяного раствора. Такой КПР лучше сохраняет АТФ на достаточном уровне и может обеспечить улучшенное восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты. [17,18].
По мнению А. А. Болдырева, было бы целесообразно использовать в кардиоплегических растворах (КПР) природные дипептиды. Так, природный биологический активный дипеп-тид - карнозин (ß-аланин-Ь-гистидин) и его ацетилированное производное при добавлении в КПР в концентрациях, соответствующих их физиологическому содержанию в сердечной мышце (10мМ), способствуют уменьшению ишемии миокарда после кратковременной гипоксии в условиях нормотермии, снижению суммарного выхода лактатдегидрогеназы, уменьшению выхода миоглобина и адениннуклеотидов. Учитывая уровень рН карнозина 7.7, а у ацетилкарнозина рН в пределах 6.5, их сочетанное применение в КПР способствует поддержанию рН на физиологическом уровне и приданию раствору дополнительных буферных свойств для более адекватной защиты миокарда. Если заменить гистидин, используемый в качестве буфера в безкальциевом и гипонатриевом КПР на карнозин, то количество АТФ не изменится, это станет довольно полезным высокоэнергетическим депо; сократится период реперфузион-ного восстановления. [7,8,9,12,15,31].
Таким образом, единого общепризнанного метода кардио-протекции и вида кардиоплегического раствора до сих пор не существует. Одной из основных задач кардиоплегии, с целью предупреждения ишемических повреждений, является повышение буферной ёмкости кардиоплегического раствора, по воз-
можности, естественными буферными субстратами - которыми являются природные дипептиды карнозин и ацетилкарнозин. Их сочетанное использование повышает буферную ёмкость кардиоплегического раствора с поддержанием рН и осмоляр-ности в физиологических пределах; более эффективно сохраняет уровень АТФ, что способствует проведению наиболее адекватной интраоперационной защите миокарда.
Следовательно, анализируя литературные данные мы пришли к выводу, что в настоящее время бесспорно обосновано поиск современных методов сохранения жизнеспособности миокарда при хирургических вмешательствах на открытом в условиях искусственного кровообращения.
Литература
1. Аверинa, Т.Б. Современные стратегии защиты миокарда у детей/ Т.Б.Аверина, Р.Р.Мовсесян, Г.А.Шебаев//Детские болезни сердца и сосудов. - 2007. - №5. - С.45-53
2. Бокерия, Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / Под.ред В.И.Буроковского, Л.А.Бокерия - М., 1996 г.
3. Бокерия, Л.А. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия)/Л.А.Бокерия, Р.Р.Мовсесян, Р.А.Мусина//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998.
- №5. - С.63-70
4. Бокерия, Л.А. Защита миокарда новорожденных и детей первого года жизни при хирургическом лечении врожденных пороков сердца/Л.А.Бокерия, Р.Р.Мовсесян, Э.Д.Нисневич и др.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. -Т.4, №7. -С.5-25
5. Бокерия, Л.А. Операции при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста в институте грудной (сердечно-сосудистой) хирургии/Л.А.Бокерия, С.П.Глянцев, Ю.Н.Онищенко// Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. -№4. - С. 5-13
6. Бокерия, Л.А. Толщина миокарда желудочков в нормальных детских сердцах/Л.А.Бокерия, О.А.Махачев, М.С.Панова и др.// Детские болезни сердца и сосудов. - 2006. - №5. - С.3-10
7. Болдырев, А.А. Действие гистидинсодержащих дипептидов в условиях ишемии и реперфузии изолированного сердца/
A.А.Болдырев, В.В.Алабовский, А.А.Винокуров и др.//Биохимия
- 1997. - Т.62, выпуск 1. - С.91-102
8. Болдырев, А.А. Карнозин. Биологическое значение и возможности/Под ред. А.А.Болдырев// М.Издательсвто МГУ - 1998.
- С. 82-105
9. Болдырев, А.А. Сравнение защитного действия карнозина и ацетилкарнозина в процесс кардиоплегии/А.А.Болдырев,
B.В.Алабовский, А.А.Винокуров и др.//Бюлл.эксперимен.биол. и мед. - 1999. - Т.127, №3. - С290-294
10. Малашенков, А.И. Кардиоплегия//Лекции по сердечнососудистой хирургии/Под ред.Л.А.Бокерия. В 2-х т. - М., 2001. Т.2. - С.185-199
11. Мовсесян, Р.Р. Защита миокарда при операциях на открытом сердце//Лекции по сердечно-сосудистой хирургии/Под ред.Л.А.Бокерия. В 2-х т. - М., 2001. Т.1. - С.203-217
12. Мовсесян, Р.Р. Дополнительный противоишемический эффект карнозина и его производных в кардиоплегическом растворе /Р.Р.Мовсесян, С.А.Алиханов, Э.Д.Нисневич, Р.А.Серов и др.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2008. -Т.9, №1. -
C.98-105
13. Смоленский А.В. Современные тенденции интраоперационной защиты миокарда.// Сердечно-сосудистые заболевания Том 2 №2 2011г
14. Allen, B.S. Pediatric myocardial protection: an overview/M.J. Barth, M.N. Ilbawi//Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - vol.13. - P 56-72
15. Begum, G. Physiological role of carnosine in contracting muscle / G.Begum, A.Cunliffe, M.Leveritt//Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. -2005. - Vol. 15(5). P. 493-514.
16. Bretschneider, H. J. Myocardial protection /H. J. Bretschneider// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980 - Vol. 28. - P. 295-302.
17. Buckberg, G.D. Myocardial protection: an overview/ G.D. Buckberg //Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 5. -P. 98-106.
18. Caputo, M. Warm-blood cardioplegia with low or high magnesium for coronary bypass surgery// Europian Journal of cardo-thoracic surgery, 2010 vol.09-049
19. Chambers, D.J. Cardioplegia and cardic surgery. Pharmacological arrest during global ischemia and reperfusion //Pharmacology and therapeutist, 2010 Vol.127 p.41-52
20. Doenst, T. Three good reasons for heart surgeons to understand cardiac metabolism / T. Doenst, H.Bugger, M.Schwarzer, G.Faerber, M.A.Borger, F.W.Mohr//Eur.J. Cardiothorac.Surg. - 2008. -vol.33. -P.862-871
21. Edwards, R. A controlled trial of substrate-enhanced, warm reperfusion («hot shot») versus simple reperfusion /R. Edwards, T.Treasure, M.Hossein-Nia et al. //Ann.Thorac. Surg. - 2000. -vol. 69. -P.551-555.
22. Engelman, R.M. Levitsky S. A textbook of clinical cardioplegia / R.M. Engelman//U.S.A., N.Y.C., «Futura publishing company». - 1982.
23. Hans J. Geissler Cold crystalloid cardioplegia / Hans J. Geissler and Uwe Mehlhorn // MMCTS (January 9, 2006). doi:10.1510
24. Hearse, D.J. Protection of the ischemic myocardium: cardioplegia /D.J. Hearse, M. Braimbridge, P. Jynge. -New York: Raven Press, 1981
25. Jacob S. Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia?// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2008; vol.7:491
26. Jinping L. Optimal cardioplegia solution during cardiopulmonary bypass: Crystal or blood, single or repeated dose//Indian journal of extra-corporeal technology, vol.20 issue 1, 2010, p.32
27. Jonas, R.A. Myocardial protection for neonates and infants / R.A. Jonas// Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. -vol.46. -P288-291
28. Magovern, J.A. Protection of the immature myocardium. An experimental evaluation of topical cooling, single-dose, and multidose administration of St. Thomas' Hospital cardioplegic solution / J.A.Magovern, W.E.J.Pae, J.A.Waldhausen //J.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. -vol.96. -P.408-413
29. Modi, P.H. Myocardial metabolic changes during pediatric cardiac surgery: A randomized study of 3 cardioplegic techniques / P. Modi, M.-S. Suleiman, B. Reeves, A. Pawade, A.J. Parry, G.D. Angelini, M. Caputo//J.Thorac.Cardiovasc.Surg - 2004. -vol.128. -P.67-75
30. Ovrum, E. M. Cold-blood versus cold crysstalloid cardioplegia: a prospective randomized study// Europian Journal of cardo-thoracic surgery, 2010 vol.38 p.745-749
31. Sauerhöfer, S. L-carnosine, a substrate of carnosinase-1, influences glucose metabolism/S. Sauerhöfer, G.Yuan, G.S.Braun, M.Deinzer, M.Neumaier, N.Gretz, J.Floege, W.Kriz, F.van der Woude, M. J.Moeller. //Diabetes. - 2007. - Vol. 56(10). - P. 2425-32.
32. Schlensak, C.D. Myocardial protection in congenital heart surgery / C.D. Schlensak, T.Doenst, F.Beyersdorf// MMCTS (November 29, 2005). doi:10.1510
33. Schlensak, C.D. Cardioplegia in pediatric cardiac surgery: do we believe in magic?/ C.D. Schlensak, T.Doenst, F.Beyersdorf//Ann Thorac Surg 2003. -vol.75. -P.1668-1677
34. Tomas, A.S. Myocardial protection /A.S.Tomas, R.Marco. - Futura: Blackwell Publishing, 2004. -P.338
