CC BY
49
Осложнения
Кардио- и нефропротективные эффекты агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа
Ш A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, J1.B. Смагина
Кафедра эндокринологии и диабетологии ■ (зав. — проф. A.C. Аметов) РМАЛО, Москва |
Более 70% пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) имеют артериальную гипертонию (АГ). Сочетание СД и АГ повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений и предопределяют высокую частоту ранней инвалиди-зации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствует большинство многоцентровых исследований.
Длительное воздействие гипергликемии, активация симпатической и тесно связанной с ней ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствуют формированию специфического ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД 2 типа, что сопровождается стабилизацией АГ и увеличением сердечно-сосудистого риска.
Риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при АГ прямо пропорционален степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [7]. Названо несколько механизмов предположительно играющих роль в ассоциации ГЛЖ с повышенным сердечно-сосудистым риском (ССР): нарушение диастолической, а иногда и систолической функции, дисфункция автономной нервной системы, предрасположенность к желудочковым аритмиям и уменьшение коронарного резерва [1, 8].
Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных АГ — наиболее ранний предвестник ГЛЖ и миокардиального фиброза, обусловливающего повышение ригидности стенки левого желудочка (ЛЖ) [11]. Результаты исследований подтверждают, что именно диастолические свойства определяют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам. Основные причины, приводящие к нарушению диастолической функции: замедление расслабления миокарда, увеличение ригидности полости ЛЖ, ослабление эластической отдачи миокарда.
Наряду с сердцем одним из основных органов-мишеней при СД и АГ являются почки. По данным исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment), нарушение функции почек встречалось на 45% чаще у пациентов с СД, чем у больных без него [5].
В основе прогрессирования почечной патологии у пациентов с СД и АГ лежит сочетанное воздействие ряда патологических факторов. Так, инициированное гипергликемией гликозилирование структурных белков базальной мембраны клубочков и ме-зангия приводит к нарушению их конфигурации и потере зарядо- и размероселективности, а системная артериальная гипертензия является мощным фактором прогрессирования гломерулосклероза. Результаты клинических и экспериментальных исследований доказали тесную взаимосвязь между тяжестью артериальной гипертензии и нарастанием микроальбуминурии и протеинурии, скоростью снижения клубочковой фильтрации, выраженностью склеротических изменений почечной ткани.
Ранним маркером нарушенной функции почек является наличие микроальбуминурии (МАУ) или повышение экскрекции альбумина с мочой.
По данным исследования IRMA-2 (Irbesartan Renal Microalbuminuria study), у 155 больных СД в сочетании с АГ и МАУ в последующие 2 года развивается выраженная протеинурия, свидетельствующая о наличии необратимых структурно-функциональных изменений почек и являющаяся неблагоприятным прогностическим фактором развития ХПН [8].
Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что микроальбуминурия является независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и СД. Известно, что МАУ в условиях адекватной ан-тигипертензивной терапии может носить обратимый характер.
Анализ проспективных исследований свидетельствует о способности антигипертензивной терапии снижать частоту ССО у больных СД 2 типа. Обеспечение протективного действия на органы-мишени-одно из основных к требований к антигипертензивной терапии.
Антигипертензивные препараты различных классов дают неодинаковый эффект в отношении обрат-
ного развития ГЛЖ. Различное влияние на гипертрофию сердечной мышцы при равном гипотензивном эффекте обусловлено их воздействием на сим-патико-адреналовую систему (САС), ренин-ангио-тензин-альдостероновую систему (РААС) и факторы роста, которые могут влиять на развитие и регрессии гипертрофии миокарда.
В выборе антигипертензивных препаратов для лечения пациентов с СД необходимо учитывать влияние на обмен веществ. Предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным препаратам.
Патогенетически обоснованным представляется применение антигипертензивных препаратов, способных воздействовать на нейрогуморальные механизмы сердечно-сосудистого ремоделирования. Многочисленные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют об эффективности препаратов, блокирующих активность РААС, в отношении регресса ГЛЖ и замедления темпов гло-мерулосклероза. Столь же разумно ожидать положительного органопротективного эффекта при снижении активности СНС.
Агонисты I |-имидазолиновых рецепторов обладают высоко избирательным центральным симпато-литическим действием. Механизм антигипертензив-ного действия агонистов 1,-имидазолиновых рецепторов связан со снижением миокардиальных и почечных симпатических барорефлекторных реакций, а также с повышением парасимпатической барорефлекторной чувствительности миокарда. Высокая гипотензивная эффективность, сочетающаяся с хорошей переносимостью, выгодно отличает их от препаратов центрального действия «старой генерации» (метилдофа, клонидин).
Целью настоящего исследования являлась оценка динамики морфо-функциональных параметров миокарда и МАУ на фоне гипотензивной терапии селективного агониста имидазолиновых рецепторов мок-сонидина (физиотенз, Solvay Pharma) у пациентов с мягкой и умеренной гипертензией ассоциированной с СД 2 типа, в течение 16 нед. активного лечения.
Объем и методы исследования
Проведено динамическое наблюдение и лечение 30 больных артериальной гипертензией, характеризующихся стойким повышением АД, требующим постоянной гипотензивной терапии и ассоциированным с СД 2 типа. Наблюдались 5 мужчин и 25 женщин в возрасте от 43 до 62 лет (средний возраст 52,43±4,65 г.) с длительностью СД 2 типа от 2 до 13 лет (в среднем 4,77±2,69 г.) и артериальной гипертензии от 2 до 13 лет (в среднем 6,93±2,98 г.). Исходное среднее по группе систолическое АД клиническое (САД кл.) составило 159,8±6,2 мм рт. ст., диастолическое АД клиническое (ДАД кл.) — 93,4±5,47 мм рт. ст.
Критериями исключения из исследования являлись: симптоматическая гипертензия, острое нарушение мозгового кровообра-
щения, острый инфаркт миокарда перенесенные в течение последних 6 мес., стенокардия напряжения I1I-1V функционального класса, почечная и печеночная недостаточность.
Пациенты принимали пероральные сахароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов. Средний уровень гликированного гемоглобина HbAlc составил 7,41 + 1,25%, гликемии натощак — 7,51 + 1,52 ммоль/л, общего холестерина — 5,91 + 1,12 ммоль/л, триглицеридов — 2,09±0,87 ммоль/л. У всех пациентов показатель индекса массы тела (ИМТ) превышал нормальные значения. Средний показатель ИМТ составил 32,27±4,40 кг/м2.
По данным прямой и обратной офтальмоскопии глазного дна при расширенном зрачке непролиферативную диабетическую ретинопатию (РП) имели 12 человек (40%), препролиферативную РП - 3 человека (10%), пролиферативную РП ■— 2 человека (6,6%). Гипертоническая ангиопатия диагностирована у 18 человек (60%).
Клиническое АД определяли как среднее трех измерений АД ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 24-26 ч после приема препарата |9]. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнялось исходно и через 16 нед терапии с помощью системы суточного мониторирования «ДОН» МД-01 (ЗАО Медиком, Москва). Установка монитора осуществлялась между 9 и 10 часами, регистрацию АД производили с интервалом 15 мин днем и 30 мин во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Длительность мониторирования составляла 24-26 ч. Оценивали следующие показатели: усредненные значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 3 временных периода: 24 ч (САД24, ДАД24), день (САДд, ДАДд) и ночь (САДн, ДАДн); «нагрузка давлением» по индексу времени (ИВ) — как процент величин АД выше пороговых значений: 140/90 мм рт.ст. дневное и 120/80 мм рт.ст. ночное; вариабельность АД (ВАР) — как стандартное отклонение от средней величины (день, ночь). О выраженности суточного ритма (СР) АД судили по степени ночного снижения (СНС) САД, рассчитанную по разнице между средними величинами САД за день и ночь, отнесенную к средним дневным величинам САД (в %). На нормальный СР указывали значения СНС САД, равные 10-20%. При СНС САД<10% пациенты классифицировались как «non-dippers» (имеющие недостаточное снижение ночного САД), при СНС САД<0% — как «night-peakers» (устойчивое повышение артериального давления в ночные часы) [4, 12].
Критерием эффективности антигипертензивной терапии по клиническому АД считали снижение ДАД на 10 мм рт. ст. от исходного, а целевым уровнем — ДАД<85 мм рт. ст. [13]; по данным СМАД — снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт. ст. и более от исходного, а в качестве целевого принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов [12].
Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Aspen» (Acusón, USA), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхографических позициях. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась на основании показателей его длины и толщины по короткой оси по формуле Devereux R. [2]. Индекс массы ЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные значения
Сахарный диабет
Осложнения
ИММЛЖ принимались цифры менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м’ для женщин.
Для динамической оценки состояния глазного дна выполнялась прямая и обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке через 16 нед терапии.
Оценка трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию, оценивались: максимальную скорость кровотока в фазу раннего наполнения (Е), максимальную скорость кровотока в фазу позднего кровотока (А), их соотношение (Е/А), время изо-волюмического расслабления ЛЖ (ВИР). Признаками нарушения диастолической функции считалось увеличение ВИР>100 мс и/или уменьшение соотношения Е/А<1,0.
Для определения экскреции альбумина использованы тест-полоски «Микраль-тест» (Roche). Исследовалась утренняя порция мочи трижды на протяжении 2 недель, тест на МАУ считался положительным при наличии альбумина в 2 порциях. Для исключения ложноположительных результатов альбуминурии исследовали общий анализ мочи, в день сбора пациентам было рекомендовано исключить высокобелковую диету, избегать тяжелых физических нагрузок.
Исследование являлось открытым, последовательным с титрованием дозы. Продолжительность исследования составила 16 нед активного лечения. Терапия сахарного диабета оставалась неизменной в течение всего периода наблюдения.
За 14 дней до включения в исследование на добровольной основе пациенты не принимали гипотензивные препараты. После выполнения предусмотренных протоколом исследований все больные получали селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин 0,2 мг однакратно в сутки, после завтрака. При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 нед дозу препарата увеличивали до 0,4 мг/сут. с прежней кратностью приема. При необходимости использовать более 0,4 мг доза распределялась на два приема; максимальная использованная доза 0,6 мг/сут.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы Microsoft Excel 7.0 с использованием вложенного пакета статистической обработки данных, результаты представлены в виде M±STD, где М — выборочное среднее, STD — выборочное стандартное отклонение. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях р<0,05.
Результаты '
Исследование завершили 28 пациентов; отмечено 2 случая возникновения побочных эффектов, что потребовало отмены препарата.
У большинства пациентов (71,45%) хороший гипотензивный эффект был достигнут при приеме 0,4 мг моксонидина однократно в сутки; 14,38% пациентов получали моксонидин в суточной дозе 0,2 мг. В 14,38% случаев в связи с недостаточным
гипотензивным эффектом потребовалось увеличение дозы препарата до 0,6 мг в сутки.
На фоне терапии наблюдали достоверное снижение клинического АД: САД кл. 137,8±2,7 (ДСАД кл = -22 мм рт. ст.; р<0,01), ДАД кл. 84,7+1,5 (АДАД кл.= -8,7 мм рт ст; р<0,01) (рис. 1). На основании исследования динамики показателей суточного профиля АД при мониторировании установлено стабильное, равномерное снижение АД в течение суток на фоне терапии препаратом. Через 16 нед терапии достигнуто достоверное снижение значения САД и ДАД в дневные и ночные часы, а так же в целом за сутки. Снижение среднесуточных значений САД и ДАД составило ДСАД24= -10,70 мм рт.ст. (р<0,001), ДДАД24= -5,03 мм рт.ст. (р<0,02). Отмечалось достоверное снижение дневного САД (ДСАДд= -9,48 мм рт.ст.; р<0,02) и ночного (ДСАДн= -10,39 мм рт.ст.; р<0,02); а так же дневного ДАД (ДДАДд= -4,94 мм рт.ст.; р<0,02) и ночного ДАД (ДДАДн= -5,50 мм рт.ст.; р<0,05) (табл. 1).
Через 8 нед терапии физиотензом в половине случаев достигнуто целевое АД (50%); хороший гипотензивный ответ (снижение ДАД на 5 мм и /или САД — на 10 мм рт. ст.) отмечен в 64,8% случаев. К концу исследования частота достижения целевого АД составила 64,28%, а хорошего гипотензивного ответа — 96,42%.
Отмечено статистически значимое снижение ЧСС с 86,20± 10,76 до 81,29±6,70 уд/мин (ДЧСС= -4,91 уд/мин; р<0,05).
На фоне терапии физиотензом произошла достоверная нормализация индекса времени САД и ДАД в дневные и ночные часы. В частности, индекс времени САД и ДАД за сутки к концу лечения уменьшился на 50,3 (р<0,001) и 43% (р<0,02) соответственно.
В ходе наблюдения в среднем по группе отмечено достоверное уменьшение ВАР САД и ДАД за сутки с их нормализацией соответственно у 73,3 (р<0,02) и 91,6% (р<0,05) пациентов, имевших исходно повышенную вариабельность. У больных с исходно нормальным значениям вариабельности она существенно не изменилась.
Средняя по группе СНС САД составила 7,61 ±5,21 мм рт.ст. На фоне 16 недельной терапии
Ли
5 150
? IIKj
s
3 50
САД ■ДАД
159.8 I48.2 I4I.6 137,8
93.4 90.6 87:3— —84^7-
" <
l 8 12 16
Недели
Рис.1. Динамика клинического АД при приеме физиотенза.
отмечено увеличение СНС САД с 8,20±6,83 до 10,47±3,89 мм рт.ст. (ДСНС САД=2,27 мм рт.ст.; р>0,05) и СНС ДАД с 10,78±8,55 до 12,94+4,27 мм рт.ст. (ДСНС ДАД=2,16 мм рт.ст.; р>0,05). На фоне терапии в группе больных с исходно нормальным суточным ритмом отмечено сохранение достаточного уровня АД в ночное время, у пациентов с исходно низким суточным индексом (non-dippers) снижение АД в ночные часы стало более выраженным — число «dippers» увеличилось с 33,3 до 64,2%. Снижение АД, сочетающееся с нормализацией СР АД, обеспечивает больным АГ дополнительную органопротекцию.
По данным эхокардиографии, 86,6% пациентов, включенных в исследование, имели признаки диастолической дисфункция (ДД) ЛЖ. Через 4 мес терапии диастолическая функция нормализовалась у 53,8% от имевших ДД исходно, в 15,4% случаев отмечено улучшение диастолического наполнения ЛЖ
Таблица 1
Динамика показателей суточного профиля АД на фоне терапии физиотензом
Примечание. САД24 - среднесуточное значение САД- ДАД24
- среднесуточное значение ДАД ИВ САД - индекс времени САД ИВ ДАД - индекс времени ДАД; СНС САД - степень ночного снижения САД СНС ДАД - степень ночного снижения ДАД; ВАР САД24 - вариабельность САД за сутки; ВАР ДАД24
- вариабельность ДАД за сутки; САДд - среднедневное значение САД; ДАДд - среднедневное значение ДАД- ВАР САДд -вариабельность САД днем; ВАР ДАДд - вариабельность ДАД днем; САДн - средненочное значение САД- ДАДд - средненочное значение ДАД- ВАР САДн - вариабельность САД ночью; ВАР ДАДн - вариабельность ДАД ночью; достоверность различия по сравнению с исходными данными (* р<0,05, ** р<0,02, *** р<0,01, ****р<0,001).
Увеличение соотношения пиковых скоростей E/A составило 11,8% (р>0,05) (табл. 2), следствием этого явилось достоверное уменьшение ВИР на 11,2% (р>0,001). У пациентов с нормальной диастолической функцией терапия физиотензом не приводила к существенным сдвигам параметров наполнения ЛЖ.
Отсутствовали данные о нарушении систолической функции миокарда. У всех больных фракция выброса была более 50%.
ГЛЖ диагностирована у 70% пациентов. По данным эхокардиографии через 16 нед терапии физиотензом установлено достоверное уменьшение ИММЛЖ со 133,80+30,37 до 115,88+30,14 г/м2 (АИММЛЖ= -17,92; р<0,05) с его нормализацией у 47,61% больных. ММЛЖснизилась на 14,49% за счет достоверного уменьшения толщины стенок ЛЖ; ТЗСЛЖ снизилась на 8,46%, а ТМЖП — на 6,97% (табл. 2).
МАУ исходно диагностирована у 56,66% пациентов, средний уровень экскреции альбумина для этой группы составил 32,35+8,36 мг/л. По уровню МАУ пациенты распределились следующим образом: в диапазоне >20, но <30 мг/л МАУ диагностирована у 58,8% больных, >50, но <100 мг/л — у 35,3%, (100 мг/л — у 5,9%. Через 16 нед терапии число пациентов с МАУ составило 25%; 58,8% от имевших МАУ исходно имели отрицательный «микраль-тест». У 41,2% пациентов МАУ сократилась в среднем в 2 раза.
При динамическом исследовании глазного дна отмечена клинически значимая положительная динамика у 7 больных с непролиферативной диабетической ретинопатией в виде уменьшения числа ретинальных геморрагий. Данные изменения, вероятно, связаны с улучшением углеводного обмена.
На фоне приема физиотенза в течение всего исследования пациенты сохраняли стабильный контроль гликемии. Случаев гипогликемии зафиксиро-
Таблица 2
Динамика морфофункциональных параметров миокарда на фоне 16-недельной терапии физиотензом
Показатель До лечения п=30 После п=28
Фракция выброса, % 59, Ю±4,40 60,79±3,47
ТЗСЛЖ, см 1,30±0,16 1,19±0,12"*
ТМЖП, см 1,29±0,17 1,20±0,12"
ММЛЖ, г 250,37±69,68 214,07+59,55'
ИММЛЖ, г/м2 133,80133,37 115,88130,14'
E/A 0,93+0,54 1,04±0,31
ВИРмс 112,27+17,60 99,64114,14”'
Примечание. ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ; ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки; ММЛЖ- масса миокарда ЛЖ; ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; Е/А -отношение максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) к максимальной скорости потока предсердной систолы (А); ВИР - время изоволюмического расслабления; различия достоверны по сравнению с исходными данными (* р<0,05, ** р<0,02, *** р<0,01).
Показатель До лечения п=30 После п=28
САД 24, мм рт. ст. 137,20±1 2,71 126,50111,91'”'
ДАД 24, мм рт. ст. 82,53±7,33 77,5015,21”
ИВ САД % 43,97±1 8,39 21,83115,41””
ИВ ДАД % 26,58±16,87 15,15+13,75”
СНС САД, % 8,20±6,83 10,47+3,89
СНС ДАД % 10,78+8,55 12,9414,2 7
ВАР С АД 2 4, мм рт. ст. 15,41±3,22 13,3712,25"
ВАР ДАД24, мм рт. ст. 11,26±3,69 9,51+1,51'
САДд, мм рт. ст. 138,83+12,71 129,36+12,41"
ДАДд, мм рт. ст. 84,33±7,58 79,39+6,20"
ИВ САДд, % 38,36±15,72 17,5919,26""
ИВ ДАДд, % 33,18120,90 15,32+10,27"
ВАР САДд, мм рт. ст. 14,9912,89 12,5812,65'"
ВАР ДАДд, мм рт. ст. 11,2212,65 8,4912,09””
САДн, мм рт. ст. 128,50115,65 118,11111,66"
ДАДн, мм рт. ст. 74,9718,07 69,4615,96'
ИВ САДн, % 53,17119,88 27,27112,31“"
ИВ ДАДн, % 35,72119,85 19,90114,17""
ВАР САДн, мм рт. ст. 13,2414,91 10,9012,42'
ВАР ДАДн, мм рт. ст. 11,00+3,03 8,1912,49””
I
Сахарный лиаьет
Осложнение
До лечения ■ Через 16 недель лечения
6 5 4
С7
>
§ 3
I
5 2 I
" ОХ лпнп тг лпвп лпонп
Рис. 2. Влияние препарата на липидный обмен.
вано не было. ИМТ на фоне терапии существенно не изменялся (ДИМТ= -0,70; р>0,05). Достоверно снизился уровень ДНЬА1с (-0,73; р<0,02), гликемии натощак (Д= -0,69; р<0,05).
На фоне 16-недельной гипотензивной терапии отмечено значимое улучшение липидного обмена. Мы наблюдали достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХс) (Д= -1,63 ммоль/л; р<0,01) и его основной транспортной единицы — липопроте-идов низкой плотности (ЛПНП) (Д= -1,23; р<0,01). Вероятно, это связано с улучшением катаболизма ЛПНП за счет повышения их комплиментарное™ с апоВ, Е-рецепторами клетки, ожидаемого при уменьшении гликозилирования. Достоверно увеличился уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (Д= 0,46; р<0,001). Отмечалось уменьшение содержания ТГ с 2,09+0,87 до 1,49±0,93 ммоль/л, (Д= -0,59; р<0,05) и ЛПОНП с 0,94±0,42 до
0,69±0,42, (Д= -0,25; р>0,05) (рис. 2).
В целом отмечена хорошая переносимость препарата. Наблюдали один случай аллергической реакции в виде гиперемии кожи лица и шеи, сопровождавшейся зудом, что потребовало отмены препарата. Одна пациентка отказалась от участия в исследовании в связи с возникновением сильных головных болей на фоне приема препарата. Наиболее частыми побочными явлениями в период исследования были сухость во рту и утомляемость, динамика их встречаемости представлена на рис. 3.
I Сухость 1Ю рту ■ Утомляемость 17.8
Ио.де пи.
Рис. 3. Встречаемость побочных реакций в период исследования.
Обсуждение
Пациенты с АГ, ассоциированной с СД 2 типа, стратифицируются как группа высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Органопротекция наряду с высокой гипотензивной эффективностью и метаболической нейтральностью является первоочередным требованием к антигипертензивной терапии у этой категории больных.
Характер ремоделирования левого желудочка у лиц с АГ зависит не только от тяжести и длительности нагрузки давлением, длительности заболевания, но и от состояния нейрогенных, гуморальных и клеточных механизмов регуляции. Важным нейрогумо-ральным механизмом гипертонической ГЛЖ является повышение симпатической активности.
Агонисты 1|-имидазолиновых рецепторов — перспективное направление в лечении артериальной гипертензии в сочетании с метаболическими нарушениями. Снижение гиперсимпатикотонии — возможность реально воздействовать на патогенетические механизмы сердечно-сосудистого ремоделирования и на прогноз жизни.
Крупномасштабные исследования иКРОБ и НОТ продемонстрировали важность эффективной гипотензивной терапии у пациентов с СД. Контроль АД у больных СД может иметь решающее значение для улучшения прогноза.
По результатам нашего исследования частота достижения целевого АД через 16 нед терапии составила 64,28%, а хорошего гипотензивного ответа -96,42%; достижение целевого АД ассоциируется со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Анализ параметров суточного мониторирования АД в динамике свидетельствует о многоплановом корригирующем влиянии физиотенза на показатели суточного профиля АД. На фоне терапии отмечена достоверная нормализация индекса нагрузки давлением в дневное и ночное время и снижение исходно повышенной вариабельности САД и ДАД в течение суток.
Недостаточная СНС АД и ночная гипертония у больных АГ являются неблагоприятными прогностическими факторами независимо от уровня АД в ночные часы и ассоциируются с увеличением ИММЛЖ, ранним поражением экстракраниальной части сонных артерий. Физиотенз способствовал нормализации нарушенного двухфазного профиля АД, что обеспечивает больным дополнительную органопротекцию.
Пульсовое давление отражает степень ригидности стенок крупных артерий, их жесткость и отчетливо коррелирует с частотой органных поражений, определяя тем самым неблагоприятный прогноз за-
болевания. На фоне терапии физиотензом отмечено достоверное уменьшение ПД, что свидетельствует в пользу улучшения эластических свойств стенки крупных сосудов и является отражением позитивного влияния препарата на ремоделированные сосуды.
ГЛЖ и ДД являются важными прогностическими факторами риска ССО и смерти.
Антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ и улучшению ДД функции ЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития ССО. Показано, что у больных с обратным развитием ГЛЖ частота ССО уменьшается на 50-75% по сравнению с пациентами, у которых ГЛЖ сохранялась или прогрессировала [6, 10). В нашем исследовании продемонстрирована способность физиотенза вызывать регресс ГЛЖ, о чем свидетельствует достоверное снижение ИММЛЖ и толщины стеноклевого желудочка. Уменьшение ГЛЖ сопровождается улучшением систолической функции ЛЖ, параметров диастолического наполнения, изменением баланса вегетативной нервной системы в сторону его нормализации, а также восстановлением чувствительности барорефлекса, уменьшением числа желудочковых нарушений ритма и увеличением коронарного резерва. Все эти изменения могут вносить вклад в улучшение прогноза у больных.
Нормализация диастолической функции миокарда по данным параметров трансмитрального кровотока на фоне 16-недельной терапии физиотензом достигнута у 53,8% больных от имевших ДД исходно; у 15,4% отмечено улучшение диастолического наполнения ЛЖ Результаты исследований подтверждают, что именно диастолические свойства определяют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам.
Достоверный регресс микроальбуминурии на фоне терапии физиотензом свидетельствует о нефро-протективных возможностях препарата, по-видимо-
1. Cuocolo A., Sax F., Brush J. et al.// Circulation.- 1990.- Vol. 81 .-P. 978-986.
2. Devereux R.B., Reichek N.// lbid.-1977.-Vol. 55.-P.61 3-61 8.
3. Gosse P., Sheridan D.J. et al.// J.Hypertens.- 2002,- Vol. 1 8.-P. 1465-1475.
4. Guidelines Subcommitte. 1 999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension.// J. Hypertension.- 1999,-Vol. 17(2).- P. 151-183.
5. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators.// Lancet.- 2000,- Vol. 355,- P. 253-259.
6. Koren M., Richard B., Devereux M. etal.// Ann. Intern. Med.- 1991.-Vol. 114,- P. 345-352.
7. Levy D, Garrison RJ, Savage DD. et al.// N Engl J. Med.- 1 990.- Vol. 322,- P. 1561-6.
8. Lewis E. J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D.// N. Engl. J. Med.-
1993-Vol. 345,- P. 851-860.
му, обусловленных подавлением ренальной гипер-симпатикотонии, вносящей свой вклад в развитие внутрипочечной гипертензии и пролиферацию ме-зангия.
Выводы
1. Терапия физиотензом в течение 16 недель оказывает многоплановое корригирующее влияние на показатели суточного профиля АД: обеспечивает достоверное оптимальное снижение АД в течение суток на долгосрочной основе; достоверно нормализует индекс нагрузки давлением в дневное и ночное время; достоверно снижает исходно повышенную вариабельность САД и ДАД в течение суток; нормализует нарушенный двухфазный профиль АД.
2. Препарат обладает выраженным кардиопроте-ктивным действием, реализующимся в снижении ИММЛЖ и толщины стенок левого желудочка, улучшении диастолической функции миокарда по данным параметров трансмитрального кровотока. Физиотенз обладает нефропротективным действием, о чем свидетельствует достоверный регресс микроальбуминурии у пациентов с начальной стадией диабетической нефропатии
3. На фоне терапии физиотензом отмечено достоверное уменьшение ПД и увеличение отношения УО/ПД, используемого для оценки артериальной податливости, это свидетельствует об улучшении эластических свойств стенки крупных сосудов и является отражением позитивного влияния препарата на ремоделированные сосуды.
4. На фоне терапии препаратом сохранялся стабильный контроль гликемии, отмечено положительное влияние на липидный спектр крови, что позволяет использовать его у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями.
9. Me Lenachan J., Henderson E., Morris K., Dargie H.// N. Engl. J. Med.-
1987.-Vol. 317.- P. 787-793. "
10. Parati G., Pomidossi G., Albini F. et al.// J. Hypertensione.- 1987-Vol.
5.- P. 93-8.
1 1. Verdecchia P. et al.// Circulation.- 1 998.- Vol. 97.- P. 48-54.
12. Глотов M.H., Мазур H.A.// Кардиология.- 1994.-N9 1.-C.89-93.
13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирования артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под ред. B.C. Моисеева. М.: Издательская группа «Сервье».-1999.-234 с.
1 4. Рогоза A.H., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное монито-рирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. М., 1 997.
Литература
