CC BY
23В помощь практическому врачу
Кардиохирургическое вмешательство как возможная причина поражения перикарда
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова, С.С. Халилова
Cardiac surgery as a possible cause of pericardial damage
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.U. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova, S.S. Halilova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: посткардиотомический синдром, диагностика, лечение
Резюме
Кардиохирургическое вмешательство как возможная причина поражения перикарда
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова, Н.В. Жукова, С.С. Халилова
Значительное увеличение частоты выполнения различных кардиохирургических вмешательств привело к росту количества пациентов, имеющих синдром повреждения сердца с развитием признаков аутоиммунного перикардита. Данное состояние определяется как посткардиотомический синдром - аутоиммунный процесс в результате хирургической травмы сердца и перикарда. Тактика диагностики и лечения посткардиотомического синдрома подробно обсуждается в Клинических рекомендациях 2020 г., разработанных Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов Российской Федерации. Критериями постановки диагноза являются лихорадка, шум трения плевры или перикарда, боль в грудной клетке, наличие жидкости в полости перикарда или плевральной полости с повышенным уровнем С-реактивного белка. Посткардиотомический синдром наблюдается у 8,9-40% пациентов, перенесших открытое кардиохирургическое вмешательство, и развивается в среднем через 3-4 недели после него.
В лечении посткардиотомического синдрома требуется ограничение физической активности до
Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: CorpuImo@yandex.ru Ицкова Елена Анатольевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru Костюкова Елена Андреевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru Крючкова Ольга Николаевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-maiI: kryuchkova62@yandex. ru, CorpuImo@yandex.ru
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Турна Эльвира Юсуфовна, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Халилова С.С. студентка 6 курса 1 медицинского факультета ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Suzanna9867@gmaii.com
наступления регресса клинических проявлений, нормализации уровня С-реактивного белка и показателей ЭКГ и ЭхоКГ. Подходы к медикаментозной терапии посткардиотомического синдрома базируются на рекомендациях по лечению острого перикардита. В качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, глюкокортикостерои-ды. При выраженном количестве экссудата, рефрактерном к противовоспалительной терапии, и угрозе тампонады показано выполнение перикардиоцентеза. Пациентам, перенесшим операцию перикардэктомии, показано проведение кардиологической реабилитации в санатории кардиологического профиля.
Ключевые слова: посткардиотомический синдром, диагностика, лечение Abstract
Cardiac surgery as a possible cause of pericardial damage
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, U.A. Lutay, E.U. Turna, E.A. Kostyukova, N.V. Zhukova, S.S. Halilova
A significant increase in the frequency of performing various cardiac surgeries has led to an increase in the number of patients with heart damage syndrome with the development of signs of autoimmune pericarditis. This condition is defined as postcardiotomy syndrome is autoimmune process as a result of surgical trauma to the heart and pericardium. The tactics of diagnosis and treatment of postcardiotomy syndrome are discussed in detail in the 2020 Clinical Guidelines developed by the Association of Cardiovascular Surgeons of the Russian Federation. The criteria for making a diagnosis are fever, pleural or pericardial rubbing, chest pain, fluid in the pericardial or pleural cavity with an increased level of C-reactive protein. Postcardiotomy syndrome is observed in 8.9-40% of patients who underwent open cardiac surgery and develops on average 3-4 weeks after it.
In the treatment of postcardiotomy syndrome, limitation of physical activity is required until the onset of regression of clinical manifestations, normalization of the level of C-reactive protein and ECG and echocardiography. Approaches to drug therapy of postcardiotomy syndrome are based on recommendations for the treatment of acute pericarditis. As anti-inflammatory drugs, acetylsalicylic acid, ibuprofen, glucocorticosteroids are recommended. With a pronounced amount of exudate refractory to anti-inflammatory therapy and the threat of tamponade, pericardiocentesis is indicated. Patients who have undergone pericardectomy surgery are shown cardiac rehabilitation in a cardiological sanatorium. Key words: postcardiotomy syndrome, diagnosis, treatment
Значительное увеличение частоты выполнения различных кардиохирургических вмешательств привело к росту количества пациентов, имеющих синдром повреждения сердца с развитием признаков аутоиммунного перикардита. Данное состояние определяется как посткардиотомический синдром - аутоиммунный процесс в результате хирургической травмы сердца и перикарда [1]. По своему патогенезу он близок к другим вариантам аутоиммунного повреждения перикарда, которые определяют в общую группу «Синдромов поврежденного сердца». В данную группу входят также постинфарктный перикардит или синдром Дресслера, который обусловлен аутоиммунным процессом в результате некроза миокарда и посттравматический перикардит, который обусловлен травмой грудной клетки или сердца или возможными ятрогенными инвазивными вмешательствами [2].
Тактика диагностики и лечения посткардио-томического синдрома подробно обсуждается в Клинических рекомендациях 2020 г. с аналогичным названием, разработанных Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов Российской Федерации и утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации [3]. Посткардиотомический
синдром может развиться после открытого кар-диохирургического вмешательства, представляет собой воспалительный процесс аутоиммунного характера, который может проявляться лихорадкой; шумом трения плевры или перикарда; болью в грудной клетке, характерной для перикардита или плеврита; наличием жидкости в полости перикарда или плевральной полости с повышенным уровнем С-реактивного белка. Для постановки диагноза достаточно двух из этих критериев. Отличительным клиническим признаком посткардиотомического синдрома является вовлечение в процесс перикарда и плевры, а также инфильтрация легких, что не наблюдается при перикардитах другой этиологии [3,4]. Посткардиотомический синдром наблюдается у 8,9-40% пациентов, перенесших открытое кардиохирургическое вмешательство, и развивается в среднем через 3-4 недели после него, что говорит об актуальности клинических рекомендаций не только для сердечно-сосудистых хирургов, но и для кардиологов, терапевтов и семейных врачей [5].
Этиология посткардиотомического синдрома в настоящее время по-прежнему обсуждается. Ведущей теорией этиопатогенеза является неадекватный иммунный ответ на хирургическую травму, что подтверждается эффективностью традицион-
ных для аутоиммунного воспаления препаратов и наличием латентного периода до манифестации клинических проявлений. В тоже время описаны случаи посткардиотомического синдрома у больных с иммуносупрессией, обсуждается также роль интраоперационной инфекции в его развитии. Повышает риск развития данного синдрома гемо-трансфузия, в то же время у пациентов с сахарным диабетом, особенно получающих терапию метфор-мином, он выявляется реже [6].
При постановке диагноза у пациента с подозрением на посткардиотомический синдром учитываются характерные для него клинические критерии, наличие в анамнезе предшествующего открытого кардиохирургического вмешательства давностью 3-4 недели. При физикальном обследовании могут наблюдаться такие патогномоничные симптомы, как шум трения перикарда и / или плевры, глухие сердечные тоны, ослабление дыхания; венозный пульс на яремных венах; ослабление пульса и тахикардия; отеки нижних конечностей и гепатоме-галия [2, 3]. Пациентам рекомендуется с целью выявления жидкости в полости плевры и перикарда, утолщения листков перикарда и плевры, инфиль-тративных теней в легких проведение рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии и при сомнительных результатах последних, КТ или МРТ легких и средостения. ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для острого перикардита - распространенную элевацию сегмента ST, нарушения проводимости, снижение вольтажа. Для подтверждения воспалительного процесса рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка.
В лечении посткардиотомического синдрома требуется ограничение физической активности до наступления регресса клинических проявлений, нормализации уровня С-реактивного белка и показателей ЭКГ и ЭхоКГ. Подходы к медикаментозной терапии посткардиотомического синдрома базируются на рекомендациях по лечению острого перикардита. В качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ацетилсалициловая кислота в дозировке 750-1000 мг каждые 8 часов продолжительностью 1-2 недели, ибупрофен 600 мг каждые 8 часов - 1-2 недели с гастропротекцией. При их неэффективности показано применение глюкокорти-костероидов - преднизолон 0,2-0,5 мг/кг/сутки или эквивалент до регресса симптомов и нормализации С-реактивного белка [2,3,7].
При выраженном количестве экссудата, рефрактерном к противовоспалительной терапии, и угрозе тампонады показано выполнение перикардиоцен-теза. При рецидиве посткардиотомического синдрома, который может наблюдаться после манифи-стации в сроках до 30 месяцев, показано проведение перикардэктомии [8].
Иное лечение предусматривает адекватную пре-медикацию с использованием транквилизаторов и нейролептиков. В послеоперационном периоде рекомендуется обезболивание с применением в пер-
вые сутки тримепередина, морфина, фентанила, в дальнейшем НПВ - препаратов. Для профилактики посткардиотомического синдрома рекомендуется в послеоперационном периоде назначение диклофе-нака [9, 10].
Пациентам, перенесшим операцию перикардэк-томии, показано проведение кардиологической реабилитации в санатории кардиологического профиля или реабилитационном центре по методикам, аналогичным для пациентов после кардиохирурги-ческой коррекции пороков сердца. Длительность периода реабилитации с возможностью восстановления трудоспособности достигает 3 месяцев [3]. Диспансерное наблюдение предполагает консультацию врача-кардиолога каждые 6-12 месяцев с проведением ЭхоКГ с целью своевременного выявления признаков формирования констриктивного перикардита [2, 3].
Прогноз пациентов с посткардиотомическим синдромом в большинстве случаев благоприятный. Частота развития тампонады сердца составляет менее 2% случаев, частота рецидивов посткардиотомического синдрома около 4% случаев [6, 12].
Литература
1. Imazio M, Brucato A, Ferrari P, Spodick DH, Alder Y. Postperi-cardiotomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 201314:351-353.
2. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Baron-Esquivias G, Bogaert J et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015; 36: 2921-64.
3. Посткардиотомический синдром. Клинические рекомендации 2020 г. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Доступно https://racvs. ru/clinic/files/2020/postcardiotomy_syndrome.pdf
4. Imazio M, Trinchero R, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Maestroni S, Zingarelli E, Barosi A, Simon C, Sansone F, Patrini D, Vitali E, Ferrazzi P, Spodick DH, Adler Y; COPPS Investigators. Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome(COPPS):
a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart. J 2010; 31:2749-2754.
5. Lehto, J., Gunn, J., Karjalainen, P., Airaksinen, J., and Kiviniemi, T. Incidence and risk factors ofpostpericardiotomy syndrome requiring medical attention: The Finland postpericardiotomy syndrome study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149: 1324-1329.
6. Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, Ferrua S, Maestroni S, Barosi A, Simon C, Ferrazzi P, Belli R, Trinchero R, Spodick D, Adler Y. Contemporary features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol. 2011; 108: 1183-1187.
7. Ristic'AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, Caforio AL, Dubourg O, Elliott P, Gimeno J, Helio T, Klingel K, Lin-hart A, Maisch B, Mayosi B, Mogensen J, Pinto Y, Seggewiss H, Seferovic' PM, Tavazzi L, Tomkowski W, Charron P. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society f Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart. J 2014;35:2279-2284.
8. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34:1186-1197.
9. Рыбка М.М., Хинчагов Д.Я., Мумладзе К.В., Никулкина Е. С. Под ред. ЛА.Бокерия. Протоколы анестезиологического обеспечениярентге-нэндоваскулярных и диагностических процедур, выполняемых у кардио-хирургических пациентов различных возрастных групп. Методические рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева
10. Бунятян АА., Анестезиология: национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. АА. Бунятяна, В.М. Мизикова — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1 - Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/book/ ISBN9785970439531.html, стр. 578-625.
11. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008focused update incorporated into the ACC/AHA 2006guidelines for the management of patients
with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (W<iting Committee to revise the 1998guidelines for the 21 management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142. (http:// my.americanheart.org/idc/groups/ahamahpublic/@wcm/@sop/documents/ downloadable/).
12. Imazio M, Brucato A, Markel G, Cemin R, Trinchero R, Spodick DH, Adler YT Metaanalysis of randomized trials focusing on prevention of the post-pericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011; 108: 575-579.
