CC BY
47
© А.А.Селиверстова, Н.Д.Савенкова, С.П.Марченко, А.Б.Наумов, 2016 УДК [616.61 - 001 - 053.32 - 02: 616.12 - 089]
А.А. Селиверстова1,2, Н.Д. Савенкова1, С.П. Марченко3, А.Б. Наумов2
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИ-АССОЦИИРОВАННОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
1Кафедра факультетской педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Отделение анестезиологии и реанимации детей с кардиохирургической патологией клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, 3кафедра сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Россия
A.A. Seliverstova1,2, N.D. Savenkova1, S.P. Marchenko3, A.B. Naumov2 CARDIAC SURGERY-ASSOCIATED ACUTE KIDNEY INJURY IN CHILDREN
1 The Department of faculty Pediatric of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; 2Department of Anesthesiology and Intensive Care of children with cardiac surgical pathology clinic of Pediatric of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University; 3Department of Cardiovascular Surgery of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russia
РЕФЕРАТ
В обзоре рассматриваются вопросы классификации, эпидемиологии, факторы риска, диагностика, исходы кардиохирургически-ассоциированного острого повреждения почек у детей, а также обсуждаются нерешенные проблемы.
Ключевые слова: кардиохирургически-ассоциированное острое повреждение почек, врожденные пороки сердца, дети, проблемы.
ABSTRACT
In the review the unresolved questions of classification, epidemiology, risks factors, diagnostic and outcomes of cardiac surgery-associated acute kidney injury in children are discussed.
Key words: cardiac surgery-associated acute kidney injury, congenital heart deasese, children, problems.
Кардиохирургически-ассоциированное острое повреждение почек (ОПП) является общей клинической проблемой педиатрической кардиохирургии и нефрологии, неонатологии и кардиореани-матологии.
Актуальность проблемы кардиохирургически-ассоциированного острого повреждения почек у детей обусловлена многообразием причин развития, анатомических вариантов пороков сердца, сопровождающихся нарушением почечного кровотока на фоне нарушений системного и легочного кровообращения, тяжестью течения с высоким риском неблагоприятного исхода.
В базе данных PubMed нам встретилось 2574 англоязычных работы, посвященных ОПП в кардиохирургии, из них 142 работы посвящены исследованиям в педиатрической популяции, среди которых только 30 работ освещают эту проблему у новорожденных. Ограниченность исследований в педиатрической популяции состоит в том, что чаще они яв-
Селиверстова А.А. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Отделение анестезиологии и реанимации детей с кардиохирургической патологией клиники СПбГПМУ. Тел.: (812) 416-53-99, E- mail: alisa-0072006@yandex.ru
лялись ретроспективными. Опубликовано лишь 15 проспективных исследований на эту тему, остальные являются ретроспективными. В отечественной базе данных научных публикаций e-library.ru среди публикаций по этой теме у детей единичные посвящены ОПП в неонатальной кардиохирургии.
Целью обзора литературы является обобщение имеющихся в литературе сведений о факторах риска, частоты и особенностях развития, течения и исхода кардиохирургически-ассоциированного острого повреждения почек у новорожденных, детей грудного и старшего возраста. Систематический обзор литературы актуален для определения существующих факторов риска развития ОПП, тенденций в современной детской кардиохирургии и нефрологии, позволяющих диагностировать и прогнозировать частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также оценить непосредственные и отдаленные результаты.
Определение кардиохирургически-ассоци-ированного ОПП
В детской кардиохирургии и нефрологии широко используется термин «кардиохирургически-
ассоциированное острое повреждение почек у детей» (КХА-ОПП). Этот термин в англоязычной литературе формулируется как «cardiac surgery-associated acute kidney injury in children». Острое повреждение почек чаще развивается в послеоперационном периоде. Почечную дисфункцию, развивающуюся в первые 24-48 ч после операции, принято считать ранним ОПП, 72 ч и более - поздним ОПП.
Для диагностики кардиохирургически-ассоциированного ОПП в педиатрической популяции чаще используются pRIFLE-критерии (табл. 1) и AKIN-критерии (табл. 2). В отличие от pRIFLE [1] в классификации ОПП по критериям AKIN [2] выделяют 3 стадии. Обе классификации предусматривают оценку степени тяжести ОПП по уровню сывороточного креатинина с расчетом СКФ по формуле Шварца и почасового темпа диуреза [1, 2].
Нормальные значения СКФ, рассчитанной по формуле Шварца, у новорожденных детей в зависимости от гестационного возраста, детей раннего, дошкольного возраста и подростков приведены в табл. 3 [3].
Следует учитывать анатомо-функциональную незрелость нефронов почек у новорожденных и грудных детей, которая проявляется низкой величиной клубочковой фильтрации, низким порогом реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах, физиологическим гиперальдостерониз-мом, сниженной чувствительностью V2 рецепторов базолатеральных мембран клеток собирательных трубок к антидиуретическому гормону.
Рассматривают преренальные и ренальные причины развития КХА-ОПП у детей: снижение ОЦК, эффективного внутрисосудистого объема, снижение перфузионного почечного давления, ишемия/гипоксия после искусственного кровообращения, нефротоксичность лекарственных препаратов и др.
D. Klauwer et а1. (2013) [4] выделяют особенности у кардиохирургических пациентов:
- использование искусственного кровообращения, сопровождающегося системным воспалительным ответом;
- трудности дифференциальной диагностики системного воспалительного ответа и инфекции, требующей применения нефротоксичных антибиотиков;
- сниженный сердечный выброс;
- развитие после операции отека миокарда, ишемии, снижение регуляции бета-рецепторов, резидуальных анатомических причин (стеноз и недостаточность клапанов), медленной адаптации кровообращения;
- дефицит доставки и повышенное потребление 02 (праволевый шунт с цианозом, гипоксия, анемия, ацидоз);
- артериальная гипотензия (сниженное перфу-зионное давление почек из-за низкого среднего артериального давления);
- сниженный внутрисосудистый объем (например, кровотечение, капиллярная утечка, выпоты);
- нарушение ауторегуляции (внутрипочечная вазоконстрикция);
- использование потенциально нефротоксич-
Таблица 1
Педиатрическая модификация pRIFLE критериев ОПП
(Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., 2007 ) [1]
Классы СКФ (расчетный клиренс креатинина по формуле Шварца) Диурез
Риск (Risk) Снижена > 25% от исходного уровня Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 8 ч
Повреждение (Injury) Снижена > 50% Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 16 ч
Недостаточность (Failure) Снижена > 75% или < 35 мл/мин/1,73 м2 Диурез < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч
Потеря функции (Loss) Персистирующая недостаточность > 4 нед
Терминальная почечная недостаточность (End stage renal disease) Персистирующая недостаточность > 3 мес
Таблица 2
Классификация ОПП по критериям AKIN - Acute Kidney Injury Network [2]
Стадия Креатинин плазмы Диурез
1 Увеличение > 0,3 мг/дл/сут (> 26,4 ммоль/л/сут) или прирост более чем на 150-200% (1,5-2 раза) от исходного значения <0,5 мл/кг/ч в течение более чем 6 ч
2 Увеличение на 200-300% (более чем в 2-3 раза) от исходного значения <0,5 мл/кг/ч в течение более чем 12 ч
3 Увеличение более чем на 300% (более чем в 3 раза) от исходного значения (или увеличение > 4,0 мг/дл (>354 ммоль/л) с острым приростом, по крайней мере, на 0,5 мг/дл/сут (44 ммоль/л/сут) <0,3 мл/кг/ч в течение 24 ч или анурия в течение 12 ч
ных препаратов в послеоперационном периоде (НПВС, иАПФ, катехоламины);
- повышенное «ретроградное давление» (асцит, плевральный выпот, положительное давление в легких, тампонада, высокое центральное венозное давление (ЦВД), легочная гипертензия).
Эпидемиология кардиохирургически-
ассоциированного ОПП
Исследования показывают различную частоту кардиохирургически-ассоциированного ОПП у детей (15-64%) [5-15]. ОПП, требующее проведения диализа, встречается примерно у 5% этих пациентов, среди которых смертность приближается к 80% [5].
Проанализирована частота КХА-ОПП у детей по данным литературы с 2009 по 2014 г. [5-15] (табл. 4).
В исследованиях установлено, что даже незначительные степени КХА-ОПП увеличивают сроки пребывания в кардиореанимации и стационаре, риск неблагоприятного исхода в хроническую болезнь почек (ХБП) и летальный исход [5-11].
Частота КХА-ОПП у новорожденных остается высокой и достигает 52-64% [8,11,13]. Вариабельность возникновения КХА-ОПП у детей и развитие последующих неблагоприятных исходов говорит не только об актуальности данной проблемы, но и об отсутствии единых стандартизированных подходов к ранней диагностике и коррекции КХА-ОПП.
S.Li е1 а1. (2012) [7] в проспективном исследовании 311 детей (возраст от 1 мес до 18 лет), перенесших кардиохирургическую операцию, определили ОПП как повышение уровня сывороточного креа-тинина на 50% или более от предоперационного уровня в течение первых 7 дней после операции. По результатам исследования КХА-ОПП развилось у 130 пациентов (41,8%). В 97,7% случаев у детей диагностировано раннее ОПП, развившееся в первые 48 ч после операции. Авторы не рассматривали диурез в качестве второго критерия диагностики ОПП, так как почасовой темп диуреза не измерялся. Исследователи считают, что использование интраоперационной ультрафильтрации и раннее
Таблица 3
Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации у новорожденных, детей и подростков (Langlois V., 2008) [3]
Возраст(пол) Средняя СКФ ±SD (мл/мин/1,73 м2)*
29-34 нед гестационного возраста, 1 нед постнатального периода 15,3±5,6
29-34 нед гестационного возраста, 2-8 нед постнатального периода 28,7±13,8
29-34 нед гестационного возраста, более 8 нед постнатального периода 51,4
1 нед мальчики и девочки (доношенные) 41± 15
2-8 нед мальчики и девочки 66± 25
Более 8 нед мальчики и девочки 96±22
2-12 лет (мальчики и девочки) 133±27
13-21 год (мальчики) 140±30
13-21 год (девочки) 126±22
* Данные для трех измерений. SD - стандартное отклонение.
Таблица 4
Частота кардиохирургически-ассоциированного ОПП у детей
Автор Год Характеристика исследуемой группы Используемая классификация ОПП % ОПП
Zapitelli M. et al. [5] 2009 390 детей pRIFLE-критерии 36
Krawczeski C.D. et al. [6] 2010 374 ребенка pRIFLE-критерии 32
Li Simon, Catherine D. et al. [7] 2011 311 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет AKIN-критерии 41,8
Blinder J.J. et al. [8] 2012 430 новорожденных (менее 90 дней жизни) AKIN-критерии (модификация) 52
Toth R. et al. [9] 2012 1510 детей pRIFLE-критерии 31,9
Aydin S.I. et al. [10] 2012 458 пациентов pRIFLE-критерии 51
Morgan C.J. [11] 2012 264 новорожденных AKIN-критерии 64
Taylor Marnie L. et al. [12] 2013 693 пациента (в возрасте от 6 дней до 18 лет) AKIN-критерии 15
A. AlAbbas et al. [13] 2013 122 новорожденных AKIN-критерии 62
Ricci Z. et al. [14] 2013 160 детей pRIFLE-критерии 56
M.A. Gil-Ruiz Gil-Esparza et al. [15] 2014 409 детей в возрасте до 16 лет pRIFLE-критерии 26 (20% - раннее ОПП, 6% - позднее ОПП)
использование диуретиков в послеоперационном периоде мешают определению темпа диуреза как маркера ОПП. Авторами выявлено, что пациенты в возрастной группе от 2 до 13 лет на 72% реже имеют ОПП по сравнению с пациентами младше 2 лет [7].
Контроль качества в кардиохирургии основан на применении системы оценки риска летального исхода RACHS (Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery). Популяция детей с врожденными пороками сердца характеризуется разнообразием анатомии и исходной степенью тяжести нарушения кровообращения. Оценку риска летального исхода у пациентов с врожденным пороком сердца после кардиохирургической операции принято проводить с коррекций по сложности оперативного вмешательства [16,17]. Система Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery (RACHS-1) является интегральным показателем качества оказания кардиологической, реанимационной и кардиохирурги-ческой помощи. В окончательную модель RACHS-1 (табл. 5) входят следующие факторы: возраст 0-28 дней, 29-90 дней, 91-364 дня, 1-17 лет; низкая масса тела <2500 г; внесердечные аномалии; необходимость сочетанных вмешательств во время одной операции; транспортировка новорожденного из другого стационара.
Система RACHS-1 делит детей на шесть категорий в соответствии с видом операции, отражающим ее сложность, продолжительность и др. Между госпитальной летальностью и отдельной взятой категорией существует корреляционная связь [16,17]. Авторами подробно представлены категории риска (1-6) RACHS-1 для детей с ВПС [16,17].
Индивидуальные процедуры по категориям риска RACHS-1 [16,17].
Категория риска 1
Хирургическое закрытие дефекта межпред-сердной перегородки (включая вторичный ДМПП, дефект венозного синуса, закрытие открытого овального окна); аортопексия; хирургическое закрытие открытого артериального протока в возрасте более 30 дней; устранение коарктации в возрасте более 30 дней; коррекция частичного аномального дренажа легочных вен.
Категория риска 2
Вальвулотомия или вальвулопластика аортального клапана в возрасте более 30 дней; резекция субаортального стеноза; вальвулотомия или вальвулопластика клапана легочного артерии; протезирование пульмонального клапана; расширение выходного отдела правого желудочка; расширение выходного тракта легочной артерии; коррекция коронарной артериальной фистулы; пластика дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП); пластика первичного ДМПП; пластика ДМЖП; закрытие ДМЖП и пластика пульмонального клапана или расширение выходного отдела правого желудочка; пластика ДМЖП и удаление бенда легочной артерии; устранение неустановленного септального дефекта; радикальная коррекция тетрады Фалло; коррекция тотального аномального дренажа легочных вен в возрасте более 30 дней; двунаправленный кава-пульмональный анастомоз Глена; устранение сосудистого кольца; пластика аортолегочного окна; устранение коарктации в возрасте менее 30 дней; пластика при стенозе
Таблица 5
Окончательная модель RACHS-1 [16,17]
Отношение шансов 95% доверительный интервал р
Категория риска RACHS-1
1 1,00 - -
2 1,09 (0,65, 1,82) 0,75
3 2,28 (1,31, 3,94) 0,003
4 2,78 (1,57, 4,93) <0,001
5+6 5,16 (2,91, 9,14) <0,001
Возраст
0-28 дней 6,28 (4,54, 8,69) <0,001
29-90 дней 2,96 (2,16, 4,07) <0,001
91-364 дня 1,19 (0,89, 1,59) 0,23
1-17 лет 1,00 - -
Масса при рождении 500-2499 г 1,96 (1,49, 2,59) <0,001
Необходимость сочетанных вмешательств во время одной операции 2,19 (1,81, 2,66) <0,001
Большие внесердечные структурные аномалии 1,27 (1,06, 1,51) 0,008
Транспортировка новорожденного 0,96 (0,76, 1,21) 0,73
SID 2008: n=17,525
легочной артерии; пластика общего предсердия; пластика ДМЖП по типу.
Категория риска 3
Протезирование аортального клапана; процедура Росса; расширение выходного отдела левого желудочка; вентрикуломиотомия; пластика аорты; пластика митрального клапана; протезирование митрального клапана; вмешательство на трикуспи-дальном клапане; пластика трикуспидального клапана; протезирование трикуспидального клапана; перемещение трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна в возрасте старше 30 дней; коррекция аномального отхождения коронарных артерий без формирования внутрилегочного туннеля; коррекция аномального отхождения коронарных артерий с формированием внутрилегочного туннеля (Такеучи); закрытие полулунного клапана, аортального или пульмонального (при едином желудочке); правожелудочково-пульмональный артериальный кондуит; левожелудочково-пульмональный артериальный кондуит; операция при двойном отхождении сосудов от правого желудочка с или без устранения обструкции выходного отдела правого желудочка; операция Фонтена; радикальная коррекция при транзиторной или полной форме атриовентрикулярной коммуникации с или без протезирования клапана; суживание легочной артерии; коррекция тетрады Фалло с атрезией легочной артерии; коррекция трехпредсердного сердца; системно-легочный шунт; артериальное переключение; предсердное переключение; реимплантация аномальной легочной артерии; аннулопластика; устранение коартации и пластика ДМЖП; удаление внутрисердечной опухоли.
Категория риска 4
Пластика аортального клапана в возрасте менее 30 дней; операция Конно; коррекция сложных аномалий (единый желудочек) путем расширения ДМЖП; коррекция тотального аномального дренажа легочных вен в возрасте младше 30 дней; пред-сердная септэктомия; коррекция транспозиции, ДМЖП и субпульмонального стеноза (операция Растелли); предсердное переключение с пластикой ДМЖП; предсердное переключение с устранением субпульмонального стеноза; артериальное переключение с удалением бенда с легочной артерии; артериальное переключение с пластикой ДМЖП; артериальное переключение с устранением суб-пульмонального стеноза; радикальная коррекция общего артериального ствола; пластика гипоплазии или перерыва дуги аорты без закрытия ДМЖП; пластика гипоплазии или перерыва дуги аорты с закрытием ДМЖП; протезирование дуги; унифо-
кализация при тетраде Фалло и атрезии легочной артерии; двойное переключение.
Категория риска 5
Коррекция аномалии Эбштейна в возрасте младше 30 дней.
Коррекция общего артериального ствола и перерыва дуги аорты.
Категория риска 6
1 стадия коррекции синдрома гипоплазии левых отделов сердца (процедура Норвуда).
1 стадия коррекции других форм единого желудочка.
Процедура Дамус-Кай-Стансел.
При увеличении категории RACHS-1 на единицу шансы летального исхода увеличиваются. Например, пациент, которому планируется операция в 3-й категории риска, имеет шансы летального исхода в 2,28 раза выше, чем пациент из 1-й категории, а пациент из 6-й категории имеет шансы летального исхода выше в 5,16 раза. Операция у детей в периоде новорожденности увеличивает шансы летального исхода в 6,28 раза.
Во многих исследованиях показано, что высокие категории риска по системе RACHS-1 были связаны с риском развития кардиохирургически-ассоциированного ОПП [6-8, 11, 13, 18,19].
По данным S.Li et al. (2012), ОПП у детей в возрасте более 30 дней развилось в 43 и 44% с категориями риска 2 и 3 по RACHS-1 соответственно и в 75% у пациентов с категорией риска 4 по RACHS-1. В исследовании S.Li et al. (2012) не рассматривалась группа новорожденных, что привело к исключению категорий риска 5 и 6 по RACHS-1 [7].
A. AlAbbas et al. (2013) [13] в ретроспективном исследовании 122 новорожденных после кардиохи-рургических операций выявили ОПП у 76 (62%). Из 76 детей с ОПП 1-я стадия по AKIN диагностирована у 22 (29%), 2-я стадия - у 19 (25%), 3-я стадия - у 35 (46%). ОПП возникло в 75% у пациентов в течение первых 48 ч после операции. При многофакторном анализе установлено, что продолжительность искусственного кровообращения > 120 мин сопровождается развитием ОПП, а тяжелая стадия ОПП (3-я стадия AKIN) - с необходимостью применения ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) и вазопрессоров, более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии, а также летальностью. Следует отметить, что у 22 новорожденных с ОПП (29%) не использовалось искусственное кровообращение во время проведения кардиохирургической операции. Тяжелое
кардиохирургически-ассоциированное ОПП (3-я стадия AKIN) чаще возникает у новорожденных детей первых дней жизни. Из 76 новорожденных с ОПП заместительную почечную терапию методом диализа получили 43%.
Достоинством исследования A. AlAbbas et al. (2013) [13] являлось включение критерия диуреза для определения ОПП у новорожденных, так как большинство предыдущих исследований оценивали только изменения сывороточного креатинина (SCr) для определения детского кардиохирургически-ассоциированного ОПП [7, 11].
Авторы отметили расхождение между AKIN-критериями диуреза и сывороточного SCr при различных стадиях ОПП. Большинство случаев 1 стадии AKIN изолированно определены с помощью SCr-критерия без документально подтвержденной олигурии, в то время как большинство новорожденных с 3-й стадией AKIN определены с помощью диуреза без существенных изменений в сывороточном креатинине. Лишь немногие новорожденные с ОПП (18,5%) идентифицированы с помощью двух критериев AKIN. Это может быть объяснено несколькими причинами. Одна из возможных проблем с измерением SCr в неонаталь-ном периоде включает его связь с материнским креатинином и быстрое повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в первые недели жизни [3]. В то же время, для того чтобы достигнуть 3-й стадии AKIN по SCr-критерию, пациенту потребовалось бы увеличение SCr более чем в 3 раза от исходного уровня, и это может быть не всегда возможным у новорожденных с низкой мышечной массой.
При рассмотрении критерия диуреза необходимо помнить следующие особенности: 1) существует «неолигурическая» форма ОПП; 2) несмотря на повреждение почек, ответ на диуретическую терапию в раннем послеоперационном периоде сохраняется; 3) диурез в ближайшие часы после операции на сердце с искусственным кровообращением часто является следствием введения фуросемида в конце операции и модифицированной ультрафильтрации. Еще одной из потенциальных причин расхождения между AKIN-критериями диуреза и SCr в определении стадии ОПП является значительный избыток жидкости при 3-й стадии AKIN. Как показано K.D. Liu et al. (2011), у взрослых больных с ОПП с острым повреждением легких накопление жидкости может маскировать распознавании ОПП, потому что SCr «разбавляется» [20].
A. AlAbbas et al. (2013) [13] в своем ретроспективном исследовании выявили, что перегрузка
жидкостью приводит к тяжелому ОПП и смертности у новорожденных, что подтверждается и другими исследованиями [21-23].
A.B. Hassinger et al. (2014) [23] в проспективном исследовании 98 детей после операций с использованием искусственного кровообращения определили раннюю послеоперационную перегрузку жидкостью, как положительный баланс жидкости, превышающий 5% от массы тела с момента поступления в кардиореанимацию до 24 ч. Перегрузка жидкостью выявлена у 30 пациентов (31%). Также авторами показано, что пациенты с ранней перегрузкой жидкостью провели на 3,5 дня больше в кардиореанимации, потребовали более длительного использования инотропных препаратов и длительной механической вентиляции легких. Перегрузка жидкостью была связана с развитием острого повреждения почек и чаще предшествовала ему, чем следовала за ним [23]. По мнению авторов, ранняя послеоперационная перегрузка жидкостью обуславливает худшие исходы у педиатрических пациентов (в возрасте от 2 нед до 18 лет) после кардиохирур-гических операций. Таким образом, у детей после кардиохирургического вмешательства очень важен мониторинг баланса жидкости.
J.J. Blinder et al. (2012) [8] в ретроспективном исследовании 430 детей (в возрасте менее 90 дней) после кардиохирургических операций выявили ОПП в 52% (31% - 1 стадия AKIN, 14% - 2 стадия, 7% - 3 стадия). Авторы установили, что наличие функционально единственного желудочка и предоперационного ОПП ассоциируется с более тяжелыми стадиями ОПП после операции [8].
M. A. Gil-Ruiz Gil-Esparza et al. (2014) [15] оценили прогностическую значимость раннего ОПП (авторы считают первые 48-72 ч) после кардиохи-рургической операции у детей. После операции ОПП развилось у 107 (26,2%) пациентов, согласно pRIFLE-критериям (риск - 51; повреждение - 24; недостаточность - 32) и потребовало непрерывной ЗПТ в 30,2% из них (риск - 9; повреждение - 5; недостаточность - 18). Раннее развитие ОПП произошло у 82 из этих детей. Ни один из исследуемых пациентов не получал нестероидные противовоспалительные или другие нефротоксичные препараты в первые послеоперационные дни [15].
S. Li et al. (2012) [6] у детей, развивших КХА-ОПП, указывают на использование потенциально нефротоксичных препаратов, таких как НПВС с целью обеспечения послеоперационного обезболивания и гентамицин, в качестве эмпирической антибактериальной терапии грамотрицательных инфекций в послеоперационном периоде [7].
А. А1АЪЪа8 е! а1. (2013) [13] установили, что пациенты с тяжелым ОПП (3 АКЖ-стадия) получали нефротоксичные препараты, включая аминогли-козиды и ингибиторы АПФ в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами, имевшими 1 и 2 АКЖ-стадии.
D. K1auwer е! а1. (2013) [4] считают, что в условиях нехватки внутрисосудистого объема НПВС, которые препятствуют афферентной вазодилата-ции, и ингибиторы АПФ, которые препятствуют эфферентной вазоконстрикции, могут снижать гломерулярную фильтрацию и приводить к острой анурии. Полученные авторами и собственные данные указывают на необходимость назначения детям после кардиохирургических операций препаратов с учетом их нефротоксичности, а у детей с развившимся ОПП, антибактериальные препараты в сниженной % дозе.
Проведен систематический анализ факторов риска развития кардиохирургически-ассоци-ированного ОПП на основании данных литературы [4-17, 21-23].
Представлены факторы риска развития КХА-ОПП (табл. 6). Степень риска ОПП при кардиохи-рургическом вмешательстве всегда должна быть оценена врачом. Представленная систематика фак-
торов риска развития КХА-ОПП у детей, не претендуя на законченность, позволит оценить степень риска до, во время и после операции. Расширение спектра кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения у новорожденных детей с ВПС требует понимания факторов риска ОПП (особенно потенциально обратимых).
Одной из важнейших задач является ранняя диагностика ОПП после кардиохирургической операции у детей.
Считают, что концентрация креатинина в крови, используемая как диагностический тест при постановке диагноза ОПП у детей, является маркером повреждения на более поздних его стадиях [24-26]. Креатинин является функциональным маркером СКФ и повышается тогда, когда существенное повреждение почек у детей уже произошло, и большая степень фильтрационной способности уже утрачена [24-26]. Это представляет собой главную проблему ранней диагностики ОПП у новорожденных, детей и подростков.
Z.H. Endre, J.W. Pickering (2013) рекомендуют с целью диагностики ОПП у пациентов учитывать биомаркеры функции (креатинин, цистатин С и СКФ) и биомаркеры повреждения (NGAL, KIM-1, IL-18,
Таблица 6
Факторы риска развития КХА-ОПП у детей
Предоперационные
Интраоперационные
Послеоперационные
- период новорожденности (геста-ционный возраст в случае недоношенности)
- низкая масса тела
- высокие категории по системе ИДОНвИ
- развитие предоперационного шока
- ИВЛ до операции
- использование нефротоксич-ных препаратов (аминогликозиды, иАПФ, НПВС и т.д.)
- использование инотропных препаратов
- повышенный предоперационный уровень креатинина
- наличие предоперационной гематурии
- наличие предоперационной про-теинурии
- проведение КТ с использованием контраста
- катетеризация полостей сердца < 72 ч до операции
- физиология единого желудочка
- цианотические пороки сердца
- кардиохирургическая операция в анамнезе
- систолическая дисфункция системного желудочка (задокументированная по данным ЭХО-КГ)
- искусственное кровообращение
- время искусственного кровообращения
- время пережатия аорты
- гипотермия во время искусственного кровообращения
- низкий сердечный выброс
-интраоперационная гипотония
- вид операции: радикальная (двухже-лудочковая)/паллиативная операция (шунт, суживание легочной артерии, двунаправленный кавапульмональный анастомоз и т.п.)
- циркуляторный арест
- артериальная гипертензия
- использованиевазопрессоров, инотропных или хронотропных препаратов (например, дофамин, норадреналин)
- экстренная рестернотомия
- длительная ИВЛ
- эпизод остановки кровообращения
- максимальные дозы петлевых диуретиков (лазикс/фуросемид) (мг/кг/день)
- снижение почасового диуреза (мл/кг/ч)
- низкий сердечный выброс
- использование нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, иАПФ, НПВС, контрастные вещества)
- отсроченное закрытие грудины
- эпизоды снижения доставки кислорода, сопровождающиеся повышением уровня лактата более 2,0 ммоль/л
- гипергидратация
-экстракорпоральная мембранная оксиге-нация
- пассивная венозная гипертензия (право-желудочковая недостаточность, тампонада, трикуспидальная недостаточность, обструкция правых отделов сердца, высокое ЦВД)
-протеинурия
- нарушения ритма сердца
- инфекционные осложнения (стернальная инфекция)
- кровотечение
- массивные гемотрансфузии
L-FABP). Такой подход позволит осуществлять диагностику и терапию на ранней стадии ОПП у пациентов на основе структурных или функциональных критериев [26]. Ряд биомаркеров выдвигаются в качестве индикаторов ранних стадий ОПП у детей.
NGAL считают наиболее изученным и перспективным биомаркером ранней диагностики КХА-ОПП, так как его увеличение появляется уже через 2 ч после искусственного кровообращения [27]. A. Peco-Antic et al. (2012) [27] у 107 пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, выявили развитие ОПП в 11% случаев. Авторы отметили повышение сывороточного и мочевого uNGAL уже через 2-6 ч после оперативного вмешательства, что позволило им сделать вывод: uNGAL является ранним маркером ОПП [27].
V. Bojan et al. (2014) [28] у 75 новорожденных и 125 детей раннего возраста, перенесших искусственное кровообращение, определяли мочевой uNGAL в первые 48 ч после кардиохирургической операции. Уровень мочевого uNGAL повышался в промежутке от 1 до 3 ч после искусственного кровообращения и оставался высоким у половины пациентов, получавших диализ или впоследствии умерших. Из 200 пациентов с кардиохирургически-ассоциированным ОПП 8% получали диализ, в 4% констатирован летальный исход. По кинетике uNGAL выделили 3 кластера: нормальный (173) с повышением uNGAL в течение 3 ч и быстрой нормализацией, тяжелый (23) с повышением uNGAL в течение 3 ч и длительным отсутствием нормализации, очень тяжелый uNGAL с резким повышением без снижения (4).
По данным C.L. Dent et al.(2007), средний уровень NGAL в плазме увеличился в три раза в течение 2 ч после искусственного кровообращения у детей [29]. Авторами показано, что уровень NGAL в плазме через 2 ч после операции коррелирует с изменениями креатинина, длительностью ОПП и продолжительностью пребывания в стационаре. Высокий уровень NGAL в плазме через 12 ч после операции коррелирует со смертностью [29].
J. Greenberg et al. (2015) [30] у 106 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет, перенесших кардиохирур-гическую операцию с использованием искусственного кровообращения, определяли концентрацию IL-6 и IL-10 в плазме крови перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде (в течение 6 ч после операции, на 3-й день). По результатам исследования установлено, что предоперационный уровень IL-6 значительно выше у пациентов, развивших 2/3 стадии ОПП. Концентрация ИЛ-6 и ИЛ-10 значительно увеличилась после операции,
достигая максимума в 1-й послеоперационный день. Авторы в результате исследования пришли к выводу, что провоспалительный цитокин IL-6 является предоперационным предиктором развития 2-3-й стадии КХА-ОПП и может использоваться в качестве биомаркера планирования времени оперативного вмешательства [30].
C.D. Krawczeski et al. (2011) [31] оценили диагностическое значение биомаркеров у 220 детей, перенесших кард иохирургиче скую операцию с использованием искусственного кровообращения. Выявлено, что мочевой NGAL значительно повышается у пациентов с КХА-ОПП через 2 ч после искусственного кровообращения. Выявлено повышение IL-18 и L-FABF через 6 ч, а повышение KIM-1 через 12 ч после искусственного кровообращения. C.D. Krawczeski et al. (2011) пришли к выводу, что мочевой NGAL, IL-18, L-FABP и KIM-1 являются последовательными прогностическими биомаркерами для КХА-ОПП и коррелируют с его тяжестью и исходом после искусственного кровообращения у детей. Эти биомаркеры, особенно в комбинации, могут определить раннее развитие почечного повреждения, а значит, и лечение КХА-ОПП у детей с ВПС после искусственного кровообращения [31].
W.K. Han, S.S. Waikar, A. Johnson et al. (2008) у 40 детей, перенесших операцию на сердце, выявили, что мочевой KIM-1 спустя 12 ч после операции имел высокую чувствительность для выявления последующего ОПП [32].
Для оптимизации ранней диагностики КХА-ОПП у детей следует внедрить в практику биомаркеры функции и повреждения, как измерения краткосрочных результатов [26-33].
Новым и перспективным является метод ре-нальной спектроскопии/near-infrared spectroscopy (NIRS), который оценивает регионарную оксиме-трию в постоянном режиме и отражает тканевую перфузию.
В. Ruf et al. (2015) [34] применяли метод ре-нальной спектроскопии у 59 новорожденных для оценки взаимоотношения между интраопераци-онной почечной оксиметрией и развитием ОПП после искусственного кровообращения. Результаты исследования В. Ruf et al. (2015) [34] показали, что у 28 (48%) детей до 1 года развилось ОПП (в соответствии с классификацией pRIFLE). Показатели ренальной оксиметрии в течение первых 12, 24 и 48 ч после операции у детей с ОПП оказались ниже, чем у детей без ОПП. Из 28 детей с ОПП 3 (11%) потребовалась почечная заместительная терапия, и двое детей (7%) умерли. В группе без ОПП летальных исходов не констатировано. У детей со снижен-
ной ренальной оксиметрией зарегистрирован более высокий уровень лактата крови после операции, цистатин С оценен поздним функциональным параметром ОПП. Авторы не установили корреляции развития ОПП и уровня NGAL. Результаты исследования В. Ruf et al. (2015) [34] показали, что ренальная оксиметрия может быть неинвазивным методом мониторинга функции почек во время кардиохирургической операции с использованием искусственного кровообращения [34].
M.A. Hazle et al. (2013) [35] в своем сравнительном исследовании выявили взаимосвязь между повышением биомаркеров в моче и снижением тканевой сатурации почек во время искусственного кровообращения у 49 детей младше 6 мес с ВПС. По результатам исследования в течение первых 24 ч после искусственного кровообращения пациенты с риском неблагоприятных исходов продемонстрировали повышенный уровень мочевого NGAL, IL-18 и цистатина С, длительное время с низкой ренальной оксиметрией во время оперативного вмешательства [35]. Результаты исследования показали значимость метода ренальной спектроскопии для диагностики ОПП у новорожденных и грудных детей с ВПС во время кардиохирургической операции с использованием искусственного кровообращения [34, 35].
Данные литературы свидетельствуют, что частота и тяжесть КХА-ОППП у новорожденных выше, чем у детей грудного и дошкольного возраста.
Обзор литературы свидетельствует, что некоторые вопросы актуальной проблемы кардиохирургически-ассоциированного ОПП у новорожденных и детей раннего возраста еще не нашли своего окончательного решения. В отечественной педиатрической нефрологии и кардиохирургии не опубликовано эпидемиологических исследований ОПП у детей [33]. Профилактика, ранняя диагностика и лечение КХА-ОПП у детей являются первостепенными и важными задачами педиатрической кардиохирургии и нефрологии.
ОПП у детей и взрослых рассматривается в качестве одной из важнейших медико-социальных проблем. Терапия ОПП требует материальных затрат. ОПП остается частой причиной формирования как терминальной почечной недостаточности, так и менее тяжелых стадий хронической болезни почек [36].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следует учитывать факторы риска развития кардиохирургически-ассоциированного ОПП у детей до, во время и после операции.
Прогнозирование осложнений и летального
исхода перед кардиохирургической операцией у пациентов с ВПС по системе RACHS-1 с выделением 6 категорий риска оперативных вмешательств, с учетом возраста, массы тела, сопутствующих вне-сердечных аномалий, необходимости сочетанных вмешательств во время одной операции, транспортировки новорожденного из другого стационара должно быть внедрено в отечественную детскую кардиохирургическую практику.
Для диагностики КХА-ОПП в педиатрической практике целесообразно внедрить классификации pRIFLE и AKIN. Для оптимизации ранней диагностики кардиохирургически-ассоциированного ОПП у детей целесообразно использовать биомаркеры функции и повреждения, метод ренальной спектроскопии.
Данные литературы о частоте и исходах КХА-ОПП указывают на необходимость совместного ведения детей с ВПС кардиологом, кардиореанима-тологом, кардиохирургом, педиатром-нефрологом и проведения мониторинга функции почек до, во время и после кардиохирургической операции.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL et al. Modified RIFLE criteria in critically ill children with Acute Kidney Injury. Kidney Int 2007; 71 (10): 1028-1035
2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11(2):R31
3. Laglois V. Laboratory Evalutionat Different Ages. In: GearyDF, SchaeferF, eds. Comprehensive pediatric nephrology. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2008; 39-54
4. Klauwer D, Neuhäuser C, Thul J, Zimmermann R. Pädiatrische Intensivmedizin - Kinderkardiologische Praxis. Copyright by Deutscher Ärzte-Verlag GmbH 2013; 93-125
5. Zappitelli M, Bernier PL, Saczkowski RS et al. A small post-operative rise in serum creatinine predicts acute kidney injury in children undergoing cardiac surgery. Kidney Int 2009; 76:885-892
6. Krawczeski CD, Vandevoorde RG, Kathman T et al. Serum cystatin C is an early predictive biomarker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypass. Clin J Am SocNephrol 2010;5:1552-1557
7. Li S, Krawczeski CD, Zappitelli M et al. Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery - a prospective multicenter study. Crit Care Med 2011; 39(6):1493-1499
8. Blinder JJ, Goldstein SL, Lee VV et al. Congenital heart surgery in infants: effects of acute kidney injury on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:368-374
9. Toth R, Breuer T, Cserep Z et al. Acute kidney injury is associated with higher morbidity and resource utilization in pediatric patients undergoing heart surgery. Ann Thorac Surg 2012; 93:1984-1990
10. Aydin SI, Seiden HS, Blaufox AD et al. Acute kidney injury after surgery for congenital heart disease. Ann Thorac Surg 2012; 94:1589-1595
11. Morgan CJ, Zappitelli M, Robertson CM et al. Western Canadian Complex Pediatric Therapies Follow-Up Group (2012) Risk factors for and outcomes of acute kidney injury in neonates undergoing complex cardiac surgery. J Pediatr 2012; 162:120-127
12. Taylor ML, Carmona F, Thiagarajan RR et al. Mild postoperative acute kidney injury and outcomes after surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:146-152
13. AlAbbas A, Campbell A, Skippen P еt al. Epidemiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates: a retrospective study. Pediatr Nephrol 2013; (28): 1127-1134
14. Ricci Z, Di Nardo M, lacoella C et al. Pediatric RIFLE for acute kidney injury diagnosis and prognosis for children undergoing cardiac surgery: a single-center prospective observational study. Pediatr Cardiol 2013;34:1404-1408
15. Gil-Ruiz Gil-Esparza MA, Alcaraz Romero AJ, Romero Otero A et al. Prognostic relevance of early AKI according to pRIFLE criteria in children undergoing cardiac surgery .Pediatr Nephrol 2014; 29:1265-1272
16. Jenkins KJ, Gauvreau K, Newburger JW et al. Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123(1):110-118
17. Jenkins KJ, Gauvreau K. Center-specific differences in mortality: preliminary analyses using the risk adjustment in congenital heart surgery (RACHS-1) method. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124(1):97-104
18. Bojan M, Gioanni S, Pascal R. Vouhe' et al. Early initiation of peritoneal dialysis in neonates and infants with acute kidney injury following cardiac surgery is associated with a significant decrease in mortality. Kidney Int 2012; 82(4):474-781
19. Kwiatkowski DM, Krawezeski CD. Acute Kidney Injury after cardiovascular surgery in children. In Perioperative Kidney Injury: Principles of Risk Assessment, Diagnosis and Treatment. Editors C.V.Thakar, C.V. Parikh, Springer 2015; 99-109
20. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M et al. Acute kidney injury in patients with acute lung injury: impact of fluid accumulation on classification of acute kidney injury and associated outcomes. Crit Care Med 2011; 39:2665-2671
21. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL et al. Fluid overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2012;13(3):253-258
22. Sutherland SM, Zappitelli M, Alexander SR et al. Fluid overload and mortality in children receiving continuous renal replacement therapy: the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry. Am J Kidney Dis 2010;55(2):316-325
23. Hassinger AB, Wald EL, Goodman DM. Early postoperative fluid overload precedes acute kidney injury and is associated with higher morbidity in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Crit Care Med 2014;15:131-138
24. Goldstein SL, Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should we be worried about progression to CKD? Pediatr Nephrol 2011; 26 (1): 29-40
25. Al-Ismaili Z, Palijan A, Zappitelli M. Biomarkers of acute kidney injury in children: discovery, evaluation, and clinical application. Pediatr Nephrol 2011; 26 (1):29-40
26. Endre ZH, Pickering JW. Acute kidney injury clinical trial design: old problems, new strategies. Pediatr Nephrol 2013; 28 (2): 207-221
27. Peco-Antic A, Vukicevic I, Kotur J et al. Biomarkers of acute kidney injury in pediatric cardiac surgery. Abstracts. The 45th Annual Meeting on September 6th - 8th 2012, Krakow, Poland. Pediatr Nephrol 2012; 27(9): 1620
28. Bojan M, Vicca S, Lopez-Lopez V et al. Predictive Performance of Urine Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin for Dialysis Requirement and Death Following Cardiac in Neonates and Infants. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:285-294
29. Dent CL, Ma Q, Bennett M et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery: a prospective uncontrolled cohort study. Crit Care 2007;11(6):R127
30. Greenberg J, Whitlock RR, Zhang W et al. Interleukin-6 and interleukin-10 as acute kidney injury biomarkers in pediatric cardiac surgery. Pediatr Nephrol 2015; 30(16): 1519-1527
31. Krawczeski CD, Goldstein SL, Woo JG et al. Temporal relationship and predictive value of urinary acute kidney injury biomarkers after pediatric cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 2011;58(22): 2301-2309
32. Han WK, Waikar SS, Johnson A et al. Urinary biomarkers in the early diagnosis of acute kidney ingury. Kidney Int 2008; 73:863-869
33. Савенкова НД, Панков ЕА. Нерешенные проблемы острого повреждения почек у детей. Нефрология 2015; 19(3):9-19 [Savenkova ND, Pankov EA. Nereshennye problemy ostrogo povrezhdenija pochek u detej. Nefrologija 2015; 19(3):9-19]
34. Ruf B, Bonelli V, Balling G et al. Intraoperative renal near-infrared spectroscopy indicates developing acute kidney injury in infants undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a case-control study. Critical Care 2015; 19(1):27-33
35. Hazle MA, Gajarski RJ, Aiyagari R et al. Urinary biomarkers and renal near-infrared spectroscopy predict intensive care unit outcomes after cardiac surgery in infants younger than 6 months of age. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:861-867
36. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Румянцев АШ, Каюков ИГ. Острое повреждение почек. Медицинское информационное агенство, М.: 2015; 488 [Smirnov AV, Dobronravov VA, Rumjancev ASh, Kajukov IG. Ostroe povrezhdenie pochek. Medicinskoe informacionnoe agenstvo, М.: 2015; 488]
Сведения об авторах:
Селиверстова Анастасия Алексеевна
194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Врач-кардиолог отделения анестезиологии и реанимации детей с кардиохирур-гической патологией клиники СПбГПМУ, аспирант кафедры факультетской педиатрии СПбГПМУ. Тел.: (812) 416-53-99, E- mail: alisa-0072006@yandex.ru Seliversova Anastasia A.
Affiliations: Russia 194100, St-Petersburg, Litovskaya str., 2. St-Petersburg State Pediatric Medical University Cardiologist of the Department of Anesthesiology and Intensive Care of children with cardiac surgical pathology clinic of St-Petersburg State Pediatric Medical University, Postgraduate The Department of faculty Pediatric ofthe Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Federation
Савенкова Надежда Дмитриевна
194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Зав. каф. факультетской педиатрии, д.м.н., профессор. Тел.: 416-52-86; E- mail: Savenkova.n.spb@mail.ru Savenkova Nadezhda D.
Affiliations: Russia 194100, St-Petersburg, Litovskaya str., 2. St-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Federation The Head of Department of faculty pediatrics. Phone (812) 4165286; E-mail: Savenkova.n.spb@mail.ru
Марченко Сергей Павлович
194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Д.м.н., профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии. Тел.: (812) 275-73-84; E-mail: sergeimarchenkospb@ gmail.com Marchenko Sergei P.
Affiliations: Russia 194100, St-Petersburg, Litovskaya str., 2. St-Petersburg State Pediatric Medical University Department of Cardiovascular Surgery of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Federation. Phone (812) 275-73-84; E-mail: sergeimarchenkospb@gmail.com
Наумов Алексей Борисович
194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Санкт-
Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заведующий отделением анестезиологии и реанимации детей с кардиохирургической патологией клиники СПбГПМУ Тел.: (812) 416-53-99, E- mail: naumov99@gmail.com Naumov Aleksey B.
Affiliations: Russia 194100, St-Petersburg, Litovskaya str., 2. St-Petersburg State Pediatric Medical University. Chief of the Department of Anesthesiology and Intensive Care of children with
cardiac surgical pathology clinic of St-Petersburg State Pediatric Medical University. Phone: (812) 416-53-99; E- mail: naumov99@ gmail.com
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 28.12.2015 г.
Принята в печать: 18.03.2016 г.
