CC BY
35
УДК: 616-005.7-031.68
DOI: http://dX.doLonc/10.2]]45/2499-9954-20]9-2-55-58
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИИ ИНСУЛЬТ: ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ (ОБЗОР)
А. С. Мухин, А. П. Медведев, Я. А. Иванова, С. А. Федоров,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Иванова Яна Александровна - e-mail: ms.2919@yandex.ru
Дата поступления 18.03.2019
Инсульт развивается из-за неэффективной антикоагулянтной терапии или отсутствия такой терапии. С появлением новых пероральных антикоагулянтов все изменилось. Вот, что показывают последние исследования по данной тематике. По имеющимся источникам литературы известно, что атерогенная дислипидемия - фактор риска несостоятельности бляшки в коронарных артериях. Персистирующая фибрилляция предсердий, диагностированная при длительном холтеровском мониторировании, также фактор риска развития инсульта. Одним из методов, позволяющих диагностировать эмболию, является транскраниальное доппле-ровское сканирование. Также метод помогает в выборе тактики эндоваскулярного закрытия ушка левого предсердия. Что же касается этиологии, то одной из распространенных причин кардиоэмболического инсульта является непосредственно эмболия. Для эмболии, случившейся в отдаленный период после перенесенного инфаркта миокарда, введен термин «эмболический инсульт неопределенного источника» (ЕБиБ), исследования причин которого ведется в настоящее время. Недавние клинические испытания показали, что ESUS может возникать у пациентов с субклинической фибрилляцией предсердий (ФП). Данные указывают на то, что тромб левого предсердия может привести к тромбоэмболии даже при отсутствии ФП. Многие аспекты для разумного ведения пациентов с риском развития кардиоэмболического инсульта отражаются в данном обзоре.
Ключевые слова: кардиоэмболический инфаркт, диагностика, пероральные антикоагулянты.
CARDIOEMBOLIC STROKE, THE BASIS OF DIAGNOSIS AND PREVENTION (REVIEW)
A. S. Mukhin, A. P. Mеdvedev, Ya. A. Ivanova, S. A. Fedorov,
FSBEI HE «Pryvolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Ivanova Yana Alexsandrovna - e-mail: ms.2919@yandex.ru
A stroke develops due to ineffective anticoagulant therapy or the lack of such therapy. With the advent of new oral anticoagulants, everything has changed. This is what the latest research on this topic shows. According to available literature sources, it is known that atherogenic dyslipidemia is a risk factor for plaque failure in the coronary arteries. Persistent atrial fibrillation, diagnosed with Holter's long-term monitoring, is also a risk factor for stroke. One of the methods for diagnosing embolism is transcranial Doppler scanning. Also, the method helps in choosing the tactics of endovascular closure of the left atrial appendage. As for the etiology, embolism is one of the common causes of cardioembolic stroke. The term embolism of an unspecified source (ESUS), a study of the causes currently underway, was introduced for the embolism that happened in the remote period after a myocardial infarction. Recent clinical trials have shown that ESUS can occur in patients with subclinical atrial fibrillation (AF). Evidence suggests that a left atrial thrombus can lead to thromboembolism even in the absence of AF. Many aspects for the sensible management of patients at risk of developing cardioembolic stroke are reflected in this review.
Key words: cardioembolic infarction, diagnosis, oral anticoagulants.
Тактика выбора вторичной профилактики инсульта ■ идет по двум путям: либо удвоением дозы аспирина, либо переводом пациента на Клопидогрел [1]. Чем больше доза аспирина, тем дольше идет восстановление эндотелия. Переключение с аспирина на Клопидогрел - неверная тактика. У некоторых пациентов происходит нарушение функции CYP2C9, который требуется для преобразования пролекарства Клопидогреля до его активной формы. Клопидогрел становится неэффективен для этих пациентов [2]. Для предотвращения этого предпочтителен перевод пациентов на Тикагрелор [3]. Если у пациента случается инсульт или транзиторная ишемическая атака во время приема аспирина, следует предположить, что антиагрегантная терапия неверна [4]. В прошлом парадигмой назначения антикоагулянтной терапии при вторичной
профилактике инсульта было то, что данную терапию не назначали без убедительных доказательств того, что мерцательная аритмия стала причиной инсульта. Аритмия, зафиксированная на электрокардиографии (ЭКГ) или при проведении холтеровского мониторирования, - главный критерий в постановке диагноза. Такое отношение было вызвано тем, что антикоагулянтная терапия сопровождалась большим риском кровотечения, особенно при применении Варфарина. Также имеются трудности в контроле дозировки Варфарина [5]. По данным, полученным в исследованиях, можно видеть, что записи Холтера часто пропускают короткие приступы фибрилляции предсердий [6]. Что же касается пациентов с наличием открытого овального окна, то тактика эндоваскулярного закрытия для них более выгодна нежели прием антикоагулянтов [7].
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Также причиной развития инсульта является повышение сывороточного гомоцистеина (Шсу). Риск инсульта увеличивается в 4 раза при повышении гомоцистеина. Причиной данной патологии служит невыявленный метаболический дефицит витамина В12, который компенсируется приемом метилкобаламина [8].
Диагностика кардиоэмболического инсульта
В прошлом поиск источника эмболии являлся главным вопросом. Ранее выяснялось, чем вызван инсульт: гипертонией или поражением сосудов при сахарном диабете. Диагноз исключался после отрицательных параметров допплерографических исследований артерий, эхокардио-графии и холтеровского мониторирования. В 2014 году На|1е1а1 [9] предложил конструкцию ESUS, определяемую как нелакунарный инфаркт головного мозга, без проксимального артериального стеноза или источника кардиоэм-болии, с четким указанием на прием антикоагулянтной терапии. Выяснилось, что у пациентов со стенозом сонных артерий 50% и более атеросклеротическое поражение артерий и объем бляшек гораздо большей площади (ТРА). Считается, что это связано с компенсационным расширением артерии. Glagovetal [10] сообщил, что среди пациентов, посещающих допплерографическое исследование на профилактических осмотрах, выявляются бляшки сонных артерий площадью ТРА 119 мм2 или выше (19,5%). У таких пациентов из анамнеза выявлялся произошедший инсульт, инфаркт миокарда. Количество заболеваний периферических артерий уменьшилось, в то время как случаи инсультов увеличились. В период с 2002 по 2005 год 22,8% инсультов были кардиоэмболическими и 45,6% связаны с поражением периферических артерий [11]. Увеличение случаев кардиоэмболических инсультов подчеркивает необходимость изменений, которые произошли в отношении антикоагулянтной терапии. Диагноз кардиоэмболиче-ского инсульта ставится по двум критериям: признаки фибрилляции предсердий, зафиксированные на холтеров-ском мониторировании или ЭКГ, на эхокардиограмме тромб в левом предсердии, аневризма желудочка, диски-незия или кардиомиопатия [12]. Еще одним фактором является поражение в нескольких сосудистых бассейнах головного мозга, что рассматривается как наличие кардиоэмболического (или атероматозного) инсульта, источником которого является тромб в аорте [13]. Например, если у пациента с правосторонним поражением присутствует левосторонняя гемианопсия, эпизоды афазии и слабость правой верхней конечности, это рассматривается как кар-диоэмболический инсульт. Риск повторного инсульта высок, поэтому целесообразно назначить антикоагулянтную терапию незамедлительно, вместо того, чтобы ждать результатов длительного холтеровского мониторирования [14]. Если подозрение на кардиоэмболический источник доказано, целесообразно назначить антикоагулянты нового поколения [15].
Важность антикоагулянтной терапии при кардио-эмболическом инсульте
Учитывая риск кардиоэмболического инсульта, важно понимать, что антиагреганты и антикоагулянты воздействуют на разные факторы образования тромба. Антиагреганты предотвращают образование белых тромбов. Белые тромбы - это агрегаты тромбоцитов, которые образуются в тур-
булентном течении, в артериях и на клапанном аппарате сердца [16]. Тромб, который организуется в ушке левого предсердия при фибрилляции предсердий и глубоких венах нижних конечностей (приводящий к парадоксальной эмболии), называется красным тромбом. Красный тромб образуется при полимеризации фибрина с образованием фибриновых нитей. Для предотвращения образования красного тромба используются антикоагулянты. Вот почему антиагреганты неэффективны в предотвращении инсульта у пациентов с мерцательной аритмией. По данным исследования [17] известно, что пациенты с фибрилляцией предсердий в 16% имели кровоизлияние в течение 30 дней от начала приема Варфарина. Это серьезная проблема. Gladstone et al. [18] сообщили, что только 10% пациентов после перенесенного инсульта имели адекватную антикоа-гулянтную терапию. Коннолли и др. сообщили, что добавление Клопидогреля к аспирину снижает инсульт от мерцательной аритмии только на 0,67% [19]. Например, нежелание назначать антикоагулянтную терапию пациентам пожилого возраста происходит из-за страха получить осложнение, а именно внутричерепное кровоизлияние. Но большинство внутричерепных кровоизлияний предотвращается контролем артериального давления. К счастью, благодаря наличию новых пероральных антикоагулянтных препаратов применение терапии у пациентов с перенесенным кар-диоэмболическим инсультом стало намного проще. Для пациентов, у которых антикоагулянтная терапия по веским причинам не может быт применена (например, пациентам с рецидивом внутримозгового кровоизлияния при амилоидной ангиопатии), выполняется перевязка ушка левого предсердия [20] и дальнейший перевод пациентов на антикоагулянты нового поколения.
Диагностика персистирующей фибрилляции предсердий
Пациенты с инсультом часто страдают от персистирующей формы фибрилляции предсердий, которая часто не фиксируется на ЭКГ или записи Холтера в течение 24-48 часов. В исследовании [22] повторный Холтер зафиксировал фибрилляцию предсердий только у 3% пациентов, хотя пациентов с фибрилляцией предсердий среди исследуемых было 16%. Нужно ли назначать антикоагулянтную терапию у пациентов с зафиксированным единожды приступом в несколько секунд - вопрос спорный [22]. Как известно, персистирующая фибрилляция предсердий прогрессирует до хронической формы. Поэтому этот вопрос важен для будущих исследований [23-25].
Парадоксальная эмболия
В прошлом парадоксальная эмболия была редким случаем, но теперь известно, что у 25% населения имеется незакрытое овальное окно. У 4% из них выявлен инсульт с парадоксальной эмболией [26]. Клинические признаки парадоксальной эмболии включают одышку, положительную пробу Вальсавы, тромбоз глубоких вен или варикозное расширение вен в анамнезе, апноэ во сне (из анамнеза). Эндоваскулярное закрытие открытого овального окна - хороший способ помочь этим пациентам [27-30]. Таким образом, после перевязки ушка левого предсердия необходим перевод на новые оральные антикоагулянты [31]. Эндоваскулярное закрытие открытого овального окна снижает риск инсульта. Тобе и др. [32]
сообщили, что трансэзофагеальная эхокардиография (TEE) пропустила 15% случаев наличия правостороннего сброса крови у пациентов с открытым овальным отверстием. С помощью транскраниальной допплерографии (TCD) было выявлено 40% пациентов с правосторонним сбросом [33].
Дефицит витамина В12, гомоцистеин и кардиоэм-болический инсульт
Повышенный уровень tHcy увеличивает риск инсульта среди пациентов с мерцательной аритмией. Дефицит витамина В12 встречается гораздо чаще, чем предполагается. Это возникает потому, что общий сывороточный В12 в референтном диапазоне не показывает активный B12. Только 6-20% общего B12 в сыворотке крови активны. «Нормальный диапазон» сывороточного В12 в пределах ~160-600 ммоль/л. Комбинация таких признаков, как показатель сывороточного B12 на нижней границе нормы плюс повышение метилмалоновой кислоты (или высокое содержание фолиевой кислоты, повышенные tHcy) приводят к метаболическому дефициту В12. Среди пациентов распространенность метаболического дефицита В12 составляет 10% в возрасте не старше 50 лет [34]. У пациентов с фибрилляцией предсердий повышенный tHcy увеличивает риск инсульта в четыре раза. Что же касается пожилых пациентов, старше 80 лет и с перенесенным инсультом в анамнезе, то 40% из них имеют повышенный уровень tHcy. Так как метаболический дефицит B12 и повышенный уровень tHcy встречаются часто среди пациентов, уровень сывороточного B12 и tHcy должен измеряться у пациентов в группе риска в обязательном порядке [35].
Прямые пероральные антикоагулянты
В настоящее время доступны четыре пероральных антикоагулянта: Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан, Даби-гатран. Дабигатран имеет самый высокий процент почечной элиминации из четырех пероральных антикоагулянтов. Это означает, что его применение проблематично у пациентов с почечной недостаточностью, так как функция почек ухудшается с возрастом. Средняя расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м2, поэтому возраст старше 80 лет является противопоказанием к его назначению. Кроме того, Дабигатран имеет самую низкую биодоступность - всего 6,5. Однократный прием Ривароксабана одобрен изначально. При однократном ежедневном приеме его период полураспада не увеличивается в отличии от других оральных антикоагулянтов, которые принимают два раза в день. Примечательно, что недавнее исследование с Ривароксабаном показало возможность применения препарата дважды в день. Также известно, что пероральные антикоагулянты не чаще, чем аспирин, вызывают кровотечение [36-38].
Минимизация риска кровотечения при приеме Варфарина
У пациентов с почечной недостаточностью и лиц с механическими протезами клапанов сердца по-прежнему необходимо назначать Варфарин. В будущем, возможно, удастся разработать безопасные схемы дозирования пе-роральных антикоагулянтов у этих пациентов. Варфарин предотвращает образование тромбов, воздействуя на факторы (II, VII, IX и X), в отличие от специфических анти-когулянтов, действующих нацеленно на фактор IIa или
фактор Xa. Предположим [39], что блокада фактора VII -это риск внутричерепного кровоизлияния. Метаболит Варфарина (CYP2C9), чувствительность к уровню Варфа-рина в плазме [40]. Это приводит к чрезвычайно широкому диапазону доза - ответ; генотипирование может помочь скорректировать начальную дозировку. Также взаимодействие Варфарина с некоторыми препаратами способствует ингибированию или стимулированию Варфарина через его метаболит CYP2C9. Также Варфарин связывается с белком крови, поэтому кратковременное увеличение МНО может наблюдаться при приеме препаратов, влияющих на связывание белка. Чтобы избежать серьезных желудочно-кишечных кровотечений, одним из способов могут быть диагностика и лечение H. pylori. А предотвращение черепно-мозговых кровоизлияний вестись путем контроля артериального давления [40, 41].
Заключение
С появлением новых пероральных антикоагулянтов многое изменилось в тактике ведения пациентов с перенесенным кардиоэмболическим инсультом. Стала понятна целесообразность назначения антикоагулянтных препаратов, особенно у пациентов с высоким риском развития кардиоэмболического инсульта. Важно производить генотипическое типирование пациентов с целью выявления полиморфизма гена CYP2C9, чтобы тактика подбора Варфарина не была растянута во времени. Выявление дислипидемии у пациентов с атеросклеротическими бляшками в коронарных артериях является хорошей профилактикой инсульта, особенно у пациентов, поступивших для ургентного вмешательства, которые в силу обстоятельств не принимали статины.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Wang Y., Zhao X., Lin J. et al. Association between CYP2C19 lossof-function allele status and efficacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA. 2016. № 316. Р. 70-8. doi:10.1001/ jama.2016.86.
2. Spence J.D., Barnett H.J.M., Prevention S. Treatment and rehabilitation. New York: McGraw-Hill Medical Publishers. 2015. doi:10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
3. Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B. et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014. № 13. Р. 429-38. doi:10.1056/NEJM198705283162204
4. Gladstone D.J., Spring M., Dorian P. et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014. № 370. Р. 2467-77. doi:10.1056/NEJMoa1311376.
5. Tobe J., Bogiatzi C., Munoz C. et al. Transcranial doppler is complementary to echocardiography for detection and risk stratification of patent foramen ovale. Can J Cardiol. 2016. № 32. Р. 9-16. doi:10.1016/j.cjca.2015.12.009.
6. Spence J.D. Metabolic vitamin B12 deficiency: a missed opportunity to prevent dementia and stroke. Nutr Res. 2016. № 36. Р. 109-16. doi:10.1016/j.nu-tres.2015.10.003.
7. Spence J.D., Yi Q., Hankey G.J. B vitamins in stroke prevention: time to reconsider. Lancet Neurol. 2017. № 16. Р. 750-60. 1016/S1474-4422(17)30180-1.
8. Yang C., Bogiatzi C., Spence J.D. Risk of Stroke at the Time of Carotid Occlusion. JAMA Neurol. 2015. № 72. Р. 1261-7. doi:10.1001/jamaneurol.2015.1843.
9. Bogiatzi C., Wannarong T., McLeod A.I. et al. SPARKLE (Subtypes of Ischaemic Stroke Classification System), incorporating measurement of carotid plaque burden: a new validated tool for the classification of ischemic stroke subtypes. Neuroepide-miology. 2014. № 42. Р. 243-51. doi:10.1159/000362417.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
10. Bogiatzi C., Hackam D.G., McLeod A.I. et al. Secular trends in ischemic stroke subtypes and stroke risk factors. Stroke. 2014. № 45. P. 3208-13. doi:10.1161/ STROKEAHA.114.006536.
11. Amarenco P., Lavallee P.C., Labreuche J. et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med. 2016. № 374. P. 1533-42. doi:10.1056/NEJMoa1412981.
12. Gomes T., Mamdani M.M., Holbrook A.M. et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013. № 185. P. 121-7.doi:10.1503/ cmaj.121218.
13. Ng K.H., Shestakovska O., Connolly S.J. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with aspirin in the elderly: a subgroup analysis from the AVERROES trial. Age Ageing. 2016. № 45. P. 77-83. doi:10.1093/ageing/afv156.
14. Boersma L.V., Schmidt B., Betts T.R. et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: periprocedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016. № 37. P. 2465-74. doi:10.1093/ eurheartj/ehv730.
15. Gladstone D.J., Dorian P., Spring M. et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the EMBRACE trial. Stroke. 2015. № 46. P. 936-41. doi:10.1161/STR0KEAHA.115.008714.
16. Kent D.M., Dahabreh I.J., Ruthazer R. et al. Device Closure of Patent Foramen OvaleAfter Stroke: Pooled Analysis of Completed Randomized Trials. J Am CollCar-diol. 2016. № 67. P. 907-17. doi:10.1016/j.jacc.2015.12.023.
17. Saver J.L, Carroll J.D., Thaler D.E. et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med. 2017. № 377. P. 1022-32. doi:10.1056/NEJMoa1610057.
18. S0ndergaard L., Kasner S.E., Rhodes J.F. et al. Stroke Prevention with Closure of Patent Foramen Ovale after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017. In Press. doi:10.1056/NEJMos1590055.
19. Reilly P.A., Lehr T., Haertter S. et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am CollCardiol. 2014. № 63. P. 321-8. doi:10.1016/j.jacc.2013.07.104.
20. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017. № 377. P. 1319-30. doi:10.1056/NEJMoa1709118.
21. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C. et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011. № 364. P. 806-17. doi:10.1056/NEJMoa1007432.
22. Weitz J.I., Lensing A.W.A., Prins M.H. et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017. № 376. P. 1211-22. doi:10.1056/NEJMoa1700518.
23. Atarashi H. Thrombin inhibitor or factor xa inhibitor? Opening of a New Era of antithrombotic management-. Circ J. 2015. № 75. P. 1819-20. doi:10.1056/NEJ-Moa0708078.
24. Spence J.D. Atrial fibrillation and stroke prevention: is warfarin still an option? Yes: Debate at the Controversies in Neurology congress, Beijing. October, 2015. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02715.x
25. Bogiatzi C., Hackam D.G., McLeod A.I., Spence J.D. Secular trends in ischemic stroke subtypes and stroke risk factors. Stroke. 2014. № 45. P. 3208-3213. [PubMed: 25213343] DOI:10.1161/STROKEAHA.114.006536.
26. Yiin G.S.C., Howard D.P.J., Paul N.L.M., Li L., Luengo-Fernandez R., Bull L.M. et al. Age-specific incidence, outcome, cost, and projected future burden of atrial fibrillation-related embolic vascular events: a population-based study. Circulation. 2014. №130.P. 1236-1244. [PubMed:25208551]DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010942.
27. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., Rienstra M., Benjamin E.J. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014. № 129. P. 837-84 DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005119.
28. Ambrosy A.P., Fonarow G.C., Butler J., Chioncel O., Greene S.J., Vadugana-than M. et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am CollCardiol. 2014. № 63. P. 1123-1133. [PubMed: 24491689] DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.053.
19. Myint P.K., Kwok C.S., Roffe C., Kontopantelis E., Zaman A., Berry C. et al. Determinants and outcomes of stroke following percutaneous coronary intervention by indication. Stroke. 2016. № 47. P. 1500-1507. [PubMed: 27165953] DOI:10.1161/ STROKEAHA.116.012700.
26. Di Tullio M.R., Jin Z., Russo C., Elkind M.S.V., Rundek T., Yoshita M. et al. Patent foramen ovale, subclinical cerebrovascular disease and ischemic stroke in a pop-
ulation-based cohort. J Am CollCardiol. 2013. № 62. P. 35-41. [PubMed: 23644084] DOI:10.1016/j.jacc.2013.03.064.
27. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar C., Mas J.L., Serena J., Homma S. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogen-ic stroke. Neurology. 2013. № 81. P. 619-625. [PubMed: 23864310] DOI:10.1212/ WNL.0b013e3182a08d59.
28. Kent D.M., Dahabreh I.J., Ruthazer R., Furlan A.J., Weimar C., Serena J. et al. Anticoagulant vs. antiplatelet therapy in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale: an individual participant data meta-analysis. Eur Heart J. 2015. № 36. P. 2381-2389. [PubMed: 26141397] DOI:10.1093/eurheartj/ehv252.
29. Kronzon I., Tunick P.A. Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke. Circulation. 2006. № 114. P. 63-75. [PubMed: 16818829] 33.
30. Giruparajah M., Bosch J., Vanassche T., Mattina K., Connolly S.J., Pater C., Hart R.G. Global survey of the diagnostic evaluation and management of cryptogenic ischemic stroke. Int J Stroke. 2015. № 10. P. 1031-1036. [PubMed: 25982709] DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.593418.
31. Amarenco P., Davis S., Jones E.F., Cohen A.A., Heiss W.D., Kaste M. et al. Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial I. Clopidogrel plus aspirin versus warfarin in patients with stroke and aortic arch plaques. Stroke. 2014. № 45. P. 1248-1257. [PubMed: 24699050] DOI:10.1161/STROKEAHA.113.004251.
32. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Guyton R.A. et al. Members AATF. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients WithValvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014. № 129. P. 521-643. [PubMed: 24589853] 10.1161/CIR.0000000000000031.
33. Barreto-Filho J.A., Wang Y., Dodson J.A., Desai M.M., Sugeng L., Geirsson A., Krumholz H.M. Trends in aortic valve replacement for elderly patients in the United States. 1999-2011. JAMA. 2013. № 310. P. 2078-2085. [PubMed: 24240935] DOI:10.1001/jama.2013.282437.
34. Idrees J.J., Schiltz N.K., Johnston D.R., Mick S., Smedira N.G., Sabik J.F. 3rd et al. Trends, Predictors, and Outcomes of Stroke After Surgical Aortic Valve Replacement in the United States. Ann Thorac Surg. 2016. № 101. P. 927-935. [PubMed: 26611821] Kamel and Healey Page 17 Circ Res. Author manuscript; available in PMC 2018 February 03. Author Manuscript Author Manuscript Author Manuscript Author Manuscript DOI:10.1016/j.athoracsur.2015.08.024.
35. Kondur A., Briasoulis A., Palla M., Penumetcha A., Mallikethi-Reddy S., Bad-heka A., Schreiber T. Meta-analysis of transcatheter aortic valve replacement versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis. Am J Cardiol. 2016. № 117. P. 252-257. [PubMed: 26639040] DOI: 10.1016/j.amj-card.2015.10.034.
36. Merkler A.E., Chu S.Y., Lerario M.P., Navi B.B., Kamel H. Temporal relationship between infective endocarditis and stroke. Neurology. 2015. № 85. P. 512-516. [PubMed: 26163428] DOI:10.1212/WNL.0000000000001835.
37. Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B., Easton J.D., Granger C.B., O'Donnell M.J. et al. Cryptogenic Stroke EIWG. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014. № 13. P. 429-438. [PubMed: 24646875] doi: 10.1016/S1474-4422(13)70310-7.
38. Gupta G., Gialdini G., Giambrone A., Lerario M., Baradaran H., Navi B. et al. Association between non-stenosing carotid artery plaque on magnetic resonance angiography and acute ischemic stroke. JACC Cardiovasc Imaging. Epub. 2016. Feb. 17. DOI:10.1016/j.jcmg.2015.12.004.
39. Larsen B.S., Kumarathurai P., Falkenberg J., Nielsen O.W., Sajadieh A. Excessive atrial ectopy and short atrial runs increase the risk of stroke beyond incident atrial fibrillation. J Am CollCardiol. 2015. № 66. P. 232-241. [PubMed: 26184616] doi: 10.1016/j.jacc.2015.05.018.
40. Kamel H., Hunter M., Moon Y.P., Yaghi S., Cheung K., Di Tullio M.R. et al. Electrocardiographic left atrial abnormality and risk of stroke: Northern Manhattan Study. Stroke. 2015. № 46. P. 3208-3212. [PubMed: 26396031] doi: 10.1161/ STROKEAHA.115.009989.
41. Kamel H., O'Neal W.T., Okin P.M., Loehr L.R., Alonso A., Soliman E.Z. Electrocardiographic left atrial abnormality and stroke subtype in the Atherosclerosis Risk In Communities study. Ann Neurol. 2018. № 78. P. 670-678. [PubMed: 26179566]doi: 10.1002/ana.24482.
42. Kamel H., Okin P.M., Elkind M.S., Iadecola C. Atrial fibrillation and mechanisms of stroke: time for a new model. Stroke. 2019. doi: 10.1161/ STROKEAHA.115.012004.
