CC BY
183
УДК 616.33/.34-006-084
Е.С. БОДРЯГИНА, З.М. НАЗИПОВА, И.В. ГОРЕЛКИН, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, Бутлерова, 49
Канцеропревенция заболеваний желудочно-кишечного тракта - онкологическая настороженность врачей и студентов Казанского медицинского университета
Бодрягина Евгения Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru
Назипова Зульфира Маратовна - студентка лечебного факультета, тел. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru Горелкин Иван Валерьевич - интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-866-13-80, e-mail: poorkindartist@gmail.com Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru
В структуре общей смертности злокачественные новообразования (ЗНО) занимают одно из лидирующих мест (15,5%). Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характеризуются развитием так называемых предраковых состояний (пищевод Барретта, атрофический гастрит, хронический панкреатит), своевременная диагностика и лечение которых может предотвратить развитие рака. В статье представлены данные о распространенности онкологических заболеваний ЖКТ, информированности врачей первичного звена г. Казани и студентов Казанского ГМУ об основных принципах онкопрофилактики. Была выявлена прямая связь между уровнем знаний врачей и запущенностью ЗНО пищевода, желудка и толстой кишки. Студенты показали разносторонние, хотя и недостаточно полные знания о путях канцеропревенции в гастроэнтерологии. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенных пробелов в понимании канцерогенеза и канцеропревенции среди врачей первичного звена и студентов-медиков. Ключевые слова: онкопрофилактика, диспансеризация, гастроэнтерология.
E.S. BODRYAGINA, Z.M. NAZIPOVA, I.V. GORELKIN, D.I. ABDULGANIEVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Canceroprevention of gastrointestinal diseases -oncological vigilance among doctors and students of Kazan State Medical University
Bodryagina E.S. - Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru Nazipova Z.M.- student of the Department of general medicine, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru Gorelkin I.V. - intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-866-13-80, e-mail: poorkindartist@gmail.com Abdulganieva D.I. - D. Med. Sc., Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru
Malignant neoplasms hold one of the leading positions (15,5%) at the mortality rate. Oncological diseases of the gastro-intestinal tract are characterized by so called pre-cancerous conditions (Barrett's esophagus, atrophic gastritis, chronic pancreatitis), the prompt diagnosis and treatment of which can prevent the development of cancer. This article gives data on the frequency of oncological diseases of gastro-intestinal tract, and awareness of primary care physicians in Kazan and students of the State Medical University about the main principles of oncological prophylaxi. Direct correlation was found between knowledge level of doctors and severe condition of malignant neoplasms of esophagus, ventricle and large intestine. The students showed many-sided but at the same time not complete knowledge of cancer prevention in gastroenterology. Collected data demonstrate some knowledge gaps related to carcinogenesis and cancer prevention amongst primary care physicians and medical students. Key words: oncological prophylaxis, preventive medical examination, gastroenterology.
Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2015 год, первое место по причинам смертности занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (48,5% от общего числа умерших), второе — онкологические заболевания (15,5%).
2016 год объявлен годом онкопрофилактики в Республике Татарстан. В информационном бюллетене ВОЗ (№297 февраль 2015 года) сформулированы основные стратегии онкопрофилактики. Среди них: избегание факторов риска, проведение вакцинации против инфекций, таких как вирус папилломы человека, вирус гепатита В, контроль вредных и опасных факторов на месте работы, уменьшение воздействия неионизирующего излучения солнечного света и различных видов ионизирующего излучения [1].
Ведущие позиции в структуре онкологических заболеваний занимает рак органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На сегодняшний день существует несколько путей «предотвратимости» злокачественных новообразований ЖКТ: достаточно медленное естественное развитие рака органов ЖКТ, широкие диагностические возможности визуализации органов ЖКТ, наличие «модифицируемых» факторов риска — курение, злоупотребление алкоголем, пищевые привычки (красное мясо, соль), гиподинамия, ожирение и т.д. [2].
В соответствии с современным положением о диспансеризации крайне актуальной является онкологическая настороженность врачей первичного звена. Существенное значение для этого имеют следующие моменты:
• Скрининг — обследование больших групп больных людей, позволяющее выявить заболевание на ранней (бессимптомной)стадии;
• Наблюдение — регулярное обследование пациентов с уже установленной повышенной предрасположенностью к развитию злокачественных новообразований [3].
В настоящее время доказано, что некоторые широко распространенные заболевания ЖКТ на определенном этапе своего развития могут сопровождаться увеличением предрасположенности к злокачественным новообразованиям. К ним относятся такие состояния, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, ассоциированный с И.ру!оп, хронический панкреатит, цирроз печени, воспалительные заболевания кишечника. Поэтому пациенты с этими заболеваниями нуждаются в динамическом наблюдении для профилактики и своевременной диагностики злокачественных новообразований.
ГЭРБ, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода
Рак пищевода занимает 9-е место в России в общей структуре онкологической смертности: плоскоклеточный рак составляет 40-45%, аденокарцинома пищевода — 50%; летальность — 63,8%. 40-60% взрослого населения РФ часто испытывают изжогу; у 40-80% больных с наличием жалоб выявляется эзофагит. Распространенность пищевода Барретта составляет 25-50:100 000, среди лиц с ГЭРБ 8-15% (5-30%). Заболеваемость аденокарциномой пищевода у пациентов с пищеводом Барретта в 100 раз выше, чем в популяции — 800:100 000 в год [4]. При этом доказана зависимость развития рака пищевода от частоты симптомов и длительности ГЭРБ. Наличие длительной и часто рецидивирующей ГЭРБ приводит к развитию уже предракового состояния,
такого как пищевод Барретта — патологическое состояние, при котором происходит тонкокишечная метаплазия эпителия в слизистой оболочке дис-тального отдела пищевода.
На сегодняшний день известны основные факторы риска развития пищевода Барретта: 1) длительность симптомов более 10 лет; 2) мужчины старше 40 лет; 3) курение в анамнезе; 4) избыток массы тела; 5) ночные рефлюксы и симптомы; 6) длительный прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, бета-блокаторы, холинолитики, бензодиазепины); 7) рефлюкс желчи в пищевод; 8) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы > 4 см [5].
Исходя из вышесказанного, существуют следующие возможности профилактики пищевода Баррет-та и рака пищевода:
I. Обследование пациентов с факторами риска;
II. Комплексное лечение ГЭРБ: рекомендации по изменению образа жизни и питания, ингибиторы протонной помпы, прокинетики, антациды, антиреф-люксная хирургия, эндоскопическая хирургия [4];
III. Своевременная диагностика пищевода Бар-ретта и аденокарциномы пищевода заключается в проведении ФГДС с биопсией и гистологическим подтверждением диагноза у пациентов с наличием факторов риска и анамнезом гЭрб. В зависимости от наличия и степени метаплазии определяется стратегия и тактика ведения пациентов с пищеводом Барретта.
Инфекция H.pylori, атрофический гастрит, аденокарцинома желудка
Рак желудка занимает 4-е место среди всех онкологических заболеваний и 2-е место по смертности. На сегодняшний день имеются веские доказательства основной роли H.pylori в развитии рака желудка. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) зарегистрировало H.pylori как канцероген 1-го порядка [6]. Предраковым заболеванием, ведущим к развитию аденокарциномы желудка, является атрофический гастрит — состояние, характеризующееся прогрессирующим развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка. На фоне атрофического гастрита развиваются кишечная метаплазия и дисплазия эпителия [7]. Существуют два типа рака желудка: кишечный и диффузный (возникает без явных предшествующих гистологических изменений слизистой оболочки). Оба типа рака желудка характеризуются наличием явной ассоциации с H.pylori-инфекцией.
Таким образом, основные возможности профилактики аденокарциномы желудка включают:
I. Выявление групп пациентов, имеющих факторы риска развития атрофического гастрита и рака желудка: а) наличие инфекции H.pylori; б) употребление в пищу канцерогенов, большого количества соли; в) курение; г) длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов; д) низкий социально-экономический уровень; е) генетические особенности — группа крови IIa. Рак желудка также связан с мутациями генов (р53, АРС, k-ras).
II. Выявление и лечение инфекции H.pylori. Для диагностики наличия H.pylori используются инва-зивные (бактериологический, морфологический, биохимический методы) и неинвазивные (серологический — определение антител, определение антигена H.pylori в кале, дыхательный тест с мочевиной С13) методы. Эрадикация H.pylori проводится в соответствии с рекомендациями Маастрихт IV (2010 г.)
[8], рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [9].
III. Своевременная диагностика атрофического гастрита: а) тест на пепсиноген I (снижение показателя является маркером возможного развития атрофии желудка); б) у пациентов с уровнем пепси-ногена I <25 ^дД должна проводиться ФГДС с применением международного стандартного протокола OLGA-system, направленного на гистологическое подтверждение диагноза атрофического гастрита [10]; в) диагностика инфекции И.ру!оп.
В рамках канцеропревенции в городах Республики Татарстан силами Казанского государственного медицинского университета, Казанской государственной медицинской академии, Республиканской клинической онкологической больницы разработана и проведена программа «Защити желудок от рака» (2013-2014 гг.), направленная на скрининг рака желудка у пациентов старше 45 лет [11]. У 18% обследованных пациентов были выявлены атрофические и метапластические изменения, при этом у 60% пациентов была обсемененность И.ру!оп (рис. 1).
Рисунок 1.
Гистологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим гастритом
Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы
Хроническое воспаление поджелудочной железы повышает риск развития злокачественных новообразований. У 4-8% пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) развивается рак поджелудочной железы (ПЖ) в течение 20 лет от начала болезни, что в 15-16 раз превышает частоту развития рака ПЖ в общей популяции. Пятилетняя выживаемость пациентов с раком пЖ после комплексного лечения составляет менее 2%. Клинической особенностью является то, что само воспаление поджелудочной железы является уже предраковым состоянием [12].
Известны тревожные симптомы у пациента с ХП, которые говорят о прогрессировании заболевания и развитии рака пЖ: усиление абдоминального болевого синдрома, отсутствие его взаимосвязи с приемом пищи, усиление в ночное время и лежа на спине (за счет прорастания в опухоль нервных элементов ПЖ и забрюшинных нервных сплетений).
Возможности профилактики рака ПЖ:
I. Выявление у пациентов факторов риска: 1) курение; 2) употребление алкоголя; 3) некоторые пищевые продукты, вызывающие гиперсекрецию хо-лецистокинина; 4) сахарный диабет — может быть
фоном для развития не только рака ПЖ, но и рака другой локализации (колоректальный, гепатоцел-люлярный рак, рак желчного пузыря и молочной железы); 5) гастрэктомия и резекция желудка [13].
II. Диагностика и лечение хронического панкреатита: 1) определение эластазы-I кала как маркера функциональной недостаточности поджелудочной железы; 2) проведение ультразвукового исследования (УЗИ) и/или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости; 3) заместительная ферментная терапия пациентов с ХП, создание «функционального покоя» ПЖ.
III. Возможности ранней диагностики рака ПЖ:
1) определение у пациентов из групп риска уровня СА 19-9 в крови — лабораторный маркер рака ПЖ;
2) периодическое проведение УЗИ — подозрение на опухоль возникает при увеличении головки ПЖ более 30 мм, а тела и хвоста более 22 мм; 3) КТ — более точный метод выявления возможной опухоли, позволяет выявить опухоли более 1 см в диаметре, инвазию опухоли в соседние органы, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов, метастазы в печени и других органах.
Цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома
Цирроз печени стоит на первом месте среди причин смертности от болезней органов пищеварения; распространенность по данным аутопсий составляет 2-3%. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает пятое место среди наиболее распространенных опухолей и третье место среди причин смерти от рака; заболеваемость ГЦК в среднем составляет 560 тыс. случаев в год [2]. Основные этиологические факторы развития цирроза и рака печени: 1) вирусные гепатиты; 2) токсины (алкоголь, табак, афлатоксин); 3) аутоиммунный гепатит; 4) врожденные метаболические болезни печени (гемахро-матоз, дефицит альфа1-антитрипсина); 5) инсули-норезистентность (ожирение, сахарный диабет, неалкогольный стеатогепатит).
Возможности профилактики ГЦК:
I. Выявление факторов риска развития гепатитов: 1) воздействие токсинов — прием алкоголя, курение, производственные вредности; 2) метаболические нарушения — ожирение, инсулинорезистент-ность; 3) наследственная предрасположенность — обуславливает развитие аутоиммунного гепатита.
II. Предупреждение развития цирроза: 1) своевременная диагностика гепатитов; 2) адекватное лечение острых и хронических гепатитов (противовирусная терапия, лечение наследственных и аутоиммунных гепатитов).
III. Своевременная диагностика и терапия цирроза печени: 1) определение характерных клинических проявлений; 2) комплексная лабораторная диагностика — контроль функциональных проб печени, протеинограммы, коагулограммы; 3) инструментальная диагностика — проведение эла-стографии печени для уточнения степени фиброза; 4) этиологические и патогенетическое лечение цирроза (противоивирусное лечение, подавление фиброза); 5) трансплантация печени — создание и ведение «листа ожидания» пациентов с циррозом печени (гастроэнтерологическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» (заведующая отделением А.Х. Одинцова) совместно с кафедрой госпитальной терапии КГМУ формирует и курирует список пациентов, ожидающих трансплантацию печени).
IV. Своевременная диагностика, лечение и предупреждение рецидивов ГЦК: 1) диспансерное наблюдение пациентов с циррозом печени; 2) лабораторный маркер альфа-фетопротеин — белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода; повышение уровня б-фп при циррозе печени свидетельствует о высоком риске развития ГЦК; 3) трансплантация печени [14. 15].
Колоректальный рак
По данным Международного агентства по изучению рака (1АЯС), колоректальный рак (КРР) является третьей локализацией злокачественных новообразований в мире [16]. Ранняя диагностика КРР остается малоудовлетворительной. Распространенность КРР в последнее время возрастает и занимает одну из ведущих позиций в структуре злокачественных новообразований в Республике Татарстан [17]. Предрасполагающими заболеваниями, повышающими риск развития КРР, являются воспалительные заболевания кишечника — язвенный колит и болезнь Крона [18. 19].
«Симптомы тревоги» при заболеваниях кишечника: выделение крови из прямой кишки — кровь на туалетной бумаге, кровь в кале, запор, иногда чередующийся с поносом, ощущение неполного опорожнения кишечника, сопровождающееся неприятными ощущениями в животе, или схваткообразные боли в различных отделах живота, снижение веса или анемия без явной причины.
Возможности профилактики колоректального рака:
I. Выявление факторов риска: 1) возраст старше 50 лет; 2) характер питания (красное мясо, животный жир, канцерогены, пищевые добавки); 3) генетическая предрасположенность (риск развития рака выше в 3 раза); 4) ожирение, снижение физической активности, курение.
II. Формирование групп риска. Группа высокого риска: наследственный анамнез КРР (наличие КРР или полипов толстой кишки у родственников I и II линии родства, семейный аденоматозный полипоз, язвенный колит и болезнь Крона. Группа среднего риска: все люди старше 50 лет. Группа низкого риска: все остальные [16].
III. Скрининг. У лиц старше 50 лет: ежегодно — кал на скрытую кровь, сигмоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия — 1 раз в 10 лет, ирригоскопия. При наличии крови в стуле — обязательное проведение колоноскопии. При обнаружении во время сигмо-скопии полипов показана тотальная колоноскопия.
Результаты собственных исследований
Исходя из вышесказанного, большое внимание уделяется обучению врачей-терапевтов и врачей общей практики мерам профилактики онкологических заболеваний. Для решения этой задачи кафедрой госпитальной терапии КГМУ в 2011-2012 гг. в Казани был проведен цикл Школ для врачей амбулаторного звена по канцеропревенции в гастроэнтерологии. В ходе работы основной акцент был сделан на профилактику злокачественных новообразований органов ЖКТ. Проводилось анкетирование врачей, направленное на выявление уровня знаний канцеропревенции гастроэнтерологических заболеваний, результаты опроса сравнивались с данными заболеваемости, смертности и запущенности онкологических заболеваний (рис. 2).
Другим важным направлением повышения информированности медицинских работников в про-
филактике рака является своевременное и разностороннее обучение студентов медицинских ВУЗов. Таким образом, возникла необходимость оценить осведомленность студентов старших курсов КГМУ об основных принципах онкопрофилактики. В мире существует довольно успешная практика проведения подобных исследований: G.J. Khan и соавт. — «Степень понимания угрозы возникновения рака шейки матки и предотвращение его среди молодых женщин в Пакистане» (2014); F. Tas и соавт. — «Осведомленность о факторах риска возникновения рака шейки матки среди студентов медицинских колледжей и вакцинации против вируса папилломы человека» (2010); М.К. Frey и соавт. — «Синдром Линча: осведомленность среди студентов медицинских школ США» (2012); X.F. Pan и соавт. — «Приемлемость и соотнесение первичной и вторичной профилактики рака шейки матки среди студентов-медиков в Юго-Западном Китае: особенности онкологического образования» (2014).
В феврале 2016 года в КГМУ была проведена
III Внутривузовская Олимпиада по терапии. Участникам методом открытого опроса было предложено сформулировать основные принципы онкопрофи-лактики. В качестве сравнения были взяты основные стратегии онкопрофилактики, сформулированные в информационном бюллетене ВОЗ от 2015 г.
Всего в опросе приняли участие 46 студентов:
IV курс — 18 человек, V курс — 10 человек, VI курс — 18 человек. Лечебный факультет — 38 человек, педиатрический факультет — 8 человек. При анализе ответов студентов выделены 37 пунктов, которые впоследствии были сгруппированы в 14 критериев:
1. Своевременный скрининг (диспансеризация, регулярные профилактические осмотры) (80,4%).
2. Отказ от курения и профилактика пассивного курения (71,7%).
3. Просвещение населения (повышение внимания к собственному здоровью, своевременное обращение за медицинской помощью) (67,4%).
4. Рациональное питание (65,2%).
5. Онконастороженность среди врачей (60,9%).
6. Отказ от употребления или ограничение употребления алкоголя (50%).
7. Охрана материнства и детства (43,5%).
8. Профилактика профессиональных вредностей (34,8%).
Рисунок 2.
Сопоставление заболеваемости, смертности и запущенности онкологических заболеваний органов ЖКТ с результатами анкетирования врачей г. Казани
70 60
50 I
40
,1.1 .
Толстая Желудок Пищевод кишка
I Заболеваемость
Смертность
Запущенность
[ Количество ошибок
9. Экологический и гигиенический надзор (32,6%).
10. Профилактика гиподинамии (32,6%).
11. Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды (30,4%12. Иммунизация населения от протоонкогенных вирусов (19,6%).
13. Непрерывное медицинское образование (10,9%).
14. Стрессоустойчивость (10,9%).
Сравнительный анализ между курсами показал,
что студенты IV курса чаще предлагали ответы, касающиеся рационального питания, профилактики курения и скрининга, а студенты VI курса наряду с озвученными пунктами также указывали необходимость онконастороженности врачей, просвещения населения и охраны материнства и детства (рис. 3).
Недостаточно отмечена оказалась также важность проведения образовательных программ как для медицинских специалистов, так и для населения (16,7% — 6 курс, 11% — 4 курс). Для решения этой проблемы студенты КГМУ регулярно проводят образовательные лекции о профилактике социально-значимых заболеваний среди студентов других вузов.
Обсуждение
На данный момент мы имеем достаточно широкий спектр диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение онкологических заболеваний органов ЖКТ. Формирование групп риска, определение путей профилактики, своевременное выявление предраковых заболеваний, наличие онкологической настороженности
О предраковых заболеваниях ЖКТ, таких как пищевод Барретта и др., среди студентов четвертого курса упомянули 22%, пятого курса — 40%, шестого — 50%. Курение табака (как пассивное, так и активное) было отмечено студентами как одна из наиболее важных причин формирования и прогрессирования рака органов пищеварения (66,7% — 4 курс, 50% — 5 курс, 88,9% — 6 курс). Редко упоминаемым принципом онкопрофилактики оказалась иммунизация от протоонкогенных вирусов (11% — 4 курс, 10% — 5 курс, 33% — 6 курс), хотя известно, что вирусный гепатит В приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы, поэтому активная иммунизация является одним из важных моментов профилактики рака.
врачей первичного звена, повышение информированности студентов-медиков, а также населения о факторах риска и мерах профилактики рака, проведение «программ здоровья» и образовательных циклов для врачей — это те направления, которые, на наш взгляд, являются эффективными для снижения распространенности онкологических заболеваний органов ЖКТ.
Следует заметить, что задача просвещения о профилактике рака ложится в основном на плечи медицинских специалистов. Осведомленность о принципах онкопрофилактики определяет онконасторо-женность, однако, не только среди немедицинского населения, но и среди медицинских специалистов, в том числе и студентов.
Согласно полученным нами данным, существуют определенные пробелы осведомленности врачей-
Рисунок 3.
Сравнительная осведомленность студентов 4-6 курсов Казанского ГМУ об основных принципах профилактики онкологических заболеваний
терапевтов и врачей первичного звена о канце-ропревенции, в результате чего растет запущенность рака органов ЖКТ. Из проведенного опроса был сделан вывод о прямой зависимости между недостаточными знаниями врачей амбулаторно-поликлинического звена об основных принципах онкопрофилактики и числом запущенных случаев рака органов ЖКТ. Проведение специальных Школ по канцеропревенции на постоянной основе, на наш взгляд, является одним из инструментов повышения уровня знаний врачей о современ-
ЛИТЕРАТУРА
1. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) №297 от февраля 2015 г. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs297/ru.
2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медия, 2008. — 704 с.
3. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации. — М., 2014. — 112 с.
4. Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации / В.Т. Ивашкин и др. // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. — М., 2014. — 23 с.
5. Аллахвердян А.С., Праздников Э.Н. Пищевод Барретта как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и современные методы лечения (взгляд хирурга) // Consilium Medicum. — 2015. — Vol. 17, №8. — С. 55-61.
6. Ивашкин В.Т., Мерго Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. — М.: Триада-Х, 1999. — С. 243-255.
7. Аруин Л.И. Новая классификация хронического гастрита / Л.И. Аруин, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда. — Самара, 2009. — Т. 1. — С. 5-8.
8. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — Vol. 61. — P. 646-664.
9. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Т.Л. Лапина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 22, №1. —С. 87-89.
ных возможностях диагностики злокачественных новообразований гастроэнтерологических заболеваний, что будет играть определенную роль в снижении заболеваемости и запущенности онкологии ЖКТ.
При оценке осведомленности студентов-медиков также была выявлена определенная недостаточность знаний путей онкопрофилактики, поэтому вторым весьма важным звеном повышения информированности врачей является всестороннее обучение этому аспекту студентов медицинских ВУЗов.
10. Rugge M. OLGA staging for gastritis: a tutorial / M. Rugge et al. // Digestive and Liver Disease. — 2008. — Vol. 40. — Р. 650-658.
11. Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. и др. Защити желудок от рака: частота атрофического гастрита у пациентов со сниженным пепсиногеном // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2013. — №5. — С. 12.
12. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2014. — №4. — С. 70-97.
13. Щербаков П.Л. К вопросу о панкреатите // Лечащий Врач. Гастроэнтерология. — 2011. — №7.
14. Ивашкин В.Т. Лечение осложнений цирроза печени: методические рекомендации для врачей / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская. — М., 2011. — 64 с.
15. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыде-лительной системы / пер. с нем. под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 200 с.
16. Шапошников А.В. Колоректальный рак. Канцерогенез и он-копревенция: пособие для врачей. — М.: Форте принт, 2015. — 160 с.
17. Старостина М.А. Эпидемиология КРР в республике Татарстан / М.А. Старостина, Л.А. Афанасьева // КМЖ. — 2009. — №6. — С. 901-904.
18. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом / В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2015. — №1. — С. 48-65.
19. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Щелыгин, Д.И. Абдулганиева и др. — М., 2013. — 23 с.
