CC BY
128
Яковлев В.В., Королев Б.Е.
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Яковлев В.В.1, Королев Б.Е.2 УДК: 616.126.52-003.84-092-07-08
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
2 ФГУ «442 ВКГ» МО РФ, Санкт-Петербург
Резюме
Представлен опыт диагностики 245 случаев кальцинированного аортального стеноза и 320 случаев кальцинированной аортальной недостаточности.
Ключевые слова: кальцинированный порок аортального клапана.
CALCIFIC AORTIC VALVE DISEASE: PATHOGENESIS, CLINIC, DIAGNOSIS, THE POSSIBILITY OF TREATMENT
Iakovlev V.V., Korolev B.E.
The experience of the diagnosis of 245 cases of aortic stenosis and calcined 320 cases of soda aortic insufficiency.
Keywords: сalcific aortic valve disease.
Выход кальцинированных пороков аортального клапана (КПАК) в конце ХХ-начале XI века на лидирующую позицию среди приобретенных пороков сердца поставил перед специалистами целый ряд проблем, среди которых одной из важнейших была и остается трудность диагностики, особенно на поликлиническом этапе. Между тем правильность постановки диагноза «КПАК» именно на этом этапе зачастую предопределяет судьбу больного. Эта трудность связана с особенностями клинического течения и проявлений КПАК, существенно отличающих их от ревматических пороков, господствовавших на протяжении предыдущего столетия и служивших для терапевтов классической моделью аортального порока. М.С. Ку-шаковский и соавт., изучая особенности клинического течения кальцинированного аортального стеноза (КАС), привели пример 109 случаев госпитализированных в стационар больных, из которых КАС на поликлиническом этапе не был заподозрен ни в одном случае, даже несмотря на то, что для этого имелись достаточные основания [1]. Внедрение в широкую практику новой высокочувствительной ультразвуковой аппаратуры позволило выявить чрезвычайно большую распространенность аортальной недостаточности (АН) среди лиц старшего возраста [2].
В течение 10 лет при амбулаторном обследовании нами было диагностировано и взято под наблюдение 245 случаев КАС и в течение последних 5 лет 320 случаев кальцинированной аортальной недостаточности (КАН). В число случаев КАС, помимо изолированного КАС, вошли также случаи сочетанного кальцинированного порока аортального клапана (СКПАК), составившие 17% от числа КАС, из них с преобладанием КАС - 8%, с равной степенью тяжести КАС и КАН - 9% (последние случаи отнесены в группу КАС в связи с ведущей, согласно нашему наблюдению, ролью КАС в составе сочетанного порока). В число случаев КАН, основную массу которого составила изолированная КАН, включены случаи СКПАК с преобладанием КАН, составившие 3% от общего числа КАН.
Распространенность КАС среди лиц старше 65 лет из контингента диспансерного наблюдения составила около 3%. При этом она менялась на протяжении 10-летнего срока наблюдения в сторону уменьшения, от 4% к 2%, что, по-видимому, связано с успехами профилактики КАС. Распространенность КАН среди них составила около 9%. Таким образом, КАН встречалась в 3-4 раза чаще, чем КАС. Несмотря на относительно малое количество обследованных женщин, необходимо отметить, что распространенность вышеуказанных заболеваний среди женщин старше 65 лет практически не отличалась от таковой у мужчин.
По степени тяжести, определяемой эхокардиогра-фически, пациенты с КПАК распределились следующим образом: пациенты с КАС I ст. (легким) составили 32%, II (средней тяжести) - 49%, III (тяжелым) - 19%; пациенты КАН I ст. - 73,%, II - 24%, III - 2,7%. Полученные данные свидетельствуют, что среди пациентов с КАС большую часть составили случаи средней тяжести при относительно большом количестве тяжелых, а среди пациентов КАН большую часть составили легкие случаи.
В клиническом течении КПАК следует выделить два периода: скрытый, бессимптомный или малосим-птомный период (компенсации), который иногда может продолжаться многие годы, и период с клинической симптоматикой, «манифестный» (декомпенсации). Особенностями первого периода, отличающими КПАК от «классической» ревматической модели аортальных пороков, являются: 1) отсутствие фиксированных сроков начала заболевания, а также анамнестических указаний на связь с каким-либо перенесенным заболеванием; 2) наличие длительного скрытого периода, в течение которого у пациента нет жалоб, обусловленных пороком, ограничивающих профессиональную деятельность, физическую работоспособность и заставляющих пациента обратиться к врачу; 3) особенности данных физикального обследования. Внешний осмотр обычно не выявляет
Яковлев В.В., Королев Б.Е.
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
характерной для аортальных пороков бледности кожных покровов. Характерные свойства пульса - parvus, tardus et rarus при аортальном стенозе (АС), magnus, celer et altus при аортальной недостаточности (АН) выражены неотчетливо. Отсутствуют систолическое (характерное для аортального АС) и диастолическое (встречающееся при АН) дрожание грудной клетки. Присущие каждому из вышеупомянутых пороков свои особенности верхушечного толчка, а также периферические сосудистые симптомы АН (пульсация сосудов ногтевого ложа, покачивание головы в такт сердечному ритму, тоны Тра-убе на бедренных артериях и др.) не выражены. II тон, ослабленный при ревматическом АС, при КАС и при КАН не ослаблен, часто усилен вследствие кальциноза створок аортального клапана (АК). Вместо свойственной «типичному» АС гипотонии среди обследованных пациентов с КАС обычно выявлялась умеренная гипертензия и в 80% случаев дигносцировалась гипертоническая болезнь. Диагностическая ценность большого пульсового давления (симптома АН) у пожилых пациентов невелика, поскольку большой интервал между систолическим и диастолическим давлением является возрастной особенностью пациентов пожилого возраста. Единственным постоянным симптомом КАС в период компенсации порока является систолический шум с максимумом над аортой, обычно проводящийся в область над верхушкой сердца, с характерным для АС тембром «в-в-в...» (шум изгнания), который не всегда должным образом интерпретируется терапевтом. Аускультативная симптоматика КАН еще более скудна. Патогномоничный для АН любой этиологии диастолический шум имеет меньше шансов быть выявленным при аускультации, чем систолический шум АС по причине своей высокочастотности, делающий его малодоступным для выслушивания, а при КАН тем более в силу его небольшой интенсивности, поскольку большинство случаев КАН - это легкие случаи (I ст.). В нашем исследовании такой шум выслушивался только, начиная со II ст. тяжести порока, притом не более чем у 30% пациентов, и только при III ст. - у большинства. Чаще у пациентов с КАН можно выслушать слабой интенсивности короткий систолический шум увеличенного сердечного выброса, особенно при утолщении створок АК, которое обычно имеет место у таких пациентов. Другой причиной слабой выраженности или полного отсутствия у пациентов с КПАК значительной части клинической симптоматики, традиционно ассоциируемой с аортальными пороками, являются возрастные анатомические особенности грудной клетки - увеличение ее передне-заднего размера, эмфизематозность легких, снижающие возможности аускультации, потеря эластичности сосудов, нивелирующие свойства пульса и проявления других периферических симптомов, а так же другие возрастные особенности сердечно - сосудистой системы, изменяющие ее реакции на гемодинамические нарушения при пороках. Вышеуказанные клинические особенности делают КПАК неузнаваемыми на приеме у терапевта.
Приведенные особенности клинических проявлений КПАК связаны с их патогенезом. В отличие от АС воспалительной этиологии, связанного со сращением краев створок и формированием за счет этого суженного аортального отверстия, создающего единый высокоскоростной поток - причину характерных для этих стенозов данных физикального, рентгенологического, фонокарди-ографического исследований, при КАС это сужение связано с утолщением и деформацией створок, разделяющим систолический поток на части и создающим эффект «душевой сетки», нивелирующий вышеуказанные феномены [3]. Те же процессы в створках АК, которые приводят к КАС, в значительной части случаев могут являться причиной их неполного смыкания и регургитации, т. е. КАН, как в сочетании с КАС, так и изолированной. Однако в патогенезе КАН, согласно данным нашего наблюдения, не менее чем в 50% случаев причиной несмыкания створок клапана является расширение корня аорты, обычно атеросклеротическое, иногда достигающее степени аневризмы (среди обследованных пациентов с КАН в 1,5% случаев). В большинстве случаев КАН имеет место сочетание обеих вышеуказанных причин. В ряде случаев расширение корня аорты у наших пациентов можно было отнести к проявлению дисплазии соединительной ткани с последующим присоединением атеросклероза и кальцификации. Одним из вариантов такой дисплазии является 2-х створчатый АК, который может быть причиной клапанной дисфункции как в виде АС, так и АН, и который в нашем исследовании составлял по 1,5% в каждой группе (КАС и КАН).
КПАК обладают свойством прогрессирования, которое, как доказано, связано с продолжающимся активным процессом в створках, их кальцинированием и увеличением степени стеноза, определяемой эхокар-диографически (средний прирост скорости систолического потока - 0,3 м/с в год, средний прирост градиента давления 7 мм рт. ст. в год, средняя скорость уменьшения площади аортального отверстия - 0,1см2 в год) [4]. Увеличение скорости антеградного потока через АК до величины > 4 м/с, градиента давления > 60 мм рт. ст. знаменует собой переход к нормативным параметрам АС III ст. Уменьшение площади аортального отверстия до 1 см2 приводит к появлению клинических симптомов в скором времени. Существует понятие «критический» АС, соответствующее площади 0,75 см2. Средний срок про-грессирования от умеренной деформации и умеренного кальциноза АК (без его стенозирования) до тяжелого АС, согласно данным нашего наблюдения, составил 8 лет, а минимальный - 5 лет. При КАН нарастание степени тяжести порока, помимо увеличения деформации створок, связано также и с прогрессирующим возрастным расширением корня аорты, увеличивающим несмыкание створок и регургитацию. Средняя скорость прогрессирования КАН пока не установлена. С нарастанием степени тяжести порока скорость его прогрессирования увеличивается. Сочетанные КПАК имеют более выраженные клиниче-
Яковлев В.В., Королев Б.Е.
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ские проявления, чем изолированные. Прогрессирование КПАК приводит к формированию морфологических предпосылок для наступления следующего периода.
Второй период клинического течения КПАК начинается с появлением симптомов. Декомпенсация может зависеть от состояния миокарда, характера ремо-деллирования сердца, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. В ряде случаев наблюдались клинические признаки декомпенсации у пациентов с КПАК II (средней) степени тяжести (согласно эхокар-диографическим показателям). В то же время имели место случаи, когда пациенты с КАС III ст. оставались в компенсированном состоянии в течение определенного времени (до 2-х лет).
За время наблюдения переход к состоянию декомпенсации имел место у 52 пациентов: у 45 с КАС (18,4%) и у 7 с КАН (2,2%). Следует выделить следующие клинические варианты декомпенсации в зависимости от ведущего или опережающего по времени появления синдрома:
- стенокардитический (16 пациентов);
- с сердечной недостаточностью в качестве основного синдрома (15);
- с синкопальными состояниями (7);
- аритмический, чаще всего в виде желудочковой экс-трасистолии, реже фибрилляции предсердий, а также нарушений проводимости, чаще внутрижелудочко-вой (7);
- смешанный (7).
Клинические проявления декомпенсации КПАК практически совпадают с проявлениями ИБС, атеросклероза сосудов головного мозга и поэтому у пациентов среднего и старшего возраста вполне могут быть приняты за таковые. Таким образом, КПАК может быть не диагностирован и во втором периоде. Протезирование аортального клапана (ПАК) до настоящего времени было единственным эффективным средством лечения данных пороков. Рассмотрение альтернатив хирургическому лечению, пока только обозначившихся в последние годы, требует специального обсуждения. Показанием к хирургическому лечению традиционно считалось появление клинических симптомов декомпенсации, однако в настоящее время хирурги предпочитают оперировать КПАК до появления таких симптомов, что улучшает результаты оперативного лечения и снижает летальность. Значительной части пациентов с КПАК при наличии показаний к ПАК и сопутствующего стеноза коронарных артерий (по данным коронарографии) одновременно с ПАК производится АКШ (в нашем контингенте в 20% случаев). В целях прогнозирования вероятности декомпенсации пациента при решении вопроса о целесообразности оперативного лечения в некоторых случаях стала использоваться велоэргометрия. Согласно литературным данным десятилетней давности продолжительность жизни больных с КПАК после появления у них клинической симптоматики, если им не произведено ПАК, ограничивается при стенокадии 5-ю годами, при обмороках - 3-мя,
при сердечной недостаточности - 2-я [5]. Достигнутый за последнее время прогресс в области медикаментозного лечения рассматриваемых пороков, как симптоматического, направленного на купирование вышеуказанных проявлений [6], так и в особенности патогенетического, связанного с революцией в понимании их этиопатогенеза [7], вселяет надежду не только на улучшение исходов, но и на коренной перелом в проблеме лечения, и уже позволил внести коррективы в столь неутешительные прогнозы, хотя еще не реализован в полной мере.
Операция ПАК произведена 34 пациентам из числа декомпенсированных (52), из них 30-ти с КАС (12,2%) и 4-м с КАН (1,25%). 1 пациент из числа оперированных умер в раннем послеоперационном периоде. Остальные 18 пациентов в состоянии декомпенсации, не оперированные в связи с наличием противопоказаний или в связи с их отказом от операции, лечились консервативно. Из них в течение 10 лет умерли 12, продолжают лечение 6. Важно отметить, что за последние 2-3 года среди контролируемых нами пациентов с КПАК уменьшилось количество случаев прогрессирования порока с переходом в более тяжелую степень, а также случаев декомпенсации, что мы связываем с применением патогенетически обоснованного медикаментозного лечения.
Стертая клиническая симптоматика КПАК заставляет тщательно проанализировать диагностические возможности других, помимо клинических, методов исследования. Наш 10-летний опыт диагностики КПАК позволил охарактеризовать их информативность. Традиционная флюорография, используемая в клинической практике, малоинформативна для выявления кальциноза, обязательного компонента поражения АК, поскольку производится в «мягком» режиме, в то время как кальциноз хорошо выявляется только в режиме «жестких» снимков. Заключения по рентгенологическому исследованию пациентов с КПАК обычно не содержат указаний на характерные для аортальных пороков изменения конфигурации сердца, что связано, в частности, с особенностями формирования струи систолического потока через клапан при КАС и другими причинами, рассмотренными выше при анализе некоторых аспектов патогенеза. Указания на «раширение седца влево» имели место в заключениях только у 30% пациентов с КПАК, преимущественно при тяжелой степени порока. Мы можем привести не более 5-6 примеров (около 1% от числа вышеуказанных 565 случаев КПАК), когда именно благодаря рентгенологическому заключению был запущен дальнейший каскад диагностических исследований, выявивший КПАК.
ЭКГ, которая до появления ЭхоКГ играла важную роль в диагностике аортальных пороков и классификации их по степени тяжести [8], сохраняет свое значение, хотя и уступает ЭхоКГ по информативности. Главными ЭКГ признаками КАС являются признаки гипертрофии левого желудочка, степень выраженности которых коррелирует со степенью его тяжести. При легком КАС
Яковлев В.В., Королев Б.Е.
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ЭКГ в 30% случаев может не иметь таких признаков. Чаще легкий и умеренный КАС сопровождается амплитудными признаками гипертрофии левого желудочка при отсутствии или незначительной (умеренной) выраженности изменений реполяризации в I, aVL и левых грудных отведениях. КАС III ст. почти всегда сопровождаются признаками систолической перегрузки левого желудочка. Тяжелый декомпенсированный КАС может сопровождаться изменениями конечной части желудочкового комплекса, требующими дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и гипертрофической кардиомиопатией. Изменения ЭКГ при КАН менее специфичны, чем при КАС, труднее идентифицируются. Они могут отсутствовать при легкой степени КАН, однако в большинстве случаев уже при I ст. порока и всегда при II и III ст. имеют место признаки диастолической перегрузки левого желудочка. Специфичен для КАН «синдром отсутствия q» в левых грудных отведениях. Для КПАК характерно наличие нарушений внутрижелу-дочковой проводимости в виде блокад ножек пучка Гиса (примерно в 30% случаев), патогенетически связанных с кальцинированием структур сердца (болезни Лева и Ленэгра) [9]. Суточное мониторирование ЭКГ - весьма распространенное исследование у пациентов с КПАК в связи частыми у этих больных нарушениями ритма и проявлениями ишемии миокарда.
ФКГ, являвшаяся до появления ультразвуковых методов основным инструментальным методом диагностики пороков сердца, обладает достаточно высокой информативностью и специфичностью для выявления КПАК, хорошо сочетаясь с аускультацией и дополняя ее, однако, к сожалению, в последнее время почти исчезла из клинической практики.
ЭхоКГ является бесспорным лидером среди инструментальных методов диагностики КПАК, определения степени их тяжести, контроля за их прогрессированием и за результатами лечения. Данные ЭхоКГ лежат в основе современной классификации пороков сердца. Внедрение ЭхоКГ в клиническую практику совпало по времени с выходом КПАК на лидирующие позиции среди приобретенных пороков сердца и способствовало их идентификации как особой формы пороков, отличающейся от воспалительных форм.
На протяжении нескольких десятилетий констатировалось, что лабораторные исследования не предоставляют врачу-терапевту каких - либо опорных данных для диагностики КПАК, поскольку эти пороки не имеют специфических маркеров [10]. Однако сегодня, по-видимому, утверждать это можно лишь с определенной оговоркой. Длительное время существовало мнение, что относительно высокий уровень холестерина и триглицеридов при КПАК не имеет диагностического значения, поскольку характерен также и для ИБС. Клинический опыт убеждал нас в том, что распространенность и степень тяжести КПАК коррелируют с распространенностью и степенью выраженности гиперлипидемии, а общность этого «фактора риска» для
обеих нозологических форм (ИБС и КПАК) лишь подтверждает патогенетическое родство этих заболеваний. Среди обследованных больных КАС средний уровень общего холестерина составил 6,3 ммоль/л. В целом этот показатель коррелировал, хотя и не жестко, со степенью тяжести порока. Больные с КАН в среднем имели несколько меньший уровень холестерина (6,1 ммоль/л). Сегодня зависимость скорости прогрессирования КАС от степени выраженности нарушений липидного обмена признается известными в сфере изучения КПАК специалистами [11]. То же самое можно сказать и об исследовании С-реактив-ного белка, уровень которого может указывать на напряженность патологического процесса в клапане. Следует так же упомянуть об таком лабораторном исследовании, как определении уровня предсердного натрийуретического пептида у пациентов с КПАК, который может служить показателем степени тяжести порока и степени риска быстрого его прогрессирования. В литературе встречаются сведения о корреляции с распространенностью КПАК содержания в плазме крови кальция и щелочной фосфатазы на фоне возрастного остеопороза, что может свидетельствовать об участии нарушений минерального обмена в процессе кальцинирования клапанов сердца [12]. Известны случаи кальцинирования клапанов при электролитном дисбалансе, ассоциированном с хронической почечной недостаточностью. Нам не удалось выявить повышения уровня содержания кальция и щелочной фосфатазы у наших пациентов с КПАК.
Термин «кальцинированные пороки АК» в настоящее время является наиболее распространенным в литературе. Он заменил собой термин «дегенеративные», почти безраздельно господствовавший на Западе целый век. В нашей стране термин «дегенеративные» появился около двух десятилетий назад, конкурируя с термином «атеросклеротические». Недавняя смена термина «дегенеративные» на «кальцинированные» отражает принципиальное изменение взглядов на патогенез рассматриваемого заболевания, которое, как мы надеемся, должно иметь далеко идущие последствия, в том числе для их лечения. К термину «кальцинированные» нет больших претензий, хотя, по нашему мнению, он не точно отражает суть патогенеза рассматриваемых пороков, проигрывая в этом термину «атеросклеротические», от которого, по-видимому, нецелесообразно отказываться. Большинство представителей отечественной кардиологической школы придерживались иной, отличной от западной, концепции патогенеза рассматриваемых пороков [13], подвергавшейся жесткой критике как западных, так и некоторых отечественных специалистов [14]. Эта концепция, имевшая патоморфологическое обоснование в отечественных исследованиях 40-х годов XIX в. [15], подкрепленная современными исследованиями как отечественных [16], так и зарубежных морфологов, фактически стала ныне общепризнанной, хотя и не во всей научной литературе признается ошибочность ее многолетней критики [17].
Яковлев В.В., Королев Б.Е.
КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В заключение считаем нужным высказать мнение, что в формулировке диагноза заболеваний пациента с КПАК II-III ст. последний должен выноситься на 1-е место, перед названиями хронических заболеваний (ИБС, ГБ), как определяющий судьбу больного в наибольшей степени, в чем мы не расходимся во мнении с другими авторами [18].
Выводы:
1) Исследование КПАК, поражающих преимущественно лиц пожилого возраста, приобрело важное значение в связи с меняющейся демографической ситуацией в мире в виде увеличения числа лиц этого возраста в составе населения развитых стран.
2) Клинические проявления КПАК и их течение обладают рядом особенностей, затрудняющих их диагностику и требующих их учета.
3) Из вспомогательных методов исследования только ЭхоКГ позволяет гарантированно диагностировать КПАК, нередко являясь основным методом их диагностики, с учетом стертой клинической симптоматики. Другие методы, включая рентгенографию, ЭКГ, ФКГ, лабораторные методы, могут содержать сведения, важные для диагностики рассматриваемых пороков и определения степени их тяжести, и должны использоваться в этих целях, однако по своей информативности и специфичности уступают ЭхоКГ.
4) АН является самым распространенным пороком лиц старше 65 лет, характеризуясь в подавляющем большинстве случаев легкой степенью и медленным прогрессированием. С учетом распространенности и общности основных аспектов патогенеза с КАС этот порок должен рассматриваться в одной группе с КАС, т.е. в числе КПАК.
5) Радикальные изменения взглядов на патогенез КАС в последнем десятилетии позволили рассматривать в настоящее время уже на клиническом уровне возможность медикаментозного лечения и профилактики этого порока как альтернативу пока еще самому распространенному методу его лечения - хирургическому, что в некоторой степени может быть отнесено и к КАН.
Литература
1. Кушаковский М.С., Балябин А.А. О дегенеративном (невоспалительном) кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорты. // Кардиология. - 1991, №1. 57 с.
2. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Рогачев М.В., Добрынин В.М., Гудымо-вич В.Г. Внутрисердечный кальциноз // Журн. Клиническая медицина и патофизиология. - 1997, №2 - С. 27-30.
3. Rosario V.Freeman, Catherine M.Otto. Spectrum of Calcific aortic Valve Disease. Circulation. 2005; 111, p. 3319.
4. Roberts W.C. Perloff J.K. Severe Valvular Aortic Stenosis in Patients Over 65 Years of Age. Am. J. Card., 1971, vol.27, Р. 497-506.
5. Rosario V.Freeman, Catherine M.Otto. Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease. Circulation. 2005; 111, 3320 р.
6. J.A. Goldstein. Aortic stenosis. Essentials of Cardiovascular Medicine. Ed. by M. Freed and C. Grines, Birmingham. 1964.
7. Еоров И.В. Лечение больных с сенильным аортальным стенозом. Журнал «Сердечная недостаточность». Том 3, № 6, С. 295-298.
8. Nalini M. Rajamannan, Catherine M.Otto. Targeted Therapy to Prevent Progression of Calcific Aortic Stenosis. Circulation. 2004: Р. 1180-1182.
9. Маколкин В.И. Электрокардиография и векторкардиография в диагностике пороков сердца. Москва. Медицина. 1973 г.
10. Кушаковский М.С., Балябин А.А., Успенская М.К. Хронические идиопати-ческие блокады ножек пучка Гиса. Болезни Ленегра и Лева. Кардиология. 1991, № 8, С. 99-103.
11. Кушаковский М.С., Балябин А.А. Дегенеративный (идиопатический) внутри-сердечный кальциноз. С-Пб. 1991 г., 5 с.
12. Yilmaz M.B. et al.. Lipid profile of patients with aortic stenosis might be predictive of rate of progression. Am. Heart J. 2004; 147: 915-918.
13. Шостак Н.А. Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Казакова Т.В. Кардиология. Кальцификация аортального стеноза и состояние костного обмена у лиц пожилого возраста. Кардиология.2006, Т. 46, №7, C. 70-71.
14. Комаров Ф.И. Внутренние болезни. М. Медицина. 1990, 123 с.
15. Егоров И.В. «Старческий» порок сердца: истины и мифы. Лечащий врач, 1999 г., декабрь, №10, С. 32-36.
16. Вальтер А.В. Хронические пороки аортальных клапанов. Л. 1948. 272 c.
17. Митрофанова Л.Б. Клинико- морфологические особенности сердца при клапанных пороках различной этиологии. Диссертация. СПб. 2005 г.
18. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз. М. 2012, 114 c.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Яковлев Владимир Валерьевич e-mail: yakovlev-mma@yandex.ru
