CC BY
114
УДК 617.735:616.633.66: 617.7-072.1-7: 617.753: [616.145.154+616.133.321]
КАЛИБРОМЕТРИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АДАПТИВНОЙ ОПТИКИ И ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ РЕФРАКЦИИ
Ольга Андреевна Степушина
Нижегородская областная клиническая больница
Реферат
Цель. Изучение возможности комбинированного использования калиброметрии с применением адаптивной мультифокальной фундус-камеры и флюоресцентной ангиографии в ранней диагностике диабетической ретинопатии и гипертонической ангиопатии у пациентов с аномалиями рефракции.
Методы. Исследование включало визометрию, авторефрактометрию, биомикроофтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна с помощью адаптивной мультифокальной фундус-камеры и фундус-камеры фирмы «Topcon» (Япония) TRS-NW200, флюоресцентную ангиографию, калиброметрию сосудов глазного дна. Соотношение притока и оттока крови в системе микрососудов оценивали по величине артериоловенулярного коэффициента, равного отношению площади поперечного сечения артериолы к площади поперечного сечения венулы и в норме составляющего 1:1,2 (0,83).
Результаты. Артериоловенулярный коэффициент у всех обследованных пациентов оказался ниже нормы, что свидетельствовало о наличии ангиопатии. Изменение калибра сосудов диагностировали уже на начальных стадиях диабетической ретинопатии и гипертонической ангиопатии. При этом сочетание гипертонической болезни и сахарного диабета являлось взаимоотягощающим фактором.
Выводы. Сочетанное использование калиброметрии и фоторегистрации картины глазного дна при помощи адаптивной мультифокальной фундус-камеры служит информативным методом ранней диагностики и мониторинга начальных проявлений диабетической ангиоретинопатии и гипертонической ангиопатии. Преимуществом метода является неинвазивность и возможность многократных повторных исследований.
Ключевые слова: адаптивная оптика, калиброметрия, флюоресцентная ангиография, диабетическая ангиоретинопатия, гипертоническая ангиопатия.
CALIBER MEASUREMENT OF RETINAL BLOOD VESSELS WITH THE USAGE OF ADAPTIVE OPTICS AND FLUORESCENCE ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH REFRACTIVE ERRORS. O.A. Stepushina. Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital. Aim. To study the possibility of combined usage of caliber measurement with an adaptive multifocal fundus camera and fluorescence angiography in the early diagnosis of diabetic retinopathy and hypertensive angiopathy in patients with refractive errors. Methods. The study included acuity of vision measurement, autorefractometry, biomicro-ophthalmoscopy, photographic fundus registration using an adaptive multifocal fundus camera and a fundus camera from Topcon (Japan) TRS-NW200, fluorescence angiography, caliber measurement of the fundal blood vessels. The ratio of inflow and outflow of blood in the microvessels was assessed by the magnitude of arteriole-venous coefficient, which was equal to the ratio of the cross-sectional area of the arterioles to the cross-sectional area of the venules and which under normal conditions is 1:1.2 (0.83). Results. The arteriole-venous coefficient in all of the examined patients was lower than normal values, indicating the presence of angiopathy. The changes in the caliber of the blood vessels were diagnosed already at the early stages of diabetic retinopathy and hypertensive angiopathy. In this case the combination of hypertension and diabetes was an overburdening factor. Conclusions. The combined use of caliber measurement and photographic fundus registration using an adaptive multifocal fundus camera is an informative method of early diagnosis and monitoring of the initial manifestations of diabetic angioretinopathy and hypertensive angiopathy. The advantage of this method is its noninvasiveness and the possibility to conduct multiple repeated studies. Key words: adaptive optics, caliber measurement, fluorescent angiography, diabetic angioretinopathy, hypertensive angiopathy.
В настоящее время наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями глазного дна являются диабетическая ретинопатия и гипертоническая ангиопатия. Около 30 — 90% [2, 5, 8] больных сахарным диабетом страдают диабетической ретинопатией (ДР) различной выраженности, и у 63% больных гипертонической болезнью имеются признаки гипертонической ангиопатии (ГА) [3]. Все пациенты, страдающие сахарным диабетом и гипертонической болезнью, нуждаются в регулярном наблюдении со стороны офтальмолога с исследованием глазного дна. Большое значение
Адрес для переписки: olga-stepushina@yandex.ru.
имеет ранняя диагностика этого вида патологии. С этой целью используются такие современные методы диагностики, как биомикроофтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна при помощи фундус-камеры, ультразвуковая допплерография, лазерное допплеровское исследование кровотока, флюоресцентная ангиография с флюоресце-ином (ФАГ).
Наиболее информативным методом диагностики этого вида патологии является ФАГ с флюоресцеином, которая дает наиболее полное представление о состоянии ретинальных сосудов. Однако ввиду инвазив-ности метода, исключающего возможность проведения многократных (в динамике) ис-
Результаты калиброметрии сосудов сетчатки с использованием АМФК и фундус-камер фирмы Topcon TRS-NW200, а также ФАГ с флюоресцеином
Группы Вид патологии Вид рефрации АВК, рассчитанный по снимкам глазного дна, выполненным с помощью
АМФК фундус-камеры TRG-NW200 ФАГ с флюоресцеином
1-я ГА а)Ет 0,68 0,75 0,68
ö)Am+Ast 0,67 0,79 0,7
2-я ДР а)Ет 0,67 0,76 0,68
ô)Am+Ast 0,66 0,77 0,69
3-я ГА+ДР а)Ет 0,63 0,73 0,63
ô)Am+Ast 0,61 0,69 0,63
p<0,05 — по сравнению с нормой.
следований, наличия противопоказаний и возможности побочных эффектов применение ФАГ в регулярном обследовании больных с сосудистой патологией затруднительно [7, 9]. В то же время все перечисленные выше методы, в том числе ФАГ, не позволяют получать изображение глазного дна с высоким пространственным разрешением, что связано с аберрациями оптической системы глаза [4].
В 1998 г. коллективом авторов лаборатории адаптивной оптики кафедры медицинской физики МГУ им. М.В. Ломоносова была разработана адаптивная мультиспек-тральная фундус-камера (АМФК). Впервые она была использована в офтальмологии в 2007 г. Е.А. Каталевской и др. для ранней диагностики патологии макулярной области [4]. Для точной оценки состояния сосудистого русла используется метод кали-брометрии сосудов сетчатки, позволяющий измерять внутренний диаметр последних. Изучение функционального состояния ретинальных сосудов имеет большое значение как для ранней и дифференциальной диагностики сосудистых расстройств сетчатки, так и для выявления некоторых сторон их патогенеза [5]. В литературе имеются единичные сообщения о применении метода в офтальмологии [1, 6]. Первое исследование по изучению калибра сосудов при сахарном диабете было проведено у 100 больных немецким ученым А. Jutte, установившим в 43% случаев расширение вен сетчатки. Известно, что при диабетической ретинопатии функциональные изменения в системе ретинальных сосудов возникают рано и в первую очередь страдает венозная система (расширение венул), а на ранних стадиях гипертонической ангиопатии характерно изменение артериальной системы (сужение артериол) [6]. Несмотря на то что калибро-метрия не нашла широкого применения в офтальмологии, она имеет существенные 866
преимущества, так как является неинвазивным и достаточно информативным методом ранней диагностики сосудистой патологии глазного дна.
Цель исследования — изучение возможности комбинированного использования калиброметрии в сочетании с АМФК и ФАГ с флюоресцеином в ранней диагностике диабетической ретинопатии и гипертонической ангиопатии у пациентов с аномалиями рефракции.
Под наблюдением находились 25 пациентов (всего 40 глаз) в возрасте от 42 до 65 лет. Стаж пациентов, страдающих сахарным диабетом, варьировал от 5 до 20 лет, гипертонической болезнью — от 3 до 15 лет. Исследование включало визометрию, авторефрактометрию, биомикроофтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна с использованием АМФК и фундус-камеры фирмы «Topcon» (Япония) TRS-NW200, ФАГ с флюоресцеином, калиброметрию сосудов глазного дна, проводимую с помощью собственного алгоритма калиброметрии, а также компьютерной программы Image J. (США). Диаметр сосудов измеряли по методике А.А. Трясковой. Исследовали разветвления центральной артерии и центральной вены сетчатки после второй бифуркации, так как микрососуды этой градации наиболее подвержены патологическим изменениям. Соотношение притока и оттока крови в системе микрососудов оценивали по величине артериоловенулярного коэффициента (АВК), равного отношению площади поперечного сечения артериолы к площади поперечного сечения венулы [6]. В норме это отношение составляет 1:1,2, т.е. 0,83 [6]. Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программного продукта Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0.
В зависимости от вида патологии больные были подразделены на 3 группы: 1-я
(10 глаз) — с начальными проявлениями ГА, 2-я (17 глаз) — ДР и 3-я ( 13 глаз) — как ДР, так и ГА. В каждой группе все пациенты были распределены по 2 подгруппам: с эмметропической рефракцией и с аметропией (миопией, гиперметропией) и астигматизмом (см. табл.).
Как следует из таблицы, АВК у пациентов всех трех групп оказался ниже нормы, что свидетельствовало о наличии ангиопатии у всех обследованных. Изменение калибра сосудов диагностировали уже при начальных стадиях ДР и ГА, при этом сочетание ГА и ДР было взаимоотягощаю-щим фактором. Сравнительный анализ результатов калиброметрии, выполненной при помощи АМФК и фундус-камеры TRС-NW200, показал, что использование адаптивной оптики позволяет выявить более выраженную степень ангиопатии по сравнению с данными, полученными с помощью стандартной серийной фундус-каме-ры. Так, величина АВК, рассчитанного по снимкам глазного дна с помощью АМФК, оказалась ниже таковой, полученной с использованием фундус-камеры TRС-NW200 во всех группах пациентов. Данные кали-брометрии, полученные с использованием АМФК, приближены к результатам кали-брометрии в сочетании с ФАГ у пациентов с эмметропической рефракцией. Однако у пациентов с аметропией и астигматизмом величина АВК, рассчитанного по снимкам глазного дна, с помощью АМФК, оказалась значительно ниже, чем при использовании ФАГ во всех группах пациентов, что свидетельствовало о более высокой чувствительности адаптивной оптики в визуализации начальных признаков гипертонической и диабетической ангиопатии.
ВЫВОДЫ
1. Сочетанное использование калибромет-рии и фоторегистрации картины глазного дна при помощи АМФК служит информативным методом ранней диагностики и мониторинга начальных проявлений диабетической ангиоретинопатии и гипертонической ангиопатии.
2. Преимуществом метода является не-инвазивность и возможность многократных повторных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьева Н.В., Елисеева Э.Г., Шмырева В.Ф. Метод калиброметрии в оценке гемодинамики ретинальных сосудов // Вест. офтальмол. — 1992. — Т. 108, №4 — 6. — С. 38 — 40.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете // Кардиология. — 2000. — T. 40, № 10. — С. 74 — 87.
3. Кански Д. Клиническая офтальмология: системный подход. — М.: Логосфера, 2006.
4. Каталевская Е.А., Аветисов С.Э., Большунов А.В. Офтальмоскопия — от офтальмоскопа Гельмгольца до адаптивной оптики //Вест.офтальмол. — 2007. — №3. — С. 52 — 55.
5. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.:Медицина, 1990. — 272 с.
6. Перепеч Н.А. Применение калиброметрии сосудов сетчатки для диагностики пограничной артериальной гипертензии и ранних стадий гипертонической болезни // Кардиология. — 1990. — Т.30, №1. — С. 78 — 79.
7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, report number 13 // Ophthalmology.-1991.-Vol.98, №5.- P.834-840
8. Kristinsson J.K. Diabetic Retinopathy. Screening and prevention of blindness // Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. — 1997. — Vol. 223. — P.1 — 74.
9. Sato K., Ikeda T, Hayashi Y. et al. Quantitative evaluation on fluorescein leakage in fluorescein fundus angiography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1994. — Vol 35, № 4. — P. 150
