CC BY
31
Какие факторы ассоциированы с развитием контраст-индуцированной нефропатии у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике?
Михаил Юрьевич Гиляров123, Екатерина Владимировна Константинова12*, Полина Владимировна Ковалец2, Антон Вячеславович Сливин2, Анна Евгеньевна Удовиченко123, Алексей Петрович Нестеров12, Ольга Николаевна Светлова1, Алексей Викторович Свет13
1 Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Россия, 119049, Москва, Ленинский проспект, 8
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2
Цель. Изучить факторы, ассоциированные с развитием контраст-индуцированной нефропатии (КИН) у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения 514 пациентов (38% мужчины и 62% женщины) с подтвержденным диагнозом ОКС в возрасте >75 лет. Развитие КИН определялось по повышению уровня сывороточного креа-тинина через 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства >26,5 мкмоль/л по сравнению с исходным уровнем, или повышение в течение недели в 1,5 раза. Были выделены две группы пациентов в зависимости от наличия КИН, в которых сравнивались основные клинические характеристики и исходы заболевания в стационаре.
Результаты. Интервенционные вмешательства были выполнены у 74% пациентов, среди которых у 32% (чаще у женщин; p=0,033) была диагностирована КИН. У пациентов с диагностированной КИН по сравнению с пациентами без таковой чаще выявлялась хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с низкой фракцией левого желудочка (34% против 21%; p=0,008) и диагностировалась острая сердечная недостаточность >II класса по Killip (24% против 16%; p=0,015) и сравнительно чаще наблюдался летальный исход заболевания в стационаре (17% против 3%; p<0,001). Риск развития КИН имел прямую связь с объемом введенного ренгенконтрастного препарата. Заключение. Необходимо активно проводить профилактику КИН у пациентов с ОКС старческого возраста, особенно у женщин, и при наличии острой сердечной недостаточности и ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка, и при большом объеме введенного во время интервенционного вмешательства ренгенконтрастного препарата. Это позволит улучшить показатели исхода заболевания в стационаре в этой возрастной группе больных с ОКС.
Ключевые слова: контраст-индуцированная нефропатия, острый коронарный синдром, пациенты старческого возраста, факторы риска, исходы заболевания в стационаре.
Для цитирования: Гиляров М.Ю., Константинова Е.В., Ковалец П.В., Сливин А.В., Удовиченко А.Е., Нестеров А.П., Светлова О.Н., Свет А.В. Какие факторы ассоциированы с развитием контраст-индуцированной нефропатии у пациентов старческого возраста с острым коронарным синдромом в реальной клинической практике? Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020;16(6):908-915. D0I:10.20996/1819-6446-2020-12-02.
What factors are Associated with the Development of Contras-induced Nephropathy in Elderly Patients with Acute Coronary Syndrome in Real Clinical Practice?
Mikhail Yu. Gilyarov1,2,3, Ekaterina V. Konstantinova1,2*, Polina V. Kovalets2, Anton V. Slivin2, Anna E. Udovichenko1,2,3, Alexey P. Nesterov1,2, Olga N. Svetlova1, Alexey V. Svet13
1 City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov. Leninskiy prospect 8, Moscow 119049 Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University. Ostrovityanova ul. 1, Moscow, 1 17997 Russia
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Trubetskaya ul. 8-2, Moscow, 1 19991 Russia
Aim. To study the factors associated with contrast-induced acute kidney injury in elderly patients with acute coronary syndrome (ACS). Material and Methods. A retrospective analysis of 514 electronic medical records of patients aged 75 years and over (38% men and 62% women) with confirmed acute coronary syndrome has been performed. The contrast-induced acute kidney injury was defined as an increase in serum creatinine >26.5 pmol/L in 48 h or as an increase in serum creatinine in 1.5 times within 7 days after the contrast media exposure. Patients were divided into contrast-induced acute kidney injury and non-contrast-induced acute kidney injury group. Clinical characteristics and in-hospital outcomes were extracted from patients' medical records. Procedural characteristics were obtained from laboratory database.
Results. Angiographic intervention was performed in 74% of patients, 32% of them (more often in women, p=0.033) were diagnosed with contrast-induced acute kidney injury. Patients with contrast-induced acute kidney injury are characterized by a higher death rate (17% u 3%, p<0.001) and were more likely to have heart failure with reduced ejection fraction (34% u 21%, p=0.008) and acute heart failure (Killip class II-IV) (24% u 16%, p=0.015). The risk of developing contrast-induced acute kidney injury was related the volume of contrast medium administered. Conclusions. Prevention particular care should be taken to female patients older than 75 years with ACS, with a history of the chronic heart failure with reduced ejection fraction or acute heart failure (Killip class II-IV), and with a high volume of contrast media, highlighting that a perioperative comprehensive management strategy is needed to improve the prognosis.
Key words: contrast-induced acute kidney injury, acute coronary syndrome, elderly patients, risk factors, death rate.
For citation: Gilyarov M.Y, Konstantinova E.V., Kovalets P.V., Slivin A.V., Udovichenko A.E., Nesterov A.P., Svetlova O.N., Svet A.V. What factors are Associated with the Development of Contras-induced Nephropathy in Elderly Patients with Acute Coronary Syndrome in Real Clinical Practice? Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2020;16(6):908-915. DOI:10.20996/1819-6446-2020-12-02.
Corresponding Author (Автор ответственный за переписку): katekons@mail.ru
Received/Поступила: 01.06.2020 Accepted/Принята в печать: 13.07.2020
Введение
Осуществление Программы по борьбе с сердечнососудистыми заболеваниями в нашей стране сопровождалось ростом частоты выполнения интервенционных вмешательств, включая пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Введение рентгено-контрастных препаратов (РКП) может в ряде случаев сопровождаться развитием осложнений, одним из которых является контраст-индуцированная нефропатия (КИН) [1]. КИН определяется как резкое ухудшение функции почек, связанное с введением йодсодержа-щих контрастных веществ [2].
Наблюдающийся за последние годы рост продолжительность жизни сопровождался увеличением количества пожилых коморбидных пациентов, которые могут госпитализироваться с ОКС и подвергаться чрес-кожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Это обуславливает необходимость изучения факторов развития КИН в этой возрастной группе [3].
С целью возможного повышения эффективности ведения пациентов с ОКС в реальной клинической практике нами был проведен анализ факторов, ассоциированных с развитием КИН, у пациентов в возрасте 75 лет и старше, госпитализированных в Региональный сосудистый центр при ГКБ №1 г. Москвы, и сопоставление полученных данных с имеющимися отечественными и зарубежными данными.
Материал и методы
В основу исследования положен ретроспективный анализ (по данным медицинской документации) результатов диагностики и лечения пациентов (п=514), поступивших по каналу скорой медицинской помощи в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и госпитализированных в отделение кардиореанимации с 01 января 2017 г. по 30 апреля 2018 г. с направительными диагнозами: ОКС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.
Первичный осмотр пациента сразу после его госпитализации бригадой скорой медицинской помощи осуществлялся в специальной противошоковой палате приемного отделения Сосудистого центра. При наличии показаний больной сразу же направлялся в рент-геноперационную для проведения интервенционного
обследования и лечения: коронароангиографии (КАГ) и, при наличии показаний, восстановления нарушенного коронарного кровотока посредством баллонной ангиопластики и стентирования. Все коронарные вмешательства выполнялись в рентгеноперационной с помощью ангиографического аппарата Toshiba Infinix CC. Использовался артериальный доступ путем пункции правой лучевой артерии. При проведении КАГ/ЧКВ были использованы РКП: йогексол, йобитридол, йо-промид, относящиеся к группе неионных низкоосмо-лярных контрастных веществ [1,4,5].
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD. Развитие КИН определялось по повышению уровня сывороточного креати-нина через 48 ч после ЧКВ на 26,5 мкмоль/л и более по сравнению с исходным уровнем, или повышение в течение недели в 1,5 раза [4].
При оценке риска возникновения КИН учитывались как клинические и анамнестические факторы, так и объем введенного РКП и его тип. Также проводился анализ частоты летальных исходов в стационаре в группах, выделенных в зависимости от развития КИН.
Статистическая обработка данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics 23.0. Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия х2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Оценка зависимости количественных величин проводилась с помощью ROC-анализа с расчетом площади под кривой (AUC) и построением характеристических кривых. С целью выявления вероятности развития неблагоприятного исхода у пациентов с КИН был использован показатель отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Уровень значимости для всех статистических вычислений менее 0,05 был принят за статистическую значимость.
Результаты
Основные характеристики включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1.
Большей части включенных в исследование пациентов с ОКС старческого возраста было выполнено КАГ/ЧКВ - в 74% случаев (n=381), из них 160 мужчин (42%) и 221 женщина (58%).
Table 1. Clinical characteristics of patients included
in the study (n=514) Таблица 1. Клинические характеристики включенных в исследование пациентов (n=514)
Наиболее часто КАГ/ЧКВ выполнялись у пациентов в возрастной подгруппе 75-86 лет, а затем частота выполнения интервенционных вмешательств снижалась (рис. 1).
КИН была диагностирована у 3 2% пациентов >75 лет с ОКС после проведения интервенционных вмешательств. В рассмотренном возрастном диапазоне КИН с наиболее часто встречалась у пациентов
83-88 лет, а у пациентов более старшего возраста частота КИН снижалась и не превышала 15-18% (рис. 1).
Факторы, ассоциированные с развитием КИН у пациентов 75 лет и старше с ОКС
В зависимости от наличия/отсутствия факта развития КИН после ЧКВ пациенты были разделены на две группы (табл. 2).
В группе с диагностированной КИН среди пациентов >75 лет с ОКС было статистически значимо больше женщин, больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса, а также пациентов с наблюдавшейся при поступлении острой сердечной недостаточностью >11 класса по ЮШр.
Сравниваемые группы не различались по частоте инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сопутствующей фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Обращал на себя внимание тот факт, что у пациентов >75 лет развитие КИН после ЧКВ не было ассоциировано с исходным наличием у них хронической болезни почек. Так, исходно средний уровень сывороточного креатинина среди всех включенных в исследование пациентов составил 124±6 мкмоль/л против 125+11 мкмоль/л у пациентов с последующим развитием КИН и 123+8 мкмоль/л у пациентов, у которых КИН не наблюдалась (р>0,05).
Средний объем РКП среди всех проанализированных случаев составил 158+8 мл. Как видно из табл. 2, сравниваемые группы статистически значимо различались по объему введенного РКП. При этом, если объем РКП составлял >150 мл (66% в группе с КИН и 53% в
100
Vg 80
о
и та ZT
60
40
20
85% 82% 79% 80%
74% 71% 70%
ЧЧч53% 51%
27% 31% 29% 32% 19%
14% ............ .....я
CAG КАГ
75-76 77-78 79-80 81-82 83-84 85-86 87-88 89-90 Age subgroups of patients (years) / Возрастные группы пациентов (лет)
- coronary angiography, PCI - percutaneous coronary intervention
■ коронарная ангиография, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, КИН - контраст-индуцированная нефропатия
91 +
CAG/PCI КАГ/ЧКВ
Contrast-induced acute kidney injury КИН
Figure 1. Frequency of coronary angiography and/or percutaneous coronary intervention and contrast-induced acute kidney
injury in different age subgroups of elderly patients with ACS (n =381) Рисунок 1. Частота проведения КАГ/ЧКВ и развития КИН в различных возрастных подгруппах пациентов старческого возраста с ОКС (n=381)
0
Параметр Значение
Возраст, лет 82±4,7
Мужчины, п (%) 195 (38)
Пациенты с ОКСпБТ, п (%) 136(26)
Пациенты с АГ, п (%) 506(98)
Пациенты с СД, п (%) 156 (30)
Пациенты с ИМ в анамнезе, п (%) 229 (45)
Пациенты с ОНМК в анамнезе, п (%) 83 (16)
Пациенты с ФП, п (%) 192 (37)
Пациенты с ХСН с низкой ФВ, п (%) 94 (18)
Класс КННр Н-^ при поступлении, п (%) 168 (33)
Пациенты с ХБП С3а-С5, п (%) 267 (51)
Данные представлены в виде M±SD, если не указано иное
ОКШТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, АГ - артериальная гипер-тензия, СД - сахарный диабет, ИМ - инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФП - фибрилляция предсердий, ХСН с низкой ФВ - сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, ХБП - хроническая болезнь почек
Table 2. Comparative characteristics of groups of patients with acute coronary syndrome depending on diagnosed contrast-induced acute kidney injury (n=381) Таблица 2. Сравнительная характеристика групп пациентов с ОКС в зависимости от диагностированной КИН (n=381)
Параметр КИН КИН не p
диагностирована диагностирована _(n=123)_(n=258)
Возраст, лет 83±4,8 81±4,6 0,534
Пациенты с ОКСпБТ, n (%) 36(29) 68(26) 0,551
Женский пол, n (%) 81(66) 140(54) 0,033
Пациенты с АГ, n (%) 122(99) 252(98) 0,536
Пациенты с СД, n (%) 38 (31) 77 (30) 0,835
Пациенты с ИМ в анамнезе, n (%) 57 (46) 106 (41) 0,333
Пациенты с ОНМК в анамнезе, n (%) 22 (18) 37 (14) 0,372
Пациенты с ФП, n (%) 43 (35) 100 (39) 0,474
Пациенты с ХСНнФВ, n (%) 42 (34) 55 (21) 0,008
Класс Killip II-IV при поступлении, n (%) 32(26) 40 (16) 0,015
Пациенты с ХБП С3а-С5, n (%) 83 (68%) 180 (70%) 0,652
Средний объем введенного РКП, мл 174+15 151+10 0,01
Данные представлены в виде M±SD, если не указано иное ОКШТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ИМ - инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФП - фибрилляция предсердий, ХСНнФВ - хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, ХБП - хроническая болезнь почек, РКП - рентгеноконтрастный препарат
Specificity / Специфичность
X-ray contrast agent volume / Объем РКП
......... LV EF / ФВ ЛЖ
_____ Age / Возраст
- — - Reference line / Опорная линия
Parameter/Параметр AUC 95% CI/ДИ
X-ray contrast agent volume / Объем РКП 0.567 0.505 - 0.629
LV EF / ФВ ЛЖ 0.409 0.346 - 0.472
Age / Возраст 0.561 0.498 - 0.624
LVEF - left ventricular ejection fraction, AUC - area under the curve, CI - confidence interval
КИН - контраст-индуцированная нефропатия, РКП - рентгеноконтрастный препарат, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, AUC - площадь под кривой, ДИ - доверительный интервал
группе без КИН), разница в частоте развития КИН становилась статистически значимой (р<0,05).
Тип РКП не был статистически значимо ассоциирован с развитием КИН, что может быть связано с применением йогексола в большинстве случаев в обеих группах (95% в группе с КИН против 94% в группе без КИН).
ROC-анализ факторов ассоциированных с развитием КИН
Анализ характеристических [ЮС-кривых у пожилых пациентов с ОКС подтвердил зависимость частоты развития КИН от объема введенного РКП (рис. 2). Объем РКП> 1 50 мл приводил к значимому повышению риска развития КИН. ЮС-кривые для возраста и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) пациента не пересекали опорную линию, однако их площадь под кривой (АиС) оказалась недостаточно велика, поэтому как факторы риска развития КИН в старческом воз-
Figure 2. ROC curves of the effect of X-ray contrast agent volume, left ventricular ejection fraction and age on the development of contrast-induced acute kidney injury in old age Рисунок 2. ROC-кривые влияния объема РКП, ФВ ЛЖ и возраста на развитие КИН в старческом возрасте
расте они могут расцениваться лишь взятые в сочетании с друг другом.
Чувствительность и специфичность всех других проанализированных в работе возможных факторов развития КИН, рассмотренных отдельно и в совокупности при построении характеристических кривых, оказались не значимыми.
Частота летальных исходов в стационаре
Среди включенных в исследование 514 пациентов с ОКС старческого возраста летальный исход в стационаре наблюдался у 61 (12%) пациента. Среди пациентов, у которых было выполнено ЧКВ, этот показатель составил 7%, а у больных без интервенционного лечения - 25% (р<0,001). Среди пациентов с выполнен-
со
25
20
15
10
A. 25
7
КАГ/ЧКВ
КАГ/ЧКВ
со
Е о
— s
18
16
14
12 -
10
6
B.
Contrast-induced acute kidney injury (+) КИН
Contrast-induced acute kidney injury (-) КИН
CAG - coronary angiography, PCI - percutaneous coronary intervention
ОКС - острый коронарный синдром, КАГ - коронарная ангиография, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, КИН - контраст-индуцированная нефропатия
Figure 3. Frequency of hospital deaths in elderly patients with acute coronary syndrome depending on undergoing
percutaneous coronary intervention (A) and presence of contrast-induced acute kidney injury (B) Рисунок 3. Частота летальных исходов в стационаре у пациентов старческого возраста с ОКС в зависимости от проведения ЧКВ (A) и развития КИН (B)
17
8
4
3
5
2
0
0
ным КАГ/ЧКВ с развившейся впоследствии КИН летальность в стационаре составила 17% (п=21), а среди больных без КИН - 3% (п=7; р<0,001). У пациентов с ОКС старческого возраста при возникновении КИН после ЧКВ частота развития летальных исходов в стационаре оказалась выше более чем в 7 раз (95% ДИ 3,04-17,90) по сравнению с группой пациентов без КИН (рис. 3).
Обсуждение
КИН является серьезным осложнением интервенционных вмешательств, в том числе, у пациентов с ОКС [1,4,5]. Увеличение возраста пациентов, как правило, означает изменение и общей характеристики группы пациентов с ОКС. В нашей работе средний возраст больных составил 82 года, мужчин было 38%.
Среди пациентов старческого возраста, включая пациентов с ОКС, закономерно увеличивается количество пациентов с сопутствующими заболеваниями. Необходимо отметить, что соотношение риска и пользы инвазивного подхода у пациентов с ОКС старческого возраста до настоящего времени остается не до конца ясным, так как зачастую не учитываются риски, связанные с индивидуальными особенностями пациента, сопутствующими заболеваниями и наличием гериарт-рических синдромов. В связи с последними, индивидуально выраженными у каждого больного, может меняться биологический возраст, а также риск развития ятрогенных влияний, одним из которых является раз-
витие КИН. Своевременная профилактика этого осложнения имеет большое значение, так как специфических методов лечения на данный момент нет [1,4,5].
В представленном исследовании у пациентов с ОКС старческого возраста ЧКВ было выполнено в 74% случаев, что оказалось значительно выше, чем в российских регистрах, в частности, РЕКОРД-1,3 [6,7]. В регистре РЕКОРД частота выполнения инвазивных вмешательств у лиц >75 лет составила 8,3%, в регистре РЕКОРД-3 - 39% среди пациентов всех возрастов [6,7]. Также можно отметить увеличение частоты выполнения ЧКВ пациентам >75 лет с ОКС в данном сосудистом центре в сравнении с предыдущими годами (в 2014 г. - 41%, в 2015 г. - 69%), что свидетельствует о росте использования инвазивных методов лечения и диагностики ОКС у лиц старших возрастных групп [8].
У пациентов с ОКС >75 лет ЧКВ наиболее часто выполнялись в возрасте 75-86 лет, а затем - реже. Причинами такой динамики, по-видимому, являются возрастающая с возрастом частота коморбидной патологии, а также наличие упомянутых выше различных гериартрических синдромов, включая деменцию, старческую «хрупкость» и другие.
Частота развития КИН у пациентов в исследовании составила 3 2% случаев, что выше по сравнению с данными недавно опубликованных зарубежных исследований. Так, в исследовании Y Yuan с соавт.
(п=1061) частота развития КИН после ЧКВ составила 22,7% [9]. В данной работе КИН определялась по традиционным критериям [5] - повышению сывороточного креатинина более чем на 44,2 мкмоль/л (>0,5 мг/дл) или снижение СКФ на >25% в течение 3 дней после ЧКВ при отсутствии альтернативных причин (то есть, по критериям, отличающимся от выбранных нами), а средний возраст включенных в исследование пациентов составил 61 год. В другой работе были ретроспективно проанализировано 470 пациентов в возрасте >80 лет, которым было проведено КАГ/ЧКВ [10]. Частота развития КИН составила 9,8%, что ниже по сравнению с данными, полученными нами. Такие показатели, по-видимому, свидетельствуют о более активно проводимой профилактике развития КИН в двух перечисленных исследованиях. Кроме того, в этих работах ЧКВ выполнялось не в экстренном порядке, а в плановом - при хроническом течении ишемической болезни сердца (ИБС). Разная частота КИН может быть обусловлена и различными популяциями обследованных пациентов, включая этнические особенности.
Обращала на себя внимание более низкая частота развития КИН в старческом возрасте после 88 лет, что, по-видимому, связано с тем, что в этой популяции дожития остаются наиболее сохранные пациенты.
Мы наблюдали статистически значимую разницу в гендерном составе подгрупп пациентов, выделенных в зависимости от наличия или отсутствия КИН. Так, женский пол был ассоциирован с риском развития КИН. В опубликованном в 2019 г. исследовании L. Az-zalini с соавт. (2660 пациентов, подвергнувшихся ЧКВ) также выделяют женский пол как фактор, ассоциированный с развитием КИН [11]. Кроме того, авторы сообщили о связи риска КИН с развитием ОКС, пери-процедурной гипотензией, снижением ФВ ЛЖ и необходимостью выполнения механической поддержки кровообращения. Эти данные схожи с результатами нашего исследования (развитие КИН ассоциировалось с наличием у пациента ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, развитием острой сердечной недостаточности КННр !!-!У класса при индексном событии, а по данным ККОС-анализа - с величиной ФВ ЛЖ. По-видимому, для объяснения таких закономерностей необходимо рассмотреть патогенез развития КИН, который в настоящее время представляется как комплекс различных механизмов. В частности, наряду с прямым цито-токсичным действием РКП весьма вероятен вклад механизмов воспаления и оксидативного стресса, ги-поксического и ишемического повреждения и спазма преренальных и ренальных сосудов [12]. Все эти механизмы самым непосредственным образом вовлечены в патогенез острой и хронической сердечной недостаточности.
В представленном исследовании не наблюдалось статистически значимой разницы между группами с наличием или отсутствием КИН, по частоте сопутствующих заболеваний, что, напротив, было обнаружено в ряде других исследований [9-11,13-15].
В обследованной группе больных отмечалось исходное повышение уровня сывороточного креатинина как в группе с развившейся в дальнейшем КИН, так и без таковой (p>0,05), однако связи этого показателя с развитием КИН не выявлено. По данным других авторов исходно сниженная функция почек является независимым предиктором развития КИН [16,17]. Полученные различия обусловлены, по-видимому, прежде всего, возрастными особенностями выделенной в исследовании группы и неоднородностью примененных в разных исследованиях критериев диагностики КИН, а также нозологическими (ОКС, стабильная ИБС) и этническими особенностями включенных в разные исследования популяций больных.
Традиционно КИН определялась согласно консенсусу по контраст-индуцированной нефротоксичности [5]. В современной литературе в случае неполной уверенности в этиологической связи острого повреждения почек с контрастом предлагается использовать термин «контраст-индуцированное острое повреждение почек». В связи с этим рекомендовано использовать международную классификацию острого повреждения почек вне зависимости от этиологии. Согласно этой классификации используется как минимум один из следующих критериев, в том числе, и для диагностики КИН: повышение сывороточного креатинина через 48 ч на 26,5 и более мкмоль/л по сравнению с исходным уровнем, повышение в течение недели в 1,5 раза или же объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч [4]. Эти критерии были использованы в нашем исследовании.
Полученные данные об отсутствии выраженной разницы между выделенными группами по критерию наличия КИН и ее связи с исходно нарушенной функцией почек может быть обусловлено выбранными критериями диагностики в нашей и других работах. Так, R. Mehran с соавт. отмечают возможную лабильность уровня креатинина в плазме у пациентов со сниженной СКФ, а также вероятные изменения данного параметра в ответ на прием различных лекарственных препаратов [18]. С другой стороны, можно согласится и с мнением Y Yuan с соавт. о том, что у пациентов в неотложном состоянии, к которым относится ОКС, уровень сывороточного креатинина более точно отражает скомпрометированность функции почек, чем СКФ [9].
Полученные результаты показали связь объема введенного РКП с риском развития КИН как по данным сравнения групп пациентов, так и по данным ROC-анализа. Такой результат представляется закономерным и наблюдался в работе других авторов с иными
группами обследованных пациентов [19-21]. По данным проведенного анализа M. Dong с соавт. на каждые 100 мл введенного контрастного вещества риск развития КИН увеличивается на 12% [21].
Среди включенных в исследование пациентов с ОКС старческого возраста за время пребывания в стационаре умерло 12% больных. По данным регистра РЕКОРД-3 госпитальная летальность среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST составила 5%, но среди пациентов всех возрастов [7]. Эти результаты подтверждают, что возраст - основной предиктор риска смерти у пациентов с ОКС.
Обращало на себя внимание статистически значимое снижение госпитальной летальности при выполнении пациентам с ОКС старческого возраста интервенционного вмешательства (7% против 25% при невыполнении ЧКВ). Это свидетельствует о целесообразности выполнения ЧКВ пациентам с ОКС старческого возраста в реальной клинической практике, что может улучшить краткосрочный прогноз больных этой возрастной группы.
Частота развития летальных исходов в стационаре у пациентов с диагностированной КИН оказалась более чем в 7 раз выше по сравнению с группой пациентов без КИН. В других работах также показано, что исходы лечения пациентов с ОКС с диагностированной КИН были значительно хуже, чем при отсутствии последней, включая группу пациентов с ОКС с подъемом ST с сохраненной ФВ ЛЖ [22,23].
Таким образом, несмотря на ограничения исследования, связанные с ретроспективным набором материала и ограниченным числом проанализированных факторов, необходимо отметить важность более ак-
тивной профилактики риска развития КИН у пациентов старческого возраста с ОКС, особенно у женщин, а также при наличии ХСН или острой сердечной недостаточности II-IV класса по Killip, у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и в тех случаях, когда при ЧКВ объем РКП составляет >150 мл.
Заключение
В работе проанализированы факторы, ассоциированные с риском развития КИН у пациентов с ОКС старческого возраста, поступивших в региональный сосудистый центр при ГКБ№1 г. Москвы. Выявлена высокая частота проведения интервенционных вмешательств в этой возрастной группе больных, выполнение которых ассоциировалась с благоприятных исходом заболевания в стационаре. Риск развития КИН у пациентов старческого возраста с ОКС составил чуть менее трети от всех выполненных вмешательств. Факторами, ассоциированными с риском развития КИН в старческом возрасте, оказались женский пол, острая и хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка, объем РКП>150 мл. Необходимо проводить профилактику данного осложнения ЧКВ у пациентов старческого возраста с ОКС, особенно - при наличии упомянутых факторов, что позволит улучшить у них показатели исхода заболевания в стационаре.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Disclosures. All authors have not disclosed potential conflicts of interest regarding the content of this paper.
References / Литература
1. Morzycki A., Bhatia A., Murphy K.J. Adverse Reactions to Contrast Material: A Canadian Update. Can Assoc Radiol J. 2017;68(2):187-93. D0l:l0.l016/j.carj.20l6.05.006.
2. Laville M., Juillard L. Contrast-induced acute kidney injury: how should at-risk patients be identified and managed? J Nephrol. 2010;23(4):387-98.
3. Dicker D., Nguyen G., Abate D. Global, regional, and national age-sex-specific mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(101 59): 684-735. D0I:10.1016/S0140-6736(18)31 891-9.
4. Fliser D., Laville M., Covic A., et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(12):4263-72. D0I:10.1093/ndt/gfs375.
5. Morcos S.K., Thomsen H.S.,Webb J.A. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol. 1999;9(8):1602-136. D0I:10.1007/s003300050894.
6. Erlich A.D., Gratsiansky N.A. and participants of the RECORD registry. Registry RECORD. Treatmentof patients with acute coronary syndromes in hospitals with and without the possibility of performingin-vasive coronary procedures. Kardiologiia. 2010;7:8-14 (In Russ.) [Эрлих А.Д., Грацианский Н.А.и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология. 2010;7:8-14].
7. Erlich A.D., Gratsiansky N.A. On behalf of participants in the RECORD registry. Registry of acute coro-narysyndromes RECORD. Characteristics of patients and treatment before discharge from hospital. Kardiologiia. 2009;7:4-12 (In Russ.) [Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение довыписки из стационара. Кардиология. 2009;7:4-12].
8. Gilyarov M.Y, Zheltoukhova M.O., Konstantinova E.V., et al. Treatment characteristics of acute coro-narysyndrome in elderly patients: practice of N.I. Pirogov city clinical hospital №1. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2017; 13(2): 164-70 (In Russ.) [Гиляров М.Ю., Желтоухова М.О.,Константинова Е.В., и др. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пожи-лых:опыт городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(2): 164-70]. DOI: 10.20996/1 81 9-6446-2017-13-2164-170.
9. Yuan Y, Qiu H., Hu X.Y, et al., Risk Factors of Contrast-induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention. Chin Med J (Engl). 2017;130(1): 45-50. D0I:10.4103/0366-6999.1 96578.
10. Pan H.C., Wu X.H., Wan Q.L., et al. Analysis of the risk factors for contrast-induced nephropathy in over-aged patients receiving coronary intervention. Exp Biol Med (Maywood). 2018;243(12):970-5. D0I:10.1 1 77/1 53537021 8799973.
11. Azzalini L., Poletti E, Lombardo F., et al. Risk of contrast-induced nephropathy in patients undergoing complex percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol. 2019;290:59-63. D0I:10.1016/j. ijcard.2019.04.043.
12. McCullough P.A., Choi J.P., Feghali G.A. Contrast-induced acute kidney injury J Am Coll Cardiol. 2008;51:1419-28. D0I:10.1016/j.jacc.2007.1 2.035.
13. Rudnick M.R., Goldfarb S., Wexler L., et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study Kidney Int. 1995;47(1):254-61. D0I:10.1038/ki.1995.32.
14. Sinkovic A., Masnik K., Mihevc M. Predictors of acute kidney injury (AKI) in high-risk ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients: A single-center retrospective observational study Bosn J Basic Med Sci. 2019;19(1):101-8. D0I:10.1 7305/bjbms.2018.3797.
15. Grossman P.M., Syed S.A., Aronow H.D., et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing endovascular peripheral vascular intervention: Incidence, risk factors, and outcomes as observed in the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. J Interv Cardiol. 2017;30(3):274-80. D0l:10.1111/joic.12379.
16. Abe M., Morimoto T., Akao M., et al. Relation of contrast-induced nephropathy to long-term mortality after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014;1 1 4(3):362-8. D0I:10.1016/j.amjcard.2014.05.009.
17. Aubry P., Brillet G., Gatella L., et al. Outcomes, risk factors and health burden of contrast-induced acute kidney injury: an observational study of one million hospitalizations with image-guided cardiovascular procedures. BMC Nephrol. 2016;17(1):167. D0I:10.1186/s12882-016-0385-5
18. Mehran R., Dangas G.D.,Weisbord S.D. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2019;380(22):21 46-55. D0I:10.1056/NEJMra1805256.
19. Kawatani Y, Kurobe H., Nakamura Y, et al. The ratio of contrast medium volume to estimated glomerular filtration rate as a predictor of contrast-induced nephropathy after endovascular aortic repair. J Med Invest. 2018. 65(1.2): 1 16-121. D0I:10.2152/jmi.65.116
20. Maioli M., Toso A., Gallopin M., et al. Preprocedural score for risk of contrast-Induced nephropathy In elective coronary angiography and intervention. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;1 1(6):444-9. DOI:10.2459/JCM.0b013e328335227c.
21. Dong M., Jiao Z., Liu T., et al. Effect of administration route on the renal safety of contrast agents: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Nephrol. 2012;25(3):290-301. D0I:10.5301/jn.5000067.
22. Pyxaras S.A., Sinagra G., Mangiacapra F, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention without acute left ventricular ejection fraction impairment. Am J Cardiol. 2013;1 1 1:684-8. D0I:10.1016/j.amjcard.2012.11.018.
23. Watabe H., Sato A., Hoshi T., et al. Association of contrast-induced acute kidney injury with longterm cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with chronic kidney disease undergoing emergent percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol. 2014;174:57-63. D0I:10.1016/j. ij-card.2014.03.146.
About the Authors:
Mikhail Yu. Gilyarov - MD, PhD, Deputy Chief Physician for Therapeutic Care, City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov; Head of Chair of Interventional Cardiology and Cardiac Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University; Professor, Chair of Preventive and Emergency Cardiology, Sechenov University Ekaterina V. Konstantinova - MD, PhD, Associate Professor, Chair of Faculty Therapy named after Acad. A.I. Nesterov; Professor, Chair of Interventional Cardiology and Cardiac Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University
Polina V. Kovalets - Student, Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University
Anton V. Slivin - Student, Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University
Anna E. Udovichenko - MD, PhD, Head of Department of Interventional Radiology, City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov; Associate Professor, Chair of Interventional Cardiology and Cardiac Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University; Associate Professor, Chair of Preventive and Emergency Cardiology, Sechenov University
Alexey P. Nesterov - MD, PhD, Head of Regional Cardiovascular Center, City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov; Associate Professor, Chair of Interventional Cardiology and Cardiac Rehabilitation, Pirogov Russian National Research Medical University Olga N. Svetlova - MD, Cardiology Department, City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov
Alexey V. Svet - MD, PhD, Head of City Clinical Hospital №1 n.a. N.I. Pirogov; Associate Professor, Chair of Preventive and Emergency Cardiology, Sechenov University
Сведения об Авторах:
Гиляров Михаил Юрьевич - д.м.н, зам. главного врача по терапевтической помощи ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; профессор, кафедра профилактической и неотложной кардиологии, Сеченовский Университет; заведующий кафедрой интервенционной кардиологии и кардиореабилитации ФДПО, РНИМУим. Н.И. Пирогова
Константинова Екатерина Владимировна - д.м.н., доцент, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова; профессор, кафедра интервенционной кардиологии и кардиореабилитации ФДПО, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ковалец Полина Владимировна - студентка, лечебный факультет, РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Сливин Антон Вячеславович - студент, лечебный факультет, РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Удовиченко Анна Евгеньевна - к.м.н, зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; доцент, кафедра профилактической и неотложной кардиологии, Сеченовский Университет; доцент, кафедра интервенционной кардиологии и кардиореабилитации ФДПО, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Нестеров Алексей Петрович - к.м.н, руководитель регионального сосудистого центра, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; доцент, кафедра интервенционной кардиологии и кардиореабилитации ФДПО, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Светлова Ольга Николаевна - врач, кардиологическое отделение, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Свет Алексей Викторович - главный врач ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, доцент, кафедра профилактической и неотложной кардиологии, Сеченовский Университет
