CC BY
32DOI: 10.24412/2076-4189-2021-12342 Актуальные ВОПрОСЫ КарДИОЛОГИИ
Как реализовать курс на усиление контроля холестерина липопротеидов низкой плотности в снижении сердечно-сосудистого риска?
Ю.А. Карпов
В новых американских, европейских и российских рекомендациях по контролю дислипидемии предложен курс на более интенсивный контроль холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Вместе с тем в целом ряде исследований было показано, что и ранее рекомендованные целевые уровни (<1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким риском) достигались лишь в 10-30% случаев. В общенациональном исследовании, включавшем пациентов с инфарктом миокарда (регистр SWEDEHEART), раннее снижение уровня ХС ЛПНП после развития инфаркта миокарда сопровождалось более низкой заболеваемостью и снижением риска развития всех сердечно-сосудистых событий. Ранее в исследовании ODYSSEY OUTCOMES было показано, что у пациентов с недавно перенесенным острым коронарным синдромом, не достигших целевых значений ХС ЛПНП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами, терапия ингибитором PCSK9 алирокумабом снижает кумулятивный риск больших сердечно-сосудистых событий, а наибольшие выгоды получают пациенты с более высоким исходным уровнем ХС ЛПНП.
Ключевые слова: атеросклероз, инфаркт миокарда, целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, липидснижающая терапия, ингибиторы PCSK9.
В эпидемиологических, генетических и интервенционных исследованиях показано, что более высокие уровни холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) вызывают развитие атеросклероза и связанные с ним сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Недавно этот вывод в очередной раз был подтвержден в консенсусном документе европейских экспертов [1]. В то же время в многочисленных клинических исследованиях продемонстрировано снижение риска развития ССЗ и их осложнений, связанное со снижением уровня ХС ЛПНП [2-5]. Следовательно, краеугольным камнем вторичной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, является фармакотерапия липидснижающими препаратами, направленная в первую очередь на контроль уровня ХС ЛПНП [6]. Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от концентраций ХС ЛПНП до лечения относительное снижение риска ССЗ, полученное на единицу снижения уровня ХС ЛПНП, является постоянным [7]. Однако не вызывает сомнения, что пациенты с более высокими исходными уровнями ХС ЛПНП больше всего выигрывают от терапии, снижающей уровень ХС ЛПНП, при этом большее абсолютное снижение уровня ХС ЛПНП связано с наибольшим снижением смертности [8]. Это представляется особенно важным для пациентов с очень высоким риском, в частности с ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), периферическим атероскле-
Юрий Александрович Карпов - докт. мед. наук, профессор, рук. отдела ангиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru
розом, сахарным диабетом и др., среди которых особенно много лиц с выраженной гиперлипидемией.
Не случайно взятый в последнее время курс на более интенсивный контроль ХС ЛПНП зафиксирован в новых американских, европейских и российских рекомендациях по контролю дислипидемии [6, 9, 10]. В частности, в рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов (АСС/АНА) по управлению уровнем ХС в крови рекомендуется интенсивная терапия статинами и добавление нестатиновой терапии, если уровень ХС ЛПНП составляет >70 мг/дл (1,8 ммоль/л) [9]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейской ассоциации атеросклероза (ESC/EAS) по лечению дислипидемии рекомендуется еще более низкий целевой уровень - <1,4 ммоль/л и/или снижение уровня ХС ЛПНП по крайней мере на 50% по сравнению с исходным уровнем у пациентов с очень высоким риском осложнений, при особенно тяжелом течении атеросклероза - снижение уровня ХС ЛПНП менее 1,2 ммоль/л [6]. Аналогичные целевые показатели ХС ЛПНП указаны и в российских рекомендациях 2020 г. (табл. 1) [10].
Вместе с тем реализация этих позиций в клинической практике оставляет желать лучшего. В целом ряде исследований было показано, что ранее рекомендованные целевые уровни (<1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким риском) достигались лишь в 10-30% случаев [11, 12]. Существуют ограниченные данные о достижении уровня ХС ЛПНП в клинической практике в соответствии с новыми рекомендациями и новыми целевыми уровнями, а также о частоте использования комбинированной гиполипидемической
Таблица 1. VII пересмотр российских рекомендаций 2020 г: более низкий целевой уровень ХС ЛПНП (по [10])
терапии (ГЛТ). Недавно появились публикации, в которых представлены данные исследований реальной клинической практики по достижению новых целевых показателей ХС ЛПНП [13, 14], а также по изучению связи между быстротой снижения уровня ХС и риском развития неблагоприятных исходов после перенесенного ИМ [15]. Последнее исследование особенно интересно, так как ставит вопрос не только о применении комбинированной ГЛТ, но и о сроках ее применения для снижения уровня ХС ЛПНП или быстроты достижения целевых показателей у пациентов в постинфарктном периоде.
Исследование GOULD. Исследование по улучшению понимания роли ХС ЛПНП и управления дислипи-демией (The Getting to an Improved Understanding of Low Density Lipoprotein Cholesterol and Dyslipidemia Management (GOULD)) является регистром, который проводился в 119 центрах, равномерно распределенных по всей территории США [13]. В этом исследовании отслеживались схемы лечения повышенного уровня ХС ЛПНП в течение 2 лет у пациентов с установленным диагнозом ССЗ.
В общей сложности 5006 пациентов (>18 лет) с установленным ССЗ, получавших любую ГЛТ, были включены в одну из 3 когорт: 1) пациенты, в настоящее время получающие ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтили-зин/кексин типа 9); 2) не получающие ингибиторы PCSK9 и с уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл; 3) не получающие ингибиторы PCSK9 и с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл. Средний возраст пациентов составил 67,9 года, 39,7% были женщины, 86,1% были белыми. Включенных пациентов дважды в год опрашивали об их восприятии и отношении к ГЛТ с использованием структурированных анкет с помощью телефонных интервью. В каждом участвующем центре врач заполнял структурированную анкету на начальном этапе, а также в течение 1 и 2 лет о восприятии и моделях проведения ГЛТ
В исследовании было показано, что в течение 2-летнего наблюдения интенсификация ГЛТ была проведена только у 17,1% пациентов (855 из 5006). В когорте с исходным уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл ГЛТ была усилена у 22,4% пациентов: у 6,4% увеличена дозировка статинов, у 4,7% статины назначены, у 6,8% добавлен эзетимиб и у 6,3% добавлены ингибиторы PCSK9.
В 3-й когорте с исходным уровнем ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл за 2 года усиление терапии было проведено у 14,4% пациентов с увеличением дозировки статинов в 6,3% случаев, новым назначением статинов в 2,0% случаев, присоединением к проводимой ГЛТ эзетимиба и ингибиторов PCSK9 в 4,5 и 2,2% случаев соответственно. В группе пациентов, получавших ингибиторы PCSK9 и с исходным уровнем ХС ЛПНП >70 мг/дл ГЛТ была усилена у 16,4% пациентов [13].
За 2 года медиана уровня ХС ЛПНП снизилась с исходных 120 мг/дл (доверительный интервал (ДИ) 108-141) до 95 мг/дл (ДИ 73-118) в когорте с уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл (р < 0,001). В когорте с уровнями ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл медиана уровня ХС ЛПНП снизилась с 82 мг/дл (ДИ 75-89) до 77 мг/дл (ДИ 65-90) (р < 0,001). Медиана уровня ХС ЛПНП существенно не изменялась в течение 2 лет у тех, кто получал ингибиторы PCSK9 (68 мг/дл (ДИ 43-104) и 67 мг/дл (ДИ 42-96) (р = 0,77)).
По данным этого исследования оказалось, что из всех включенных пациентов только 31,7% достигли уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл через 2 года. Уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл через 2 года был у 21,0; 33,9 и 52,4% пациентов в когорте с исходными уровнями ХС ЛПНП >100 мг/дл, когорте с ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл и когорте пациентов, получающих ингибиторы PCSK9, соответственно. Среди пациентов, получавших ингибиторы PCSK9, у 46% пациентов, получавших монотерапию ингибиторами PCSK9, и у 64% пациентов, получавших ингибитор PCSK9 плюс еще один ли-пидснижающий препарат, был достигнут уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл в течение 2 лет [13].
Как уже отмечалось выше, европейские эксперты рекомендуют у этой категории пациентов достигать еще более выраженного снижения уровня ХС ЛПНП - до <55 мг/дл или 1,4 ммоль/л [6]. В этой работе показано, что в ходе 2-летнего наблюдения указанная цель была достигнута только у 14,7% от всех зарегистрированных пациентов, причем у 10% в когорте с исходным уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл, у 11,9% в когорте с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл и у 39,9% в когорте пациентов, получавших ингибиторы PCSK9. Следует отметить, что среди пациентов, получавших ингибиторы PCSK9 вместе с еще одним липидсни-жающим препаратом, целевого уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл достигли 50% участников регистра.
Таким образом, в этом проспективном наблюдательном исследовании было установлено, что у пациентов с очень высоким риском (подтвержденный диагноз ССЗ) при неоп-
Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛПНП в зависимости от категории риска Класс рекомендаций Уровень доказательности
категория риска целевой уровень ХСЛПНП
Экстремальный <1,0 ммоль/л I B
Очень высокий <1,4 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного I B
Высокий <1,8 ммоль/л и его снижение по меньшей мере на 50% от исходного I B
Умеренный <2,6 ммоль/л IIa А
Низкий <3,0 ммоль/л IIb А
тимальном уровне ХС ЛНПН (>70 мг/дл или 1,8 ммоль/л при включении в исследование) за 2 года наблюдения ГЛТ была усилена лишь в 17,1% случаев [13]. Только треть (31,7%) из всех зарегистрированных пациентов достигла рекомендуемого уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл через 2 года, а 14,7% пациентов достигли уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл. Авторы утверждают, что, поскольку 2/3 пациентов в течение 2 лет всё еще находились на уровне или выше рекомендуемого порога ХС ЛПНП 70 мг/дл, необходимы дальнейшие интенсивные усилия для достижения оптимального управления уровнем ХС ЛПНП у пациентов с ССЗ. Обращает на себя внимание тот факт, что присоединение ингибиторов PCSK9 во всех вариантах значительно повышало вероятность снижения концентрации ХС ЛПНП до <70 мг/дл среди пациентов с установленным диагнозом ССЗ [13].
Исследование DA VINCI. Важная и, по сути, на сегодняшний день единственная информация о соответствии реального контроля уровня ХС ЛПНП рекомендациям ESC/EAS 2019 г. была получена в общеевропейском наблюдательном исследовании по использованию липидмо-дифицирующей терапии во вторичной и первичной профилактике (The EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care (DA VINCI study)) [14].
В рамках этого проекта была поставлена задача получить современные данные о выполнении европейских рекомендаций по ГЛТ в различных условиях и группах населения и выяснить, как это выполнение влияет на достижение целевых значений ХС ЛПНП. Поперечное обсервационное исследование проведено в 18 европейских странах с участием пациентов, которым назначали ГЛТ в рамках первичной или вторичной профилактики. В период с июня 2017 г. по ноябрь 2018 г. за 1 визит были собраны сведения о ГЛТ за предыдущие 12 мес и последние значения уровня ХС ЛПНП участников. Первичным результатом было достижение основанного на оценке риска целевого уровня ХС ЛПНП в соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2016 г. на фоне стабильной (подобранной) ГЛТ Одновременно в формате post hoc анализа оценивалось достижение целевых показателей в соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2019 г. [6]. Всего было включено 5888 пациентов (3000 пациентов, получавших ГЛТ для первичной профилактики, и 2888 - для вторичной), из которых 54% (95% ДИ 52-56) достигли индивидуальной цели, основанной на оценке риска по рекомендациям 2016 г., а 33% (95% ДИ 32-35) достигли индивидуальной цели, основанной на оценке риска по рекомендациям 2019 г. Монотерапия статинами высокой интенсивности использовалась у 20 и 38% пациентов с очень высоким риском в рамках первичной и вторичной профилактики соответственно. Достижение цели для пациентов с очень высоким риском при первичной и вторичной профилактике по критериям 2016 г. составило 22 и 45% (17 и 22% для целей по критериям 2019 г.) соответственно. Статины принимали
94% пациентов, которым требовалась первичная профилактика, и 94% пациентов с установленным ССЗ (вторичная профилактика), а высокоинтенсивные статины - 22 и 42% соответственно. Использование статинов средней и высокой интенсивности в сочетании с эзетимибом (9%) или любого липидснижающего препарата с ингибиторами PCSK9 (1%) было низким. Соответствующее достижение целевого уровня ХС ЛПНП по рекомендациям 2016 и 2019 годов составило 53 и 20% (в комбинации с эзетимибом) и 67 и 58% (в комбинации с ингибиторами PCSK9). Был сделан вывод о том, что несоответствие между клиническими рекомендациями и клинической практикой по контролю липидов в Европе сохраняется и даже усугубляется с появлением рекомендаций 2019 г. Даже оптимизированное применение высокоинтенсивных статинов (розувастатина и аторваста-тина) не устраняет диспропорции, что, вероятно, потребует более широкого использования нестатиновой ГЛТ, чтобы уменьшить эти несоответствия, в первую очередь для пациентов с самым высоким риском [14].
Таким образом, данные этих и других исследований подтверждают положение, что в реальной клинической практике большинство пациентов, относящихся к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых событий, включая пациентов с ССЗ, связанными с атеросклерозом, и после ИМ, не достигают целевых значений ХС ЛПНП. Эта проблема должна быть в зоне постоянного внимания со стороны всех участвующих в процессе лечения. Российские специалисты в области атеросклероза и липидснижающей терапии в недавней публикации резолюции заседания экспертного совета указали на основные причины недостижения целей ГЛТ в группах пациентов с очень высоким риском: низкий уровень преемственности, с одной стороны, между стационарным и амбулаторным звеньями медицинской помощи пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), с другой стороны -между врачами различных специальностей, в частности кардиологом, терапевтом и эндокринологом; отсутствие достижения целевого уровня ХС ЛПНП как критерия оценки качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим ОКС [16]; довольно высокая распространенность (до 10%) тяжелых форм гиперхолестеринемии (в том числе семейных форм), особенно среди пациентов, перенесших ОКС в молодом возрасте [5, 6], в сочетании с низкой осведомленностью врачей и общественности о проблеме семейной гиперхолестеринемии; проблемы переносимости статинов, особенно у коморбидных пациентов, например при наличии сахарного диабета и хронической болезни почек [16].
Шведский регистр: сроки снижения ХС ЛПНП и отдаленный прогноз после ИМ. Не менее важным представляется изучение ситуации с контролем ХС ЛПНП в группе очень высокого риска, в частности после перенесенного ИМ, в реальной клинической практике с оценкой сроков от
(а)
Снижение уровня ХСЛПНП, ммоль/л
(б)
Количество пациентов, абс.
6000 4000 2000 0
0 3 6
Срок наблюдения, годы
Количество пациентов, абс.
— 10262 5718 2671 689
— 10152 5684 2777 759
— 10131 5384 2475 611
— 10062 4794 1900 466
Снижение уровня ХСЛПНП, ммоль/л
— <0,36
— 0,36-1,17
— 1,17-1,85
— >1,85
-10 12 3
Снижение уровня ХС ЛПНП относительно индексного события, ммоль/л
— ОР для серьезного неблагоприятного сердечно-сосудистого события 95% ДИ
Рис. 1. Скорректированное ОР (а) и частота возникновения серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (б) в зависимости от изменения уровня ХС ЛПНП через 6-10 нед после ИМ (по [15]). Отношение рисков для снижения уровня ХС ЛПНП 1,85 ммоль/л против 0,36 ммоль/л составляет 0,77 (95% ДИ 0,70-0,84).
момента развития ОКС до достижения целевого показателя холестеринового обмена. Ранее проведенные клинические контролируемые исследования, оценивающие эту взаимосвязь у пациентов с заранее определенными характеристиками при наличии критериев включения и исключения, часто не были репрезентативными для пациентов, наблюдаемых в реальной клинической практике [17]. Существует нехватка информации о связи между ранними изменениями уровня ХС ЛПНП и интенсивностью терапии статинами после ИМ с длительным прогнозом в реальной клинической практике. Целью исследования, которое недавно было проведено и опубликовано, являлось изучение связи между ранним изменением уровня ХС ЛПНП и интенсивностью приема ста-тинов и смертностью и серьезными сердечно-сосудистыми событиями в отдаленном периоде [15].
В обсервационном исследовании были использованы данные, полученные из регистра SWEDEHEART [15]. SWEDEHEART - это шведский общенациональный регистр качества оказания помощи при ИМ, в котором регистрируются характеристики пациентов, проводимая терапия и исходы, а также данные о лечении в острый период ИМ, коронарных вмешательствах и вторичной профилактике [18]. В регистр включены все пациенты, поступившие с ИМ
в любое из 74 отделений коронарной терапии в Швеции, которые были живы на контрольном визите в рамках кардиологической реабилитации через 6-10 нед после выписки [18]. Наряду с оценкой частоты развития смертельных исходов и серьезных сердечно-сосудистых событий были проанализированы изменения уровня ХС ЛПНП в период от момента госпитализации по поводу острого ИМ и до контрольного визита через 6-10 нед. Связь между квартилями изменения уровня ХС ЛПНП и интенсивностью статинов с клиническими исходами оценивалась с помощью скорректированного регрессионного анализа Кокса [15].
В общей сложности 40 607 пациентов наблюдались в среднем 3,78 года. В среднем уровень ХС ЛПНП снизился на 1,20 ммоль/л. Пациенты с большим снижением уровня ХС ЛПНП (1,85 ммоль/л, 75-й процентиль) по сравнению с пациентами с меньшим его снижением (0,36 ммоль/л, 25-й процентиль) имели более низкие отношения рисков (ОР) для всех клинических исходов: композитная (сердечно-сосудистая смертность, ИМ и ишемический инсульт) конечная точка - 0,77 (95% ДИ 0,70-0,84); общая смертность -0,71 (95% ДИ 0,63-0,80); смертность от ССЗ - 0,68 (95% ДИ 0,57-0,81); инсульт - 0,81 (95% ДИ 0,73-0,91); ишемический инсульт - 0,76 (95% ДИ 0,62-0,93); госпитализация
с сердечной недостаточностью - 0,73 (95% ДИ 0,63-0,85) и коронарная реваскуляризация - 0,86 (95% ДИ 0,79-0,94). Оказалось, что пациенты со снижением уровня ХС ЛПНП >50% при использовании при выписке статинов высокой интенсивности имели более низкую частоту всех неблагоприятных исходов по сравнению с пациентами, принимавшими статины более низкой интенсивности [15].
Таким образом, в этом общенациональном исследовании, включавшем пациентов с ИМ, раннее снижение уровня ХС ЛПНП после развития ИМ сопровождалось более низкой заболеваемостью и снижением риска развития всех сердечно-сосудистых событий, в том числе общей смертности, смертности от ССЗ, повторного ИМ, ишемического инсульта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и реваскуляризации коронарных сосудов. Эти результаты были наиболее очевидны у пациентов с наибольшим снижением уровня ХС ЛПНП, тогда как у пациентов, у которых не было снижения уровня ХС ЛПНП или имело место его повышение, ОР развития всех неблагоприятных исходов было значительно выше (рис. 1). Связь между снижением уровня ХС ЛПНП и снижением частоты событий была линейной и сравнима с данными метаанализа клинических рандомизированных контролируемых исследований лечения статинами [7].
В предыдущих крупномасштабных обсервационных исследованиях, изучающих долгосрочные эффекты, связанные со снижением уровня ХС ЛПНП сразу после ИМ, были получены разные результаты. Например, в тайваньском исследовании на основе регистров пациентов со стабильно протекающим ССЗ неспособность достичь целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л независимо от применения статинов была также связана с повышенным риском основных сердечно-сосудистых событий [19]. У постоянно принимающих статины пациентов с установленным ССЗ, достигших уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, дополнительного снижения риска не наблюдалось. Однако более низкая частота основных сердечно-сосудистых событий отмечалась через 6 мес у пациентов с установленным ССЗ, достигших уровня ХС ЛПНП 1,8-2,6 ммоль/л, по сравнению с пациентами, достигшими 2,6-3,3 ммоль/л [20]. В шведском регистре применительно к пациентам, перенесшим ИМ, убедительно показано, что чем больше снижение уровня ХС ЛПНП в раннем постинфарктном периоде, тем ниже риск. Это касалось всех оцененных исходов и в количественном отношении выражалось в пропорциональном снижении частоты событий по мере абсолютного снижения среднего уровня ХС ЛПНП. Следует отметить, что у пациентов с большим снижением уровня ХС ЛПНП наравне со снижением смертности наблюдалось значительное сокращение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Это может быть связано с истинным благоприятным влиянием интенсивного снижения уровня ХС ЛПНП
Таблица 2. Данные метаанализа исследований по эффективности статинов у больных, перенесших ОКС: ОР развития любого сердечно-сосудистого события в течение 24 мес после ОКС (13 исследований, 17 963 пациента, интенсивная терапия, начатая в течение 14 дней после госпитализации с ОКС, против контрольной группы)
Срок наблюдения, мес ОР (95% ДИ) Срок наблюдения, мес ОР (95% ДИ)
1 1,02 (0,95-1,09) 12 0,80 (0,76-0,84)
4 0,84 (0,72-1,02) 24 0,81 (0,77-0,87)
6 0,76 (0,70-0,84) Всего 0,84 (0,76-0,94)
на профилактику риска развития осложнений у пациентов с перенесенным ИМ.
Результаты обсуждаемого шведского регистра относительно сроков развития событий после индексного ИМ аналогичны данным рандомизированных клинических исследований PROVE IT и A-Z, в которых сравнивалась ста-тинотерапия высокой и низкой интенсивности, где кривые частоты развития событий для комбинированных конечных точек разошлись в течение нескольких месяцев постинфарктного периода [2, 21]. Эти данные представлены в табл. 2, из которой хорошо видно, что интенсивная стати-нотерапия с первых дней острого ИМ приводит к быстрому и статистически достоверному снижению риска развития осложнений в первые 3-6 мес постинфарктного периода [22]. Напротив, комбинированная терапия высокими дозами статинов и эзетимибом в исследовании IMPROVE-IT не показала различий в частоте событий до истечения 1 года лечения после ИМ [3]. Аналогичным образом, в 2 клинических исследованиях, в которых изучалось влияние ингибиторов PCSK9 в дополнение к высокоинтенсивной ГЛТ, различия частоты комбинированных первичных конечных точек стали значимыми позже, через 6-12 мес [4, 5]. Объяснение различий в сроках получения результатов между шведским регистром и этими исследованиями ГЛТ в дополнение к терапии статинами может быть связано с тем, что в регистре выявляли раннее снижение уровня ХС ЛПНП, тогда как в упомянутых клинических исследованиях с ингибиторами PCSK9 дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП произошло значительно позже. Например, в исследовании ODYSSEY OUTCOMES медиана времени, прошедшего с момента развития индексного (т.е. послужившего критерием включения) ОКС, составляла 2,8 мес при общей длительности наблюдения 48 мес [5]. Кроме того, в этих 3 клинических исследованиях доля пациентов, проходящих курс лечения статинами высокой интенсивности, была большой, что, возможно, отсрочило положительный эффект от дополнительного назначения нестатиновой ГЛТ (эзетимиб, ингибиторы PCSK9). В подгрупповом анализе исследования FOURIER у пациентов с относительно недавно перенесенным ИМ эффект снижения уровня ХС ЛПНП был более выраженным и проявлялся раньше по сравне-
Срок наблюдения с момента рандомизации, годы Количество пациентов, абс.
Плацебо 9462 8805 8201 3471 629 Алирокумаб 9462 8846 8345 3574 653
-Алирокумаб -Плацебо
Рис. 2. Влияние алирокумаба на риск развития сердечнососудистых событий у пациентов после ОКС (по [5]). Первичная конечная точка - смерть от ИБС, нефатальный ИМ, ишемический инсульт или нестабильная стенокардия, требующая госпитализации. Кумулятивная частота первичной конечной точки к концу 4-го года исследования: 12,5% (95% ДИ 11,5-13,5) для алирокумаба, 14,5% (95% ДИ 13,5-15,6) для плацебо; ОР 0,85 (95% ДИ 0,78-0,93; p < 0,001).
нию с пациентами с более отдаленным анамнезом ИМ [23]. Следует особо подчеркнуть, что во всех этих исследованиях наблюдалась стабильная польза от снижения уровня ХС ЛПНП для сердечно-сосудистых исходов [24, 25].
Усиление контроля ХС ЛПНП у пациентов после ИМ. Результаты исследования ODYSSEY OUTCOMES. В крупнейшее клиническое исследование ингибитора PCSK9 алирокумаба ODYSSEY OUTCOMES было включено около 19 000 пациентов с ОКС, перенесенным менее чем за 12 мес до включения в исследование, получавших максимально переносимые дозы статинов (89% пациентов при
включении в исследование получали терапию высокими дозами статинов) и не достигавших контроля уровня ХС ЛПНП по критерию <1,8 ммоль/л [5]. Оценивалось влияние терапии алирокумабом подкожно в начальной дозе 75 мг 1 раз в 2 нед с увеличением дозы до 150 мг при необходимости на частоту сердечно-сосудистых событий (ИМ, ишемический инсульт, смерть вследствие ИБС или нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации, - комбинированная первичная конечная точка) у таких пациентов. Через 12 мес значение ХС ЛПНП составляло 48,0 мг/дл (1,2 ммоль/л), а через 48 мес - 66,4 мг/дл (1,7 ммоль/л) на фоне терапии алирокумабом, в то время как в группе плацебо эти показатели составили 96,4 мг/дл (2,5 ммоль/л) и 103,1 мг/дл (2,7 ммоль/л) соответственно.
В ходе исследования было показано, что с помощью дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП при назначении алирокумаба у пациентов, перенесших ОКС и получающих максимально возможную на сегодняшний день терапию, влияющую на прогноз, в том числе максимально переносимые дозы статинов, можно достоверно снизить риск развития событий, входящих в комбинированную первичную конечную точку (рис. 2). Частота наступления смерти от любой причины в группе алирокумаба составила 3,5%, а сердечно-сосудистая смертность - 2,5% по сравнению с 4,1% (ОР 0,85; 95% ДИ 0,73-0,98; p = 0,026) и 2,9% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,74-1,05; p = 0,15) в группе плацебо соответственно. Следует отметить, что впервые была выявлена ассоциация нестатиновой ГЛТ со снижением общей смертности [3, 4].
Результаты исследования ODYSSEY OUTCOMES продемонстрировали возможность применения ингибиторов PCSK9 для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов, недавно перенесших ОКС, и способствовали предложению более низких целевых показателей липидного обмена в новых рекомендациях [6,
Исходный ХС ЛПНП, мг/дл
ОР
(95% ДИ)
(<2,07<ммоль/л) 0,86(0,74-1,01) .............................►
(2,07-2%''ммоль/л) 0-96(0.82-1,14) .............................►
(>2,59>ммоль/л) 0,76(0,65-0,87) .............................►
0,5 0,75
Алирокумаб лучше
1,33
Плацебо лучше
2,0
Рис. 3. Влияние алирокумаба на риск развития сердечно-сосудистых событий (наиболее выраженное в подгруппе пациентов с исходным уровнем ХС ЛПНП >2,6 ммоль/л) (по [5]). Снижение относительного риска серьезного неблагоприятного сердечно-сосудистого события (смерть от ИБС, ИМ, инсульт или нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации) на фоне терапии алирокумабом в сравнении с плацебо не зависело от исходного уровня ХС ЛПНП (р = 0,09). При анализе абсолютного риска серьезного неблагоприятного сердечно-сосудистого события выявлено значимое взаимодействие с исходным уровнем ХС ЛПНП, при этом наибольший эффект алирокумаба наблюдался в подгруппе с исходным уровнем ХС ЛПНП >100 мг/дл (р < 0,0001).
Таблица 3. Рекомендации ESC/EAS 2019 г по липидснижающей терапии у пациентов с ОКС: модификация липидов для снижения сердечно-сосудистого риска (по [6])
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
У всех пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний или установленной непереносимости рекомендуется начать или продолжить терапию статинами в высоких дозах как можно раньше вне зависимости от исходных значений ХС ЛПНП I A
Уровни липидов должны быть проконтролированы через 4-6 нед после ОКС для того, чтобы оценить достижение целевых показателей по снижению уровня ХС ЛПНП (на 50% от исходного и <1,4 ммоль/л). В это же время необходимо провести оценку безопасности терапии статинами и при необходимости скорректировать дозы препаратов IIa C
Если на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов через 4-6 нед не достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП, рекомендуется комбинация с эзетимибом I B
Если на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов и эзетимибом через 4-6 нед не достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП, рекомендуется комбинация с ингибиторами РСЭК9 I B
У пациентов с противопоказаниями к терапии статинами или подтвержденной непереносимостью статинов следует рассмотреть терапию эзетимибом IIa C
У пациентов с ОКС, которые при поступлении имеют уровень ХС ЛПНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимибом, следует рассмотреть раннее назначение ингибиторов РСЭК9 (при возможности во время госпитализации в связи с коронарным событием) IIa C
Таблица 4. Рекомендации ESC по длительной фармакотерапии после ОКС без подъема сегмента ST (по [26])
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Липидснижающие препараты
Статины рекомендуются всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST Целью является снижение уровня ХС ЛПНП на >50% от исходного уровня и/или достижение уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) I A
Если целевое значение* ХС ЛПНП не достигается через 4-6 нед при применении максимально переносимой дозы статинов, рекомендуется комбинация с эзетимибом I B
Если целевое значение* ХС ЛПНП не достигается через 4-6 нед, несмотря на максимально переносимую терапию статинами и эзетимибом, рекомендуется добавление ингибитора PCSK9 I B
Если текущий эпизод ОКС без подъема сегмента ST представляет собой рецидив в течение <2 лет после первого ОКС при приеме максимально переносимой терапии на основе статинов, может быть рассмотрен целевой уровень ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) IIb B
* Для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском (например, с ОКС) рекомендуется снижение уровня ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня и целевое значение ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
10, 26]. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о пользе инициации терапии ингибиторами РСЭК9 в первые 3 мес у пациентов после перенесенного ОКС. Российские эксперты в выше процитированной резолюции совета отметили, что у пациентов с признаками быстрого про-грессирования атеросклероза и переносящих ИМ на фоне липидснижающей терапии, несмотря на целевой уровень ХС ЛПНП, вопрос об инициации терапии ингибиторами РСЭК9 должен быть решен как можно раньше после коронарного события, включая стационарный этап [16]. Следует подчеркнуть, что это предложение полностью подтверждается результатами шведского регистра пациентов с ИМ, согласно которым раннее снижение уровня ХС ЛПНП после развития ИМ (к 6-12-й неделе) сопровождалось более низкой заболеваемостью и снижением риска развития общей смертности, смертности от ССЗ, повторного ИМ, ишемиче-ского инсульта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и реваскуляризации коронарных сосудов [15].
С учетом данных анализов в подгруппах исследования ODYSSEY OUTCOMES наибольшие преимущества в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности могут получить пациенты, перенесшие ОКС, у которых на фоне терапии высокими дозами статинов сохраняются существенно повышенные уровни ХС ЛПНП (>2,6 ммоль/л) (рис. 3) [5, 8]. При анализе данных этой подгруппы было получено значимое снижение относительного риска смерти от ИБС, сердечно-сосудистой смерти и смерти от любой причины в группе алирокумаба по сравнению с плацебо на 28, 31 и 29% соответственно. В табл. 3 представлена современная стратегия ГЛТ у пациентов с ОКС [6]. Следует обратить особое внимание на то, что у пациентов с ОКС, имеющих уровень ХС ЛПНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов и эзетимибом, следует рассмотреть раннее назначение ингибиторов PCSK9 (при возможности во время госпитализации в связи с коронарным событием), которое
з,о г
р = 0,02* -33%
р < 0,01*
-71%
Исходно
(в течение 24 ч после поступления)
Через 72 ч
Через 14 сут
Рис. 4. Динамика уровня ХС ЛПНП в исследовании VCU-AlirocRT (по [27]). Раннее назначение алирокумаба у пациентов с ОКС приводило к значимому снижению уровня ХС ЛПНП уже через 72 ч. * В сравнении с исходным уровнем (скорректировано по плацебо).
имеет высокий класс рекомендаций - IIa (см. табл. 3). Тем самым эксперты рекомендуют ускорить достижение целевых показателей у пациентов в постинфарктном периоде, в том числе раннее назначение ингибиторов PCSK9. Правильность этой рекомендации подтверждается результатами шведского регистра [15]. Опыт применения ингибиторов PCSK9 в остром периоде ИМ в настоящее время уже имеется. Раннее назначение алирокумаба у пациентов с ОКС, по данным Virginia Commonwealth University Alirocumab Response Trial (VCU-AliroRT), приводило к безопасному и значимому снижению уровня ХС ЛПНП уже через 72 ч на 31%, а через 14 сут ХС ЛПНП снижался на 71% (p < 0,01) (рис. 4) [27].
Рекомендации ESC 2020 г по длительной фармакотерапии после ОКС без подъема сегмента ST приведены в табл. 4.
Внедрение полученных в исследовании ODYSSEY OUTCOMES результатов в клиническую практику имеет большое значение для дальнейшего снижения показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов, перенесших острое коронарное событие.
Заключение
Среди пациентов, получающих ГЛТ, только 54% достигают индивидуальной цели по уровню ХС ЛПНП в соответствии со степенью риска по критериям рекомендаций ESC/EAS 2016 г и 33% - по критериям рекомендаций 2019 г. Присоединение ингибиторов PCSK9 во всех вариантах лечения значительно повышает вероятность снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл у пациентов с установленным диагнозом ССЗ, однако усиление ГЛТ на протяжении 2-летнего периода наблюдения проводится у небольшой части пациентов - у 17,1%. Быстрое снижение уровня ХС ЛПНП
в постинфарктном периоде (6-12 нед) ассоциируется со значительным улучшением прогноза.
Результаты исследования ODYSSEY OUTCOMES показали, что у пациентов с недавно перенесенным ОКС, не достигших целевых значений ХС ЛПНП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами, терапия алирокумабом снижала кумулятивный риск больших сердечно-сосудистых событий, а наибольшую выгоду получают пациенты с более высоким исходным уровнем ХС ЛПНП. Даже при более частом использовании оптимальной статинотерапии, включая высокоинтенсивную статинотерапию, более широкое использование комбинированной терапии с ранним включением ингибиторов PCSK9 совершенно необходимо для устранения явных проблем по достижению целевого уровня ХС ЛПНП при ведении пациентов с очень высоким риском, в первую очередь после перенесенного ИМ.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Boren J, Chapman MJ, Krauss RM, Packard CJ, Bentzon JF, Binder CJ, Daemen MJ, Demer LL, Hegele RA, Nicholls SJ, Nordest-gaard BG, Watts GF, Bruckert E, Fazio S, Ference BA, Graham I, Horton JD, Landmesser U, Laufs U, Masana L, Pasterkamp G, Raal FJ, Ray KK, Schunkert H, Taskinen MR, Sluis BVD, Wiklund O, Tokgozoglu L, Catapano AL, Ginsberg HN. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal 2020 Jun;41(24):2313-30.
2. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KAA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004 Sep;292(11):1307-16.
3. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Ther-oux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Ter-shakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2015 Jun;372(25):2387-97.
4. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. The New England Journal of Medicine 2017 May;376(18):1713-22.
5. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. The New England Journal of Medicine 2018 Nov;379(22):2097-107.
6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badi-mon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozo-glu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2020 Jan;41(1):111-88.
7. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. The Lancet 2005 Oct;366(9493):1267-78.
8. Navarese EP, Robinson JG, Kowalewski M, Kolodziejczak M, An-dreotti F, Bliden K, Tantry U, Kubica J, Raggi P, Gurbel PA. Association between baseline LDL-C level and total and cardiovascular mortality after LDL-C lowering: a systematic review and meta-anal-ysis. JAMA 2018 Apr;319(15):1566-79.
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation 2019 Jun;139(25):e1082-143.
10. Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА); Российское кардиологическое общество (РКО); Российская диабетическая ассоциация (РДА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии 2020;1(38):7-40.
11. Шальнова С.А., Деев А.Д., Метельская В.А., Евстифеева С.Е., Ротарь О.П., Жернакова Ю.В., Бойцов С.А. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Информированность и особенности терапии статинами у лиц с различным сердечно-сосудистым риском: исследование ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2016;15(4):29-37.
12. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Ryden L, Hoes A, Grob-bee D, Maggioni A, Marques-Vidal P, Jennings C, Abreu A, Agu-iar C, Badariene J, Bruthans J, Castro Conde A, Cifkova R, Crowley J, Davletov K, Deckers J, De Smedt D, De Sutter J, Dil-ic M, Dolzhenko M, Dzerve V, Erglis A, Fras Z, Gaita D, Gotche-va N, Heuschmann P, Hasan-Ali H, Jankowski P, Lalic N, Lehto S, Lovic D, Mancas S, Mellbin L, Milicic D, Mirrakhimov E, Oganov R, Pogosova N, Reiner Z, Stöerk S, Tokgözoglu L, Tsioufis C, Vulic D,
Wood D; EUROASPIRE Investigators. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. European Journal of Preventive Cardiology 2019 May;269(8):824-35.
13. Cannon CP, de Lemos JA, Rosenson RS, Ballantyne CM, Liu Y Gao Q, Palagashvilli T, Alam S, Mues KE, Bhatt DL, Kosiborod MN; GOULD Investigators. Use of lipid-lowering therapies over 2 years in GOULD, a registry of patients with atherosclerotic cardiovascular disease in the US. JAMA Cardiology 2021 Jun 16;e211810. doi: 10.1001/jamacardio.2021.1810. Online ahead of print.
14. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, Giovas P, Bray S, Kiru G, Murphy J, Banach M, De Servi S, Gaita D, Gouni-Berthold I, Hov-ingh GK, Jozwiak JJ, Jukema JW, Kiss RG, Kownator S, Ivers-en HK, Maher V, Masana L, Parkhomenko A, Peeters A, Clifford P, Raslova K, Siostrzonek P, Romeo S, Tousoulis D, Vlachopoulos C, Vrablik M, Catapano AL, Poulter NR; DA VINCI study. EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study. European Journal of Preventive Cardiology 2020 Aug 28;zwaa047. doi: 10.1093/ eurjpc/zwaa047. Online ahead of print.
15. Schubert J, Lindahl B, Melhus H, Renlund H, Leosdottir M, Yari A, Ueda P, James S, Reading SR, Dluzniewski PJ, Hamer AW, Jern-berg T, Hagström E. Low-density lipoprotein cholesterol reduction and statin intensity in myocardial infarction patients and major adverse outcomes: a Swedish nationwide cohort study. European Heart Journal 2021 Jan;42(3):243-52.
16. Ахмеджанов Н.М., Везикова Н.Н., Воевода М.И., Галявич А.С., Гуревич В.С., Дупляков Д.В., Ежов М.В., Карпов Ю.А., Кашта-лап В.В., Коновалов Г.А., Смоленская О.Г., Яковлев А.Н. Улучшение прогноза у пациентов после острого коронарного синдрома: роль ингибиторов PCSK9. Резолюция Национального научного совета экспертов. Кардиология 2019;59(S5):58-64.
17. Kennedy-Martin T, Curtis S, Faries D, Robinson S, Johnston J. A literature review on the representativeness of randomized controlled trial samples and implications for the external validity of trial results. Trials 2015 Nov;16:495.
18. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K, Ivert T, James S, Jepps-son A, Lagerqvis B, Lindahl B, Stenestrand U, Wallentin L. The Swedish Web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies (SWEDEHEART). Heart 2010 Oct;96(20):1617-21.
19. Yeh YT, Yin WH, Tseng WK, Lin FJ, Yeh HI, Chen JW, Wu YW, Wu CC; Taiwanese Secondary Prevention for Patients with AtheRosCLErotic Disease (T-SPARCLE) Registry Investigators. Lipid lowering therapy in patients with atherosclerotic cardiovascular diseases: which matters in the real world? Statin intensity or low-density lipoprotein cholesterol level? Data from a multicenter registry cohort study in Taiwan. PLoS One 2017 Oct;12(10):e0186861.
20. Leibowitz M, Karpati T, Cohen-Stavi CJ, Feldman BS, Hoshen M, Bitterman H, Suissa S, Balicer RD. Association between achieved low-density lipoprotein levels and major adverse cardiac events in patients with stable ischemic heart disease taking statin treatment. JAMA Internal Medicine 2016 Aug;176(8):1105-13.
21. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2004 Apr;350(15):1495-504.
22. Hulten E, Douglas JLJK, George S, Villines TC. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta-anal-ysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine 2006 Sep;166(17):1814-21.
23. Gencer B, Mach F, Murphy SA, Ferrari GMD, Huber K, Lewis BS, Ferreira J, Kurtz CE, Wang H, Honarpour N, Keech AC, Sever PS, Pedersen TR, Sabatine MS, Giugliano RP. Efficacy of evolocumab on cardiovascular outcomes in patients with recent myocardial in-
farction: a prespecified secondary analysis from the FOURIER trial. JAMA Cardiology 2020 Aug;5(8):952-7.
24. Marzilli M. Pleiotropic effects of statins: evidence for benefits beyond LDL cholesterol lowering. American Journal of Cardiovascular Drugs 2010;10(Suppl 1):3-9.
25. Wiviott SD, de Lemos JA, Cannon CP, Blazing M, Murphy SA, McCabe CH, Califf R, Braunwald E. A tale of two trials: a comparison of the post-acute coronary syndrome lipid-lowering trials A to Z and PROVE IT-TIMI 22. Circulation 2006 Mar;113(11):1406-14.
26. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T,
Gale CP, Gilard M, Jobs A, Juni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehil-li J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2021 Apr;42(14):1289-367.
27. Trankle CR, Wohlford G, Buckley LF, Kadariya D, Ravindra K, Mar-kley R, Park TS, Potere N, Van Tassell BW, Abbate A. Alirocumab in acute myocardial infarction: results from the Virginia Commonwealth University alirocumab response trial (VCU-AlirocRT). Journal of Cardiovascular Pharmacology 2019;74(3):266-9.
How to Enhance Control of Low-density Lipoprotein Cholesterol in Reducing Cardiovascular Risk?
Yu.A. Karpov
In the new American, European, and Russian guidelines for control of dyslipidemia, a course for more intensive control of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol is proposed. However, several studies showed that previously recommended target levels (<1.8 mmol/L for individuals at very high risk) were achieved only in 10-30% of cases. In a nationwide study that included patients with myocardial infarction (SWEDEHEART registry), an early decrease in LDL cholesterol after the development of myocardial infarction was accompanied by lower incidence and decrease in risk of all cardiovascular events. Previously, ODYSSEY OUTCOMES study showed that in patients with recent acute coronary syndrome who did not achieve their LDL cholesterol targets during high-intensity statin therapy, therapy with PCSK9 inhibitor alirocumab reduces cumulative risk of major cardiovascular events, and patients with higher baseline level of LDL cholesterol had more benefits.
Key words: atherosclerosis, myocardial infarction, target level of low-density lipoprotein cholesterol, lipid-lowering therapy, PCSK9 inhibitors.
