CC BY
238
обмен опытом
experience excr
КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ?
Елфимова Е. В. 1 2, Елфимов М. А. 3, Березкин А. С. 1 4
1 ФПК МР РУДН
2 Многопрофильный медицинский центр Банка России
3 ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ»
4 ГКУЗ ПБ № 5 ДЗМ
HOW TO PREVENT EMOTIONAL BURNOUT SYNDROME IN HEALTH PROFESSIONALS?
Elfimova E. V. 1 2, ElfimovM. A. 3, Berezkin A. S. 1 4
1 Russian Peoples' Friendship University
2 MultiCare Medical Center of Bank of Russia
3 Federal State Institution of Additional professional education «Central State Medical Academy» of President Administration
4 State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health
Елфимова Елена Владимировна — д. м. н., психиатр-консультант Многопрофильного медицинского центра Банка России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК МР РУДН
Елфимов Михаил Алексеевич — д. м. н., профессор кафедры восстановительной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии с курсами офтальмологии, акушерства и гинекологии, педиатрии и сестринского дела ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ» Березкин Александр Сергеевич — к. м. н., главный врач ГКУЗ ПБ № 5 ДЗМ, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК МР РУДН
Elfimova E. V. — Doctor of Medicine, MD, Consultant Psychiatrist of MultiCare Medical Center of Bank of Russia, professor of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University
Elfimov Mikhail Alekseevich — Doctor of Medicine, M. D., professor of Department of rehabilitation medicine, physical therapy, health resorts and physiotherapy with courses of ophthalmologists, obstetrics and gynecology, pediatrics, and nursing ofFederal State Institution of Additional professional education «Central State Medical Academy» of President Administration
Berezkin A. S. — Ph. D., Head of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University, Chief Doctor of State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health
Елфимова Елена Владимировна
Elfimova Elena V. elfelena@yandex.ru
Резюме:
Работа в условиях физических и психологических перегрузок, профессиональных вредностей делает медицинских работников уязвимыми к развитию синдрома эмоционального выгорания. В настоящее время 67,6% врачей в России страдает синдромом эмоционального выгорания. Этот синдром характеризуется определенным симпто-мокомплексом, у которого есть свои предикторы. Профилактика и лечение синдрома эмоционального выгорания — комплексная проблема, которая может быть решена сучастием руководителей медицинских учреждений, штатных психологов и психотерапевтов при непосредственном участии самих медицинских работников.
Ключевые слова. Синдром эмоционального выгорания, медицинские работники, предикторы, профилактика
Summary:
Working in conditions of physical and psychological overload, occupational hazard makes health workers vulnerable to the development of burnout syndrome. Currently, 67.6% of physicians in Russia suffer from emotional burnout syndrome. This syndrome is characterized by a certain symptoms, which have their predictors. Prevention and treatment of emotional burnout syndrome — a complex problem that can be solved with the participation of heads of medical institutions, fulltime psychologists and psychotherapists with the direct involvement of health professionals
Key words. Emotional burnout syndrome, health professionals, predictors, prophylaxis
Взаимодействие между личностью и профессией носит разносторонний характер. С одной стороны, человек воздействует на профессию: изменяет способы выполнения деятельности, модернизирует орудия труда и т. д. С другой стороны, профессия может оказывать влияние на личность, изменяя и развивая ее. Это взаимовлияние может носить как позитивный, так и негативный характер. Комплекс негативных последствий воздействия профессии на личность в отечественной психологии получил название профессиональная деформация. Одним из негативных проявлений профессиональной деформации личности является синдром эмоционального выгорания.
Синдром эмоционального выгорания — это сложный психофизиологический феномен, который определяется как эмоциональное, умственное и физическое истощение, возникающее из-за продолжительной эмоциональной нагрузки, связанной с профессиональной деятельностью. Данная проблема в медицине стала столь актуальна, что явилась предметом специальных исследований, в ходе которых было выявлено, что синдромом эмоционального выгорания страдают 67,6% медиков, а 10,5% находятся на стадии формирования недуга [6].
Синдром эмоционального выгорания отмечается у 46,6% обследованных хирургов, у 75,3% невропатологов, у 40% терапевтов, у 50% стоматологов, у 43,3% психиатров и у 56,6% обследованных наркологов [6]. Возникая незаметно, синдром эмоционального выгорания приводит к развитию психических и соматических расстройств у медицинских работников, ухудшает качество их профессиональной деятельности и нарушает социальное функционирование, что обусловливает важность его профилактики.
Причина возникновения синдрома эмоционального выгорания медицинских работников кроется во все более возрастающем количестве профессиональных стрессоров. К ним относятся:
1) экстремальные ситуации или условия труда повышенным риском для жизни и здоровья;
2) высокая степень ответственности за других людей;
3) информационные перегрузки;
4) эмоциональные перегрузки, связанные с общением (негативные эмоции, перенос, переживания, конфликты);
5) профессиональные физические и химические вредности;
6) физические перегрузки связанные с расписанием работы, чрезмерной интенсивностью труда, сменным графиком работы, бессонными ночами;
7) физические нагрузки, длительное пребывание в вынужденном положении;
8) профессиональная изоляция;
9) снижение материальной и нематериальной мотивации к труду;
10) реорганизация в системе здравоохранения в результате которой медицинские работники вынуждены менять место работы, получать более востребованные на рынке труда специализации, терять в зарплате при переходе на другие должности;
11) стандартизация медицинской практики, работа в условиях страховой медицины;
12) невозможность оказывать медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне в связи ограниченными финансовыми ресурсами медицинских учреждений или пациентов;
13) снижение престижа профессии врача и медсестры, навязываемая средствами массовой информации.
В 17 веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча. Девиз «Светя другим, сгораю сам» предполагал высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя «без остатка» профессии и другим людям.
А. П. Чехов в конце XIX века сделал блестящее описание синдрома выгорания у врачей в своих рассказах «Палата № 6» (1892) и «Ионыч» (1898).
В отечественной психологии первые упоминания об этом феномене можно найти в работах Б. Г. Ананьева [1], который употреблял аналогичный понятию «выгорание» термин «эмоциональное сгорание» для обозначения некоторого отрицательного явления, возникающего у людей помогающих профессий и связанного с межличностными отношениями.
Считается, что впервые понятие «эмоциональное сгорание», «синдром эмоционального сгорания» (англ. — burnout, burnout-syndrome) предложил H. J. Freudenberger (США) в 1974 году для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи.
Важную роль в развитии проблемы сыграли работы Maslach C., которая создала первую шкалу для оценки синдрома эмоционального выгорания [11, 12].
В 1981 году A. Morrow предложил яркий эмоциональный образ, отражающий восприятие окружающими «выгоревшего профессионала». По его мнению, вокруг такого человека витает «запах горящей психологической проводки». Постепенно пришло понимание того, что психически и физически больной человек не может полноценно работать и помогать другим.
Синдром эмоционального выгорания нашел свое место в МКБ 10 как «фактор, влияющий на состояние здоровья населения», так и в разделе «психические расстройства» [5]:
Z73 — Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни.
Z73.0 — Переутомление. Состояние истощения жизненных сил.
Z73.2 — Недостаточность отдыха и расслабления.
Z73.4 — Неадекватные социальные навыки, не классифицированные в других рубриках.
Z73.5 — Конфликт, связанный с социальной ролью, не классифицированный в других рубриках.
Z56 — Проблемы, связанные с работой и безработицей.
Z56.3 — Напряженное рабочее расписание.
Z56.4 — Конфликт с начальником и сослуживцами.
Z56.5 — Неподходящая работа.
Z56.6 — Другое физическое и психическое напряжение в работе.
как предотвратить синдром эмоционального выгорания.
| how to prevent emotional burnout syndrome.
256.7 — Другие и неуточненные проблемы, связанные с работой.
Б43.2 — Расстройство приспособительных реакций
Б43.20 — Короткая депрессивная реакция. Б43.21 — Пролонгированная депрессивная реакция.
Б43.22 — Смешанная тревожная и депрессивная реакция.
Б43.23 — С преобладанием расстройств других эмоций. Симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев.
Б43.24 — С преобладанием нарушения поведения.
Б43.25 — Со смешанными расстройствами эмоций и поведения.
Б43.28 — С другими уточненными преобладающими симптомами.
Синдром «эмоционального выгорания» включает в себя три основные составляющие:
• эмоциональное истощение как чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой;
• деперсонализацию как циничное отношение к труду и объектам своего труда;
• редукцию профессиональных достижений как возникновение у работников чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.
Зачастую трехфакторная модель синдрома «выгорания» дополняется четвертым фактором — химической зависимостью (табакорурением, алкоголизацией и наркоманией). Как и для синдромов зависимости характерны головные боли, нарушения сна, повышение раздражительности, тревожности и агрессивности. Появление химической зависимости демонстрирует нежелание и неспособность решать проблемы.
В. В. Бойко (1996), рассматривает «выгорание» как выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций из психотравмирующей ситуации». [3]
Его трехфазная модель включает следующие стадии, каждая из которых включает четыре симптома.
1. Симптомы фазы напряжения: переживание психотравмирующих ситуаций, неудовлетворенность собой, «загнанность в клетку», тревога и депрессия.
2. Фаза резистенции включает следующие симптомы: неадекватное избирательное реагирование, эмоционально — нравственную дезориентацию, сужение сферы эмоционального реагирования, редукцию профессиональных обязанностей.
3. Симптомы фазы истощения: дефицит эмоций, эмоциональная отстраненность (равнодушие), личностная отстраненность, психосоматические и психовегетативные нарушения.
В. В. Бойко разработал методику диагностики эмоционального выгорания личности, которая может быть использована для самодиагностики [4].
Проблемой эмоционального выгорания медицинских работников озабочены исследователи
во многих странах мира [7, 8, 9, 10, 13, 14].
В рамках синдрома эмоционального выгорания описывается более 100 симптомов, наиболее значимыми из которых являются следующие:
1) усталость, утомление, истощение;
2) психосоматическое недомогание;
3) негативное отношение кпациентам;
4) негативное отношение кработе;
5) бедность репертуара рабочих действий;
6) злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками;
7) отсутствие аппетита или переедание;
8) негативная «я-концепция»;
9) агрессивные переживания и реакции;
10) переживание чувства вины, неудачи;
11) переживание депрессии, упадническое настроение;
12) бессонница.
Появление более двух из них повод принимать экстренные меры для лечения недуга.
Как известно, лучшее лечение — это профилактика.
Профилактика синдрома эмоционального выгорания должна состоять из трех блоков:
1) Меры, которое должно принять руководство медицинским учреждением.
2) Помощь, которую может и должен оказать психолог (психотерапевт, психиатр) медицинского учреждения, если он предусмотрен штатным расписанием.
3) Самопомощь медицинского работника.
Прежде всего, необходимо выявить группы
сотрудников, наиболее подверженных синдрому эмоционального выгорания.
Синдрому профессионального выгорания больше подвержены люди, испытывающие постоянный внутриличностный конфликт в связи с работой, а также сотрудники, профессиональная деятельность которых проходит в условиях острой нестабильности и хронического страха потери рабочего места. В России к этой группе относятся, прежде всего, люди старше 45 лет, для которых вероятность нахождения нового рабочего места в случае неудовлетворительных условий труда на старой работе резко снижается по причине возраста. Можно сказать, что все медицинские работники России сегодня испытывают на себя влияние этого фактора в связи с проводимой реорганизацией здравоохранения.
На фоне постоянного стресса синдром выгорания проявляется в тех условиях, когда человек попадает в новую, непривычную обстановку, в которой он должен проявить высокую эффективность, связанную с большой ответственностью, и остро чувствует свою некомпетентность. В этом случае симптомы профессионального выгорания могут проявиться уже после шести месяцев работы.
Синдрому выгорания больше подвержены жители мегаполисов, которые живут в условиях навязанного общения и взаимодействия с большим количеством незнакомых людей в общественных местах [2].
Люди с определенными психологическими типами личности также находятся в группе риска развития синдрома эмоционального выгорания.
Интровертированный тип личности не согласуются с профессиональными требованиями коммуникативных профессий. Эти люди характеризуются скромностью и застенчивостью, склонны к замкнутости и концентрации на предмете профессиональной деятельности. Именно они способны накапливать эмоциональный дискомфорт без «сбрасывания» отрицательных переживаний во внешнюю среду.
Педантичные сотрудники должны быть также в центре внимания руководителя подразделения и психолога. Люди это типа законопослушны, и поэтому остро реагируют на любое нарушение порядка, иногда доходя в своих требованиях до формализма. Они пунктуальны и аккуратны, много внимания уделяют чистоте, порядку и качеству работы, но сомневаются в правильности выполненной работы, часто перепроверяют себя и других. Аккуратность и предусмотрительность сочетаются с неуверенностью и постоянным самоконтролем. Педантичные люди прекрасные исполнители, справляющиеся с кропотливой рутинной работой. Они не стремятся к лидерству, уклоняются от конфликтов, не любят авралов и неожиданностей, не умеют импровизировать, поэтому работа, требующая умения нестандартно мыслить и самостоятельно принимать решения, также как и ситуации с непредсказуемым результатам могут вызывать значительное психоэмоциональное напряжение.
Демонстративные черты характера у сотрудника могут вызвать значительные проблемы и даже привести к конфликту в коллективе. Это яркие внешне и стремящиеся быть на виду люди, привлекающие к себе внимание. Демонстративные черты характера необходимы артистам, преподавателям, политикам, врачам определенных специальностей, например, психотерапевтам. Для демонстративных личностей характерны поверхностные взаимоотношения с окружающими, формальность в проявлении эмоций, именно поэтому им с трудом дается работа, требующая способности к искреннему сопереживанию и требующая терпения и упорства (научная работа); устойчивости к монотонному труду и четкой регламентации. Демонстративным личностям свойственны эгоцентризм и сниженная самооценка, именно поэтому они нуждаются в постоянной положительной оценке извне. Для них характерна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной рутинной работы.
Сотрудники с эмотивными чертами характера чувствительны, ранимы и впечатлительны. Несмотря на низкий порог чувствительности, эмоти-вы обладают достаточно сильной нервной системой, чтобы справляться с эмоциональными нагрузками, однако в длительной стрессовой ситуации есть риск возникновения синдрома эмоционального выгорания, психосоматических реакций и заболеваний, т. к. люди данного психологического типа эмоционально закрыты, скрывают свои эмоции.
Следует отметить, что у каждой личности с определенными чертами характера есть свои уязвимые места. Длительная деятельность в условиях, которые являются для данного психологического типа травматичными или некомфортными может
привести к формированию синдрома эмоционального выгорания. Именно поэтому при формировании команды следует учитывать личностные особенности сотрудников. Целесообразно проводить профотбор с участием психолога, который наиболее рациональным образом сформирует коллектив, отделение, смену.
Ведущая роль в профилактике синдрома эмоционального выгорания принадлежит руководителю. Его задача удовлетворить в первую очередь т. н. первичные потребности сотрудников (в еде, жилье, безопасности): обеспечить достаточное материальное вознаграждение за работу, стабильность, купить медицинскую страховку. Важно помнить о необходимости удовлетворения вторичных потребностей: потребности в уважении: достижении успеха, одобрении, признании; познавательные и эстетические потребности. Высшей потребностью человека считается потребность в саморазвитии: реализации своих целей, способностей, профессиональный и личностный рост. Следует предельно четко разъяснить каждому сотруднику его место в структуре, функции, права и должностные обязанности, отслеживать особенности отношений между сотрудниками и создавать благоприятный психологический климат в коллективе, конструктивно разрешая конфликтные ситуации. Важно создавать все новые мотивации к труду, обсуждать с сотрудниками перспективы их профессионального роста с четким обозначением критериев продвижения. Таким образом предотвращается одно из главных проявлений синдрома эмоционального выгорания — ощущение бессмысленности работы. При реорганизации следует сделать переход сотрудника в смежную профессиональную область наименее болезненным, чтобы его прежние знания, умения и навыки нашли новое применение.
Следует делать акцент не на том, что сотрудник уже знает, умеет, освоил, а на том, что является для него направлением роста, чтобы профессия стала восприниматься как инструмент развития.
Для предотвращения синдрома эмоционального выгорания важная роль отводится соблюдению принятых в учреждении корпоративных правил.
В профилактике синдрома эмоционального выгорания важная роль должна отводится самим медицинским работникам. Как нельзя лучше подходит для этого девиз: «Medice, cura te ipsum!» — «Врач, исцели себя сам!».
Психотерапевтические рекомендации для преодоления синдрома эмоционального выгорания просты и понятны, только выполнить их бывает иногда сложно.
1. Медицинские работники не только имеют право, но и должны полноценно отдыхать.
Правильно организуйте свой рабочий график — позаботьтесь о достаточном количестве перерывов на отдых и еду. Важно четко разделить рабочее время и время отдыха, сверхурочная и взятая работа на дом — прямая дорога к выгоранию. Отдых должен быть активным и полноценным. Очень важно поддерживать хорошую физическую форму с помощью физических упражнений, сбалансированного регулярного питания и полноценного сна не менее 7 - 9 ч в сутки. Следует отказаться
как предотвратить синдром эмоционального выгорания.
I how to prevent emotional burnout syndrome.
или значительно снизить употребление спиртного и алкоголя.
2. Медицинская деятельность сопряжена с хроническим и острым стрессом, поэтому надо повышать стрессоустойчивость, овладевая техниками психорелаксации. В этом вам поможет психотерапевт.
3. Следует соблюдать правила гигиены сна, при выраженных нарушениях сна обратиться за помощью к специалистам.
4. Если появилось негативное отношение к работе, нужно разобраться в причинах.
1) Работа стала неинтересной — развивайтесь в профессии, повышайте свой образовательный уровень, общайтесь с коллегами из других учреждений, займитесь научной работой.
2) Вы считаете, что у вас низкая зарплата — займитесь поиском новой работы, разместите резюме, активно выявляйте спрос на свою профессию на рынке труда. В результате этого вы можете, действительно, найти более высокооплачиваемую работу или поймете, что ваше рабочее место не такое уж плохое. Возможно, чтобы получить более выскооплачиваемую работу, вам надо овладеть дополнительными навыками. Если же вам все же приходится работать «только за деньги», поймите, что это само по себе немаловажно, часть заработанных денег потратьте на то, что принесет удовольствие — хобби, путешествие, вкусную еду, красивую одежду.
3) Вы чувствуете, что на работе вас не ценят, несправедливо распределяют премии и нематериальные вознаграждения — попытайтесь разобраться в причинах, заявите о себе, попросите у руководства повышение по службе или премию, докажите, что вы этого заслуживаете. При этом не забывайте крылатое выражение: «Сначала ищем правду, а потом работу».
5. Надо строить свою жизнь гармонично: уделяя должное внимание семье, работе, друзьям, личным интересам и хобби. Тогда проблемы на работе не будут восприниматься как трагедия.
6. Правильно относитесь к конфликтным ситуациям. Конфликт — неизбежный компонент рабочих отношений. 20% рабочего времени руководители тратят на разрешение конфликтов. Конфликт это вскрытие проблемы, что с психологических позиций более честно, чем замалчивание проблемы. Важно, чтобы решение конфликта произошло конструктивно, позитивно сказалось на дальнейшей работе.
7. Общайтесь с коллегами, обращайтесь за профессиональной помощью, советуйтесь.
8. Если произошла погрешность в работе, постарайтесь извлечь из нее максимальный урок и будьте к себе снисходительнее.
Профилактика и лечение синдрома эмоционального выгорания — это комплексная проблема, решать которую должны руководители медицинских учреждений различного ранга, медицинские работники и врачи-психотерапевты.
Список литературы:
1. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1968. — 339 с.
2. Березовская Л. Г. К вопросу критериев риска развития синдрома «эмоционального выгорания» / Л. Г. Березовская, В. Ю. Слабинский, С. А. Подсадный // Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике): сб. науч. ст. / под ред.
B. В. Лукьянова, С. А. Подсадного; Курский Гос. Ун-т. — Курск, 2007. — С. 17 - 19.
3. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и других. — М., 1996. — 472 с.
4. Диагностика эмоционального выгорания личности (В. В. Бойко) / Фетискин Н. П., Козлов В. В., Мануйлов Г. М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. — М., Из-д-во Института Психотерапии. 2002. — 490 с.
5. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю. Л. Нуллера,
C. Л. Циркина; ВОЗ. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.
6. Распространенность Синдрома эмоционального выгорания у врачей различных специальностей /
B. Л. Малыгин, А. Б. Искандирова, Е. Е. Пахтусова, Д. В. Шевченко // Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике: сб. науч. ст. / Под ред. В. В. Лукьянова, С. А. Подсадного; Курск. гос. ун-т, С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова. — Курск: Изд-во Курск. гос. ун-та, 2007. —
C. 108 - 110.
7. Borritz, R. Rugulies, K. B. Christensen, E. Villadsen, T. S. Kristensen Burnout as a predictor of self-reported sickness absence among human service workers: Prospective findings from three year follow up of the // PUMA study Occupational and Environmental Medicine — 2006. — V 63: — P. 98 - 106.
8. Duijts, I. Kant, G. M. Swaen, P. A. van den Brandt, M. P. Zeegers A meta-analysis of observational studies identifies predictors of sickness absence // Journal of Clinical Epidemiology — 2007. — V 60: — P. 1105 - 1115.
9. Gómez-Gascón, J. Martín-Fernández, M. Gálvez-Her-rer, E. Tapias-Merino, M. Beamud-Lagos, J. C. Mingote-Adán, Grupo EDESPROAP-Madrid Effectiveness of an intervention for prevention and treatment ofburnout in primary health care professionals // BMC Family Practice — 2013. — V 14: — P. 173.
10. Lee R. T., Seo B., Hladkyj S., Lovell B. L., Schwartz-mann L. Correlates of physician burnout across regions and specialties: A meta-analysis // Human Resources for Health — 2013. — V 11: — P. 48 - 90.
11. Maslach C., Goldberg J. Preventionof bumout: New perspectives // Applied and Preventive Psychology. — 1998. — V. 7. — P. 63 - 74.
12. Maslach C., Jackson S. E. Maslach burn-out inventory Consulting Psychologists Press, Palo Alto, 1986.
13. Shanafelt T. D., Balch C. M., Bechamps G. J., Russell T., Dyrbye L., Satele D., et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons // Annals of Surgery- 2009. — V 14: — P. 463 - 471.
14. Wallace J. E., Lemaire J. B., Ghali W. A. Physician wellness: A missing quality indicator Lancet- 2009. — V 374 (9702): — P. 1714 - 1721.
