CC BY
22
Cronicle
УДК 614.254
КАК ПОВЫСИТЬ КАЧЕСТВО ПОДГОТОВКИ И РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ? (Обзор материалов Всероссийской конференции с международным участием)
О. Ю. Кузнецова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
HOW TO INCREASE QUALITY OF THE TRAINING AND PRACTICE OF GENERAL PRACTITIONER?
O. Yu. Kuznetsova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© О. Ю. Кузнецова, 2009
27-28 апреля в стенах СПбМАПО прошла Всероссийская конференция с международным участием «Пути повышения качества в первичной медицинской помощи и профилактика социально-значимых заболеваний», которая была включена в перечень мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что подчеркивает важность темы, выбранной для обсуждения. Программа конференции формировалась при участии сотрудников Национального института здравоохранения и социального благосостояния Финляндии, совместно с которыми на протяжении трех последних лет выполнялся проект, посвященный проблемам развития системы качества в первичной медико-санитарной помощи. Конференция была организована отчасти для подведения итогов работы, выполненной в рамках этого проекта, и проходила при финансовой поддержке Министерства здравоохранения и социального благосостояния Финляндии.
В конференции приняли участие 169 делегатов. В их числе 103 участника представляли Санкт-Петербург, 27 прибыли из различных регионов России: городов Архангельска, Вологды, Великого Новгорода, Москвы, Самары, Тюмени, Пскова, Челябинска, Архангельской области, из Республики Тыва. 39 делегатов представляли 18 стран Европы — Албанию, Бельгию, Болгарию, Великобританию, Данию, Германию, Грецию, Италию, Литву, Молдову, Норвегию, Сербию, Словению, Финляндию, Францию, Хорватию, Швецию, Эстонию. Широкое представительство иностранных участников было обусловлено одновременным проведением в Санкт-Петербурге совещания членов Европейской академии преподавателей семейной медицины (ЕиИАСТ). Необходимо отметить, что такое мероприятие проводилось в России впервые.
От Министерства здравоохранения и социального развития с приветственным словом к участни-
кам обратился главный специалист по профилактической медицине академик Р. Г. Оганов, подчеркнувший важность мероприятия в рамках реализации новой Концепции развития здравоохранения до 2020 г., в которой впервые большое внимание уделяется профилактике заболеваний в нашей стране. От Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга выступила руководитель отдела контроля качества медицинской помощи М. Р. Андреева, подчеркнувшая важность и своевременность реализации российско-финского проекта. Проект способствовал объединению усилий городских лечебных учреждений в продвижении идеологии качества оказания медицинской помощи, знакомству с опытом финских коллег.
Кроме того, были выделены ресурсы для дополнительного обучения врачей первичного звена здравоохранения города. От финских участников выступила руководитель Международного департамента Национального института здравоохранения и социального благосостояния Финляндии Анна-Мари Грув (рис. 1), подчеркнувшая важность взаимодействия Института и СПбМАПО в области социально ориентированных проектов, направленных на улучшение работы первичного звена здравоохранения. Кроме того, была представлена краткая информация об Институте, который был образован 1 января 2009 г. на базе Национального института общественного здоровья и Национального центра по исследованиям и развитию в области благополучия и здоровья (STAKES). Главными задачами Национального института здоровья и благополучия населения Финляндии являются укрепление здоровья населения, профилактика заболеваний и социальных проблем, развитие системы здравоохранения и социального обеспечения. Институт будет продолжать исследовательские проекты в области здравоохранения, международное сотрудничество, обеспечивать статистическое сопровождение системы
Рисунок 1. Руководитель международного департамента Национального института здравоохранения и социального благосостояния населения Финляндии Анна-Мари Грув
здравоохранения, предоставляя строго обоснованные данные для этой отрасли.
Реализация научной программы первого дня конференции была начата с доклада академика Р. Г. Оганова (рис. 2), который ознакомил аудиторию с современными данными эпидемиологии неинфекционных заболеваний в Российской Федерации, а также направлениями Концепции развития здравоохранения до 2020г. в области профилактики. Докладчик подчеркнул, что распространенность основных хронических неинфекционных заболеваний во многом зависит от особенностей образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевание как до, так и после появления клинических симптомов.
В докладе были приведены данные о неблагоприятных тенденциях последних лет, обусловленных высокой распространенностью таких факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертензия, курение, рискованное употребление алкоголя. Докладчик подчеркнул, что особенностью российской популяции является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония) значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы. Так, по данным исследования КОМПАС, проведенного в амбулаторных учреждениях г. Москвы среди пациентов, наблюдающихся терапевтами, депрессия была диагностирована у 44,7% больных, среди пациентов кардиологов — у 46,1%, а среди больных, обратившихся к неврологу, — у 47,4%.
В России депрессия выходит на второе место среди факторов, ассоциированных с общей смертностью у больных артериальной гипертонией и ИБС. Депрессия стала распространенной проблемой, поэтому врачи первичного звена здравоохранения должны быть обучены диагностике депрессии, что повышает эффективность профилактики и лече-
Рисунок 2. Главный специалист по профилактической медицине Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации академик Р. Г. Оганов
ния этого состояния, а также основного заболевания. В связи с высокой распространенностью факторов риска и связанной с этим заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями одной из стратегических целей новой Концепции здравоохранения станет формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака и алкоголя. Для решения поставленных задач необходимо совершенствование медико-гигиенического образования населения, особенно молодежи, создание эффективных мер по борьбе с вредными привычками, профилактика факторов риска неинфекционных заболеваний. В Концепции предусмотрено создание дополнительных центров здоровья на базе крупных амбулаторных учреждений, выделение средств для мониторинга факторов риска на попу-ляционном уровне, активное привлечение к этой работе врачей первичного звена здравоохранения. Планируется ряд инициатив на законодательном уровне, в первую очередь приведение федеральных законов и нормативно-правовых актов, касающихся табака, алкоголя и продуктов питания в соответствие с международными, а также разработка эффективных мер контроля их исполнения.
Дальнейшая программа этого дня конференции была в основном посвящена новым тенденциям в подготовке врачей общей практики, реализация которых должна способствовать повышению качества обучения на последипломном уровне, а также использованию ресурсов первичной помощи для подготовки специалистов стационаров. В докладе почетного доктора СПбМАПО профессора Л. Соус-гейт (Великобритания), посвященном новым подходам к оценке деятельности врача общей практики, было подчеркнуто, что наиболее эффективным методом является наблюдение за его работой. Это позволяет сочетать процесс оценки с процессом обучения, делает ее всеобъемлющей и всесторонней. Обязательной оценке подлежит проверка ком-
Сгошс1е
петенции врача в следующих областях: консультирование и общение с пациентом, сбор и интерпретация данных, владение холистическим подходом при решении проблем пациента, диагностика и принятие решений, связанных с ведением пациента, решение комплексных проблем пациента и владение навыками укрепления здоровья, администрирование и использование компьютерных технологий, работа в команде, особенности наблюдаемой популяции, непрерывное профессиональное совершенствование, соблюдение этических принципов, способность работать в условиях общей практики. Эксперт оценивает компетентность врача каждые 6 месяцев. Использование дополнительных методов позволяет в полной мере выявить уровень владения специальностью. В их числе структурированное обсуждение клинических примеров, наблюдение за проведением консультации пациентов, анкета удовлетворенности пациентов, оценка выполненных клинических упражнений, наблюдение за техникой выполнения различных процедур.
Оценка знаний и практических навыков проводится также с помощью метода, который широко применяется для проверки знаний и навыков студентов, — объективного структурированного клинического экзамена. Экзамен не ограничивается проверкой практических навыков, каждая станция имеет целью на клиническом примере, представленном симулированным пациентом, получить информацию о том, насколько врач владеет стратегией оказания помощи на уровне общей практики, насколько он логично мыслит и принимает решение. Для экзамена готовятся 13 клинических примеров, которые должны отражать в полной мере все многообразие ситуаций, с которыми на практике может столкнуться экзаменуемый. Кроме этого достаточно сложного экзамена врач должен продемонстрировать теоретические знания, ответив на 200 тестов, среди которых преобладают вопросы множественного выбора. Такая комплексная оценка позволяет определить, кто из врачей способен работать в независимой практике, а также уровень их квалификации.
В докладе другого нашего британского коллеги доктора Питера Туна подчеркивалась необходимость использования общей практики как учебного пространства для молодых врачей, которые планируют в дальнейшем работать в стационарах. Необходимо отметить, что продолжительность пребывания больных в стационаре в Великобритании в последние годы резко сократилась. Это вызвало необходимость вывести обучение за пределы больницы. К настоящему времени студенты всех курсов медицинского вуза обязательно проходят обучение на базе отделения общей практики. Что дает такая подготовка? Во-первых, это развитие коммуникационных и консультативных навыков, во-вторых, у обучающегося развивается ответ-
ственность за свою работу, а также приобретается опыт ведения сложных больных с плохо дифференцированными состояниями. Такое приобщение будущих специалистов к работе в первичном звене здравоохранения способствует улучшению сотрудничества и понимания между врачами разных специальностей, что может позитивно повлиять на качество лечения. Таким образом, включение офисов общей практики как учебных баз для подготовки специалистов становится в Великобритании реальностью. Однако докладчик подчеркнул, что не все вопросы нашли решение на правительственном уровне, в частности оплата врачей общей практики, участвующих в образовательном процессе.
Доклад профессора Яна Дегриза (Бельгия) был созвучен сообщениям британских коллег, о чем говорило само название доклада «Отделения общей практики как современная учебная среда». В докладе были даны характеристики различных типов преподавателей и процесса обучения, который должен дать основу для обоюдного обмена знаниями между обучающимся и обучаемым. Докладчик подчеркнул, что важными функциями современного преподавателя должно стать не доминирование над аудиторией при изложении какого-то материала, а стимуляция учащегося к самостоятельному обучению. При такой модели обучения преподаватель должен стать советчиком, уметь своевременно ответить на возникшие вопросы и направить усилия молодого врача в необходимом направлении. Только в этом случае будет реализован принцип обучения, при котором студент становится центром педагогического процесса (рис. 3).
Оценка качества работы врача общей практики как основа непрерывного профессионального развития была отражена в докладе профессора Е. В. Фроловой. В докладе использованы материалы, полученные в ходе реализации российско-финского проекта. Как показали семинары, проведенные для врачей общей практики одной из поликлиник, проблема качества представляет интерес для врачей, они готовы улучшить свою работу. Для этого они
Рисунок 3. Докладчики конференции: слева направо П. Тун (Великобритания), С. Л. Плавинский (Россия), Л. Соусгейт (Великобритания), Я. Дегриз (Бельгия)
обладают достаточным объемом знаний, однако многие не реализуют их на практике. Анализ причин, препятствующих следованию общепринятым клиническим протоколам ведения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, выявил различные причины, мешающие практическому выполнению необходимого обследования, в частности организационного плана. Актуальной проблемой явилось использование единых стандартов и протоколов ведения больных, позволяющих провести адекватную сравнительную оценку работы врачей общей практики в различных лечебных учреждениях. Кроме того, в докладе проанализирован опыт оценки работы врачей общей практики на рабочем месте. Оценка навыков консультирования пациентов клиническими ординаторами проводилась с использованием симулированных пациентов, в роли которых выступали сотрудники кафедры семейной медицины СПбМАПО. Оценка процесса консультации в соответствии со специальным протоколом показала, что большинство экзаменуемых не имели необходимых навыков общения, что являлось причиной неполного сбора анамнеза и могло стать причиной погрешностей в постановке диагноза. В заключение было отмечено, что повысить эффективность работы врачей может только систематическая оценка качества, причем только осознание важности собственного участия в этом процессе будет способствовать профессиональному развитию.
Президент Европейской академии преподавателей семейной медицины Е. Зебиене (Литва) познакомила участников конференции с историей создания и основными задачами этой организации. Она подчеркнула важность объединения профессионалов для продвижения современных принципов общей практики как академической специальности для формирования единых принципов подготовки врачей в странах Западной и Восточной Европы. Кроме того, она уделила внимание такому важному компоненту качества медицинской помощи, как отношения врача и пациента.
В докладе представителя Европейской академии преподавателей семейной медицины от Молдовы Н. Джарбаиловой была отмечена важность создания национальных клинических рекомендаций. Докладчик поделилась опытом разработки клинических рекомендаций, подробно остановилась на формировании рабочих групп с привлечением практических врачей, а также на оценке разработанных протоколов ведения больных. Она подчеркнула важность использования клинических рекомендаций не только при выборе метода лечения, но и как инструмента, позволяющего сделать оценку работы врача объективной и обоснованной. Немаловажным обстоятельством является то, что данная программа имеет как международную, так и правительственную поддержку.
Представители г. Москвы профессор Б. В. Агафонов и доцент Н. Н. Шевцова представили свой опыт организации непрерывного образования врачей общей практики Московской области. В основу организации ресертификационных циклов продолжительностью 288 ч положен принцип накопления кредитов. 144 ч отведены на аудиторные занятия в рамках цикла тематического усовершенствования. 144 ч предназначены для самостоятельного повышения квалификации путем участия в конференциях, телеконференциях, практики в каком-либо учреждении, для чего один день в месяц каждый участник проекта мог использовать для совершенствования практических навыков. По мнению докладчиков, данный метод может стать альтернативой традиционного непрерывного последипломного образования.
В докладе А. П. Помаза (Санкт-Петербург) были представлены результаты российско-финского проекта, направленные на оценку мнения пациентов о качестве оказания помощи в трех отделениях общей практики. Была использована анкета QUOTE «Оценка качества работы врача общей практики с точки зрения пациентов». Всего проанкетировано 362 пациента. Анализ результатов анкетирования показал лучшее владение навыками консультирования врачами, которые работают в полной мере как врачи общей практики. Их работа в большей степени ориентирована на удовлетворение потребностей пациента. Как показали результаты исследования, опрос пациентов с использованием данной анкеты позволяет получить информацию, необходимую для совершенствования оказания медицинской помощи.
С докладом, обобщающим основные результаты российско-финского проекта, выступила эксперт проекта с финской стороны П. Вайниомяки (содокладчик профессор О. Ю. Кузнецова) (рис. 4). Она подчеркнула, что термин «качество» многообразен, поэтому в проекте были использованы различные
Рисунок 4. Врач общей практики, эксперт Национального института здравоохранения и социального благосостояния населения Финляндии П. Вайниомяки
Сгошс1е
подходы для разработки системы индикаторов, позволяющих оценивать качество медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения. Это и доступные для анализа исходы в виде перечня заболеваний, при которых лечение должно осуществляться в амбулаторных условиях и не показана госпитализация, это анализ процесса оказания помощи путем изучения записей в амбулаторных картах, это и оценка мнения пациентов, а также доступности первичной помощи для тех лиц, стигматизация которых может повлиять на предоставление им медицинской помощи в амбулаторных учреждениях. В связи с этим изучение отношения врачей к ВИЧ-инфицированным может быть определенным индикатором, выявляющим возможные сложности с предоставлением первичной помощи на равных условиях данной категории лиц. Было подчеркнуто, что на всех этапах реализации проекта врачи и руководители здравоохранения проявляли большой интерес к данной проблеме. Определенным итогом работы стал перевод и издание на русском языке известной книги Марьюки Мя-келя с соавторами «Путешествие в страну качественной первичной медицинской помощи», представлением которой был завершен данный доклад.
Программа второго дня конференции была в большей степени посвящена проблемам оценки качества работы врачей общей практики, а также результатам российско-финского проекта. Заседание проходило под председательством профессора Б. Л. Мовшовича (рис. 5), который творчески подошел к этой миссии и выступал с краткими и емкими резюме по каждому докладу. В докладе руководителя отдела контроля качества медицинской помощи Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга М. Р. Андреевой (рис. 6) «Опыт мониторинга качества первичной медицинской помощи» были представлены первые результаты внедрения системы мониторинга качества меди-
Рисунок 5. Председатели заседания профессора Б. Л. Мовшо-вич и О. Ю. Кузнецова
Рисунок 6. Живая дискуссия после доклада. В центре М. Р. Андреева, слева С. Л. Плавинский, справа Б. Л. Мовшович
цинской помощи. Обращало на себя внимание, что в ряде районов города наблюдался высокий уровень госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее благополучными районами были те, в которых наибольшее количество поликлиник перешли на работу по принципу общей практики. Существенные различия выявлены и в развитии сердечно-сосудистых осложнений — острого инфаркта миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения. Так, госпитализация по поводу ОНМК на 1000 населения в «благополучном» районе составляла 2,6, а по поводу ОИМ — 4,5. В районах с худшими показателями госпитализация по поводу ОНМК составляла 15, а по поводу ОИМ — 6,1 на 1000 населения. Такие существенные различия требуют анализа эффективности работы всей системы здравоохранения на муниципальном уровне.
Как показал анализ амбулаторного ведения пациентов, существенные различия наблюдались и между учреждениями. В качестве индикаторов качества были выбраны критерии ведения пациентов, которые являются общепризнанными и отражены в национальных рекомендациях по лечению больных с артериальной гипертензией и ИБС. Так, например, все больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний. Анализ амбулаторных карт выявил различные показатели в сравниваемых поликлиниках. Доля пациентов, получавших бета-адреноблокаторы, колебались от 93 до 53%. Докладчик подчеркнула, что Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. предусмотрено в период 2010-2015 гг. поэтапное внедрение системы управления качеством медицинской помощи на основе порядков и стандартов ее оказания, а также совершенствование тарифной политики оплаты труда медицинских работников, которая будет зависеть от качества оказания помощи.
Материалы докладов сотрудников Академии д. м. н. С. Л. Плавинского и И. Е. Моисеевой, посвященные результатам разработки индикаторов качества, основанных на данных о госпитализации и оценке качества ведения пациентов с артериальной гипертензией, будут опубликованы в третьем номере нашего журнала, поэтому в данной публикации подробно не рассматриваются.
С докладом, посвященным системе контроля качества врачей общей практики в Финляндии, выступила П. Вайниомяки. Она отметила, что в стране отсутствует национальная система контроля качества. Однако врачи располагают достаточным количеством научно обоснованных клинических рекомендаций, могут широко использовать ресурсы Интернета и владеют навыками аудита. В настоящий момент используется 93 клинических руководства, они доступны на рабочем месте врача. Немаловажно, что врачи сами принимают участие в их разработке. Это способствует внедрению рекомендаций в практику.
Внимание аудитории привлек доклад представителя из г. Москвы А. Г. Резе, посвященный эффективному общению в общей врачебной практике. Он обратил внимание на важность этой проблемы и подчеркнул, что, по данным литературы, 70,8% врачебных ошибок связано с плохим уровнем коммуникации между врачом и пациентом. В 70,1% случаев низкий уровень коммуникации является причиной обращения в суд. В докладе были представлены различия между врач-центрированным и пациент-центрированным подходами в общении с пациентом. Показано, что применение методики пациент-центрированного консультирования повышает удовлетворенность пациента. Были представлены методики обучения врачей-слушателей методам консультирования с использованием симулированного пациента.
В докладе участника из г. Москвы Т. В. Заугольни-ковой была подчеркнуто большое значение использования в практике клинических рекомендаций. Были определены понятия клинических рекомендаций, стандартов и протоколов ведения пациентов.
В завершение конференции участникам было представлено новое руководство «Избранные лекции по семейной медицине», изданное коллективом сотрудников СПбМАПО под редакцией профессора О. Ю. Кузнецовой (рис. 7) при участии профессоров Б. Л. Мовшовича (г. Самара) и О. М. Лесняк (Екатеринбург).
Конференция завершилась принятием решения, которое было рекомендовано направить в адрес Министерства здравоохранения и социального развития.
Адрес для контакта: oukuznetsova@mail.ru
Рисунок 7. Презентация руководства состоялась. Первая дарственная надпись О. Ю. Кузнецовой А. Г. Резе
Решение участников Всероссийской конференции «Пути повышения качества в первичной медицинской помощи и профилактика социально-значимых заболеваний» с международным участием:
1) Участники конференции подчеркивают важность системного подхода, единого для Российской Федерации, к оценке качества первичной медицинской помощи.
2) Одобряют первые результаты мероприятий по оценке качества в рамках российско-финского проекта и рекомендуют распространение этого опыта в других регионах России.
3) Одобряют представленную систему мониторинга качества в Санкт-Петербурге и рекомендуют распространение этого опыта в других регионах России.
4) Обращают внимание Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на необходимость включения вопросов оценки качества в образовательные программы дополнительного профессионального образования.
5) Выступают с предложением к Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации провести серию образовательных семинаров для преподавателей и руководителей здравоохранения регионов, посвященных проблеме качества оказания помощи с использованием опыта СПбМАПО, Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга и участников конференции.
