CC BY
109
10.21518/2079-701X-2016-14-20-24
В.И. СИМАНЕНКОВ, д.м.н., профессор, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
КАК ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ
С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ОВЕРЛАП-СИНДРОМОМ
В мае 2016 г. в Сан-Диего проходила очередная Американская гастронеделя. На ней был представлен новый консенсус по функциональным расстройствам (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который носит название «Римские критерии IV». Впервые в этом консенсусе значительное внимание было уделено синдрому перекреста (overlap-syndrome). Следует признать, что терапевтическая тактика при таких расстройствах разработана крайне недостаточно. В предлагаемой презентации рассматривается одна из возможностей оптимизации лечения синдрома перекреста.
Ключевые слова: функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, синдром перекреста, многоцелевая терапия, фитотерапия, Иберогаст.
Что такое синдром перекреста? Ключевым является наличие общих патогенетических механизмов. Одним из самых распространенных вариантов синдрома перекреста является сочетание функциональных билиарных расстройств (ФБР), синдрома функциональной диспепсии (ФД) и гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Предполагается, что таргетная терапия, направленная на общие ключевые патогенетические механизмы, может способствовать редукции всей клинической симптоматики.
Синдром перекреста (overlap-syndrome)
' Сочетание заболеваний одного или нескольких органов с общими механизмами патогенеза (доказанными или предполагаемыми)
' Применение
патогенетического средства в разной степени способно повлиять на течение всех заболеваний перекреста
J
Miyachi K. et al. Clinical studies on overlap syndrome. Ryumachi. 1973; 13(3): 289-93. H.G. et al. G-Protein Beta3 Subunit C825T Polymorphism in Patients With Overlap Syndrome of Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome J
Neurogastroenterol Motil. 2012;18(2):205-10.
Частота сочетания ФД и ГЭРБ, по данным разных авторов, может достигать 16-47%. С точки зрения патофизиологии можно предполагать, что нарушение фундальной аккомодации и антродуоденального перехода, наблюдающееся при ФД, может отражать общие патогенетические механизмы нарушений моторики эзофагогастро-дуоденальной зоны. Кроме того, повышение интрагастрального давления также может способствовать гастро-эзофагеальному рефлюксу.
Функциональная диспепсия и ГЭРБ |
Частота перекрестных симптомов ГЭРБ и ФД Тип исследования Число больных Год Автор
16% Одномоментное сравнительное 3318 2005 F. Guillemot et al.
25% Одномоментное 263 2007 D.R. De Vries сравнительное et al.
46,9% Кросс-секционное 2680 2010 M.Kaji et al.
41,9% Проспективное 2388 2010 Y.W.Noh et al. эндоскопическое
Не менее частым вариантом overlap-syndrome является сочетание ФД и синдрома раздраженного кишечника (СРК). Ведущую роль здесь играют системная гиперсенситивность, а также психиатрическая коморбид-ность (высокая частота тревожно-депрессивных расстройств). Висцеральная гиперсенситивность достаточно детально изучена при таком широко распространенном варианте СРК, как постинфекционный СРК (ПИ-СРК). По нашим данным, у 15% больных, перенесших острые кишечные инфекции, развивается ПИ-СРК.
ФД и СРК - синдром перекреста
ФД и СРК обычно рассматриваются как две отдельных нозологических формы.
В то же время перекрест симптомов и общие патофизиологические механизмы свидетельствуют, что ФД и СРК могут быть разными проявлениями одного и того же расстройства.
Популяционные исследования свидетельствуют, что у двух третей больных с СРК имеются симптомы, относящиеся к ФД.
Ключевым патофизиологическим механизмом и при СРК, и при ФД является висцеральная гиперсенситивность. Это наглядно видно у пациентов с ПИ-СРК
Для ФД и СРК характерна психиатрическая коморбидность. Об этом же свидетельствует эффективность психофармакологических средств.
Различий в психологическом статусе в подгруппах ФД-ПДС+СРК и
ФД-ЭБС + СРК не выявляется
Cremonini F, Talley NJ, 2004; Placentïno D et al., 2011
Весьма интересные данные были получены в ходе 10-летнего проспективного наблюдения за больными, имевшими синдром перекреста в виде сочетания СРК и ФД. Было показано, что стойкой ремиссии удалось достичь только у 12% больных. В то же время при изолированном СРК через 10 лет ремиссия отмечалась у 1/3 больных. Это позволяет утверждать, что наличие overlap-syndrome ухудшает прогноз ФР ЖКТ.
Естественное течение синдрома перекреста
17,5%
Сочетание
СРК+ФД
n= 91
10 лет
наблюдения
ФД
39,5°%
31,0°% СРК+ФД
I ^^CPI^^^i ^^PI^^^^J Не^имгттомо^|
12,0%
A.C. Ford, D. Forman, A.G. Bailey. Irritable Bowel Syndrome: A 10-Yr Natural History of Symptoms and Factors That Influence Consultation Behavior. AmJ Gastroenterol 2007;103:1229-1239
Необходимо обратить внимание на возможность применения фитопрепарата Иберо-гаст при синдроме перекреста. Отметим три ключевые особенности препарата:
■ это мультитаргетный (многоцелевой) препарат;
■ девять лекарственных растений, входящих в Иберогаст, обладают селективным синергизмом;
■ это единственный комбинированный фитопрепарат, исследование которого проведено по критериям «медицины, основанной на доказательствах» (ЕВМ). При этом уровень доказанности соответствует 1а. Это означает, что клиническая эффективность Иберогаста была показана в двойных слепых плацебо-контро-лируемых исследованиях. Это особенно важно по отношению к ФР ЖКТ, поскольку плацебо-эффект может достигать 43%.
Принцип многоцелевой терапии
^Симптомы функциональных расстройствЖКТ могут быть следствием множества различных причин, сосуществующих параллельно друг ДРУГУ
^ Этому соответствует лечение, нацеленное одномоментно на данные причины, то есть многоцелевая терапия
^Иберогаст обладает рядом механизмов действия, направленных на причины обоих функциональных заболеваний - СРК и ФД
Allescher et al., 2006, Allescher und Wagner 2007
Показания к применению Иберо-гаста - это основные симптомы ФД и СРК. Другими словами, уже в инструкции по применению присутствует симптоматика синдрома перекреста. Какие же лекарственные растения объединяет Иберогаст? Это:
1. Иберийка горькая усиливает желудочно-кишечную моторику (про-кинетик), повышает силу сокращений гладкомышечной мускулатуры ЖКТ, оказывает противовоспалительное действие.
2. Корень дягиля лекарственного оказывает спазмолитическое действие, преимущественно в отношении желудка.
3. Цветы ромашки обладают антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим эффектом.
4. Плоды тмина оказывают антимикробное, спазмолитическое и ветрогонное действие.
5. Плоды расторопши обладают способностью снижать повышенную моторику ЖКТ, цитопротективными эффектами.
6. Листья мелиссы наряду с ветрогонным и спазмолитическим действием вызывают мягкую седацию, что весьма актуально при ФР ЖКТ.
N Функциональные расстройства ЖКТ, в том числе СРК '»Тяжесть в эпигастральной области Ц Спазмы желудка или кишечника Ц Отрыжка V Тошнота Ц Метеоризм
Ц Запор/диарея или их чередование
Ц В составе комплексной терапии гастрита, язвенной болезни желудка и 12ПК
Инструкция по применению
7. Мята перечная - одно из наиболее широко используемых в функциональной гастроэнтерологии лекарственных растений. Листья этого растения вызывают ветрогонный и спазмолитический эффекты, а также стимулируют желчеобразование.
8. Трава чистотела обладает спазмолитическим эффектом в отноше-
нии ЖКТ и желчных протоков. Кроме того, она стимулирует перистальтику желудка.
9. Корень солодки содержит такие активные компоненты, как глици-ризиновая кислота, флавоноиды, кумарины и фитостеролы. Их синергистичное действие обеспечивает спазмолитические и противовоспалительные эффекты.
В настоящее время достаточно полно изучены медиаторные эффекты Иберогаста. Установлено, что активные компоненты этого мультитаргет-ного фитопрепарата взаимодействуют с серотонинэргическими рецепторами 4-го типа и мускариновыми рецепторами 3-го типа. Именно такое соче-танное медиаторное действие и обеспечивает нормокинетические эффекты, а также феномен снижения висцеральной гиперчувствительности.
Иберогаст® взаимодействуете рецепторами, влияющими на моторику и чувствительность
Серотонин является важным нейромедиатором
нервной системы кишечника. Он регулирует как чувствительность, так и моторную функцию ЖКТ. Серотонин, или 5-гидрокситриптамин (5-НТ), оказывает эффект посредством специфичных рецепторов 5- НТ3 и 5-НТд.
Отдельные экстракты, содержащиеся в Иберогасте®, специфически связываются с рецепторами 5-HT4 в ЖКТ (in vitro).
Растительные экстракты Иберогаста® демонстрируют высокую аффинность по отношению к мускариновым рецепторам M3 (in vitro). Это
позволяет объяснить положительный эффект Иберогаста® на гиперчувствительность ЖКТ и нарушение моторики1.
Кишечная стенка в разрезе: Иберогаст ® связы с рецепторами серотонина, участвующими в контроле моторики и чувствительности
Иберогаст
СИЛА РАСТЕНИЙ В ДЕЙСТВИИ
®
Уникальный1 растительный нормокинетик с клинически доказанной эффективностью (класс 1А)2 для многоцелевой
терапии функциональной диспепсии и СРК
й \ чТжУ ч > I Щ&г
N
к
Расслабляет и/или тонизирует участки ЖКТ с нарушенной моторикой
Уменьшает основные симптомы СРК (спастические боли, чередование запоров и диареи)5 и функциональной диспепсии (боль и дискомфорт в элигастрии)6
Снижает висцеральную гилерчувствительность7
Начинает действовать уже через 15 минут9
При функциональны* расстройства* желудочно-кишечного тракта, таких как;
»Спазмы желудка или
кишечника
► Тяжестье зпкгаоральной области
9 Тощ нота и Метеорит
► Синдром раздражено «ишечиика
Капли для приема внутрь 50 мл
» о®""!
Иберогаст'
Щ с тракты 9 трав
10,0» ;
дай«Я
ДОМ
•ИИ*1 - ункциональны*
йкерда "Устройствах Е*. '
-да!!* 5ЭЧНО-кишечного ¡¡¡ИЛ'-'
Ь.Р и-М КТ.СС 07.2015 0857
1. Единственный «тарственный препараг, содержащий данный растительные экстракты. По данным Государственного реестра пиорственнья средств по состоянию на б поли 2015 гада.
2. жкт-Те««: 60 Издание ОБУЗ 2005- ФитоФзрммсичгм в тктрмнирогюгии что пятится ипндмыи? Сиипюиуи 15 сентября 2005 года, (Ы#тя «Гаетрмшеропоп«* 12; 2006
3. Мг гвг 1, ВцзсИ 'Л1, (МсМ1пд е!а1. Метз-Ачалиэ: фи татарами функциональной дистгсии с применением растительног опрепадата ЗТЛ1 5 (Иберогаст)
4 Ю*я.|За1сйпЛуС $а$*1Л1 а>лю1ер»иня в преддверии новог&тыамспотия (айсгр^кть«} 1999.125 (с. 25)
(5.,АДал1 В.,Ушбол0. ДоказачЕЛьнавмвдацичаифитотерапияприфунтаномальнойдиспепсии нсинашмв раздраженного кншечнигд СнстеиатичвскийаьАпнапромлвннылисслвдованиипретаратаИЙвсмгаст.Венс^мв^и^нс^гагггагОО'! N 1М,с_21-22 1Т зш 5 (ИбврогасО Фиюпрепврат для патентов, етрадаюиэ«! ф^ициочапкной диспепсией рюуянат мупыииентро»го. ппацейо-иочтромруемого двойного слепого исследования ШгИсе а» Алил, М О,. ЦШ> РеШ, МО,, У)1чол, М 0, РПО, Рв(вг МаНегймшег, МО, РЬО. Американский журнал гастроэнтерологии 200? 155Н 0002-9270, стр 1268
7 Шмпулии А А Снндовы раадрлчншяо чшлччика: чго им мди" -внугриздуетапынко шмра»? РМЖ: гастрмнгвропс*и» 2014.С, 3-7
В Ушкоп В. й., НоПталп С. Начало действия и эффективность 5 (Иберогаст) в клинически* условия* у пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздражённого кишечника. Гастроэнтерология N. 144, с. 682 МО 1881
И№»№члиг**ти й»йс«иви. I >акле норка тцу»г тонус глупой ■рюмит* ш ингиОирувг рост 6 подви до* Н^соЬхМт руйп. И
■•■ЯошСнутрь, по20 ккчтЭ рвя ■ дм, тред м1И10«р»п*ды, с I юто рояуии, одмша,* I
тяжестью * зпигастральюй области, сл I ЧУ1СТВИТ»1*И0СЛ и комп» кташярг 4 ниилн Умлич( препарат и о«р*тт«» мрачу
АО «БАЙЕР»,107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., дом 18, стр. 2. Тел.: 8 (495) 231-12-00, факс 8 (495) 231-12-02
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ.
Иберогаст способствует редукции всех основных симптомов ФД за счет улучшения антродуоденального перехода, фундальной релаксации и редукции болевого синдрома. Некоторое значение может иметь и кислотосу-прессивный эффект Иберогаста.
Влияние Иберогаста® на патогенетические механизмы функциональной диспепсии
Функциональные нарушения Иберогаст®:
1. Гиперкинез/Гипертонус расслабляет гладкомышечную мускулатуру ЖКТ = спазмолитический эффект
2. Гипокинез активирует гладкомышечную мускулатуру ЖКТ = нормализация транзита, прокинетик
3. Гиперчувствительность снижение гиперчувствительности = уменьшает возбудимость нервных волокон, обезболивающий эффект
4. Повышенное кислотообразование снижает кислотообразование
l.Simmen U, Kelber O, Okpanyl SNJae&gi R., Bueter B, Weiser D, Binding of STW 5 (Iberogast®) and its components to intestinal 5-HT,muscarinic M3, and opioid receptors
Важным исследованием оценки эффективности и переносимости препарата Иберогаст при СРК была наблюдательная программа, в ней приняло участие уже более 2500 пациентов. Улучшение после применения препарата Иберогаст при большинстве симптомов СРК составило 65-80%, при этом более 98% врачей и пациентов оценили переносимость препарата как «хорошую» и «очень хорошую». Такие цифры следует оценить как весьма высокие, поскольку, по литературным данным, около половины больных с СРК недовольны лечением.
Наблюдательная программа - 2548 пациентов с синдромом раздраженного кишечника
х Эффе
фективность лечения измеряли с помощью суммарного показателя профиля абдоминальных симптомов ^ Рекомендованная дозировка составляла 20
капель 3 раза вдень ^ Средняя продолжительность лечения -4 недели
•Улучшение в отношении отдельных жалоб составило от 65% до 80%. •Переносимость Иберогаста оценена как «хорошая» или «очень хорошая» 98% опрошенных врачей и пролеченных пациентов.
1. Нерегулкрчость ступе
2. Метеорит/вадуще хчюто
1 Чувстве нлприяекнй / ощущение ряжестч 4. йдущеьче неполного опорамиепп»
5. Бол* е верхнем отделе живота
6. Богш В ЛкКИЗД СТцЕЛе л-ЕС то
7 Фл(№СС(>ИВ* (ХУ1И ТОЛСТОЙ КИИЛИ в. СгЧПАНЬ! В ХХБ01С
Выводы:
■ Среди ФР ЖКТ наибольшее значение имеют ФД, БД и СРК.
■ ФР ЖКТ имеют мультифакторный генез.
■ Феномен перекреста (наложения) характерен для ФР ЖКТ.
■ Характер моторных расстройств при синдроме перекреста может быть различен в верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.
■ Это существенно затрудняет терапию overlap-syndrome, приводит к полифармакотерапии и увеличивает частоту нежелательных явлений.
■ Одним из перспективных направлений в лечении функциональных га-строинтестинальных overlap syndrome является использование мультитаргет-ной терапии.
■ В качестве примера такой терапии может рассматриваться ОТС фитопрепарат Иберогаст.
Влияние Иберогаста® на патогенетические механизмы синдрома перекреста
Функциональные нарушения Иберогаст®:
1. Гиперкинез/Гипертонус расслабляет гладкомышечную мускулатуру ЖКТ -спазмолитический эффект
2. Гипокинез активирует гладкомышечную мускулатуру ЖКТ -нормализация транзита, прокинетик
3. Гиперчувствительность снижение гиперчувствительности - снижает возбудимость нервных волокон, обезболивающий эффект
4. Повышенное газообразование снижение газообразования - ветрогонное действие
5. Воспаление антиоксидантное действие - противовоспалительный, обезболивающий эффект
В отличие от абсолютного боль- ■ Эффективность и безопасность по-шинства фитопрепаратов он имеет до- зволяют успешно использовать Ибе-казательную базу, отвечающую крите- рогаст как при изолированных ФД и
риям EBM (1а).
СРК, так и при их сочетании.
С*
