CC BY
75
Как оценить здоровье? о
о
Е. С. Скорнякова ^
ООО «Олекстра», Москва, Россия щ
5
Улучшение состояния здоровья населения - одна из главных задач государственного здравоохранения любой страны. Для успешной выработки политики в этой области лицам, принимающим решение, необходимо понимать истинные проблемы со здоровьем граждан. Создатели исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease, GBD) разработали методологию, позволяющую сравнивать значимость различных заболеваний и травм, приводящих к преждевременной смерти и нарушению здоровья людей, а также оценить бремя болезни, вызванное влиянием разных факторов риска.
Ими был определен единый показатель - годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY, Disability-Adjusted Life Years) - для количественной оценки потерянных лет жизни в результате преждевременного наступления смерти и инвалидности.
Используя данные, расчеты и методологию исследования GBD, мы провели анализ основных причин заболеваемости и преждевременной смертности по показателю DALY для России за 2013 г. в части трудоспособного населения страны, а также оценили, какие факторы риска имеют наибольший вес в бремени болезней граждан РФ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: исследование GBD, показатель ПГЖ YLD, показатель ГУТ (YLL), показатель ПГЗЖ (DALY), потери ВВП от нетрудоспособности, факторы риска, причины смертности и потери трудоспособности.
How to Assess Health?
Е. S. Skornyakova
LLC «Olekstra», Moscow, Russia
One of the main goals of a state health care system is improving population health status. It is essential to inform public health policymakers about real problems of citizen health. The authors of Global Burden of Disease study have developed a new approach to compare the effects of different diseases and injuries that lead to premature death and impaired health, and to assess the burden of disease caused by the influence of various risk factors. They used Disability-Adjusted Life Years (DALY) indicator to quantify the comparative magnitude of health loss due to different factors. To analyze the major causes of morbidity and premature mortality for the working population in terms of DALYs for Russia in 2013 we used the data, calculations and methodology of GBD study. Also we assessed leading risk factors for illnesses of Russian citizens.
KEYWORDS: GBD research, YLD indicator, YLL indicator, DALY indicator, GDP losses due to disability, risk factors, death and disability causes.
9
НЕМНОГО СТАТИСТИКИ
Сложная демографическая ситуация в России остаётся одним из ключевых вопросов, от решения которого зависит стабильное социальное и экономическое развитие нашей страны. Несмотря на увеличение средней продолжительности жизни за последние 10 лет, Россия продолжает значительно уступать развитым европейским странам по показателям здоровья населения.
Так, например, по данным Росстата, средняя продолжительность жизни в РФ в 2013 г. увеличилась на 6 лет по сравнению с 2003 г. и составила 70,8 лет (65,1 лет мужчины и 76,3 лет женщины), тем не менее по ожидаемой продолжительности жизни Россия все еще отстает от многих развитых стран и находится на 122 месте (из 194)1, а по показателю смертности - 13,1 смерти на
1 Данные Организации Объединенных Наций (ООН) 2013 г. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy.
1000 человек - наша страна занимает 10 место из 225 в мире (рис. 1). При этом, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), именно смертности среди населения трудоспособного возраста принадлежит ключевая роль в наблюдаемых низких показателях ожидаемой продолжительности жизни в России. Смертность людей в трудоспособном возрасте составляет 44,2% от всех смертей, при этом на долю мужчин приходится 30,8% смертей, а на долю женщин 13,5%.
По данным Росстата, на протяжении последнего десятилетия наблюдается ежегодный рост числа заболеваний, среди которых в абсолютных лидерах фиксируются заболевание органов дыхания (42% от общего числа заболеваний), потеря здоровья вследствие воздействия внешних причин (среди них травмы, отравления, падения и пр.) и болезни мочеполовой системы (12% и 6% от общего числа заболеваний у мужчин и женщин, соответственно).
о ц,
о
4 о н ш
5
Рис. 1. Показатели смертности по возрастным группам в России.
10
Р
О
L0 -О Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
Несмотря на то, что в абсолютном отношении статистика по количеству лиц, впервые получивших инвалидность, улучшается, почти половина таких людей (48,3%) находятся в трудоспособном возрасте.
Минздрав сообщает о том, что пенсию по инвалидности сегодня получает почти каждый 10-й россиянин. По его же прогнозам, в 2015 г. число инвалидов превысит 15 млн человек. И все это происходит на фоне непростой экономической ситуации, в условиях которой в России ожидается сокращение общих затрат на систему здравоохранения в 2015-2018 гг. в среднем на 7,5% в год, т. е. в итоге - до 6,4% ВВП.
Необходимо отметить, что прямым следствием неудовлетворительного положения дел в части здоровья экономически активного населения может стать значительный подрыв экономики и уменьшение уровня доходов населения. Поэтому снижение уровня смертности среди трудоспособного населения и контроль факторов риска относятся к первостепенным задачам здравоохранения России.
ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Цифры официальной демографической статистики в России общедоступны и вызывают всеобщую озабоченность. При этом прямой анализ данных по заболеваемости, инвалидности и смертности не даёт четкого представления о том, какие заболевания (категории заболеваний) являются приоритетными, поскольку не позволяет выделить вклад различных причин потерь здоровья в общую величину таких потерь. Для того чтобы иметь возможность качественным образом повлиять на ситуацию, лица, принимающие решения, должны видеть сравнительную картину того, как те или иные заболевания влияют на преждевременную смертность, утрату здоровья и развитие инвалидности. Только в этом случае можно выстроить такую си-
стему здравоохранения, которая бы должным образом учитывала реальные проблемы и задачи в отношении здоровья населения.
Исследование «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease, GBD), проведенное Институтом по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (IHME) при Вашингтонском университете, ставило своей целью разработать систематический научный подход к количественному определению сравнительных масштабов утраты здоровья вследствие болезней, травм и факторов риска, с разбивкой по возрасту и полу, на определенных территориях и в указанные моменты времени. Исследование было опубликовано журнале «The Lancet» в декабре 2012 г. и включало оценку основных причин смертности и потери здоровья в 187 странах, в том числе и в России, за период с 1990 по 2010 гг. Позже исходные данные были дополнены и обновлены, и в настоящий момент доступно большинство сводных показателей здоровья за 2013 г.
В основе такого исследования лежит разработанный ВОЗ показатель - потерянные годы здоровой жизни (DALY - Disability-Adjusted Life Years; ПГЗЖ). Это наиболее известный и наиболее часто применяемый показатель потерь здоровья. Обычно потери потенциальных лет жизни оценивались с помощью показателя ожидаемого количества потерянных лет жизни (ОПЖ), который рассчитывается на основе ожидаемой продолжительности жизни на момент преждевременной смерти. Но при таком подходе не учитывается влияние нетрудоспособности.
DALY же (ПГЗЖ) позволяет измерить бремя болезней для человека и для общества в целом и представляет собой линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти (YLL - Years of Life Lost; ПГЖ - потерянные годы жизни), и лет нетрудоспособности (YLD - Years Lived
with Disability; ГУТ - годы утраченной трудоспособности):
ПГЗЖ = ПГЖ + ГУТ;
Показатель ПГЖ (YLL) рассчитывается как количество смертей (N), умноженное на общее число потенциальных лет жизни, потерянных в результате смерти (ПГ; L): ПГЖ = N x ПГ;
Для расчета показателя ГУТ (YLD) берется количество заболеваний по тому или иному классу болезней, средняя длительность заболевания и средняя тяжесть его течения, оцениваемая от 0 (абсолютное здоровье) до 1 (смерть). Весовые индексы классов болезней рассчитаны на основе методики GBD.
ГУТ = n x ТЗ х ДЗ где:
n - количество случаев заболевания; ТЗ - степень тяжести заболевания относительно трудоспособности; ДЗ - средняя длительность заболевания до выздоровления или смерти.
Таким образом, смертность и заболеваемость удаётся оценить в одних и тех же единицах измерения и представить в виде единого показателя. Один ПГЗЖ (DALY) эквивалентен потере одного года здоровой жизни.
Потери ВВП рассчитываются как произведение показателя ПГЗЖ (DALY) и показателя ВВП на душу населения и показывают объем потенциального ВВП, непроизведенного и недополученного вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности.
В отличие от многих зарубежных стран, в которых широко распространена практика использования показателей ПГЗЖ (DALY) при планировании объемов медицинской помощи и других социальных программ, в России до настоящего времени официально не применялись показатели здоровья, разработанные ВОЗ2.
В нашей статье мы подробнее остановимся на той части исследования GBD, в которой приводятся показатели здоровья для нашей страны, и оценим влияние на экономику России плохого здоровья её граждан, в том числе по отдельным группам болезней.
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЯ ПГЗЖ (DALY) И ЕГО СТРУКТУРЫ ДЛЯ РОССИИ
Улучшение показателей здоровья населения нашей страны во многом зависит от мер по снижению заболеваемости и смертности при заболеваниях, имеющих высокий риск смерти или инвалидности преимущественно в трудоспособном возрасте. Для этих целей необходимо прежде всего оценить распространенность основных классов и отдельных групп болезней и их значимость в структуре смертности.
Показатель ПГЖ (YLL)
При сравнении распространенности основных причин смертности с показателями преждевременно потерянных лет жизни ПГЖ, обнаруживается, что показатели ПГЖ выявляют повышенную значимость тех причин смертности, которые присущи более молодым возрастным группам. Например, на ишемическую болезнь сердца приходится меньший процент общего числа ПГЖ, чем процент общего числа смертей, потому что это причина смерти в основном пожилых людей, и, наоборот, в дорожно-транспортных происшествиях чаще гибнут более молодые люди, что повышает соответствующий показатель ПГЖ (рис. 2).
Показатель ГУТ (YLD)
Коэффициент, отражающий потерянные из-за болезней годы трудоспособной жизни (ГУТ), рассчитывается по количеству лет, прожитых с каким-либо на-
Рис. 2. Доли заболеваний в общем показателе смертности и показателе ПГЖ
для возрастной группы 15-49 лет.
2 Использование показателя ВВП на душу населения для оценки показателя ПГЗЖ (DALY) в стоимостном выражении предполагается разработанной ВОЗ методологией оценки влияния бремени болезни на общество.
Таблица 1. Структура потерь лет трудоспособной жизни ГУТ по долям заболеваний в возрастной группе 15-49 лет в РФ
О ц,
о
4 о н ш
5
Заболевание % от общего числа ГУТ Место
Психические расстройства 36,3%
Биполярная депрессия 16,29%
Заболевания связанные с употреблением алкоголя 5,65%
о S Состояние тревожности 3,57% 1
5 О Состояния при использовании накотиков 3,53%
m Прочие заболевания 7,3%
Болезни опорно-двигательной системы 23,4%
Боли в пояснично-крестцовом отделе и шее 17,2%
о S Остеоартриты 4,5% 2
5 О Ревматоидные артриты 0,5%
m Прочие заболевания 1,2%
Прочие неинфекционные заболевания 8,0% 3
Неврологические заболевания 6,1% 4
Диабет/Болезни мочепол.системы/Болезни крови/Эндокрин. 5,4% 5
Хронические респираторные заболевания 3,3% 6
Непреднамеренные травмы 2,9% 7
Дорожно-транспортные травмы 2,9% 8
В И Ч/С П И Д /Туберкулез 2,8% 9
Дефицит питательных веществ 2,8% 10
12
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
ш
рушением здоровья, и с учетом средней длительности и тяжести заболевания (см. формулу расчета выше).
Как видно из таблицы 2, оценка потерянных лет трудоспособности может выявить неожиданные факты. В России наиболее распространёнными причинами потери трудоспособности оказались психические заболевания и заболевания опорно-двигательной системы: на их долю приходится около 60% всех нетрудоспособных лет в возрастной группе 15-49 лет. В то же время они обусловливают лишь 5,7% всех смертей и, как показано на рисунке 2, составляют 5,8% ПГЖ.
Таким образом, психические заболевания, традиционно не рассматривающиеся как серьёзная эпидемиологическая проблема, оказывают значительное влияние на здоровье и трудоспособность населения нашей страны.
Показатель ПГЗЖ (DALY)
В России три самых весомых класса заболеваний в структуре показателя ПГЗЖ - это сердечно-сосудистые заболевания (в основном ишемическая болезнь сердца и инсульт), цереброваскулярные заболевания (поражения пояснично-крестцового и/или шейного отдела позвоночника) и остеоартриты. К весомым заболеваниям относится и ВИЧ/СПИД.
Из рисунка 3 видно, что наиболее распространенными причинами смертности, заболеваемости и утраты трудоспособности в России являются неинфекционные заболевания (58% в структуре ПГЗЖ) и травматизм (26% в структуре ПГЗЖ). Исследование
вББ показало, что в России, как и во всем мире, наблюдается тенденция к снижению доли инфекционных заболеваний и рост неинфекционных заболеваний и травм, но при этом доля травматизма в России по сравнению с остальным миром остается относительно высокой (18,3% в структуре ПГЗЖ). Важно подчеркнуть, что большинство неинфекционных заболеваний и травм в принципе предотвратимы, так как их основные факторы риска хорошо известны и этих заболеваний можно избежать посредством соответствующих действий государственной системы здравоохранения.
Проанализируем далее факторы риска, связанные с потерей здоровья.
Факторы риска
Самыми эффективными методами борьбы с заболеваемостью остаются профилактика и ранняя диагностика. Один из важных элементов профилактики болезней и борьбы с ними (как и укрепления здоровья) - это понимание коренных причин нарушений здоровья, включая факторы риска.
Из 10 основных факторов риска, приведенных в таблице 2, наибольший вклад в расчет бремени болезни и преждевременной смерти вносят следующие 5 факторов (топ 5): употребление алкоголя, несбалансированное питание, курение, высокое артериальное давление и избыточная масса тела. Однако вес этих факторов меняется в зависимости от возраста.
Рис. 3. Доли различных заболеваний
в структуре показателя ^ ПГЗЖ (DALY). ц
О
4
о н ш
5
Таблица 2. Основные факторы риска, приводящие росту показателя ПГЗЖ (DALY)
Фактор риска Место ПГЗЖ на 100 т. населения ПГЗЖ, % Место ПГЗЖ на 100 тыс. населения ПГЗЖ, %
15-49 лет 50-69 лет
Употребление алкоголя 1 8791 27,7 4 15410 22,7
Несбалансированное питание 2 3208 10,1 1 21763 32,1
Курение 3 2477 7,8 3 15864 23,4
Высокое артериальное давление 4 2223 7,0 2 17627 26,0
Избыточный вес 5 1950 6Д 5 11892 17,5
Зепрещенные наркотики 6 1112 3,5 10 271 0,4
Повышенный холестерин 7 1048 3,3 6 7173 10,6
Физическая пассивность 8 1016 3,2 7 6488 9,6
Гипергликемия натощак 9 953 3,0 8 5993 8,8
Профессиональные травмы 10 826 2,6 9 881 1,3
13
Наиболее существенными факторами риска для заболеваний сердечно-сосудистой системы являются несбалансированное питание, высокое артериальное давление (в отсутствие лечения), высокий уровень холестерина и курение.
СРАВНЕНИЕ РОССИИ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ СТРАН ПО ПОКАЗАТЕЛЮ ПГЗЖ (DALY)
В исследовании GBD для понимания текущего состояния здоровья населения страны сравнивается показатель ПГЗЖ в России и в странах, имеющих сопоставимый доход на душу населения. Среди 12 стран, отвечающих критериям GBD и представленных в таблице 3, наша страна занимает предпоследнее место в рейтинге ПГЗЖ населения в расчете на 100 тыс. человек.
Таблица 3. Сравнение показателя ПГЗЖ (DALY) в России и странах с сопоставимым уровнем дохода, 2013 г.
Место Страна ПГЗЖ на 100 тыс. населения Доход на душу населения, долл. США
1 Чили 16743 15732
2 Хорватия 17621 13530
3 Мексика 17350 9742
4 Аргентина 17882 14760
5 Польша 18379 13432
б Малайзия 18990 10528
7 Ливия 19537 12167
S Эстония 19893 18478
9 Литва 22396 14172
10 Латвия 23371 13947
11 Россия 31758 14612
12 Габон 50671 11531
о ц,
о ч о
I-
ш
s
14
CL
О
LÛ _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
ВЫВОДЫ
Анализ показателей здоровья населения РФ, выполненный IHME, позволяет сделать следующие выводы. Для населения России, в том числе для работоспособной его части, характерна сравнительно короткая ожидаемая продолжительность здоровой жизни, выраженная через показатель ПГЗЖ (DALY). Так, в 2013 г. Россия потеряла 45,4 млн лет жизни своих граждан в возрасте от 15 до 69 лет, из них 28,9 млн лет (45,1% от общего числа потерянных лет) в результате смерти мужчин и 16,6 млн лет (25,9%) из-за ранней смерти женщин. Наибольший вес в показателе ПГЗЖ для рассматриваемой возрастной категории имеет показатель преждевременной смертности - ПГЖ (YLL): он более чем вдвое превышает показатель потерь здоровья вследствие болезней (ГУТ) и составляет 68,7% от ПГЗЖ; соответственно, ГУТ составляет 31,3% ПГЗЖ.
Основными причинами преждевременной смертности среди населения России, неудовлетворительного состояния его здоровья и утраты трудоспособности являются:
• в возрастной группе 15-49 лет: психические расстройства (составляют 35,1% в структуре ГУТ и приводят к нетрудоспособности), а также ВИЧ/ СПИД /Туберкулез и сердечно-сосудистые заболевания (обусловливают преждевременную смертность, и на каждый из этих классов болезней приходится по 17,3% в общем показателе ПГЖ). Несколько меньшее, но всё же значительное влияние на ПГЗЖ оказывают непреднамеренные травмы, заболевания опорно-двигательной системы и внешние причины;
• в возрастной группе 50-69 лет наибольшее значение имеют заболевания сердечно-сосудистой системы (главным образом, ишемическая болезнь сердца), а также развитие новообразований. В сумме они составляют более половины (52%) показателя ПГЗЖ и 70% показателя ПГЖ, что говорит о значительной смертности от этих двух классов заболеваний.
При этом неправильное питание определяется как самый важный из трех основных факторов риска утраты здоровой жизни для России. По данным GBD, 58% взрослого населения России страдают избыточным весом или ожирением. Два другие из основных факторов риска - алкоголизм и высокое артериальное давление.
Эта информация позволяет установить, в каких областях, - например, питание, физическая активность или проблемы употребления веществ, вызывающих привыкание, - необходимо проводить затратоэффек-тивные вмешательства. К главным целям таких вмешательств относятся снижение распространенности избыточного веса и ожирения, повышенного содержания холестерина, повышенного артериального давления и снижение потребления алкоголя и табака.
Сопоставляя величину потерь по показателю ПГЗЖ и размер дохода, приходящегося на душу населения в конкретном году, можно опосредовано оценить недополученную выгоду в виде утраченной части национального продукта (например, в % ВВП). Для России потери по показателю ПГЗЖ за 2013 г. составили 935,9 млрд долларов США, или 44,2% ВВП. Более точную оценку экономических потерь, обусловленных плохим здоровьем населения, можно получить на основе данных о доле занятых в общественном производстве и величине среднегодового дохода с учетом надбавок к заработной плате (взносы работодателей на социальное обеспечение, медицинское социальное страхование и т. д.). К сожалению, подобная оценка в России затруднена, так как официальная информация часто не отражает истинного положения дел из-за распространения «теневой» экономики, «скрытой» занятости и необлагаемых доходов.
Методы, лежащие в основе проведенных IHME исследований, являются открытой информацией, и ею уже пользуются многие страны для анализа здоровья населения и при разработке мер воздействия на проблемные области здравоохранения. Очень хотелось бы, чтобы в России на самом высоком уровне прислушались к рекомендациям IHME и тоже стали использовать предлагаемую методологию оценки. Это позволило бы получать объективные, максимально своевременные данные о здоровье населения, необходимые для принятия оптимальных решений по ключевым вопросам.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Health statistics and information systems. Metrics: Disability-Adjusted Life Year (DALY).
2. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_ daly/en/.
3. Institute for Health Metrics and Evaluation: GBD profile: Russia. 2010.
4. URL: http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_pro-files/GBD/ihme_gbd_country_report_russia.pdf.
5. Институт по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья, университет штата Вашингтон и Сеть человеческого развития, Всемирный банк: Глобальное бремя болезней (Global burden of disease): создание доказательств, направление политики. Региональное издание для Европы и Центральной Азии, 2013 г. URL: http://www.healthdata.org/sites/default/files/ files/policy_report/2013/WB_EuropeCentralAsia/IHME_GBD_ WorldBank_EuropeCentralAsia_FullReport_RUSSIAN.pdf.
6. Интерактивные отчеты к исследованию GBD: GBD Data Visualizations 2010-2013 гг. URL: http://vizhub.healthdata.org/.
7. Федеральная служба государственной статистики. Демографический ежегодник России, 2014 г. URL: http://www.gks.ru/wps/ wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/ doc_1137674209312.
8. Всемирный банк. Доклад об экономики России, 2014 г. URL: http://www.worldbank.org/en/country/russia.
9. Википедия. Список стран по ВВП (номинал) на душу населения. Данные Всемирного банка, 2013 г. в долларах США. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_стран_по_ВВП_(номинал)_ на_душу_населения.
10. ВОЗ. Доходы на душу населения, 2013 г. URL:
11. https://ru.wikipedia.org/wiki/Список_стран_по_ВВП_(номи-нал)_на_душу_населения.
12. ВОЗ. Список стран по ожидаемой продолжительности жизни, 2013 г.. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_ life_expectancy.
13. Всемирная книга фактов ЦРУ Список стран по уровню смертности населения, 2013 г.. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/ List_of_sovereign_states_and_dependent_territories_by_mortality_ rate.
10
Wikipedia. The list of countries by GDP (nominal) per capita. World Bank's data, 2013 in US dollars. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/ CnHC0K_CTpaH_n0_BBn_(H0MHH&rt)_Ha_aymy_Hace^eHHS. WHO. Income per capita, 2013. URL:https://ru.wikipedia.org/wiki/ CnHC0K_CTpaH_n0_BBn_(H0MHH&rt)_Ha_aymy_Hace^eHHS. WHO. The list of countries by life expectancy, 2013. URL: http:// en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy. The World Factbook. The list of countries by the level of the population's mortality rate, 2013. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/List_ of_sovereign_states_and_dependent_territories_by_mortality_rate.
REFERENCES:
1. World Health Organization. Health statistics and information systems. Metrics: Disability-Adjusted Life Year (DALY). URL: http:// www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/.
2. Institute for Health Metrics and Evaluation: GBD profile: Russia. 2010. URL:http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/coun-try_profiles/GBD/ihme_gbd_country_report_russia.pdf.
3. Health indicator and status measurement institute, Virginia State University and Human development network, World Bank: Global burden of disease: proof creation, policy direction. Regional edition for Europe and Central Asia, 2013. URL: http://www.healthdata.org/ sites/default/files/files/policy_report/2013/WB_EuropeCentralAsia/ IHME_GBD_WorldBank_EuropeCentralAsia_FullReport_RUS-SIAN.pdf.
4. Interactive reporting to the GBD research: GBD Data Visualizations 2010-2013 rr. URL: http://vizhub.healthdata.org/.
5. Federal Service for National Statistics. Russian demographic yearbook, 2014. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1137674209312.
6. World Bank. Report on Russia's economy, 2014. URL: http://www. worldbank.org/en/country/russia.
Сведения об авторе:
Скорнякова Елена Сергеевна
директор по фармакоэкономике ООО «Олекстра», Москва, Россия Адрес для переписки:
121609, Москва, Осенний бульвар, д.23 Телефон: +7 (495) 984-4611 E-mail: [email protected]
About the author:
Skornyakova Elena Sergeevna
Director of Pharmacoeconomics at LLC «Olekstra», Moscow, Russia
Address for correspondenсe:
Osenniy bul., 23, Moscow, 121609 Tel: +7 (495) 984-4611 E-mail: [email protected]
15
