CC BY
167
КАК НАЙТИ АЛЛЕРГЕН -
ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Ральф С. МЮЛЛЕР,
профессор ветеринарной дерматологии, дипломант Американского колледжа ветеринарной дерматологии, дипломант Европейского колледжа ветеринарной дерматологии, Центр клинической ветеринарной медицины, мюнхенский университет Людвига-максимилиана, мюнхен, германия
На практике атопический дерматит, как правило, диагностируют на основании клинических симптомов, хорошей реакции на терапию глюкокортикоидами, положительного результата внутрикожной пробы или серологического теста на аллергенспецифический иммуноглобулин К сожалению, глюкокортикоидная терапия позволяет добиться временных улучшений при большинстве известных кожных заболеваний, а положительные результаты внутрикожной и серологической пробы были зафиксированы как у полностью здоровых животных, так и у животных, страдающих от иных кожных заболеваний, не вызванных аллергенами, что делает эти методики абсолютно непригодными для диагностики атопического дерматита.
таким образом, вместо того чтобы просто подтвердить предполагаемый диагноз посредством одного или нескольких лабораторных тестов, ветеринару приходится изучать анамнез и клинические проявления болезни, а также исключить все другие возможные диагнозы для данного конкретного случая, чтобы окончательно диагностировать атопический дерматит. Это связано со значительными эмоциональными переживаниями и финансовыми затратами со стороны владельца животного, а также требует больших интеллектуальных усилий и глубокого понимания логического механизма диагностических обследований со стороны врача. В некоторых
случаях, в связи с определенными материальными или эмоциональными ограничениями владельца, врачу приходится в буквальном смысле слова угадывать диагноз и начинать пробное лечение от наиболее вероятной болезни. невзирая на это, подобный подход является приемлемым с медицинской точки зрения до тех пор, пока владелец и ветеринар осведомлены обо всех сопутствующих рисках и ограничениях.
Однако если владелец заинтересован в выработке оптимальной долгосрочной стратегии лечения для своего питомца, только правильно поставленный диагноз позволит подобрать наиболее эффективную терапию для кожного заболевания, от которого страдает животное, в связи с чем рекомендуется проведение дополнительного диагностического обследования. В процессе подобного обследования врач один за другим исключает все возможные дифференциальные диагнозы посредством соответствующих процедур, тестов и методов пробной терапии. диагноз «атопический дерматит» ставится только тогда, когда все альтернативные диагнозы были полностью исключены.
Основным клиническим проявлением атопического дерматита у собак является острый зуд, на фоне которого возникают вторичные повреждения кожи, которые животное наносит себе само, включая алопецию, образование корок, струпьев и лихенифика-цию.
Чаще всего это заболевание поражает кожные покровы морды, лап, нижней части живота/области паха, подмышечных впадин, сгибательной поверхности сустава предплюсны/внешней поверхности запястного сустава, ушных раковин и наружного ушного канала.
Поражения ушных раковин и наружного ушного канала часто приводят к различным осложнениям, самым распространенным из которых является отит наружного уха.
Также у животных, страдающих от атопического дерматита, часто наблюдаются вторичные бактериальные и грибковые инфекции. Науке известны сообщения о предрасположенности к заболеванию определенных пород, однако подобные закономерности значительно разнятся в зависимости от географического местоположения. Тем не менее, большинство исследований сходятся на том, что немецкие овчарки, золотистые и лабрадоры-ретриверы, а также вест-хайленд-уайт-терьеры наиболее предрасположены к развитию атопического дерматита.
У кошек с атопическим дерматитом связывают многие неблагоприятные кожные реакции, включая милиарный дерматит, невоспалительную алопецию, зуд кожи головы и шеи и эозинофильную гранулему.
У большинства кошек и собак, страдающих от атопического дерматита, наиболее вероятным дифференциальным диагнозом является пищевая аллергическая реакция. на сегодняшний день единственным надежным способом для подтверждения или опровержения подобного диагноза является безаллергенная диета. Собакам с подозрением на атопический дерматит также показаны поверхностный соскоб кожи, титр антител к Sarcoptes и пробная терапия от зудневой чесотки.
Демодекоз на ранних этапах, не отяжеленный серьезными вторичными инфекциями, острого зуда, как правило, не вызывает, но, тем не менее, каждая собака с симптомами пододерматита и очагового зуда обязана пройти глубокий соскоб кожи для исключения этого диагноза. Подобные симптомы также часто объясняются вторичными инфекциями, поэтому животным с клиническими симптомами инфекций обычно назначаются цитологические исследования для подтверждения наличия и идентификации болезнетворных организмов.
Соответствующая антимикробная терапия в обязательном порядке должна сопровождаться клиническими и микроскопическими исследованиями. У собак преклонного возраста симптомы острого зуда и поражений кожи могут быть вызваны не только вторичными инфекциями, но и нарушениями гормонального баланса. У молодых собак подобный диагноз является маловероятным, и основными причинами зуда считаются стресс, паразиты и аллергические реакции. В случае если у молодых собак зуд и повреждения кожи преимущественно сосредоточены в районе морды, наиболее вероятным диагнозом является аллергия. При сохранении симптомов зуда и повреждений кожи, невзирая на отсутствие микроорганизмов в цитологической пробе, когда эктопаразитарные заболевания были исключены на
основании результатов соскоба кожи и неэффективности пробной терапии, животному рекомендуется провести биопсию для исключения иммуноопосре-дованных заболеваний, новообразований и нетипичных заболеваний кожи.
Кошачий милиарный дерматит характеризуется многочисленными мелкими локализированными или генерализированными папулами, в том числе с образованием корки. Это наиболее распространенная дерматологическая проблема, которая встречается у кошек, лечение и диагностика которой дополнительно отягощаются длинным списком дифференциальных диагнозов.
Среди возможных причин папулезно-корочного дерматита представлены различные аллергические реакции, включая гиперчувствительность к блошиным укусам, атопию и пищевую непереносимость, эктопаразиты, такие как Otodectes cynotis, Notoedres са^ или Cheyletiella blakei, бактериальные и дерма-тофитные инфекции, новообразования, такие как мастоцитома, иммуноопосредованные заболевания, такие как эксфолиативная пузырчатка, и последствия недостаточного питания, включая дефицит незаменимых жирных кислот.
Невоспалительная алопеция также может быть вызвана рядом различных заболеваний. В такой ситуации очень важно отличить нарушения роста шерсти у животного от повреждений волосяного покрова, которые животное неосознанно наносит себе само. Здесь на помощь приходят такие полезные диагностические инструменты, как трихограмма. В диагностике также могут помочь детские костюмы и защитные конусы, однако далеко не все кошки (и не все хозяева!) смогут выдержать подобные меры. Если кошка слизывает свою шерсть, это может указывать на гиперчувствительность к блошиным укусам, пищевую непереносимость или атопический дерматит.
В редких случаях алопеция может быть вызвана психогенными факторами, включая пережитые стрессы и некоторые поведенческие/психогенные нарушения. Если у животного выпадает шерсть, это может быть симптомом дерматофитоза, анагеновой алопеции (когда вследствие метаболических заболеваний или химиотерапии нарушается процесс роста шерсти, структурно истончаются волосяные стержни, что приводит к началу алопеции), телогено-вой алопеции (когда сильный стресс за 4-12 недель до развития облысения нарушает процесс роста шерсти, тормозит анагеновую фазу или смещает по времени в сторону телогеновой фазы, в результате чего рост новой шерсти вызывает выпадение старой,
что приводит к клинической алопеции), а также некоторых редких гормональных нарушений, таких как гипотиреоз и гиперадренокортицизм.
Зуд в области шеи и головы у кошек также может быть связан с рядом различных причин. Различные аллергические реакции, включая гиперчувствительность к блошиным укусам, атопию и пищевую непереносимость, эктопаразиты, такие как Otodectes cynotis или Notoedres cati, бактериальные и дерма-тофитные инфекции, новообразования, такие как мастоцитома, иммуноопосредованные заболевания, такие как эксфолиативная пузырчатка, как правило, могут вызывать острый зуд кожи головы. Таким образом, пробы на эктопаразитов и безаллергеновая диета назначаются всем животным с жалобами на подобные симптомы. В отдельных случаях может также потребоваться биопсия, чтобы исключить новообразования и иммуноопосредованные заболевания. Аналогично, кошкам с комплексными очагами эозинофильных гранулем также рекомендуется безаллергеновая диета и контрольное обследование на наличие блошиных укусов.
Подобный набор диагностических процедур позволяет с уверенностью подтвердить или исключить атопический дерматит у большинства животных и подобрать оптимальный долгосрочный курс лечения для каждого конкретного пациента. Однако отказ владельцев от проведения дополнительной диагностики - это прискорбная, но, к сожалению, распространенная практика в ветеринарной дерматологии. В случае если владелец животного отказывается от дополнительного обследования, невзирая на все аргументы и доводы врачей об ограниченности и рисках постановки диагноза наугад, ветеринару остается только положиться на свой профессиональный опыт и начать лечение на основании наиболее вероятной догадки в отношении конкретного пациента.
БЕЗАЛЛЕРГЕНОВАЯ ДИЕТА
Убедить владельца животного перевести своего питомца на натуральное домашнее питание в большинстве случаев представляется довольно сложной задачей, а соблюдать подобную безаллергеновую диету на протяжении не менее 6-8 недель [1, 2], необходимых для подтверждения или исключения диагноза, зачастую оказывается еще сложнее. Безаллергеновая диета для собак должна состоять из белков и углеводов, которые раньше не входили в рацион животного.
В идеале, корм должен готовиться в домашних условиях и состоять из трех частей углеводов на одну часть белка. Среди возможных источников бел-
ка оленина, крольчатина, мясо буйвола, мясо акулы, лосось, конина и мясо кенгуру, однако вполне подойдут и другие источники белка, которые ранее не входили в рацион собаки. Аналогично, в качестве углеводов в корм может добавляться рис, картофель, батат, фасоль, соя и ямс. долю белка в корме можно постепенно увеличивать, однако она ни в коем случае не должна падать ниже 25%. Все прочие вещества необходимо строго исключить. Кошек, как правило, кормят чистым белком, поскольку большинство из них отказываются от углеводных продуктов, таких как рис, картофель и бобы [3].
Если владелец животного не желает или не имеет возможности готовить корм дома, можно порекомендовать готовый коммерческий безаллергенный корм на основе гидролизованных или специально отобранных белков. Это лучше, чем ничего, однако здесь важно помнить, что, согласно двум недавним публикациям, многие коммерческие отборные протеиновые корма содержат сторонние источники белка, не указанные на упаковке, а корма на основе гидролизованных белков содержат небольшой процент крупных молекул белка. Впрочем, клиническое значение подобных находок все еще достоверно не установлено!
Если владелец практикует поощрение животного специальными лакомствами, необходимо разработать для него специальный рацион с учетом подобной практики, который не нарушал бы безаллерге-новую диету. В зависимости от составленной диеты в качестве лакомства можно использовать вяленое мясо, рисовые хлебцы, картофельные чипсы или небольшие кусочки жареного мяса. Подобные продукты не нарушают баланс белков в организме, что потенциально может усилить зуд, и не влияют на диагностическую объективность результатов диеты [3].
Переход на безаллергенную диету необходимо осуществлять постепенно, на первых порах добавляя к рациону животного привычную пищу, чтобы снизить риск негативной реакции со стороны питомца, что особенно часто встречается у кошек.
Касаемо собак, некоторые дерматологи рекомендуют перед началом диеты 2-3 дня не кормить питомца, чтобы увеличить шансы успешного принятия нового рациона и время реакции. Если, несмотря на указанные меры, животное по-прежнему отказывается от новой еды, можно добавить в корм немного специй, таких как соль и чеснок, что улучшит его вкусовые качества и поедаемость. Предварительно разогрев корм в духовке или микроволновой печи, также можно улучшить реакцию со стороны животного [3].
СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕСТ НА АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН IgE
Все лабораторные тесты на аллергенспецифиче-ский иммуноглобулин IgE в целом строятся на одном и том же принципе. В образец сыворотки крови пациента добавляют специфический аллерген. Если в сыворотке содержится аллергенспецифический иммуноглобулин IgE, он начнет связываться с аллергеном. Затем полученный субстрат промывается для удаления остатков сыворотки и несвязанных антител. В рамках второго этапа помеченные антисобачьи IgE-антитела связываются с аллергенспецифи-ческим IgE, который все еще удерживает связанный антиген. После этого помеченные антитела подсчи-тываются с использованием флуоресцентного, радиоизотопного или колориметрического метода [6].
Многие специалисты настаивают на диагностической эффективности кожных и серологических проб на аллергенспецифический IgE, однако достоверно известно, что ни один из этих методов не подходит для диагностики атопического дерматита!!! Подобный диагноз может быть поставлен только на основании анамнеза и клинических проявлений пациента после исключения других возможных заболеваний с подобными симптомами посредством соответствующих диагностических тестов.
Существует три причины, которые побуждают владельцев животных, страдающих от атопического дерматита, настаивать на идентификации конкретного аллергена.
• Любопытство - некоторые владельцы просто желают знать, на что именно аллергия у их питомцев без конкретной привязки к лечению заболевания.
• Профилактика - это основная и самая распространенная причина, которую приводят владельцы животных, настаивая на дополнительных тестах. Однако если животное страдает от аллергии на вещества, которые распространяются воздушным путем, избегать подобных аллергенов будет весьма затруднительно.
• Иммунотерапия - возможность проведения аллер-генспецифической иммунотерапии - это основная причина, по которой ветеринары рекомендуют проводить дополнительную диагностику для установления аллергенов, вызывающих атопический дерматит.
Наиболее удобным методом идентификации аллергенов является серологический тест на аллергенспецифический иммуноглобулин IgE, при этом тест на основе рецептора Fee дает наиболее надежные и воспроизводимые результаты. В последнее время
было получено много сообщений о том, что прием глюкокортикоидов перед серологической пробой существенно влияет на результаты последней, в связи с чем рекомендуется по возможности отменить глю-кокортикоидные препараты перед забором образца. Иногда в целях экономии средств проводится проба на группы аллергенов, которая имеет высокую перекрестную специфичность в обычной медицине. Если групповая проба дает положительный результат, это значит, что гиперчувствительность и соответствующие клинические проявления вызваны одним или несколькими аллергенами в составе группы. Однако если проводить антигенспецифическую иммунотерапию против всех аллергенов группы, направленная на безвредные аллергены, она может привести к развитию новых аллергических реакций в дополнение к уже имеющимся. Таким образом, врачи настоятельно не рекомендуют начинать иммунотерапию на основании групповой аллергической пробы!
В обычной медицине были известны случаи локальной выработки антител (при кожных заболеваниях, вызванных плазмоцитами в слое дермы), когда антитела на уровне крови и тканей не имели отношения к подобным аллергическим реакциям. К тому же, некоторые собаки не производят иммуноглобулин 1дЕ, несмотря на классические клинические симптомы. Таким образом, концентрацию IдЕ в сыворотке крови можно оценить далеко не у всех собак, страдающих атопическим дерматитом.
Тесты считаются более объективными, когда титр IдЕ измеряется в динамике по сравнению с несколькими другими субъективно сопоставимыми циклами. В принципе, это соответствует истине, однако в последнее время было опубликовано несколько исследований, посвященных оценке воспроизводимости результатов (т.е. когда образцы одного и того же пациента, собранные в разные дни, дают один и тот же результат в каждом тесте), которые утверждают, что воспроизводимость результатов разных тестов существенно разнится, и даже в наиболее благоприятном случае составляет не более 90-95% [7]. На сегодняшний день международная ветеринарная медицина считает, что наибольшая воспроизводимость результатов достигается посредством технологии, основанной на альфа-цепи рецептора захвата I д Е Fc£ [7]. Все прочие тесты, согласно опубликованным исследованиям, демонстрируют куда меньшую надежность. Важную роль также играют межлабораторные различия [8].
Также считается, что результаты серологических проб на IдЕ менее подвержены воздействию лекарственных препаратов, которые принимал пациент в
МАТЕРИАЛЫ
5-Й МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
период забора образца. Хотя это утверждение и соответствует истине для антигистаминов, имеются доказательства того, что длительный прием глюкокор-тикоидов не только влияет на объективность серологических проб, но и ингибирует выработку 1дЕ, что приводит к получению ложноотрицательных результатов. Впрочем, краткосрочный курс глюкокортикои-дов (1-3 недели), предположительно, не оказывает значительного влияния на большинство тестов.
Помимо этого, отрицательные результаты тестов у собак, страдающих от атопического дерматита, могут быть обусловлены и иными причинами, кроме приема медикаментов. В обычной медицине были известны случаи локальной выработки антител (к примеру, в слизистой оболочке кишечника при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или в плазмоцитах слизистой оболочки верхних дыхательных путей при респираторных заболеваниях), когда антитела на уровне крови и тканей не имели отношения к подобным аллергическим реакциям. таким образом, это наводит на мысль, что уровень IдЕ в сыворотке крови может быть отнюдь не столь показательным для диагностики кожных заболеваний, как того хотелось бы врачам. У некоторых пациентов IдЕ может вырабатываться только в клетках кожи, что значительно сокращает диагностическую значимость концентрации IдЕ в сыворотке крови. Таким образом, проба на аллергены не всегда позволяет достоверно составить представление о реальном состоянии пациента.
Иными словами, некоторые тесты просто могут быть сделаны впустую, потому что настоящая причина аллергии лежит совсем не там, где ее ищут. И, наконец, как уже было сказано выше, некоторые собаки с атопическим дерматитом просто не вырабатывают аллергенспецифический IдЕ [9].
Само собой разумеется, что результаты любых лабораторных исследований необходимо оценивать в свете истории болезни пациента. Целенаправленная иммунотерапия против того или иного аллергена может назначаться только в тех случаях, когда результаты специфической серологической пробы идеально соответствуют анамнезу пациента. Это значит, что врачи-ветеринары и владельцы животных, желающие сделать своему питомцу дополнительные кожные и серологические пробы, должны обладать хотя бы базовыми знаниями об особенностях местной экологии, потенциально аллергенных растениях и периоде выброса аллергенных веществ в окружающую среду.
Если подобная информация по той или иной причине недоступна, имеет смысл обратиться к специалисту, перед тем как назначать конкретную аллер-
генспецифическую иммунотерапию. Согласно опубликованным исследованиям, только такой подход позволяет добиться успешных результатов иммунотерапии.
литература
1. Россер Е. Дж. Мл. Диагностика пищевой аллергии у собак. Журнал Американской ассоциации ветеринарной медицины. 1993; 203: 259-262.
2. Скотт Д.У., Миллер У.Х., Гриффин К.Е. Дерматология мелких животных. 6-е издание. Филадельфия: W.B. Saunders, 2001.
3. Мюллер Р.С. Дерматология мелких животных для практикующего ветеринара. Джексон: Teon NewMedia, 2000.
4. Радитик Д.М., Ремиллард Р.Л., Такер К.К. Иммуносор-бентный анализ с ферментной меткой для выявления распространенных пищевых антигенов в сухом собачьем корме, предназначенном для безаллергено-вой диеты. Журнал физиологии и питания животных (Берлин). 2011; 95: 90-97.
5. Риччи Р., Гранато А., Васцеллари М. и прочие. Выявление незаявленных на упаковке белков животного происхождения в сухом собачьем корме, предназначенном для безаллергеновой диеты. Журнал физиологии и питания животных (Берлин). 2013; 97. Приложение 1: 32-38.
6. ДеБор Д. Дж., Хиллер А. Рабочая группа Американского колледжа ветеринарной дерматологии по атопичес-кому дерматиту у собак (XVI): лабораторные серологические пробы на аллергены у собак, страдающих
от атопического дерматита. Журнал ветеринарной иммунологии и иммунопатологии. 2001; 81: 277-287.
7. Том Н., Фаврот К., Файлинг К. и прочие. Исследование межлабораторной и внутрилабораторной изменчивости уровней аллергенспецифического IgE у собак, страдающих от атопического дерматита, на базе тестов с рецептором Fce в трех разных лабораториях. Журнал ветеринарной иммунологии и иммунопатологии. 2010; 133: 183-189.
8. Плант Дж.Д., Нераделик М.Б., Полиссар Н.Л. и прочие. Согласование лабораторных проб на аллергенспецифический IgE и рекомендации по иммунотерапии от четырех коммерческих лабораторий США. Журнал ветеринарной дерматологии. 2014; 25: 15-16.
9. Халливеелл Р.Е., ДеБор Д.Дж. Рабочая группа Американского колледжа ветеринарной дерматологии по атопическому дерматиту у собак (III): роль антител
в развитии атопического дерматита у собак. Журнал ветеринарной иммунологии и иммунопатологии. 2001; 81: 159-167.
