Как анализировать системы здравоохранения и формировать Стратегии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ

14 NM

Как анализировать системы

здравоохранения и формировать Стратегии

В.И. Стародубов1, 1 ФГБУ «Российская академия наук», Москва

Г.Э. Улумбек0ва2 2 Высшая школа организации и управления здраво-

охранением (ВШОУЗ), Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва

В статье рассматриваются основные этапы формирования Стратегии развития здравоохранения на макроуровне (страны, региона). Акцент сделан на этапе анализа данных, характеризующих состояние и деятельность системы здравоохранения. Приводятся последовательность, методология и показатели для проведения анализа. Показана важность выбора правильного временного интервала для оценки данных в динамике, референтных стран для сравнения, примерами поясняются этапы формирования Стратегии. На примере Приволжского федерального округа дана таблица с показателями для анализа состояния и деятельности систем здравоохранения субъектов РФ.

Ключевые слова:

стратегия развития здравоохранения, демографические показатели, показатели здоровья населения, система финансирования здравоохранения, кадровые и материально-технические ресурсы системы здравоохранения

How to analyze Healthcare Systems and generate Healthcare Development Strategy V.I. Starodubov1, 1 Russian Academy of Sciences, Moscow G.E. Ulumbekova2 2 High School Organization and Management of Health Care, the Association of Medical Societies of Quality of Care and Medical Education, Moscow

The article considers the main stages of forming the Healthcare Development Strategy at the macro-level (country, region). Accent is placed on the analysis

of data describing the status and activities of the healthcare system. In the article are given a sequence, methodology and indicators for analysis. We show the importance of choosing the right time interval for data evaluation in dynamics, the reference countries for comparison, examples explain the stages of the Strategy formation. On the example of Volga Federal district is given a table with figures for the analysis the status and activities of the healthcare systems of the RF subjects.

Keywords:

Healthcare Development Strategy, demographic indicators, health status, health expenditure and financing, healthcare workforce and health care activities

Для развития любой системы или организации необходимы четкая постановка целей, задач, наличие программы действий, показателей (индикаторов) для мониторинга эффективности достижения этих целей и задач. Именно для этого и предназначена Стратегия развития здравоохранения или любой другой системы. В большинстве случаев под Стратегией подразумевают документ, описывающий конкретный долгосрочный план достижения установленных целей, содержащий направления для действий и определяющий необходимые ресурсы и механизмы для достижения этих целей (Большой экономический словарь1).

В процессе формирования Стратегии здравоохранения (далее - Стратегия) можно выделить ключевые этапы:

1. Анализ результатов, состояния и деятельности системы здравоохранения или ответы на главные вопросы об этой системе.

2. Формулирование ключевых проблем системы здравоохранения.

3. Постановка целей и приоритетов Стратегии.

4. Формирование задач и механизмов их решения, определение необходимых ресурсов для реализации Стратегии и индикаторов (показателей) для мониторинга. Показатели могут

характеризовать качественные, временные и количественные параметры достижения целей и задач.

Главный из этапов - это анализ. Если анализ проведен методологически правильно, то становится очевидным, какие проблемы необходимо решать. Разберем содержание основных этапов формирования Стратегии, при этом наибольшее внимание уделим первому этапу.

1. Семь главных вопросов о системе здравоохранения

При проведении анализа текущего состояния и деятельности системы здравоохранения большинство специалистов в области организации здравоохранения разделяют этот процесс на четкие блоки: результаты деятельности системы здравоохранения, образ жизни населения, качество и доступность медицинской помощи, ресурсы системы здравоохранения, эффективность, равнодоступность. Эти блоки можно сформулировать в форме следующих вопросов (рис. 1):

Вопрос 1: Здоровы ли жители страны (региона), или каковы результаты деятельности системы здравоохранения? В данном вопросе проводится анализ демографических показателей: ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ), разница между ОПЖ мужчин

1 http://dic.academic.ru/

Л

Равнодоступную ли помощь получают жители РФ?

V

здоровы ли жители рф?

А

Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)

Смертность

Рождаемость

Заболеваемость Инвалидность

какой образ жизни ведут жители рф и в каких условиях проживают?

Курение Алкоголизм

Условия труда на производстве

Экологические условия

Экономическое положение

какую медицинскую помощь получают жители рф?

Насколько эффективно используются ресурсы?

Доступность

Качество

Безопасность

Ориентированность на пациента

какими ресурсами располагает система здравоохранения?

Финансы

Здания Койки

Объемы помощи

Кадры

Рис. 1. Схема анализа системы здравоохранения Российской Федерации

Система организации

V

и женщин, общий и стандартизованный по возрасту коэффициенты смертности, младенческая смертность, структура смертности по причинам, рождаемость; и показателей здоровья населения: заболеваемость, инвалидность, производственный травматизм и профессиональные заболевания. Стандартизация - это показатели, стандартизованные по возрасту прямым способом, т.е. полученные для каждого класса причин смерти как средняя арифметическая из показателей для 5-летних возрастных групп, взвешенная по единой возрастной структуре.

Вопрос 2: Какой образ жизни ведут граждане страны (региона) и в каких условиях проживают? В этом вопросе анализируются факторы, влияющие на здоровье: образ жизни (потребление табака, алкоголя, занятия активными физическими упражнениями), экологические условия, благосостояние государства и населения, условия труда на производстве.

Вопрос 3: Какими ресурсами располагает система здравоохранения? В этом вопросе рассматриваются структура и источники финансирования системы здравоохранения, порядок аккумулирования и распределения государственных средств на здравоохранение; численность, структура и заработная плата медицинских работников; обеспеченность материально-техническими ресурсами и оборудованием.

Вопрос 4: Какую медицинскую помощь получают жители? Это анализ принципов организации, видов и условий оказания медицинской помощи; объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) и соответствие нормативов этой программы потребностям населения; обеспечения населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях; обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью; а также ответ на вопрос, какого качества медицинскую помощь получают граждане.

Вопрос 5: Как эффективно используются ресурсы системы? Это анализ правильности расстановки приоритетов и экономного расходования средств, достижения максимально возможной производительности труда и правильного распределения обязанностей между работниками.

Вопрос 6: Равнодоступную ли помощь получают граждане? Этот анализ касается сравнения доступности и качества медицинской помощи для тех, кто проживает в городских и сельских условиях, в разных регионах РФ.

Вопрос 7: Какие факторы в большей мере влияют на результаты деятельности системы здравоохранения? Мы все хорошо знаем, что на здоровье населения влияют экологические условия, образ жизни, доступность медицинской помощи (последняя в свою очередь определяется ресурсами, которыми располагает система здравоохранения). Предыдущие этапы анализа отвечают на эти вопросы. Однако методами эконометрического анализа важно выявить степень влияния всех этих факторов. Все управленческие усилия необходимо сконцентрировать на тех факторах, влияние которых окажется наибольшим.

С кем нужно сравнивать Россию при проведении анализа

Для того чтобы понять, в какой точке находится система здравоохранения России сегодня и в каком направлении двигаться дальше, надо сравнить РФ (или регионы РФ) с прошлыми периодами, например, с советским временем, или с соседними странами, максимально приближенными к РФ по уровню экономического развития, возрастному составу населения и климатическим условиям. Так, Россию можно сравнивать с «новыми» странами ЕС, точнее, с 6 из них: Венгрией, Польшей, Словакией, Словенией, Чехией, Эстонией («новые-6»), которые имеют сопоставимый с РФ ВВП на душу населения в год, т.е. также экономически развиты. Например, ОПЖ - главный индикатор эффективности сис-

темы здравоохранения - в РФ на 6,2 года ниже, чем в «новых-6» странах ЕС (соответственно -71,42 и 77,6 года).

Сравнения с прошлыми периодами, например, с советским временем, также позволяют выявить дополнительные факты. На рис. 2 представлена динамика стандартизованного показателя смертности от инфекционных и некоторых паразитарных болезней в РФ и странах ЕС. Видно, что если бы сравнивали только период с 2005 по 2014 г., то наблюдали бы положительную динамику. Однако сравнения с советским периодом показывают, что с 1990 по 2005 г. смертность от них выросла в 2 раза.

Для проведения сравнений по объемам помощи и обеспеченности койками желательно использовать «старые» страны ЕС. Это связано с тем, что в этих странах за прошедшие 15 лет благодаря внедрению современных технологий лечения, произошло медленное (на 1,3% в год) сокращение обеспеченности койками (с 6,0 до 5,0 на 1 тыс. населения). Аналогичный процесс проходил и в «новых» странах ЕС. В результате можно предположить, что сегодня в этих странах сложился оптимальный баланс между потоками заболевших и обеспеченностью койками, а также произошло выделение в структуре коечного фонда коек реабилитации и коек длительного лечения. Так, из табл. 1 видно, что структура коечного фонда в РФ и странах ЕС существенно различается. Коек реабилитации у нас в 4,2 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС, а коек длительного ухода (сестринских и паллиативных) - на 35% меньше. В РФ койки реабилитации составляют 1,5% от их общего числа, в «старых» странах ЕС - 10%, койки длительного ухода - соответственно 2,5 и 6% от общего числа.

Однако при экстраполяции данных об обеспеченности коечным фондом и медицинскими кадрами необходимо всегда учитывать разность потоков больных в нашей стране и за рубежом. В РФ потоки больных (т.е. число больных людей) выше, чем в странах ЕС, соответственно и обе-

2 По оперативным данным Минздрава России: «Об итогах работы Министерства в 2015 г. и задачах на 2016 г.». 36 Журнал для непрерывного медицинского образования

Число случаев на 100 тыс. населения

к РФ по ВВП - 25-30 тыс. $ППС на душу населения в год).

Источники: база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; Демографический ежегодник России.

Рис. 2. Динамика стандартизованного коэффициента смертности от некоторых инфекционных и паразитарных болезней на 100 тыс. населения в «новых-6» странах ЕС, «старых» странах ЕС и России

Таблица 1. Обеспеченность койками на 1 тыс. населения в РФ и «старых» странах ЕС

Виды коек РФ РФ «Старые» «Старые»

(2014 г., (%) страны ЕС Страны ЕС

на 1 тыс.) (2014 г., на 1 тыс.) (%)

Все койки 7,4 100 4,6 100

Активного лечения 5,6 75 3,2 69

Психиатрические и наркологические 1,10 15 0,72 15

Реабилитационные 0,12 1,5 0,50 10

Длительного ухода 0,19 2,5 0,29 6

Туберкулезные 0,45 6 - -

Койки в социальных учреждениях (не входят в общее число коек) 1,9 - 9,2 -

спеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами должна быть выше для того, чтобы пролечить аналогичные потоки больных.

О методиках сравнения

Самое главное, при международных сравнениях необходимо применять единую, между-

народно принятую методологию классификации и учета коек, врачей и финансов (по ВОЗ и ОЭСР). Из рис. 3 видно, как правильно считать обеспеченность врачами. Например, в международных базах данных всегда приводится численность практикующих врачей в расчете на 1 тыс. населения. Численность практикующих врачей

00 00

<

"О X

ш

>

> >

X

го =1 "О

го

"О

сг ш

I

о

го >

X

п

О О СП "О

ш ш

0 ш ш

1

ВСЕ ВРАЧИ

имеющие лицензию (сертификат, право) на практику и работу е

сфере здравоохранения

практикующие врачи или имеющие прямой контакт с пациентами;

врачи, не имеющие прямого контакта с пациентами, но для которых наличие высшего медицинского образования является

обязательным условием для занятия должности (например, имеющие биологическое образование);

врачи, для которых наличие высшего медицинского образования НЕ является обязательным условием для занятия должности;

безработные врачи и врачи, вышедшие на пенсию;

врачи, работающие за рубежом

Исключаются:

• студенты, не окончившие вуз;

• стоматологи (дантисты)и хирурги-стоматологи;

• врачи санитарно-противо-эпидемиологической группы;

о >

фармацевты;

физиотерапевты;

диетологи;

аудиологи;

оптометристы

РАБОТАЮЩИЕ ВРАЧИ

(экономически активные)

Включаются:

практикующие врачи или имеющие прямой контакт с пациентами; врачи, работающие в администрации и управленческом аппарате; врачи, занимающиеся научно-исследовательской деятельностью; врачи, работающие в сфере общественного здоровья (например, занимающиеся пропагандой

ЗОЖ);

врачи, участвующие в разработке нормативно-законодательной базы в здравоохранении; врачи, занимающиеся подготовкой научных аналитических обзоров и докладов (советники)

Исключаются:

щ врачи, для которых наличие высшего медицинского образования НЕ является обязательным условием для занятия должности;

• безработные врачи и врачи, вышедшие на пенсию;

• врачи, работающие за рубежом

ПРАКТИКУЮЩИЕ ВРАЧИ

или врачи, имеющие прямой контакт с пациентами (чаются:

врачи, имеющие диплом и лицензию (сертификат, право) на практику;

I интерны и ординаторы;

врачи, работающие по найму в государственных и частных клиниках, а также частнопрактикующие врачи; иностранные врачи, имеющие лицензию на практику и активно практикующие в данной стране

Исключаются: • врачи-администраторы, работающие в НИИ и в других учреждениях, не имеющие прямого контакта с пациентами (10%)

Рис. 3. Методика расчета численности кадров согласно методологии ОЭСР

не включает врачей-стоматологов, врачей санитарно-эпидемиологической группы, диетологов, физиотерапевтов, врачей-администраторов.

О показателях качества и безопасности медицинской помощи

Следует отметить, что в РФ систематический анализ показателей качества медицинской помощи, принятый в развитых странах, не ведется. Предложенные показатели в разделе VII ПГГ собственно показателями качества медицинской помощи не являются - это в основном демографические показатели и показатели финансирования ПГГ. Критерии, приведенные в Приказе Минздрава № 422ан от 7 июля 2015 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», являются перечнем требований должностных инструкций для врачей. Приказ № 787н от 28 ноября 2014 г. «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии

оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» касается преимущественно показателей оценки потребителем деятельности медицинских организаций, т.е. отражает только субъективные показатели. Более подробно вопросы системы управления качеством медицинской помощи (КМП), в том числе показателей КМП, будут подробно рассмотрены в следующем номере журнала «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение» (№ 2, 2016). Сейчас приведем только несколько принятых в развитых странах показателей, которые в РФ официально не измеряются (правда, некоторые можно рассчитать по имеющимся статистическим данным) (табл. 2).

Матрица для анализа системы здравоохранения региона

В приложении к данной статье дана матрица для анализа систем здравоохранения региона на примере субъектов Приволжского федерального

Таблица 2. Пример некоторых показателей качества медицинской помощи в развитых странах и РФ

Показатель РФ (2014 г.) ОЭСР в среднем1 Старые страны ЕС Новые страны ЕС2

Частота случаев оставления инородного тела (хирургических принадлежностей) после операционного вмешательства среди пациентов старше 15 лет на 100 тыс. операционных вмешательств Не измеряется 5,0 4,0 0

Число пациентов старше 15 лет, госпитализированных в стационар 262,83 196,6 195,8 199,3 с диагнозом хронической обструктивной легочной болезни, на 100 тыс. населения

Внутрибольничная летальность пациентов старше 45 лет с острым инфарктом миокарда в течение 30 дней от момента поступления ~15-18% 7,9% 7,0% 8,1%

Доля случаев послеоперационного сепсиса не у пациентов старше 15 лет измеряется °,8% °,9% °,5%

1 Данные по странам ОЭСР и ЕС представлены за 2012 г. (или последний возможный) согласно базе данных ОЭСР (0ЕС0.Б1а1Ех1гас1в: Ьир://в1агв.оес±ог£/Шех.аврх?ОагаЗеЮове=НЕАПН_ЗТАТ). Показатели по странам ОЭСР и ЕС - стандартизованные.

2 Новые страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакия и Словению - близкие к РФ по ВВП на душу населения в год.

3 Показатель для РФ включает: бронхит хронический и неуточненный, эмфизема, другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь.

округа (ПФО) в сравнении с «новыми» странами ЕС, в среднем по округу и РФ (табл. 3). Все показатели сформулированы согласно международным методикам и разбиты на основные блоки:

I. Социально-экономические показатели: валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения в год в рублях, численность населения региона, среднедушевые денежные доходы на душу населения в месяц, реальная среднемесячная заработная плата и средний возраст населения.

II. Демографические показатели и показатели здоровья населения: ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), разница в ОПЖ женщин и мужчин, общий коэффициент смертности (ОКС), стандартизованный коэффициент смертности (СКС), СКС по основным классам причин смерти, коэффициент смертности населения в трудоспособном возрасте, коэффициент младенческой смертности, коэффициент детской смертности.

III. Объемы государственного финансирования здравоохранения: подушевые государственные расходы на здравоохранение, приведенный показатель (без учета коэффициента дифференциации).

IV. Материально-технические и кадровые ресурсы: обеспеченность всеми и практикующими врачами (без учета стоматологов, гигиенистов, диетологов и физиотерапевтов, согласно международной методологии расчетов ВОЗ и ОЭСР), обеспеченность врачами участковой службы (врачи-терапевты и врачи-педиатры участковые, ВОП), заработная плата врачей, коэффициент совместительства врачей скорой помощи; обеспеченность коечным фондом с учетом его структуры.

V. Объемы медицинской помощи населению: общепринятые в ПГГ показатели (объем посещений на 1 человека в год, число случаев госпитализаций на 100 человек в год).

Следует отметить, что в этот анализ необходимо добавить разделы по качеству и безопасности медицинской помощи и времени ожидания

пациентами основных врачебных вмешательств. Однако такая информация, как и информация по большинству показателей объемов медицинской помощи в разрезе основных видов вмешательств (например, число операций эндопротезирова-ния коленного и тазобедренного суставов, стен-тирования сосудов сердца и др.), по регионам недоступна.

При анализе системы здравоохранения субъекта РФ необходимо проводить анализ в разрезе всех административных районов, затем выделить худшие и лучшие районы по показателям здоровья населения. Анализ должен показать, какие факторы влияют на ухудшение или улучшение этих показателей в том или ином районе. Внимание руководителя должно быть максимально сконцентрировано на худших административных районах, выявив причины, которые мешают им добиться лучших показателей по сравнению со средними и лучшими районами.

2. От анализа к формулированию проблем

Детально изучив результаты деятельности и состояние системы здравоохранения РФ (или региона РФ), можно сделать выводы о главных проблемах, сложившихся в отрасли. Для РФ [как было подробно представлено в предыдущем номере журнала (№ 2, 2015) в статье «Здравоохранение России - сценарии развития»3], это следующие главные проблемы: дефицит государственного финансирования; неэффективное расходование государственных средств; дефицит медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи; недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях; дефицит и неоптимальная структура коечного фонда.

После изучения опыта различных стран по решению аналогичных проблем; определения внешних вызовов (демографических, социально-экономических, технологических), которые необходимо учесть в политике здравоохранения;

3 http://orgzdrav.rsph.ru/jartides_orgzdrav/19.html?SSr=5501339fa415ffffffff27c_07e004140f3738-7109.

О

Ф

р

к о

а р

е д

е

о в

ц

а р

е д

е Ф

с с о Р

а р

рхо

о в

а р

д

ка о

(Ч го д и

<

■ю .ГС

яювудо квмэаонкяуд

яювудо квиэао^вэ

яювудо кв>^эdвl/чвэ

яювудо квхэнэенэи

яювудо квиэ^Лдь^о

яювудо квиэйс^с^эжин

яювудо квиэас^и»

иимэ^эу

вхиудлиээс| ивхотваЛи

вхиудлиээс|

нвlэdвlвi вхиудЛизЭс!

киаоМо|/\| вхиудЛизЭс!

V£ ИИС1е[Д| вхиудЛизЭс!

нвюсы^омтвд вхиудЛизЭс!

(■■' етог) гэз

1янвс11Э «9-э1яаон»

о

со 00 ю го

О) И

со го

3

го

О) И

V-!

со го

О) 00

ОО О)

Ю

го

3

Ю СП

о

00 из о го

00 о го

с щ

о ш н

^ £ о

ю сд

05

Ы' ю

^ч со

О) И

о

00 сэ

00 00

со

О)

со

V-!

со

о со"

еч

о

< 3

ш ^

< о

X

О 8 £ в>

О)

О) 00

О)

О)

I4-О)

сп со 00

О)

о

О)

О) 00

05 О)

I4-

00 О)

О)

00 О)

о

О)

тЧ О)

о

О)

ю н о

со

тЧ"

СП

со

ю со

о о

со 00~

о 00 тЧ

со

ю

со 00 со

00

СП

со

о

СП СО СП

2 3 „ £

о со

8 3

ГО ш

I со

о

Ю

сэ

00

00 со

о

^ I

г-

00~ 00

СП

со

00 00

СП

со

00

о

СП

со

00 00

СП

со

ф м

<

<в _ о. го

ф ^ч

ивd>^

чювудо квмэаонкчуд 70,4 11,7 14,4 / 14,6 14,9 +2,1% 12,2

чювудо квхэао1вс)вэ 70,9 11,2 14,4 / 14,1 14,2 О ю со

чювудо кв>^эdвl/чвэ 2. Показатели здоровья населения и его удовлетворенность 69,6 12,5 14,3 / 14,3 14,2 -0,7% ю СП

чювудо квхэнэенэи 71,6 11,8 14.7 / 14.8 14,9 +0,7%

чювудо квиэ^Лдь^о 68,7 12,1 13,9 / 14,2 14,1 -0,7% 11,8

чювудо квиэ\/с^с^эжин 69,5 12,4 15,9 / 15,9 15,6 -1,9% со

чювудо квиэас^и» 70,6 12,5 15,4 / 15,1 15,2 +0,7% 00 ю"

ивd>^ иимэ^эу 69,0 11,7 14,0 / 14,0 14,2 +1,4% 13,3

вхиудлиээс| ивхотваЛи 70,6 12,5 13,1 / 13,3 13,1 -1,5% VI ю~

вхиудлиээс| иежисМшЪХ 70,0 12,9 12.7 / 12.8 12,9 +0,8% со ся

нвlэdвlвi вхиудлиээс| 72,2 11,4 12,1 / 12,2 12,0 -1,6%

киаоМо|/\| вхиудлиээс| 71,4 12,5 14,8 / 14,3 14,2 -0,7% 00 со

V£ ИИС1е[Д| вхиудлиээс| 69,4 13,5 13,7 / 13,7 13,7 чР О со со"

не1эо1с1омтед вхиудлиээс| 69,8 12,2 13,1 / 13,1 13,3 +0,8% со со~

ОФи 70,2 12,1 13,9 / 13,9 13,9 О

Фd 70,9 11,2 13,0 / 13,1 13,1 а? о о да

(■■' етог) гэз 1янвс11Э «9-э1чаон» 77,6 со г-" 10,6 1,1 (СКС)

Показатель ОПЖ при рождении в 2014 г., лет Разница в ОПЖ женщин и мужчин в 2014 г., лет Общий коэффициент смертности (2013/2014 гг.), число случаев на 1 тыс. населения Общий коэффициент смертности за 12 мес 2015 г., число случаев на 1 тыс. населения Динамика ОКС в 2015/2014 гг. ОКС от туберкулеза за 12 мес 2015 г., число случаев на 100 тыс. населения

qioBvgo ивхэаонияуд 1 142 7 CN 6 3 00 1 0 го 1 614,2

qioBvgo KBXoaoiBdBO 1 116 9 vH 5 2 ю 1 6 CN 1 537,4

qioBvgo KB»3dBi/4B3 1 167 8 СП 4 7 1 8 Й 616,0

qioBvgo квхэнэенэи 1 095 1 vH 6 2 со 1 0 CN 1 510,6

qioBvgo KBX3Jd\gHado 1 244 1 vH 6 6 о 2 4 t 1 641,0

qioBvgo tíBxoVodojaxMH 1 227 5 00 6 1 05 1 6 vH 1 615,0

qioBvgo KBXoaodn» 1 163 5 ю 5 1 05 1 3 ю 1 589,9

MBdx MMMOiAidsu 1 255 4 CN 6 3 00 1 6 ю 1 665,3

BXMvgAuoad ивхотваЛи 1 131 4 СО 4 0 3 2 00 1 579,9

BXMvgAuoad 1 198 2 CN 5 S 4 ю 1 599,9

HBiodBiBi BXMvgAuoad 1 037 0 CN 5 7 со 1 4 S 471,1

KMaoVdo|A| BXMvgAuoad 1 125 0 ГО 4 1 со 1 7 vH 1 513,1

ve иис1е[Д| BXMvgAuoad 1 225 3 t 4 S 0 СП 1 655,0

HBisoidoxmBg BXMvgAuoad 1 166 6 00 4 6 3 9 го 1 625,4

ОФШ 1 161 3 ю 5 1 1 9 го 1 587,4

0d 1 102 1 м 1Л 0 00 1 0 еч 1 537,9

(■J ETOS) гЭЗ 1янвс11Э «g-aiqaoH» 8 874 1 t 3 7 05 1 ю ю

Показатель СКС от всех причин в 2014 г. на 100 тыс. населения СКС от болезней системы кровообращения в 2014 г. на 100 тыс. населения СКС от новообразований в 2014 г. на 100 тыс. населения СКС от внешних причин в 2014 г. на 100 тыс. населения Коэффициент смертности населения в трудоспособном возрасте (12 мес 2015 г.), число случаев на 100 тыс. населения соотв. возраста

чювудо квмэаонкчуд ю из 10,2 00 4

чювудо квхэао1вс)вэ О, со 00 о^ ю О)

чювудо кв>^эdвl/чвэ СО ю" СП Н

чювудо квхэнэенэи 00 со со" о^ О 00

чювудо квиэ^Лдь^о сп из 11,4 о^ 00 СО

чювудо 00 со СП 00 со

чювудо ь¡в>^эaodи>^ ю" 00 со

ивd>^ иимэ^эу сп ю" с^ ся о^ Н СО

вхиудлиээс| ивхотваЛи оо 00 со~ 5

вхиудлиээс| иемэкМшЪХ со ю" 00 ся Ю

нвlэdвlвi вхиудлиээс| о из о 00~ о^ 00 СО

киаоМо|/\| вхиудлиээс| 00 00, о^ О 5

V£ ИИС1е[Д| вхиудлиээс| СО, 10,5 О

не1эо1с1омтед вхиудлиээс| 00, ся о^ О 00

ОФи н из 00~

Фd 1Я 00 Н ел 1 « §

(■■' етог) гэз 1янвс11Э «9-э1чаон» 00 00~ со - ю со О

Показатель Коэффициент младенческой смертности за 12 мес 2015 г., число умерших в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми Вероятность смерти от момента рождения до 5 лет в 2014 г., число умерших на 1 тыс. родившихся живыми Доля населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи в 2014 г.3

Щ Щ

сГ

яювудо квиэаонкяуд

яювудо квиэао^вэ

яювудо кв>^эdвl/чвэ

яювудо квхэнэенэи

яювудо квхэ^Лдь^о

яювудо квиэйс^с^эжин

яювудо квиэас^и»

иимэ^эу

вхиудлиээс| ивхотваЛи

вхиудлиээс| иежисМшЪХ

нвlэdвlвi вхиудЛизЭс!

киаоМо|/\| вхиудЛизЭс!

V£ ИИС1е[Д| вхиудЛизЭс!

нв1эсж)омтвд вхиудЛизЭс!

етог) гэз

1янвс11Э «9-э1яаон»

со 00

1

4

СО

со" 1

ю

со" 1

ю

1

го

СП

СП г-го" 1

го ю

1

0

00 ю" 1

4

о со" 1

4

Ю

со" 1

0

н

со" 1

0 1

о

з

2

сп со" 1

о н

4

00

аа

ее < £

4 1 0 2

со"

00 со"

со со

со"

сп со"

со"

00 со"

СП

со

00 со"

СО

со"

Ю

00 с^"

СО

со"

СО

со

т «

со

е

н1

. о

с2

1 а

о

со"

СО

со

Ю

со"

о

со"

со со

со"

СО

со

I4-

со"

СО

со"

со

со"

СО

со"

со"

ГО

со

о со

и я и

> н

и на е

л е

V с

5? и и а н

а ч О

а а ы

р р

п в 1

3 £

* О

- § О

Й 8

3 8

о" °

-

-4 "-О

- I

о" °

¡8 8 о" °

§ » о

о 10

о" °

£ § ^ О

|8

0 4-

СО .

о °

- I

о" °

т 05

о °

4

-

■С' °

г-®

00

со

1 0 2

чювудо квмэаонкчуд 31,3 137% 2,76 8,3 / 8,1 0,19 / 0,18

чювудо квхэао1вс)вэ 32,3 143% 1,31 7,8 / 7,7 0,04 / 0,07

чювудо кв>^эdвl/чвэ 37,9 139% 1,31 7,6 / 7,2 0,22 / 0,09

чювудо квхэнэенэи 37,3 161% 1,49 7,5 / 7,4 0,04 / 0,10

чювудо квиэ^Лдь^о 35,2 144% 1,31 1'1 / Т'8 0,36 / 0,33

чювудо квиэ\/с^с^эжин 37,3 139% 1,74 8,7 / 8,3 0,09 / 0,08

чювудо квиэас^и» 36,5 166% 1,33 8,5 / 8,1 0,23 / 0,22

ивd>^ иимэ^эу 41,6 147% 1,64 7,9 / 7,5 0,02 / 0,03

вхиудлиээс| ивхотваЛи 33,0 155% 1,24 1'1 / 0'8 0,11 / 0,13

вхиудлиээс| иемэкМшЪХ 35,7 142% 1,47 8,6 / 8,5 / 3 ° §

нвlэdвlвi вхиудлиээс| 39,3 134% 1,76 6,2 / 5,8 0,11 / 0,12

киаоМо|/\| вхиудлиээс| 30,0 136% 1,44 8,5 / 7,9 0,20 / 0,12

V£ ИИС1е[Д| вхиудлиээс| 31,0 141% 2,05 9,0 / 8,4 0,02 / 0,08

не1эо1с1омтед вхиудлиээс| 40,3 156% 1,39 2 2 0,06 / 0,12

ОФи 36,8 143% 1,52 7,8 / 7,5 0,12 / 0,11

Фd 47,9 141% 1,57 7,8 / 7,4 0,10 / 0,12

(■■' етог) гэз 1янвс1ю «9-э1чаон» 79,0 142% 05 ю" 0,57

Показатель Заработная плата врачей за 12 мес 2015 г., тыс. руб. в мес Отношение средней зарплаты врачей к средней в экономике, 12 мес 2015 г. Коэффициент совместительства врачей скорой помощи в 2014 г. Обеспеченность всеми койками11 на 1 тыс. населения (2013/ 2014 гг.) Обеспеченность реабилитационными койками на 1 тыс. населения (2013/2014 гг.)

яювудо квмэаонкяуд 0,21 / 0,28 5. Объемы медицинской помощи со СП 23,2 6. Доступность медицинской помощи о^ СП 8

яювудо квхэао1вс)вэ 0,17 / 0,23 05 00 24,7 о^ СП 8

яювудо кв>^эdвl/чвэ 0,32 / 0,31 Н ся 21,5 СО 6

яювудо квхэнэенэи 0,24 / 0,27 ^ со" 21,9 8

яювудо квиэ^Лдь^о 0,02 / 0,02 с^ ся 22,5 9

яювудо 0,30 / 0,33 00~ 22,1 СО 8

яювудо ь¡в>^эaodи>^ 0,01 / 0,02 со 00~ 21,0 Н 8

ивd>^ иимэ^эу 0,19 / 0,19 с^ 05~ 21,7 Ю 8

вхиудлиээс| ивхотваЛи 0,17 / 0,19 11,3 22,3 Ю 9

вхиудлиээс| иежисМшЪХ 0,16 / 0,15 10,2 22,0 о^ СО 00

нвlэdвlвi вхиудлиээс| / 4 ° § 00 со" 20,1 7

киаоМо|/\| вхиудлиээс| 0,19 / 0,03 10,3 26,1 о^ О 9

V£ ИИС1е[Д| вхиудлиээс| 0,17 / 0,16 24,6 8

не1эо1с1омтед вхиудлиээс| 0,51 / 0,52 с^ 20,9 Ю 9

ОФи 0,21 / 0,23 22,0 СО 8

Фd 0,19 / 0,19 Н № 20,5 а? ф 00

(■■' етог) гэз 1янвс11Э «9-э1яаон» 0,60 о ся 18,8

Показатель Обеспеченность койками длительного ухода12 на 1 тыс. населения (2013/2014 гг.) Число посещений на 1 человека в 2014 г.13 Число случаев госпитализаций на 100 чел. в 2014 г.14 Доля пациентов, к которым скорая помощь по срочному вызову доезжает в течение 20 мин после вызова, в 2014 г.

Окончание табл. 3

Показатель л I га О. 0 <Ь m 1 S S Si £ "Г ш © CL ПФО Республика Башкортостан Республика Марий Эл Республика Мордовия Республика Татарстан Удмуртская Республика Чувашская Республика Пермский край Кировская область Нижегородская область Оренбургская область Пензенская область Самарская область Саратовская область Ульяновская область

7. Эффективность использования ресурсов 15

Средняя дли-

тельность пре- 6,1

бывания больного на всех (актив- 11,6 11,5 12,1 11,1 10,7 10,6 12,9 11,4 11,8 11,8 12,7 11,7 11,0 10,8 10,5 12,1

койках в 2014 г., ные)

число дней

Средняя занятость койки 310 321 327 334 304 323 350 328 333 329 325 326 322 308 312 324 330

в 2014 г., дней

Внутрибольнич-ная летальность, 1,60 1,39 1,03 0,98 0,98 1,19 1,17 1,42 1,76 1,60 1,62 1,58 1,56 1,59 1,30 1,50

2014 г.

о >

\у <

TD X

Ш

>

> >

X

го =1 TD ГО TD СГ Ш I О

ГО >

X

п

о

О СП TD

ш ш

0 ш ш

1

1 Данные по России и субъектам РФ представлены согласно сборнику Росстат «Демографический ежегодник России. 2015 г.», базе данных Росстат (http://

www.gks.ru/) и ЕМИСС (http://www.fedstat.ru/indicators/themes.do), если не указано иначе. Дата обращения: апрель 2016 г. 2 «Новые-6» страны ЕС включа-

ют: Венгрию, Польшу, Словакию, Словению, Чехию, Эстонию. Данные по «новым-6» странам ЕС представлены согласно базе данных ВОЗ (http://data.euro.

who.int/hfadb/shell_ru.html) и ОЭСР (http://stats.oecd.org/lndex.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT). 3 Флек В.О. Анализ финансового обеспечения Российско-

го здравоохранения по системе счетов. М., 2015 (данные за 2014 г.). 4 Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research /

Ed. by I. Papanicolas, P.C. Smith. Policy summary 4. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. New York, 2012.

50 p. 5 Данные ВЦИОМ (http://rusnovosti.ru/news/295345/) и высказывания Министра здравоохранения В.И. Скворцовой (http://www.odnako.org/blogs/v-

rossii-poyavyatsya-novie-organi-pacientsoveti/). 6 По данным Казначейства РФ; приведенный показатель - без учета коэффициентов дифференциации (коэф-

фициенты дифференциации - по данным Минздрава РФ). 7 В подсчетах используются данные по всем врачам без стоматологов, гигиенистов, диетологов и

физиотерапевтов, согласно международной методологии расчетов (ВОЗ, ОЭСР). 8 В подсчетах используются данные по практикующим врачам: от всех врачей

вычитаются административно-управленческие и научные кадры (-10%). 9 Для РФ - врачи участковые педиатры и терапевты, ВОП; для ЕС - врачи, работающие

в амбулаторных условиях. 10 По данным ВОЗ, в 4 «новых» странах ЕС в среднем 57,4% врачей работают в стационаре, соответственно, 42,6% врачей работа-

ют в амбулаторном звене (3,0 х 42,6% = 1,28). 11 Данные представлены по сборнику ЦНИИОИЗ «Ресурсы здравоохранения за 2014 г.», без коек на ремонте.

12 В подсчетах используются данные по следующим койкам: геронтологические, паллиативные и койки сестринского ухода. 13 Показатель рассчитан без учета

посещений стоматолога; включает посещения врача в поликлинике и амбулаторно-поликлиническом учреждении больницы, а также посещения врачей на дому. Данные представлены согласно ЦНИИОИЗ.14 Данные по России представлены согласно отчету о реализации ПГГ в 2014 г. Данные по регионам - согласно базе Росстата ЕМИСС.15 Данные по длительности пребывания на койках, занятости коек и летальности представлены согласно сборникам ЦНИИОИЗ за 2014 г.

а также анализа предложений по реформированию здравоохранения РФ, можно поставить цели и сделать предложения по дальнейшему развитию отрасли.

3. От проблем к постановке целей и приоритетов

Главной целью развития системы здравоохранения являются улучшение здоровья населения и повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Обоснование целевых значений показателей, представленных ниже, сделано на основании Указов Президента (№ 598, 606 от 7 мая 2012 г.) и Государственной Программы «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р), а также значений показателей здоровья населения в «новых» странах ЕС. В Указах Президента поставлена цель - достичь ОПЖ в 74 года к 2018 г. Однако в 2014 и 2015 гг. объемы государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах сократились, как следствие остановилось падение ОКС и замедлился рост ОПЖ, которые наблюдались в предшествующие годы. Исходя из этого цель по достижению ОПЖ в 74 года и ОКС, равного 11,8 случая на 1 тыс. населения, должна быть поставлена уже к 2020 или 2022 г.

В перечень целевых показателей вошли также показатели по охране здоровья населения, реализуемые не только системой здравоохранения, но и другими ведомствами. Однако органы управления здравоохранением федерального и регионального уровней должны выступать инициаторами и координаторами программ, направленных на достижение этих показателей.

Цели к 2020 г.

1. Повысить долю населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи, - в 2 раза (с 34 до 70%).

2. Добиться улучшения в состоянии здоровья населения:

■ увеличить ОПЖ на 2,6 года (с 71,44 до 74 лет);

■ снизить на 9% общий коэффициент смертности (с 13,1 до 11,8 случая на 1 тыс. населения);

■ снизить на 18% смертность мужчин трудоспособного возраста (с 8,2 до 6,7 случая на 1 тыс. мужчин трудоспособного возраста).

3. Сформировать здоровый образ жизни у граждан РФ:

■ снизить долю ежедневно курящего взрослого населения с 34 до 26%;

■ снизить на 13% потребление алкоголя (с 11,55 до 10 л в год в пересчете на чистый спирт) на душу населения старше 15 лет;

■ увеличить долю населения, регулярно занимающегося физической культурой, с 20 до 30%.

4. Улучшить здоровье детей:

■ снизить долю детей, рожденных больными или заболевших в период новорож-денности, с 33 до 25% к общему числу живорожденных;

■ снизить на 16% детскую смертность (от момента рождения до 5 лет) с 9,1 до 7,6 случая на 1 тыс. родившихся живыми.

5. Увеличить доступность медицинской помощи, в том числе:

■ сократить время ожидания приема врача от момента обращения до момента приема до 1 сут, консультаций врачами-специалистами поликлиники (в случае неострого заболевания) до 3 дней;

■ увеличить долю бригад скорой медицинской помощи, доезжающих до больного в течение менее 20 мин (с 85 до 90%);

■ сократить время ожидания плановых операций до 1 мес, высокотехнологичных медицинских вмешательств - до 3 мес.

4 5 По оперативным данным Минздрава России: «Об итогах работы Министерства в 2015 г. и задачах на 2016 г.».

ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №1 2016 49

6. Повысить качество и безопасность медицинской помощи:

■ снизить показатель внутрибольничной летальности пациентов старше 45 лет с острым инфарктом миокарда в течение 30 дней от момента поступления с 17 до 8%;

■ снизить показатель инфекционных осложнений (частота случаев послеоперационного сепсиса) в стационаре с 2-3% до 0,8%;

■ снизить несоответствие лечения установленным клиническим рекомендациям профессиональных обществ (в части, зависящей от уровня квалификации врачей) с 17 до 5%.

7. Повысить показатели относительной выживаемости онкологических больных до среднеевропейских показателей.

Для того чтобы достичь этих целевых значений в системе здравоохранения должны быть решены базовые проблемы, выявленные в результате анализа системы здравоохранения РФ. Соответственно, необходимо обеспечить правильный выбор приоритетов (т.е. первоочередных направлений расходования денежных средств), снизить риски коррупции, ускоренно обучить руководителей здравоохранения всех уровней и установить регулярный государственный и общественный контроль над достижением результатов по установленным показателям.

4. Формирование задач, механизмов их решения и индикаторов (показателей) для мониторинга достижения задач

Задачи в Стратегии развития здравоохранения проще будет сформулировать, разбив их на 5 основных блоков: 1) совершенствование системы финансирования здравоохранения; 2) обеспечение системы здравоохранения квалифицированными кадрами и необходимыми материально-техническими ресурсами; 3) совершенствование системы организации медицинской помощи населению, повышение ее доступности и качества; 4) повышение эффективности

управления здравоохранением и 5) реализация программ по охране здоровья населения.

Далее приведен пример формулирования задач для первого блока - совершенствование финансирования здравоохранения.

I. Совершенствование системы финансирования здравоохранения (задачи 1-6):

Задача 1. Увеличить объемы финансирования государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в ценах 2013 г. к 2022 г. и установить дополнительные источники финансирования. Распределить дополнительные средства по приоритетным направлениям.

Задача 2. Создать условия для справедливого распределения бремени расходов на медицинскую помощь между бедными и богатыми слоями населения.

Задача 3. Перейти на систему преимущественно одного плательщика и одного распорядителя средств по оплате медицинской помощи по ПГГ, создать условия для выравнивания финансового обеспечения ПГГ в субъектах РФ.

Задача 4. Повысить эффективность закупки медицинских услуг у поставщиков медицинских услуг с учетом качественных показателей деятельности.

Задача 5. Актуализировать объемы медицинской помощи ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ.

Задача 6. Ликвидировать практику неофициальных платежей в медицинских учреждениях.

Приведем пример формирования показателей для мониторинга и механизмов решения первой задачи из данного блока.

Задача 1. Увеличить объемы финансирования государственной системы здравоохранения в 1,4 раза в постоянных ценах и установить дополнительные источники финансирования. Распределить дополнительные средства по приоритетным направлениям.

Индикатор:

К 2022 г. объем государственного финансирования здравоохранения составляет не менее 5% ВВП.

Механизмы:

В законодательстве необходимо зафиксировать минимальный объем государственного

финансирования здравоохранения в привязке к доле ВВП (не менее 5%) и установить минимальный подушевой норматив финансового обеспечения ПГГ, а также прописать процедуру его индексации. Установить ответственность федерального бюджета по компенсации дефицитов расходов на ПГГ в субъектах РФ.

Возможные источники дополнительных доходов в систему здравоохранения:

■ установление прогрессивной системы начисления страховых взносов и подоходного налога;

■ расширение базы, с которой взимаются страховые взносы и налоги (например, не только заработная плата, но и премии, дивиденды и др.);

■ увеличение акцизов на оборот алкогольной и табачной продукции в 2-3 раза;

■ установление фиксированной доли отчислений из региональных бюджетов в систему ОМС на уровне не ниже 15% от

консолидированного бюджета или 6-7% от ВРП субъекта РФ;

■ увеличение ставки страхового взноса на ОМС с 5,1 до 6,0% от ФОТ за счет работника.

Предусмотреть дополнительные поступления из федерального бюджета в случае, если установленный норматив по финансированию медицинской помощи по ПГГ не исполняется в субъектах РФ.

Повысить эффективность расходования средств и уменьшить непроизводительные издержки в здравоохранении.

Таким образом, мы разобрали основные этапы формирования Стратегии развития здравоохранения. Еще раз подчеркнем, что главное -это научно обоснованный анализ и выявление степени влияния тех или иных факторов на демографические показатели и показатели здоровья населения. На основе этих данных формируются цели, приоритеты и задачи Стратегии.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Стародубов Владимир Иванович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, и.о. вице-президента РАН, президент Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья (Москва) Е-таН: [email protected]

Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва) Е-таН: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. База данных ВОЗ. [Internet]. URL: http://data.euro. who.int/hfadb/

2. База данных ОЭСР. [Internet]. URL: http://www. oecd.org/statistics/

3. База данных Росстата. [Internet]. URL: http://www. fedstat.ru/indicators/start.do

4. Демографический ежегодник России. 2015 : статистический сб. М. : Росстат, 2015.

5. Здравоохранение в России. 2015: статистический сб. М. : Росстат, 2015. 174 с.

6. A safer future: global public health security in the 21st century. Geneva : WHO, 2007. 72 p.

7. Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a high performance health care system with universal access: what the united states can learn from other countries // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 148, N 1. P. 55-75.

8. Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, 2015. 216 p.

9. Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research / eds I. Papanicolas, P.C. Smith. Policy summary 4. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. New York, 2012. 50 p.

10. Healthcare output and productivity: accounting for quality change // A Paper by Department of Health. London: NHS, 2005. 74 p.

11. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Theme Papers // Bull. World Health Organ. 2000. Vol. 78. P. 717-724.

12. Putting People at the Heart of Public Services // NHS Improvement Plan. London : NHS, 2004. 80 p.

REFERENCES

1. The database of WHO. [Internet]. URL: http://data. euro.who.int/hfadb/ (in Russian)

2. The OECD database. [Internet]. URL: http://www. oecd.org/statistics/ (in Russian)

3. The database of Rosstat. [Internet]. URL: http:// www.fedstat.ru/indicators/start.do (in Russian)

4. Demographic Yearbook of Russia. 2015: a statistical compendium. Moscow: Rosstat, 2015. (in Russian)

5. Health care in Russia. 2015: a statistical compen-dium.Moscow: Rosstat, 2015: 174 p. (in Russian).

6. A safer future: Global public health security in the 21st century. Geneva: WHO, 2007: 72 p.

7. Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a high performance health care system with universal access: what the united states can learn from other countries. Ann. Intern. Med. 2008; Vol. 148 (N 1): 55-75.

8. Health at a Glance 2015: OECD Indicators. OECD Publishing, 2015: 216 p.

9. Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research. Eds I. Papanicolas, P.C. Smith. Policy summary 4. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. New York, 2012: 50 p.

10. Healthcare output and productivity: accounting for quality change. A Paper by Department of Health. London: NHS, 2005: 74 p.

11. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Theme Papers. Bull World Health Organ. 2000; Vol. 78: 717-24.

12. Putting People at the Heart of Public Services. NHS Improvement Plan. London: NHS, 2004: 80 p.