Научная статья на тему 'Кахексия как типовой клинический синдром'

Кахексия как типовой клинический синдром Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1033
82
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КАХЕКСИЯ / ПАТОГЕНЕЗ / ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ / ИНТЕРЛЕЙКИН-1 / CACHEXIA / PATHOGENESIS / TUMOR NECROSIS FACTOR / INTERLEUKIN 1

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Захаров Геннадий Алексеевич, Пчелинцева Юлия Юрьевна, Топчиева Дарья Олеговна

Показана общность патогенеза кахексии у пациентов с заболеваниями различной этиологии, который обусловлен избыточным синтезом фактора некроза опухоли и интерлейкина-1.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Захаров Геннадий Алексеевич, Пчелинцева Юлия Юрьевна, Топчиева Дарья Олеговна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Cachexia as a typical clinical syndrome

Cachexia as a typical clinical syndrome in diseases of different etiology is shown. Pathogenesis of cachexia is due to excess synthesis of tumor necrosis factor and interleukin 1.

Текст научной работы на тему «Кахексия как типовой клинический синдром»

УДК 616-092

DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700

КАХЕКСИЯ КАК ТИПОВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

© Г.А. Захаров, Ю.Ю. Пчелинцева, Д.О. Топчиева

Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: gaz41@mail.ru

Показана общность патогенеза кахексии у пациентов с заболеваниями различной этиологии, который обусловлен избыточным синтезом фактора некроза опухоли и интерлейкина-1. Ключевые слова: кахексия; патогенез; фактор некроза опухоли; интерлейкин-1

Актуальность проблемы синдрома анорексии-кахексии прослеживается при анализе смертности онкологических больных (50 %) [1]. Смертность от кахексии при туберкулезе - 11,6 % [2].

Установлено, что масса тела и смертность - взаимосвязанные параметры. Было показано, что смертность резко возрастает при индексе массы тела (ИМТ) менее 19 кг/м2. Дефицит массы тела 45-50 % является фатальным [3].

Кахексия - нарушение обмена веществ, когда увеличившийся расход энергии ведет к большей потере массы тела, по сравнению с тем, что могло вызвать простое уменьшение потребления пищи. Она является следствием развития тяжелого заболевания и возникает в изначально больном организме [3-4].

Избыточный синтез фактора некроза опухоли (далее в тексте - ФНО) и интерлейкина-1 (далее в тексте -ИЛ-1) провоцирует возникновение кахексии в результате активации убиквитин-протеосомной и аутофаго-лизосомной систем, ингибированию синтеза тяжелых цепей миозина, что приводит к мышечной дистрофии. Проникая через гематоэнцефалический барьер, ФНО воздействует на вентромедиальные ядра гипоталамуса и подавляет аппетит, инактивирует липопротеинлипазу и препятствует усвоению жирных кислот, что приводит к анорексии и быстрому снижению массы тела (> 50 % за год). Под влиянием ФНО снижается анаболическая активность инсулина, т. к. угнетается фосфорилирова-ние субстрата инсулинового рецептора, снижается чувствительность к инсулину и снижается синтез мышечной и жировой ткани [4, с. 185-189].

Сравнительная характеристика показателей истощения и кахексии представлена в табл. 1 [1, с. 180].

Кахексия является следствием нейроэндокринных, метаболических и воспалительных изменений. В настоящее время не существует единых критериев кахексии [5]. Обычно в исследованиях используют сочетание снижения ИМТ или потери веса, анорексии и биохимических маркеров хронических заболеваний. Диагностические признаки кахексии: - менее чем за 12 месяцев теряется более 50 % исходной массы тела;

Таблица 1

Показатели истощения и кахексии

Показатель Истощение Кахексия

Масса тела 4 4

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Масса жировой ткани 4 4

Потребление калорий 4 4

Энерготраты 4 4

Основной обмен 4 ТТ

Синтез белка 4 Т/4

Распад белка 4 m

Инсулин (плазма) 4 ТТТ

Кортизол (плазма) Нет изменений ТТ

- снижение двигательной способности мышечного аппарата;

- анорексия;

- появление белков острой фазы, избыток инсулина, кортизола;

- обязательно наличие сопутствующего заболевания (СПИД, хронические инфекции, заболевания внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные опухоли, цирроз печени; эндокринные патологии: диабет I типа, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга; аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит; травмы головы, ожоги, пересадка органов и др.) [4; 6-7].

Механизмы, приводящие к потере массы тела, можно разделить на несколько групп:

- недостаточное поступление нутриентов (анорексия, болезни ротовой полости, глотки и пищевода и др.);

- нарушения переваривания и/или всасывания (синдромы мальдигестии и мальабсорбции);

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- ускоренный катаболизм (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), онкологическими заболеваниями, инфекциями, гипертиреозом, сахарным диабетом и др.);

- повышенные потери нутриентов (при нефроти-ческом синдроме, ХОБЛ, кишечных свищах, плазморея при ожоговой болезни);

1696

- повышенная потребность в нутриентах (во время беременности, лактации, в период реконвалесцен-ции после травм и острых инфекционных заболеваний, после операций) [5].

Рассматривают следующие стадии кахексии.

I. Прекахексия: потеря массы тела на 5 % и менее за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения.

II. Кахексия: потеря массы тела более чем на 5 % за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал специально), или продолжающаяся потеря массы тела более 2 %, индекс массы тела менее 20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся потеря массы тела более 2 %. Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи.

III. Рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне значительно выраженного катаболизма, отсутствие эффекта от противоопухолевой терапии, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев [8, с. 470].

Соответственно данным моделям, смерть при заболеваниях, сопровождающихся кахексией, является итогом воздействий следующих факторов:

1) сочетанным воздействием уже имеющихся патологических состояний, которые могут привести к хронизации имеющегося заболевания, возникновению кахексии и смерти;

2) сопутствующие патологические состояния при имеющемся риске снижения массы тела приводят к хронизации заболевания; в результате данное заболевание приводит либо к синдрому кахексии-анорексии, либо к смерти от других причин;

Сопутствующие заболевания, факторы риска потери массы тела

Кахексия

Сопутствующие заболевания, факторы риска потери массы тела

Рис. 1. Гипотетические модели кахексии

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1697

3) патологические сопутствующие состояния приводят к хронизации заболевания и возникновению кахексии, но смерть наступает из-за осложнений основного заболевания, а не от кахексии [9].

Исследование кахексии поможет в усовершенствовании синтеза ингибиторов ФНО и ИЛ-1 для снижения смертности от данной патологии. В настоящее время препараты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб и др.) признаны неэффективными для лечения кахексии, т. к. при их применении есть опасность развития злокачественных новообразований и оппортунистических инфекций, что нежелательно для пациентов, страдающих кахексией. Поэтому в настоящее время придерживаются симптоматической и патогенетической терапии основного заболевания с привлечением нескольких специалистов [3; 10].

Целью данной работы являлось доказательство общности патогенеза кахексии при заболеваниях различной этиологии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Был произведен иммунологический анализ сыворотки крови у пациентов 4 групп с заболеваниями различной этиологии: вирусное заболевание - СПИД (I группа), бактериальное - туберкулез (II группа), психогенное - нервная форма анорексии (III группа), полиэтиологическое - злокачественные новообразования (IV группа), сопровождающиеся кахексией, с целью определения содержания ФНО и ИЛ-1. Возраст испытуемых был от 16 до 65 лет. Количество испытуемых -36 человек (по 9 в каждой группе). Взятие крови производилось натощак с 7.00 до 9.00.

Норма содержания ИЛ-1 в сыворотке крови -5 пг/л, ФНО обнаруживается в следовых количествах.

В табл. 2 представлены результаты исследования у пациентов со СПИДом и кахексией. Из данных табл. 2 видно, что содержание ФНО и ИЛ-1 в сыворотке крови больных ВИЧ-инфекцией превышает нормальные значения в десятки раз.

В табл. 3 представлены результаты исследования у пациентов с туберкулезом и кахексией. Показатели практически аналогичны результатам у больных СПИДом (табл. 2), но уровень ИЛ-1 при туберкулезе несколько ниже.

В табл. 4 представлены результаты исследования у пациентов с нервной анорексией и кахексией. У этой

Таблица 2

Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов со СПИДом и кахексией

Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)

1 140 250

2 77 351

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3 62 258

4 88 332

5 101 240

6 110 211

7 93 287

8 97 249

9 132 361

X ± 5 100 ± 8,2 282 ± 17,9

Таблица 3

Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с туберкулезом и кахексией

Пациент ФНО (пг/мл) ИЛ-1 (пг/мл)

1 91 252

2 147 68

3 151 241

4 93 137

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5 110 351

6 148 261

7 86 349

8 89 256

9 92 232

X ± 5 112 ± 9,5 239 ± 30,1

Таблица 4

Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с нервной анорексией и кахексией

Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)

1 138 214

2 153 254

3 91 279

4 95 263

5 120 224

6 89 263

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7 87 146

8 96 232

9 121 279

X ± 5 110 ± 7,9 239 ± 14,0

Таблица 5

Показатели ФНО и ИЛ-1 у онкологических пациентов с кахексией

Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)

1 156 253

2 147 261

3 142 241

4 151 286

5 122 273

6 136 241

7 146 265

8 124 239

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9 149 281

X ± 5 141 ± 3,9 260 ± 6,4

группы больных уровень ФНО был в среднем равен 110 ± 7,9 пг/л, значительно не отличался от содержания у пациентов со СПИДом и туберкулезом, а уровень ИЛ-1 был ниже, чем в I группе и практически не отличался от II.

В табл. 5 представлены показатели ФНО и ИЛ-1 у онкологических пациентов с кахексией. Из табл. 5 видно, что у пациентов этой группы уровень ФНО был самым высоким и составлял 141 ± 3,9 пг/л. Довольно высоким было и содержание ИЛ-1 (260 ± 6,4 пг/л).

1698

300 в 250

Ц 200

5 150

© 100

(D

s

S 50

282

260

239 239

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СПИД Туберкулёз Нервная анорексия Злокачественные

новообразования

ФНО ИЛ-1

Рис. 2. Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с кахексией

0

На рис. 2 более наглядно представлены средние показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов четырех групп с кахексией и заболеваниями различной этиологии.

Нами также подсчитан средний уровень ФНО и ИЛ-1 во всех четырех группах, который был равен 116 ± ± 4,6 и 255 ± 18,4 пг/л соответственно. Он значительно превышал нормальный.

Обобщая все вышеизложенное, можно сделать следующее заключение.

1. Наиболее высокий показатель ФНО (141 ± ± 3,9 пг/л) выявлен у пациентов со злокачественными новообразованиями.

2. Самый высокий показатель ИЛ-1 (282 ± ± 17,9 пг/л) и самое низкое значение ФНО (100 ± ± 8,2 пг/л) выявлены у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что не отражается на течении и времени возникновения кахексии у данной группы испытуемых. Это объясняется тем, что ФНО и ИЛ-1 играют одинаковую роль в патогенезе кахексии.

3. Средние показатели ФНО (116 ± 4,6 пг/л) и ИЛ-1 (255 ± 18,4 пг/л) при заболеваниях любой исследованной нами этиологии, сопровождающихся кахексией, в десятки раз превышают нормальные значения.

Таким образом, кахексия является типовым клиническим синдромом. Ее патогенез и проявления одинаковы при заболеваниях различной этиологии (вирусных и бактериальных инфекциях, психогенных и онкологических заболеваниях). Эти сдвиги возникают в результате изменения обмена веществ и повреждения тканей организма. Изучение патогенеза кахексии поможет в усовершенствовании существующих ингибиторов ФНО и ИЛ-1, что может способствовать обрат-

ному развитию процесса и облегчит страдания больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И., Селъчук В.Ю. Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных. 2015 г. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-ano-reksii-kaheksii-u-onkologicheskih-bolnyh/ (дата обращения: 02.05.2017).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. URL: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-14-5/ (accessed: 02.05.2017).

3. Костюкевич О.И. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиции врача-терапевта // РМЖ. 2011. № 1. С. 24.

4. Литвицкий П.Ф. Клиническая патофизиология. М.: Практическая медицина, 2015. С. 179-189.

5. Бухолъц Э.М., Крумхолъц Х.А., Крумхолъц Х.М. Вклад сниженной массы тела и кахексии в смертность от инфаркта миокарда // Мир врача - профессиональный портал. URL: https://new.mirvracha.ru/ (дата обращения: 02.05.2017).

6. Патогенез раковой кахексии // humbio.ru: база знаний по биологии человека. URL: http://humbio.ru/humbio/pronc/00192d58.htm/ (дата обращения: 02.05.2017).

7. Матвейков Г.П., Вечерский Г.А., Гончарик И.И. и др. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней. Мн.: Беларусь, 1990. С. 494-500.

8. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Селъчук В.Ю. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 469-473.

9. Kalantar-Zadeh K., Rhee C., Sim J.J., Stenvinkel P., Anker S.D., Kovesdy C.P. Why cachexia kills: examining the causality of poor outcomes in wasting conditions // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2013. V. 4 (2). P. 89-94. DOI: 10.1007/s13539-013-0111-0

10. Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике // Терапевтический архив. 2015. № 8. С. 111-118.

Поступила в редакцию 22 июня 2017 г.

Захаров Геннадий Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологии, e-mail: gaz41@mail.ru

Пчелинцева Юлия Юрьевна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, студентка медицинского института, кафедра патологии, e-mail: yulyapcholka@yandex.ru

Топчиева Дарья Олеговна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, студентка медицинского института, кафедра патологии, e-mail: Topchieva.Darya@yandex.ru

1699

UDC 616-092

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700

CACHEXIA AS A TYPICAL CLINICAL SYNDROME

© G.A. Zakharov, Y.Y. Pchelintseva, D.O. Topchieva

Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: gaz41@mail.ru

Cachexia as a typical clinical syndrome in diseases of different etiology is shown. Pathogenesis of cachexia is due to excess synthesis of tumor necrosis factor and interleukin 1. Keywords: cachexia; pathogenesis; tumor necrosis factor; interleukin 1

REFERENCES

1. Snegovoy A.V., Kononenko I.B., Larionova V.B., Saltanov A.I., Selchuk V.Yu. Sindrom anoreksii-kakheksii u onkologicheskikh bol'nykh. 2015 g. [Anorexia-cachexia syndrome at oncology patients. 2015]. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-anoreksii-kaheksii-u-onkologicheskih-bolnyh/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).

2. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. Available at: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-14-5/ (accessed 02.05.2017).

3. Kostyukevich O.I. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu sindroma kakheksii s pozitsii vracha-terapevta [Modern approaches to diagnostics and treatment of cachexia syndrome from the position of therapist]. Russkiy meditsinskiy zhurnal - Russian Medical Journal, 2011, no. 1, pp. 24. (In Russian).

4. Litvitskiy P.F. Klinicheskayapatofiziologiya [Clinical Pathologic Physiology]. Moscow, Prakticheskaya meditsina Publ., 2015, pp. 179189. (In Russian).

5. Bukholts E.M., Krumkholts Kh.A., Krumkholts Kh.M. Vklad snizhennoy massy tela i kakheksii v smertnost' ot infarkta miokarda [The contribution of loss of body mass and cachexia in mortality from myocardial infarction]. Mir vracha - professional'nyy portal [The World of the Doctor - Professional Portal]. Available at: https://new.mirvracha.ru/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).

6. Patogenez rakovoy kakheksii [Pathogenesis of cancer cachexia]. humbio.ru: bazaznaniy po biologii cheloveka [humbio.ru: database of knowledge in biology of human]. Available at: http://humbio.ru/humbio/pronc/00192d58.htm/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).

7. Matveykov G.P., Vecherskiy G.A., Goncharik I.I. et al. Spravochnik po differentsial'noy diagnostike vnutrennikh bolezney [A Guide in Differential Diagnosis of Internal Medicine]. Minsk, Belarus', 1990, pp. 494-500. (In Russian).

8. Snegovoy A.V., Kononenko I.B., Larionova V.B., Manzyuk L.V., Saltanov A.I., Selchuk V.Yu. Prakticheskie rekomendatsii po korrektsii sindroma anoreksii-kakheksii u onkologicheskikh bol'nykh [Practical recommendations in correction of syndrome of anorexia-cachexia at oncology patients]. Zlokachestvennye opukholi - Malignant Tumoursis, 2016, no. 4, special volume 2, pp. 469-473. (In Russian).

9. Kalantar-Zadeh K., Rhee C., Sim J.J., Stenvinkel P., Anker S.D., Kovesdy C.P. Why cachexia kills: examining the causality of poor outcomes in wasting conditions. J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2013, vol. 4 (2), pp. 89-94. DOI: 10.1007/s13539-013-0111-0

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Ballyuzek M.F., Mashkova M.V. Sindrom kakheksii: sovremennoe sostoyanie problemy i znachenie v klinicheskoy praktike [Cachexia syndrome: modern state of problem and meaning in clinical practice]. Terapevticheskiy arkhiv - Therapeutic Archive, 2015, no. 8, pp. 111-118. (In Russian).

Received 22 June 2017

Zakharov Gennadiy Alekseevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Pathology Department, e-mail: gaz41@mail.ru

Pchelintseva Yuliya Yurevna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Student of Medical Institute, Pathology Department, e-mail: yulyapcholka@yandex.ru

Topchieva Darya Olegovna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Student of Medical Institute, Pathology Department, e-mail: Topchieva.Darya@yandex.ru

Для цитирования: Захаров Г.А., Пчелинцева Ю.Ю., Топчиева Д.О. Кахексия как типовой клинический синдром // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1696-1700. DOI: 10.20310/1810-01982017-22-6-1696-1700

For citation: Zakharov G.A., Pchelintseva Y.Y., Topchieva D.O. Kakheksiya kak tipovoy klinicheskiy sindrom [Cachexia as a typical clinical syndrome]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1696-1700. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700 (In Russian, Abstr. in Engl.).

1700

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.