CC BY
142
УДК 616-092
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700
КАХЕКСИЯ КАК ТИПОВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
© Г.А. Захаров, Ю.Ю. Пчелинцева, Д.О. Топчиева
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: gaz41@mail.ru
Показана общность патогенеза кахексии у пациентов с заболеваниями различной этиологии, который обусловлен избыточным синтезом фактора некроза опухоли и интерлейкина-1. Ключевые слова: кахексия; патогенез; фактор некроза опухоли; интерлейкин-1
Актуальность проблемы синдрома анорексии-кахексии прослеживается при анализе смертности онкологических больных (50 %) [1]. Смертность от кахексии при туберкулезе - 11,6 % [2].
Установлено, что масса тела и смертность - взаимосвязанные параметры. Было показано, что смертность резко возрастает при индексе массы тела (ИМТ) менее 19 кг/м2. Дефицит массы тела 45-50 % является фатальным [3].
Кахексия - нарушение обмена веществ, когда увеличившийся расход энергии ведет к большей потере массы тела, по сравнению с тем, что могло вызвать простое уменьшение потребления пищи. Она является следствием развития тяжелого заболевания и возникает в изначально больном организме [3-4].
Избыточный синтез фактора некроза опухоли (далее в тексте - ФНО) и интерлейкина-1 (далее в тексте -ИЛ-1) провоцирует возникновение кахексии в результате активации убиквитин-протеосомной и аутофаго-лизосомной систем, ингибированию синтеза тяжелых цепей миозина, что приводит к мышечной дистрофии. Проникая через гематоэнцефалический барьер, ФНО воздействует на вентромедиальные ядра гипоталамуса и подавляет аппетит, инактивирует липопротеинлипазу и препятствует усвоению жирных кислот, что приводит к анорексии и быстрому снижению массы тела (> 50 % за год). Под влиянием ФНО снижается анаболическая активность инсулина, т. к. угнетается фосфорилирова-ние субстрата инсулинового рецептора, снижается чувствительность к инсулину и снижается синтез мышечной и жировой ткани [4, с. 185-189].
Сравнительная характеристика показателей истощения и кахексии представлена в табл. 1 [1, с. 180].
Кахексия является следствием нейроэндокринных, метаболических и воспалительных изменений. В настоящее время не существует единых критериев кахексии [5]. Обычно в исследованиях используют сочетание снижения ИМТ или потери веса, анорексии и биохимических маркеров хронических заболеваний. Диагностические признаки кахексии: - менее чем за 12 месяцев теряется более 50 % исходной массы тела;
Таблица 1
Показатели истощения и кахексии
Показатель Истощение Кахексия
Масса тела 4 4
Масса жировой ткани 4 4
Потребление калорий 4 4
Энерготраты 4 4
Основной обмен 4 ТТ
Синтез белка 4 Т/4
Распад белка 4 m
Инсулин (плазма) 4 ТТТ
Кортизол (плазма) Нет изменений ТТ
- снижение двигательной способности мышечного аппарата;
- анорексия;
- появление белков острой фазы, избыток инсулина, кортизола;
- обязательно наличие сопутствующего заболевания (СПИД, хронические инфекции, заболевания внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные опухоли, цирроз печени; эндокринные патологии: диабет I типа, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга; аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит; травмы головы, ожоги, пересадка органов и др.) [4; 6-7].
Механизмы, приводящие к потере массы тела, можно разделить на несколько групп:
- недостаточное поступление нутриентов (анорексия, болезни ротовой полости, глотки и пищевода и др.);
- нарушения переваривания и/или всасывания (синдромы мальдигестии и мальабсорбции);
- ускоренный катаболизм (у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), онкологическими заболеваниями, инфекциями, гипертиреозом, сахарным диабетом и др.);
- повышенные потери нутриентов (при нефроти-ческом синдроме, ХОБЛ, кишечных свищах, плазморея при ожоговой болезни);
1696
- повышенная потребность в нутриентах (во время беременности, лактации, в период реконвалесцен-ции после травм и острых инфекционных заболеваний, после операций) [5].
Рассматривают следующие стадии кахексии.
I. Прекахексия: потеря массы тела на 5 % и менее за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения.
II. Кахексия: потеря массы тела более чем на 5 % за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал специально), или продолжающаяся потеря массы тела более 2 %, индекс массы тела менее 20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся потеря массы тела более 2 %. Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи.
III. Рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне значительно выраженного катаболизма, отсутствие эффекта от противоопухолевой терапии, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев [8, с. 470].
Соответственно данным моделям, смерть при заболеваниях, сопровождающихся кахексией, является итогом воздействий следующих факторов:
1) сочетанным воздействием уже имеющихся патологических состояний, которые могут привести к хронизации имеющегося заболевания, возникновению кахексии и смерти;
2) сопутствующие патологические состояния при имеющемся риске снижения массы тела приводят к хронизации заболевания; в результате данное заболевание приводит либо к синдрому кахексии-анорексии, либо к смерти от других причин;
Сопутствующие заболевания, факторы риска потери массы тела
Кахексия
Сопутствующие заболевания, факторы риска потери массы тела
Рис. 1. Гипотетические модели кахексии
1697
3) патологические сопутствующие состояния приводят к хронизации заболевания и возникновению кахексии, но смерть наступает из-за осложнений основного заболевания, а не от кахексии [9].
Исследование кахексии поможет в усовершенствовании синтеза ингибиторов ФНО и ИЛ-1 для снижения смертности от данной патологии. В настоящее время препараты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб и др.) признаны неэффективными для лечения кахексии, т. к. при их применении есть опасность развития злокачественных новообразований и оппортунистических инфекций, что нежелательно для пациентов, страдающих кахексией. Поэтому в настоящее время придерживаются симптоматической и патогенетической терапии основного заболевания с привлечением нескольких специалистов [3; 10].
Целью данной работы являлось доказательство общности патогенеза кахексии при заболеваниях различной этиологии.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Был произведен иммунологический анализ сыворотки крови у пациентов 4 групп с заболеваниями различной этиологии: вирусное заболевание - СПИД (I группа), бактериальное - туберкулез (II группа), психогенное - нервная форма анорексии (III группа), полиэтиологическое - злокачественные новообразования (IV группа), сопровождающиеся кахексией, с целью определения содержания ФНО и ИЛ-1. Возраст испытуемых был от 16 до 65 лет. Количество испытуемых -36 человек (по 9 в каждой группе). Взятие крови производилось натощак с 7.00 до 9.00.
Норма содержания ИЛ-1 в сыворотке крови -5 пг/л, ФНО обнаруживается в следовых количествах.
В табл. 2 представлены результаты исследования у пациентов со СПИДом и кахексией. Из данных табл. 2 видно, что содержание ФНО и ИЛ-1 в сыворотке крови больных ВИЧ-инфекцией превышает нормальные значения в десятки раз.
В табл. 3 представлены результаты исследования у пациентов с туберкулезом и кахексией. Показатели практически аналогичны результатам у больных СПИДом (табл. 2), но уровень ИЛ-1 при туберкулезе несколько ниже.
В табл. 4 представлены результаты исследования у пациентов с нервной анорексией и кахексией. У этой
Таблица 2
Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов со СПИДом и кахексией
Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)
1 140 250
2 77 351
3 62 258
4 88 332
5 101 240
6 110 211
7 93 287
8 97 249
9 132 361
X ± 5 100 ± 8,2 282 ± 17,9
Таблица 3
Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с туберкулезом и кахексией
Пациент ФНО (пг/мл) ИЛ-1 (пг/мл)
1 91 252
2 147 68
3 151 241
4 93 137
5 110 351
6 148 261
7 86 349
8 89 256
9 92 232
X ± 5 112 ± 9,5 239 ± 30,1
Таблица 4
Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с нервной анорексией и кахексией
Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)
1 138 214
2 153 254
3 91 279
4 95 263
5 120 224
6 89 263
7 87 146
8 96 232
9 121 279
X ± 5 110 ± 7,9 239 ± 14,0
Таблица 5
Показатели ФНО и ИЛ-1 у онкологических пациентов с кахексией
Пациент ФНО (пг/л) ИЛ-1 (пг/л)
1 156 253
2 147 261
3 142 241
4 151 286
5 122 273
6 136 241
7 146 265
8 124 239
9 149 281
X ± 5 141 ± 3,9 260 ± 6,4
группы больных уровень ФНО был в среднем равен 110 ± 7,9 пг/л, значительно не отличался от содержания у пациентов со СПИДом и туберкулезом, а уровень ИЛ-1 был ниже, чем в I группе и практически не отличался от II.
В табл. 5 представлены показатели ФНО и ИЛ-1 у онкологических пациентов с кахексией. Из табл. 5 видно, что у пациентов этой группы уровень ФНО был самым высоким и составлял 141 ± 3,9 пг/л. Довольно высоким было и содержание ИЛ-1 (260 ± 6,4 пг/л).
1698
300 в 250
Ц 200
5 150
© 100
(D
s
S 50
282
260
239 239
СПИД Туберкулёз Нервная анорексия Злокачественные
новообразования
ФНО ИЛ-1
Рис. 2. Показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов с кахексией
0
На рис. 2 более наглядно представлены средние показатели ФНО и ИЛ-1 у пациентов четырех групп с кахексией и заболеваниями различной этиологии.
Нами также подсчитан средний уровень ФНО и ИЛ-1 во всех четырех группах, который был равен 116 ± ± 4,6 и 255 ± 18,4 пг/л соответственно. Он значительно превышал нормальный.
Обобщая все вышеизложенное, можно сделать следующее заключение.
1. Наиболее высокий показатель ФНО (141 ± ± 3,9 пг/л) выявлен у пациентов со злокачественными новообразованиями.
2. Самый высокий показатель ИЛ-1 (282 ± ± 17,9 пг/л) и самое низкое значение ФНО (100 ± ± 8,2 пг/л) выявлены у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что не отражается на течении и времени возникновения кахексии у данной группы испытуемых. Это объясняется тем, что ФНО и ИЛ-1 играют одинаковую роль в патогенезе кахексии.
3. Средние показатели ФНО (116 ± 4,6 пг/л) и ИЛ-1 (255 ± 18,4 пг/л) при заболеваниях любой исследованной нами этиологии, сопровождающихся кахексией, в десятки раз превышают нормальные значения.
Таким образом, кахексия является типовым клиническим синдромом. Ее патогенез и проявления одинаковы при заболеваниях различной этиологии (вирусных и бактериальных инфекциях, психогенных и онкологических заболеваниях). Эти сдвиги возникают в результате изменения обмена веществ и повреждения тканей организма. Изучение патогенеза кахексии поможет в усовершенствовании существующих ингибиторов ФНО и ИЛ-1, что может способствовать обрат-
ному развитию процесса и облегчит страдания больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И., Селъчук В.Ю. Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных. 2015 г. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-ano-reksii-kaheksii-u-onkologicheskih-bolnyh/ (дата обращения: 02.05.2017).
2. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. URL: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-14-5/ (accessed: 02.05.2017).
3. Костюкевич О.И. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома кахексии с позиции врача-терапевта // РМЖ. 2011. № 1. С. 24.
4. Литвицкий П.Ф. Клиническая патофизиология. М.: Практическая медицина, 2015. С. 179-189.
5. Бухолъц Э.М., Крумхолъц Х.А., Крумхолъц Х.М. Вклад сниженной массы тела и кахексии в смертность от инфаркта миокарда // Мир врача - профессиональный портал. URL: https://new.mirvracha.ru/ (дата обращения: 02.05.2017).
6. Патогенез раковой кахексии // humbio.ru: база знаний по биологии человека. URL: http://humbio.ru/humbio/pronc/00192d58.htm/ (дата обращения: 02.05.2017).
7. Матвейков Г.П., Вечерский Г.А., Гончарик И.И. и др. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней. Мн.: Беларусь, 1990. С. 494-500.
8. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Селъчук В.Ю. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2016. № 4. Спецвыпуск 2. С. 469-473.
9. Kalantar-Zadeh K., Rhee C., Sim J.J., Stenvinkel P., Anker S.D., Kovesdy C.P. Why cachexia kills: examining the causality of poor outcomes in wasting conditions // J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2013. V. 4 (2). P. 89-94. DOI: 10.1007/s13539-013-0111-0
10. Баллюзек М.Ф., Машкова М.В. Синдром кахексии: современное состояние проблемы и значение в клинической практике // Терапевтический архив. 2015. № 8. С. 111-118.
Поступила в редакцию 22 июня 2017 г.
Захаров Геннадий Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологии, e-mail: gaz41@mail.ru
Пчелинцева Юлия Юрьевна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, студентка медицинского института, кафедра патологии, e-mail: yulyapcholka@yandex.ru
Топчиева Дарья Олеговна, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, студентка медицинского института, кафедра патологии, e-mail: Topchieva.Darya@yandex.ru
1699
UDC 616-092
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700
CACHEXIA AS A TYPICAL CLINICAL SYNDROME
© G.A. Zakharov, Y.Y. Pchelintseva, D.O. Topchieva
Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: gaz41@mail.ru
Cachexia as a typical clinical syndrome in diseases of different etiology is shown. Pathogenesis of cachexia is due to excess synthesis of tumor necrosis factor and interleukin 1. Keywords: cachexia; pathogenesis; tumor necrosis factor; interleukin 1
REFERENCES
1. Snegovoy A.V., Kononenko I.B., Larionova V.B., Saltanov A.I., Selchuk V.Yu. Sindrom anoreksii-kakheksii u onkologicheskikh bol'nykh. 2015 g. [Anorexia-cachexia syndrome at oncology patients. 2015]. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-anoreksii-kaheksii-u-onkologicheskih-bolnyh/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).
2. Tuberculosis mortality: patient characteristics and causes. Available at: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-14-5/ (accessed 02.05.2017).
3. Kostyukevich O.I. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu sindroma kakheksii s pozitsii vracha-terapevta [Modern approaches to diagnostics and treatment of cachexia syndrome from the position of therapist]. Russkiy meditsinskiy zhurnal - Russian Medical Journal, 2011, no. 1, pp. 24. (In Russian).
4. Litvitskiy P.F. Klinicheskayapatofiziologiya [Clinical Pathologic Physiology]. Moscow, Prakticheskaya meditsina Publ., 2015, pp. 179189. (In Russian).
5. Bukholts E.M., Krumkholts Kh.A., Krumkholts Kh.M. Vklad snizhennoy massy tela i kakheksii v smertnost' ot infarkta miokarda [The contribution of loss of body mass and cachexia in mortality from myocardial infarction]. Mir vracha - professional'nyy portal [The World of the Doctor - Professional Portal]. Available at: https://new.mirvracha.ru/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).
6. Patogenez rakovoy kakheksii [Pathogenesis of cancer cachexia]. humbio.ru: bazaznaniy po biologii cheloveka [humbio.ru: database of knowledge in biology of human]. Available at: http://humbio.ru/humbio/pronc/00192d58.htm/ (accessed 02.05.2017). (In Russian).
7. Matveykov G.P., Vecherskiy G.A., Goncharik I.I. et al. Spravochnik po differentsial'noy diagnostike vnutrennikh bolezney [A Guide in Differential Diagnosis of Internal Medicine]. Minsk, Belarus', 1990, pp. 494-500. (In Russian).
8. Snegovoy A.V., Kononenko I.B., Larionova V.B., Manzyuk L.V., Saltanov A.I., Selchuk V.Yu. Prakticheskie rekomendatsii po korrektsii sindroma anoreksii-kakheksii u onkologicheskikh bol'nykh [Practical recommendations in correction of syndrome of anorexia-cachexia at oncology patients]. Zlokachestvennye opukholi - Malignant Tumoursis, 2016, no. 4, special volume 2, pp. 469-473. (In Russian).
9. Kalantar-Zadeh K., Rhee C., Sim J.J., Stenvinkel P., Anker S.D., Kovesdy C.P. Why cachexia kills: examining the causality of poor outcomes in wasting conditions. J. Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2013, vol. 4 (2), pp. 89-94. DOI: 10.1007/s13539-013-0111-0
10. Ballyuzek M.F., Mashkova M.V. Sindrom kakheksii: sovremennoe sostoyanie problemy i znachenie v klinicheskoy praktike [Cachexia syndrome: modern state of problem and meaning in clinical practice]. Terapevticheskiy arkhiv - Therapeutic Archive, 2015, no. 8, pp. 111-118. (In Russian).
Received 22 June 2017
Zakharov Gennadiy Alekseevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Pathology Department, e-mail: gaz41@mail.ru
Pchelintseva Yuliya Yurevna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Student of Medical Institute, Pathology Department, e-mail: yulyapcholka@yandex.ru
Topchieva Darya Olegovna, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Student of Medical Institute, Pathology Department, e-mail: Topchieva.Darya@yandex.ru
Для цитирования: Захаров Г.А., Пчелинцева Ю.Ю., Топчиева Д.О. Кахексия как типовой клинический синдром // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 1696-1700. DOI: 10.20310/1810-01982017-22-6-1696-1700
For citation: Zakharov G.A., Pchelintseva Y.Y., Topchieva D.O. Kakheksiya kak tipovoy klinicheskiy sindrom [Cachexia as a typical clinical syndrome]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 1696-1700. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1696-1700 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1700
