CC BY
19
Ю.Н. Горбатых, Ю.Л. Наберухин, Е.Н. Левичева, Л.Г. Князькова ,
А.Ю. Омельченко, Е.В. Жалнина, Е.В. Ленько, А.Н. Архипов, Т.С. Хапаев
Качество жизни у пациентов педиатрического возраста после протезирования трикуспидального клапана
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 617-089.844 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 22 декабря 2011 г.
© Ю.Н. Горбатых,
ЮЛ. Наберухин,
Е.Н. Левичева,
| Л.Г. Князькова |,
А.Ю. Омельченко,
Е.В. Жалнина,
Е.В. Ленько,
А.Н. Архипов,
Т.С. Хапаев, 2012
Представлены результаты оценки качества жизни 52 пациентов, которым был протезирован трикус-пидальный клапан в возрасте от 1 года до 16 лет. Качество жизни оценивалось с помощью анкеты Ноттингемского профиля здоровья. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном качество жизни снижено, зависит от вида выполненной операции, имеет прямую корреляцию с функциональным классом сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке, размерами правых отделов сердца, уровнем BNP Ключевые слова: протезирование трикуспидального клапана у детей; качество жизни.
При лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ставятся две основные задачи: увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества. Повышение качества жизни (КЖ) в настоящее время является не менее, а зачастую более приоритетной задачей, чем простое увеличение ее продолжительности [3, 4]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, КЖ -это индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества с собственными целями, планами, возможностями и степенью общего неустройства [12]. Таким образом, КЖ - это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии, персональных ощущениях.
Зачастую у пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном (ТК) сохраняются нарушения сердечного ритма, боль в грудной клетке и симптомы сердечной недостаточности (СН): одышка, слабость, повышенная утомляемость. Наличие и выраженность симптомов сердечной недостаточности лимитируют возможность пациентов жить полноценной жизнью: снижают переносимость физической нагрузки, что ведет к ограничению повседневной деятельности и социальной адаптации. Все это значительно ухудшает КЖ пациентов. Для оценки эффективности хирургического лечения у больных с протезированным ТК
используются различные инструментальные способы, такие как рентгенография, эхокардиография (ЭхоКГ), пробы с физической нагрузкой. Но ни один из этих методов не может дать интегральную оценку того, как различные техники протезирования ТК изменяют самочувствие и повседневную жизнь больного, включая физическую, эмоциональную и интеллектуальную составляющие деятельности человека. Вследствие чего актуальным является изучение влияния различных способов хирургического лечения трикуспидального клапана на КЖ пациентов с этой патологией [4].
В настоящее время при прогнозировании развития сердечной недостаточности большое значение имеет определение уровня натрийуретических пептидов BNP (brain natriuretic peptide) и pro-ANP (atrium natriuretic peptide), синтезируемых в кар-диомиоцитах предсердий и желудочков. Эти гормоны обладают высокими показателями чувствительности и специфичности, а также положительной прогностической ценностью в отношении хронической СН. По динамике концентрации данных гормонов можно судить о степени СН и эффективности проведенного лечения [2].
При необходимости протезирования ТК у детей часть авторов отдает предпочтение биологическим протезам, отмечая, что сразу после имплантации они обладают центральным ламинарным крово-
током, низким градиентом давления, а также высокой тромборезистентностью. Механические протезы, особенно при погрешностях в применении антикоагулянтов, имеют относительно высокий риск тромбоза [5, 7].
В то же время ряд исследователей предпочитает имплантировать механические протезы. По их мнению, такие протезы обладают достаточно хорошими гемодинамичес-кими показателями и большей долговечностью. Авторы отмечают, что биологические протезы у детей быстро подвергаются дегенерации и кальцинозу, что через 3-4 года в 33-74% случаев приводит к дисфункции протезов. Механические протезы при соблюдении адекватной антикоагулянтной терапии способны функционировать пожизненно [1, 9, 11]. Часть авторов при изучении отдаленных результатов не отмечает существенной разницы между этими двумя видами протезов и указывает, что скорость дегенерации биоклапанов эквивалентна скорости тромбоза механических клапанов [6, 10].
Цель исследования - оценка КЖ с помощью анкеты Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ) у пациентов с протезированием ТК различными видами протезов. Представляло интерес у пациентов педиатрического возраста провести сопоставление данных объективного обследования, в том числе рентгенографии, ЭхоКГ, физической работоспособности (ФРС), уровня BNP, pro-ANP и оценки КЖ по результатам самоанализа в рамках этой анкеты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 1995 по 2009 г. нами выполнено протезирование трикуспидального клапана 112 пациентам педиатрического возраста, средний возраст 8,6±4 лет. Протезирование ТК биологическими протезами выполнено 66 (58,9%) пациентам (I группа), механическими протезами - 46 (41,1%) пациентам (II группа). Госпитальная летальность составила 6,3% (7 пациентов). Отдаленная летальность за 7 лет - 7,6% (8 пациентов). Репротезирование выполнялось 53 (50,5%) пациентам: 35 (56,5%) пациентам с биоклапанами и 18 (41,8%) пациентам с механическими. В группе биопротезирования у 14 пациентов репротезирование проводилось дважды и у 4 пациентов трижды. Средние сроки репротезирования у паци-
ентов с механическими клапанами составили 6,9±3,9 года и в группе с биопротезами - 4,7±1,8 года.
В отдаленном периоде обследовано 52 пациента, которым выполнена операция протезирования ТК с использованием различных видов протезов. В обследование по различным причинам не включены 45 выживших пациентов (малый возраст пациентов, недостаточные сроки послеоперационного наблюдения, смена места проживания, отказ от обследования и т. д.). Все пациенты были распределены по группам: I группа - 25 (48,1%) пациентов с протезированием ТК биологическими протезами, II группа - 27 (51,9%) пациентов, которым выполнено протезирование ТК механическими протезами. До операции определение КЖ с помощью анкеты НПЗ проведено 25 пациентам.
Выжившие пациенты (по группам) до операции не отличались по возрасту, весу и функциональному классу (ФК) NYHA (табл. 1). Пациенты обследованы через 1, 3 и 6 лет после операции. Средний возраст пациентов через 6 лет после операции составил 14,7±5,6 лет. Среди обследованных в отдаленном периоде было 18 (34,6%) мальчиков и 34 (65,4%) девочки.
Всем обследованным пациентам проводилась рентгенография, ЭхоКГ, оценивалось КЖ с помощью НПЗ, 32 пациентам определяли ФРС, уровень BNP, pro-ANP. Использовали наиболее информативные параметры: общая выполненная работа (А общ.), удельная работа (А уд.), коэффициент расхода резервов миокарда (КРРМ), коэффициент полезного действия для всего организма (КПД).
В качестве первой контрольной группы для оценки отклонений по качеству жизни среди ранее оперированных детей обследованы 30 условно здоровых, проходивших обследование в поликлиническом отделе ННИИПК. Возраст - 14,4±0,93 лет, масса тела - 62,8±16,7 кг, рост -168,9±8 см, площадь поверхности тела - 1,76±0,23 м2.
Вторая контрольная группа - 30 детей, оперированных по поводу септальных дефектов. Порок устранялся эндоваскулярным методом. Группа сформирована для оценки отклонений по качеству жизни между условно здоровыми и пациентами с имплантированными протезами ТК. Возраст пациен-
Таблица 1
Общая дооперационная характеристика групп пациентов
Параметры I группа (n = 62) II группа (n = 43) Все пациенты (n = 105)
Возраст, лет 8,9±3,8 8,7±4,1 8,8±3,9
Масса тела, кг 32,7±12,9 35,5±16,4 33,9±14,5
Рост, см 132,7±24,3 134±23,1 133,4±23,7
ФКNYHA
I 3 3 6
II 38 19 57
III 21 20 41
IV - 1 1
тов - 14,7±0,9 лет, масса тела - 62,9±11,7 кг, рост -168,7±9,1 см, площадь поверхности тела - 1,72±0,2 м2.
Качество жизни оценивалось с помощью универсальной анкеты НПЗ (Nottingham Health Profile). Анкета состоит из 45 вопросов, составляющих 7 разделов, характеризующих основные сферы жизни: энергичность (Energy Level -EL); болевые ощущения в сердце (Pain - P); эмоциональное состояние (Emotional Reaction - ER); качество сна (Sleep -S); социальная адаптация (Social Isolation - SI); физическая активность (Physical Abilities - PA); одышка (Dispnoea - D).
Каждый пункт анкеты имеет оценку в баллах, суммирование которых осуществляется по разделам, в наибольшей степени оценивающим влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациента. Количественный показатель вопроса в каждом из разделов представляет собой взвешенную величину. Сумма показателей вопросов равна 100%, что соответствует наихудшему уровню КЖ. Методика хорошо валидизирована. Для каждого вопроса предусмотрены два варианта ответов: «да» -
1 и «нет» - 0. Суммированием значений положительных ответов в каждом разделе получают величину показателя КЖ. Итоговый балл может быть от 0 до 100% [8].
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Изменения параметров с течением времени внутри группы оценивались с использованием ANOVA Фридмана, коэффициента конкордации Кендалла. Межгруп-
повые сравнения проводились с использованием критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты при достижении уровня значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основные жалобы, которые пациенты предъявляли до операции: одышка - 81%, слабость, утомляемость - 76%, боли в грудной клетке - 19%, перебои в работе сердца - 18,3%. При обследовании в отдаленном послеоперационном периоде (1-6 лет) установлено, что средний ФК пациентов понизился, наиболее выраженно в первые два года после операции.
С течением времени ФК повышается в обеих группах, быстрее в группе биопротезирования (рис. 1).
При статистическом анализе данных отмечено, что с течением послеоперационного периода наиболее значимо ФК по NYHA, согласно ANOVA Фридмана - 42,3 и коэффициенту конкордации Кендалла - 0,47, изменяется в группе биопротезирования (р<0,00001). При этом максимальные различия между группами в снижении ФК, по непараметрическим критериям Вальда - Вольфовица, Колмогорова - Смирнова и Манна - Уитни, отмечены через 3-4 года после оперативного вмешательства (р<0,05).
В послеоперационном периоде, в срок до 2 лет, одышки в покое никто из пациентов не отмечал. Однако при выполнении нагрузки 32,3% пациентов жаловались на появление одышки. У 27,2% пациентов остались жалобы на сла-
Рис. 1.
Динамика ФК NYHA по группам у оперированных пациентов.
Рис. 2.
Динамика СЛК в послеоперационном периоде.
Рис. 3.
Динамика индексированных размеров ПП в послеоперационном периоде.
Рис. 4.
Динамика индексированных размеров ПЖ в послеоперационном периоде.
I группа
I группа
Таблица 2
Оценка качества жизни по НПЗ в отдаленном послеоперационном периоде,
*р<0,05 (КЖв I группе выше к 3-му году),
**р = 0,05 (КЖ во II группе выше к 6-му году)
Исходно (п = 25) Пациенты с протезированием ТК Условно Пациенты после
Параметры I группа(п = : 25) II группа (п = 27) здоровые импл. окклюз. ус-
1-3 года 3-6 лет 1-3 года 3-6 лет (п = 30) тройств (п = 30)
EL 2,9±0,7 1,3±0,9 1,7±0,8 1,4±0,8 1,6±0,8 0,2±0,4 0,3±0,4
Р 1,3±0,9 0,8±0,8 1,1±1,0 0,7±0,7 0,9±1,1 0,1±0,2 0,1±0,3
ER 2,5±1,2 0,9±0,7 1,9±1,1 1,1±1,0 1,1±1,2 0,2±0,3 0,1±0,2
S 1,4±1,1 0,7±0,6 1,1±0,7 1,1 ±0,7 0,8±0,6 0,1±0,3 0,3±0,4
SI 2,1±0,9 0,7±0,7 1,5±1,5 1±0,9 1,2±0,9 0,1±0,3 0,2±0,3
РА 3,1±0,9 1,4±0,9 2,2±1,3 1,7±1,1 1,7±1,4 0,2±0,4 0,2±0,3
D 3,6±1,1 1,1±0,8 2,6±1,5 1,5±1,0 2,1±1,2 0,1±0,3 0,5±0,7
Ограничение
, 16,1 ±4,6 6,8±3,2 12,1 ±5,7 8,5±3,3 9,2±5,6 1,1 ±0,9 1,5±0,7
КЖ (общии
(35,7) (15,1)* (26,9)** (18,9)* (20,4)** (2,4) (3,4)
балл), %
Таблица 3
Физическая работоспособность и уровень натрийуретических пептидов в отдаленном послеоперационном периоде
Пациенты с протезированием ТК
Пациенты
Пара- метры I группа II группа р М! группы Условно здоровые после импл. окклюз. устройств
1-3 года 3-6 лет 1-3 года 3-6 лет 1-3 года 3-6 лет
А общ. 1972,9±250,9 1721,3±691,9 1822±897,8 1862,2±609,1 <0,05 <0,05 5271 ± 1005,1 4352,7±985,5
А уд. 35,4±6,9 29,9±10,1 31,7±8,1 32,5±6,8 <0,05 <0,05 90,1±10,1 79,5±13,4
КРРМ 5,5±1,6 7,5±2,3 5,8±2,8 6,1±1,4 0,04 <0,05 2,9±0,4 3,4±0,6
КПД 6,3±2,1 4,8±2,5 6,2±2,6 5,4±2 >0,05 <0,05 11,6±1,5 9,9±1,6
В№ 49,1±9,1 70,3±9,2 67,9±13,5 66,5±5,6 0,02 0,05 29,1±2,7 32,5±6,8
рго-
2,2±0,2 2,7±0,5 3,2±0,8 2,3±1,1 0,02 р>0,05 1,59±0,3 1,7±0,4
А№
бость и утомляемость. Жалобы на нарушения сердечного ритма предъявляли 11,8%, на боли в груди 7,3% больных.
По данным рентгенографии через год после операции отмечено существенное уменьшение размеров сердца, особенно выраженное в I группе. В дальнейшем размеры сердца увеличиваются, более выраженно к 5-му году наблюдения у пациентов обеих групп (рис. 2).
В послеоперационном периоде статистически значимые изменения сердечно-легочного коэффициента (СЛК) происходят в обеих группах (р<0,00001). При проведении непараметрического анализа при сравнении исследуемых групп между собой обнаружено, что СЛК не отличался между группами до операции. Статистически значимые различия между группами начинаются через год после операции (р<0,0025), но не сохраняются в дальнейшем.
Следующие результаты получены при анализе индексированных размеров правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) по данным ЭхоКГ (рис. 3 и 4). В послеоперационном периоде статистически значимо изменялись индексированные линейные размеры ПП в обеих группах: I группа - р<0,004; II группа - р=0,009. При сравнении исследуемых групп обнаружено, что размеры ПП
не отличались между группами до операции и на протяжении нескольких лет послеоперационного периода. Появление различий между группами отмечено только через 4 года после операции (р = 0,0006).
Размеры правого желудочка в послеоперационном периоде изменились с высокой статистической значимостью в обеих группах: I группа - р<0,01; II группа - р<0,02. При проведении непараметрического анализа при сравнении исследуемых групп между собой обнаружено, что размеры правого желудочка не отличались между группами до операции и не имелось различий между группами с течением послеоперационного периода в сроки до 6 лет.
В отдаленные сроки после операции выявлено статистически значимое улучшение КЖ по всем разделам используемого опросника во всех группах. Отмечено, что у пациентов I группы, обследованных в среднем через 3 года после операции, КЖ несколько выше чем у пациентов
II группы (р<0,05). При сравнении этих же групп пациентов через 6 лет после операции выявлено более высокое КЖ у пациентов II группы по большинству показателей (р = 0,05) (табл. 2). Удовлетворенность своим физическим состоянием во всех группах оперированных пациентов значительно возросла, что выражается уменьше-
нием баллов по разделам PA, D, EL. Претерпела изменения и субъективная оценка выраженности клинических проявлений заболевания. Например, по разделу болевых ощущений (P) показатели уменьшились во всех группах. Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение уровня социального функционирования (SI), что, в свою очередь, способствовало улучшению психоэмоционального состояния больного (ER).
Сходные результаты получены при определении физической работоспособности, измерении уровня BNP, pro-ANP. По приведенным в табл. 3 данным видно, что в периоде наблюдения 1-3 года выполненная общая (А общ.) и удельная работа (А уд.) у пациентов I группы несколько выше, чем во II группе (p<0,05). В этой же группе зарегистрирован меньший уровень BNP, pro-ANP (p = 0,02). КРРМ имел значимые отличия между группами (р = 0,04), а КПД в этом периоде не имел различий между группами. Через 6 лет после операции отмечено, что показатели физической работоспособности были более высокими у пациентов II группы (различия имели статистическую значимость по А общ., А уд., КРРМ, КПД).
Уровень BNP был ниже во II группе (р = 0,05), а снижение уровня pro-ANP в группах хотя и не имело статистически значимых отличий, но изменения носили характер статистической тенденции. При этом показатели качества жизни у пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном остаются более низкими по сравнению с условно здоровыми людьми и пациентами, которым был закрыт дефект межпредсердной перегородки эндоваскулярно.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное нами исследование показывает статистически значимое снижение ФК NYHA после оперативной коррекции в обеих группах пациентов, особенно выраженное в сроки 3-4 года после операции. Более быстрое повышение ФК в группе биопротезирования к шестому году послеоперационного наблюдения, вероятно, обусловлено дегенеративными изменениями и кальцинозом биологических клапанов, достаточно быстро проявляющимися у пациентов педиатрического возраста и приводящими к дисфункции протеза. Отмечено также благоприятное воздействие протезирования ТК на линейные размеры сердца. В послеоперационном периоде происходит высокозначимое снижение СЛК, индексированных размеров ПП и ПЖ в обеих группах без значимых различий между группами фактически за весь период наблюдения. Статистически значимое улучшение КЖ по всем разделам опросника в исследуемых группах выявлено в течение всего послеоперационного периода, но с течением времени ситуация неоднородна: у пациентов I группы КЖ выше, чем у пациентов II группы, через 3 года после операции, а через шесть лет наблюдения ситуация меняется на противоположную. При определении ФРС и уровней натрийуретических пептидов прослеживаются подоб-
ные статистические закономерности с более высокой ФРС у пациентов II группы к шестому году после операции и более низким уровнем BNP, pro-ANP в эти же сроки. Таким образом, результаты, полученные при анализе ФРС и уровня BNP, подтверждают данные анкетирования и согласуются с ФК NYHA, результатами ЭхоКГ и рентгенографии.
Оперативное лечение повышает КЖ пациентов за счет увеличения миокардиального резерва и улучшения гемодинамического обеспечения. У пациентов I группы в период 1-3 года отмечаются более высокие показатели КЖ и ФРС, которые снижаются к 5-6-му году после операции. Снижение качества жизни в I группе соответствует максимуму дисфункций биологических протезов и наибольшей частоте репротезирования.
Качество жизни у детей с протезированным трикуспидальным клапаном через 3 года после операции снижено в большей степени у пациентов с механическими протезами, но оно существенно выше в обеих группах по сравнению с дооперационным уровнем.
Через 6 лет после операции протезирования ТК качество жизни остается сниженным, но при этом оно больше снижено у пациентов с биопротезированием, что подтверждается ФРС и уровнем BNP, pro-ANP. Ограничение уровня качества жизни больных после операции протезирования ТК подтверждается данными объективного обследования: ФРС, ЭхоКГ, рентгенографией, уровнем BNP, pro-ANP.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокерия Л.А., Серов Р.А., Свободов А.А. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. 2006. № 6. С. 65-71.
2. Голухова Е.З., Теряева Н.Б., Алиева А.М. и др. // Креативная кардиология. 2007. Т. 1-2. С. 126-136.
3. Гурылева М.Э. // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14,
№ 10. С. 761-763.
4. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т. и др. // Русский медицинский журнал. 1999. № 2. С. 84-87.
5. Brown M.L., Dearani J.A., Danielson G.K. et al. // American. J. Cardiology. 2009. V. 103. P. 555-561.
6. Carrier M., Hebert Y., Pellerin M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003.
V. 75. P. 47-50.
7. Dalrymple-Hay MJ., Leung Y., Ohri S.K. et al. // J. Heart Valve Dis. 1999. V. 8. P. 644-648.
8. Hunt S.M., McKenna S.P., McEwen J. et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1980. V. 34 P. 281-286.
9. Kaplan M., Kut M.S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. P. 67-473.
10. Kunadian B., Vijayalakshmi K. et al. // Cardiovasc. Thoracic Surg. 2008. V. 10. P. 123-125.
11. Long C.Z, Zhou X.M., Hu J.G. et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005. V. 85 (26). P. 1849-1852.
12. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hth. Forum. 1996. V. 1. P. 29.
Горбатых Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, ответственный за работу кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца детей дошкольного, школьного возраста и взрослых ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Левичева Елена Николаевна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна - кандидат биологических
наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Омельченко Александр Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Жалнина Елена Валерьевна - врач-хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ленько Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Архипов Алексей Николаевич - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Хапаев Тимур Сагитович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
