CC BY
51
А. Н. Семченко1, В. Ю. Бондарь1,2, Е. А. Сироцинская1, В. А. Вяткин2
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА СЕКВЕНЦИАЛЬНОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
'ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», 680009, ул. Краснодарская, 2в, тел. 8-(4212)-75-88-00, e-mail: khvfccvs@mail.ru;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Цель работы - оценка динамики КЖ пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда с применением метода секвенциального коронарного шунтирования. В исследование включено 110 пациентов, страдающих ИБС, распределенных на две группы: группа секвенциального шунтирования (группа 1, n=55) и контрольная группа (группа 2, n=55). Определена частота наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и изучена динамика качества жизни среди оперированных больных в среднем через 1,2±0,5 года после операции. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение техники секвенциального коронарного шунтирования не ухудшает качество жизни пациентов и не увеличивает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Ключевые слова: секвенциальное коронарное шунтирование, прямая реваскуляризация миокарда, качество жизни, SF-36.
A. N. Semchenko1, V. Yu. Bondar12, E. A. Sirotsinskaya1, V. A. Vyatkin1,2
QUALITY OF LIFE AFTER DIRECT MYOCARDIAL REVASCULARIZATION WITH SEQUENTIAL CORONARY
ARTERY BYPASS GRAFTING
'Federal State Budgetary Institution "Federal Center for Cardiovascular Surgery";
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
The purpose of the study was to investigate quality of life after direct myocardial revascularization with sequential bypass grafting. A total of 110 coronary artery disease patients were enrolled and divided into two groups: sequential bypass grafting group (group I, n=55) and control group (group II, n=55). Rates of cardiac events and quality of life were evaluated at average 1,2±0,5 years after operations. The obtained data suggest that sequential bypass grafting does not affect patient's quality of life and does not increase rates of cardiac events.
Key words: sequential bypass grafting, direct revascularization of myocardium, quality of life, SF-36.
Одним из наиболее эффективных методов хирур- условия для высокого объемного кровотока в шунтах,
гического лечения ИБС является прямая реваскуляри- являющегося фактором, замедляющим прогрессирова-
зация миокарда с использованием различных по био- ние гиперплазии интимы и развитие атероматоза в их
логическим свойствам кондуитов [1]. Секвенциальное стенке, и, соответственно, препятствующим наруше-
коронарное шунтирование (КШ) предполагает восста- нию их функционирования [3, 5, 7]. новление кровотока в двух и более коронарных арте- Общеизвестно, что перенесенная хирургическая
риях (КА) одним шунтом путем формирования проме- операция на открытом сердце оказывает большое вли-
жуточных анастомозов «бок-в-бок» [2]. Обоснованием яние на КЖ [4, 6]. Однако в отечественной литературе
к применению этого метода является суждение о том, отсутствуют данные исследований, касающихся осо-
что при подобном дизайне шунтирования создаются бенностей изменения качества жизни (КЖ) пациентов,
перенесших операцию с применением секвенциального КШ в сравнении со стандартной методикой вмешательства.
Цель работы - оценка динамики КЖ пациентов, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда с применением метода секвенциального КШ.
Материал и методы
С 1 октября 2010 года по 31 декабря 2012 года в Кардиохирургическом отделении .№ 1 ФГБУ ФЦССХ Минздрава РФ (г Хабаровск) 798 пациентам была выполнена плановая операция изолированного КШ ауто-веной и ВГА (без использования композитных шунтов, сложных аутовенозных и аутоартериальных конструкций графтов), при этом у 129 пациентов использовалась методика секвенциального КШ. С применением метода простой случайной выборки из их числа, а также из числа пациентов, которым секвенциальное шунтирование не применялось, были сформированы две группы по 55 человек в каждой: группа секвенциального шунтирования (группа 1) и контрольная группа (группа 2).
Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по абсолютному большинству основных показателей.
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатель Группа 1 (n=55) Группа 2 (n=55) p
Мужской пол 72(74,2 %) 52 (81,3 %) 0,35
Возраст, лет 62,1±6,9 61,6±8 0,74
Индекс Кетле> 25кг/м2 48 (87,3 %) 40 (72,7 %) 0,15
ИМ в анамнезе 49 (89,1 %) 37 (67,3 %) 0,01
Артериальная гипертензия 51 (92,7 %) 49 (89,1 %) 0,74
Стенокардия напряжения:
1ФК 2 (3,6 %) - 0,5
2ФК 11 (20 %) 14 (25,5 %) 0,6
3ФК 39 (70,9 %) 37 (67,3 %) 0,84
4ФК 1 (1,8 %) 2 (3,6 %) 1,0
ОНМК в анамнезе 6 (10,9 %) 6 (10,9 %) 0,76
ХСН (NYHA):
1 ФК - 2 (3,6 %) 0,5
2ФК 41 (74,5 %) 37 (67,3 %) 0,53
2ФК 14 (25,5 %) 16 (30 %) 0,83
Сахарный диабет 2-го типа 9 (16,4 %) 12 (21,8 %) 0,63
ХОБЛ 7 (12,7 %) 5 (9,1 %) 0,76
Курящие 38 (69,1 %) 37 (67,3 %) 1,0
Мультифокальный атеросклероз 15 (27,3 %) 13 (23,6 %) 0,83
КАПС в анамнезе 1 (1,8 %) 2 (3,6 %) 1,0
ФВ ЛЖ, % 58,2±8 58,2±8,5 0,99
Euro Score (M±SD) 26,9±11,2 28,3±9,3 0,39
Поражение коронарного русла без вовлечения ствола ЛКА: 43 (78,2 %) 38 (69,1 %) 0,39
Двухсосудистое 2 (3,6 %) 6 (10,9 %) 0,27
Трехсосудистое 16 (29,1 %) 20 (36,4 %) 0,54
Многососудистое 25 (45,5 %) 12 (21,8 %) 0,02
Поражение коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА: 12 (21,8 %) 17 (30,9 %) 0,39
Изолированное поражение ствола ЛКА: 1 (1,8 %) - 1,0
Двух-, трехсосудистое 5 (9,1 %) 13 (23,6 %) 0,07
Многососудистое 6 (10,9 %) 4 (7,3 %) 0,74
Syntax Score (M±SD) 26,9±11,2 28,3±9,3 0,39
Операции в условиях ИК 52 (94,5 %) 47 (85,5 %) 0,2
Операции на работающем сердце 1 (1,8 %) 7 (12,7 %) 0,06
Операции на работающем сердце в условиях параллельного ИК 2 (3,6 %) 1 (1,8 %) 1,0
Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; КАПС - коронарная ангиопластика со стентированием; ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка; ЛКА - левая коронарная артерия; ИК - искусственное кровообращение.
В первой группе в общей сложности было сформировано 149 шунтов (54 (36,2 %) маммарокоронарных, 95 (63,7 %) аутовенозных), из которых 62 (40,9 %) являлись секвенциальными (22 маммарокоронарных, 39 аутовенозных). Во второй группе было сформировано 175 линейных шунтов (53 (30,3 %) маммарокоронарных, 122 (69,7 %) аутовенозных).
Оценку КЖ пациентов перед операцией и в отдаленном периоде проводили по опроснику SF-36. Производили количественную оценку КЖ в баллах по ответам на 36 вопросов, сгруппированных в 8 доменов: физическая активность (PF), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (RP), физическая боль (ВР), общее восприятие здоровья ^Н), жизнеспособность (УТ), социальная активность (SF), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (ИЕ), психическое здоровье (МН). Полученные результаты имели значение от 0 до 100, при этом более высокий показатель указывал на более высокий уровень КЖ.
Для статистической обработки результатов использовали пакет программ STATISTICA 10.0. Количественные данные представляли в виде средних ± стандартные отклонения (M±SD) или медианы, 25 и 75 процентелей (Ме, 25-75 %%) в зависимости от вида распределения (нормального или непараметрического). В условиях нормального распределения анализируемого признака статистическую значимость различий определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Равенство генеральных дисперсий проверяли с помощью ^критерия Фишера. В случае отклонения распределения выборок от нормального использовались непараметрические критерии (критерий Манна - Уитни, критерий Вилкоксона). При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий определяли с помощью х2-критерия с поправкой Йетса; при ожидаемых значениях частот менее 5 применяли двусторонний точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний срок отдаленного периода наблюдения в группах составил 1,2±0,5 года (от 75 до 824 дней). Данные получены при непосредственном обследовании пациентов, либо дистанционно (переписка, по телефону).
Общая характеристика сердечно-сосудистых событий в группах исследования представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сердечно-сосудистые события в группах исследования
Показатель Группа 1 (n=55) Группа 2 (n=55) p
Летальность 1 (1,8 %) 0 1,0
Возврат стенокардии 5 (9,1 %) 7 (12,1 %) 0,76
Инфаркт миокарда 4 (7,3 %) 3 (5,4 %) 1,0
Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (3,6 %) 4 (7,2 %) 0,68
Повторные реваскуляризации 5 (9,1 %) 5 (9,1 %) 0,74
Свобода от любых событий 44(80 %) 44 (80 %) 1,0
Таблица 3
Сравнительная характеристика динамики показателей качества жизни по опроснику SF-36 до операции и в отдаленном послеоперационном периоде
Показатель (Me, 2575 %о) До операции Отдаленный период
группа 1 группа 2 группа 3 ** группа 2 **
PF 35; 25-45 40; 15-55* 75; 55-90 0,0006 75; 65-90* 0,0005
RP 0; 0-0 0; 0-0* 50; 0-100 0,003 25; 0-50* 0,04
BP 41; 22-62 32; 12-41* 74; 52-84 0,0002 52; 41-84* 0,0007
GH 35; 20-50 25; 15-45* 57; 50-67 0,0002 52; 40-67* 0,003
VT 35; 30-45 45; 20-55* 60; 50-75 0,0001 65; 35-70* 0,03
SF 50; 37,5-50 50; 12,5-62,5* 75; 62,5-87,5 0,001 75; 62,5-87,5* 0,003
RE 0; 0-33 0; 0-33,3* 66,7; 0-100 0,002 34; 33,3-100* 0,003
MH 44; 36-52 52; 32-68* 68; 64-80 0,0005 64; 52-76* 0,13
Примечание. * - р>0,05, (отсутствие достоверности отличий между группами до операции или в отдаленном периоде); ** - вну-тригрупповой р-критерий для показателей до операции и в отдаленном периодах.
Следует отметить, что изучение результатов лечения по указанным выше критериям давно является рутинным в оценке эффективности и безопасности выполненных операций. Однако такие данные не дают полноценной информации об изменении в самочувствии и КЖ пациентов после проведенного лечения.
В таблице 3 представлены показатели значений SF-36. После выполненных операций в обеих группах на-
Лител
1. Акчурин Р. С., Ширяев А. А. Микрохирургия коронарных артерий. - М.: Геотар-Мед, 2012. - C. 7-21.
2. Семченко А. Н., Галяутдинов Д. М., Васильев В. П. и др. Секвенциальное шунтирование в коронарной хирургии (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал. - Томск. - 2012, № 4. - С. 13-20.
3. Frauenfelder T., Boutsianis E., Schertler T. et al. Flow and wall shear stress in end-to-side and side-to-side anastomosis of venous coronary artery bypass grafts // Biomed. Eng. Online. - 2007. - Vol. 26. - P. 6-35.
4. Krecki R., Drozdz J., Szczesniak P. et al. Quality of life in high-risk patients with stable multivessel coronary artery disease treated either medically or with coronary ar-
блюдается значительный прирост всех критериев КЖ, особенно тех из них, которые отражают способность выполнять физические нагрузки и заниматься повседневной деятельностью. При этом, статистически значимых различий КЖ после операций КШ с использованием различных подходов не обнаружено. Вероятно, это связано с тем, что в течение периода наблюдения за пациентами не отмечено различий по частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Выводы
Таким образом, пациенты обеих групп в отдаленном периоде продемонстрировали сопоставимо высокие уровни КЖ и свободы от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Это свидетельствует о том, что операция КШ, выполненная с применением метода секвенциального шунтирования, дает хороший клинический эффект и может являться допустимой альтернативой стандартной методике. Результаты отдаленного наблюдения за оперированными пациентами обеих групп не выявили значимых преимуществ того или иного подхода.
Таким образом, применение метода секвенциального КШ в сравнении со стандартной методикой операции не ухудшает КЖ пациентов и не увеличивает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на отдаленных сроках после операции.
гтура
tery bypass graft surgery - 12-month follow-up // Kardiol. Pol. - 2010. - Vol. 68. - P. 22-30.
5. Nordgaard H., Vitale N., Haaverstad R. Transit-time blood flow measurements in sequential saphenous coronary artery bypass grafts // Ann. Thorac. Surg. - 2009. -Vol. 87. - P. 1409-1415.
6. Noyez L. Quality of life after cardiac surgery: under-researched research / L. Noyez, M.J. de Jager, A. L. Mar-kou // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. -Vol. 13. - P. 511-514.
7. Sottiurai V S., Sue S. L., Feinberg 2nd E. L. et al. Distal anastomotic intimal hyperplasia: biogenesis and etiology // Eur. J. Vasc. Surg. - 1988. - Vol. 2. - P. 245-256.
Координаты для связи с авторами: Семченко Андрей Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», тел. +7-924-200-70-71, е-таП: semch@mail.ru; Бондарь Владимир Юрьевич - д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФПК и ППС ДВГМУ, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», тел. 8-(4212)-78-06-06; Сироцинская Елизавета Алексеевна - врач-кардиолог поликлинического отделения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Вяткин Владимир Александрович - врач-ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФПК и ППС ДВГМУ.
□□□
