CC BY
106
А.М. Чернявский, Д.А. Сирота, С.А. Альсов, Д.С. Хван, М.М. Ляшенко
Качество жизни после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с синусами Вальсальвы
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.132.13-089.28.168 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 10 января 2012 г.
© А.М. Чернявский, Д.А. Сирота, СА. Альсов, Д.С. Хван,
М.М. Ляшенко, 2012
Проведено исследование по сравнительной оценке качества жизни у пациентов, перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с синусами Вальсальвы и линейного протеза аорты. Выполнено 64 операции экстравальвулярного протезирования аорты по стандартной методике. Пациенты разделены на две группы в зависимости от типа применяемого протеза: I группа - вмешательство с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, II группа - с использованием линейного протеза. Клиническая характеристика пациентов в группах не различалась. Пациентов обследовали в госпитальном и отдаленном (через 3 года) периодах. По опроснику SF-36 оценивали качество жизни в отдаленном периоде. Средний период наблюдения составил 36±4 мес. после операции. Пациенты исследуемых групп продемонстрировали высокий уровень качества жизни после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. Этот факт говорит о том, что операция экстравальвулярного протезирования, выполненная по показаниям, дает хороший клинический эффект и является прекрасной альтернативой операции Бенталла - де Боно. Ключевые слова: аорта; качество жизни; экстравальвулярное протезирование.
Общеизвестно, что перенесенная хирургическая операция на открытом сердце оказывает большое влияние на качество жизни (КЖ) [5, 10]. Успешно выполненная операция ликвидирует недостаточность кровообращения и тем самым уменьшает клинические проявления болезни [1, 10, 11]. У пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана (АоК) «золотым стандартом» лечения является операция полного замещения АоК и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом (операция Бенталла - де Боно). К преимуществам можно отнести простоту исполнения, хорошую воспроизводимость и стабильный результат [2-4, 8]. Однако применение механического протеза имеет как преимущества, так и недостатки: необходимость пожизненного приема антикоагулянтов, возможность возникновения протезного эндокардита, парапротез-ных фистул, риск тромбоэмболии.
Прогресс клапаносохраняющих технологий, произошедший за последние 20 лет, позволяет сохранить нативный АоК и обеспечить длительное его функционирование, избавляя пациента от необходимости пожизненного приема антикоа-
гулянтов и улучшая тем самым качество жизни. Нередко при аневризме восходящего отдела аорты возникает аортальная недостаточность, связанная с расширением синусов Вальсальвы и синотубуляр-ного соединения. Реимплантация (экстравальвулярное протезирование) нативного, структурно неизмененного АоК в дакро-новый протез пациентам с аневризмами корня аорты устраняет расширение фиброзного кольца АоК, дилатацию синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения [6-8].
Патогенетическим обоснованием для применения клапаносохраняющих операций у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей недостаточностью АоК является нарушение стереометрии корня аорты при наличии интак-тных створок клапана. Поэтому из всего спектра клапаносохраняющих операций для данной группы пациентов наиболее применимы два типа: ремоделирование АоК, предложенное в 1993 г., и реимплантация АоК, описанная в 1992 г. [6, 8].
Однако ремоделирование АоК воссоздает синусы без стабилизации кольца АоК, что приводит в отдаленном периоде к недостаточности клапана аорты из-за расширения
его кольца [8]. Операция реимплантации АоК при ее классическом исполнении с использованием цилиндрической формы протеза стабилизирует корень аорты, но не воссоздает синусы Вальсальвы, что, возможно, приводит в отдаленном периоде к дегенерации створок аортального клапана. В 2000 г. был предложен принципиально новый оригинальный протез восходящего отдела аорты, воспроизводящий естественную форму корня аорты. Оригинальная форма протеза позволяет сочетать стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что препятствует систолическому контакту со стенкой протеза и, возможно, снижает вероятность процесса деградации створок, что создает условия для более длительного и адекватного функционирования нативного клапана. В 2000 г. Де Паулис предложил новый тип протеза восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы, потенциальными достоинствами которого являются снижение систолической нагрузки на створки реимплантированного АоК и увеличение срока службы нативного клапана аорты [12]. Цель исследования - сравнительная оценка КЖ у пациентов, перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с синусами Вальсальвы и линейного протеза аорты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2004 по 2011 г. в нашей клинике выполнено 64 операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты в условиях искусственного кровообращения и нормотермии по стандартной методике с использованием одного из типов протеза. Пациенты разделены на две группы в зависимости от типа применяемого протеза: I группа - вмешательство с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, II группа -с использованием линейного протеза. Включение пациента в ту или иную группу проводили методом случайной выборки («метод конвертов»). При обследовании в клинике расслоение аорты с распространением на дугу выявлено в 5 случаях: I группа - два пациента, II группа -три (8,3%). У троих (5%) определена выраженная недоста-
точность митрального клапана: I группа - один человек, II группа - два; а у 10 пациентов (16,7%) коронарная ангиография показала значимое поражение коронарного русла: I группа - 6, II группа - 4 больных. Следует учесть, что при наличии сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы уровень КЖ пациента заведомо ниже, чем при изолированном расширении восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана, а после выполненного вмешательства будет сложно определить, что явилось причиной улучшения самочувствия пациента: коррекция аортального порока или сопутствующего заболевания. Поэтому этих пациентов было решено исключить из выборки. Таким образом, в I и II группах оказалось равное количество пациентов - по 23 человека.
Клиническая характеристика пациентов в I и II группах статистически не различалась (табл. 1). Обследование проводили на госпитальном этапе и в отдаленном периоде через 36 месяцев (3 года) после выполненной операции.
Оценку КЖ в отдаленном периоде проводили по опроснику SF-36. Исследовали восемь параметров: физическую функциональность (PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP); болевые ощущения (BP); общее здоровье (GH); жизненную силу (VT); социальную функциональность, приспособленность (SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным здоровьем (RE); психическое здоровье (MH). Каждый показатель имеет границы от 0 до 100: чем выше значение, тем лучше здоровье. Количество возможных ответов на вопросы варьирует от 2 до 6.
При статистической обработке данных применяли методы описательной статистики: определяли среднее арифметическое значение ± стандартные отклонения, 95%-й достоверный интервал. Достоверность различий рассчитывали с использованием критерия Стьюдента и критерия достоверности (p). За требуемый уровень значимости исследований принят стандартный 95%-й уровень достоверности (p<0,05). Обработку данных осуществляли при помощи статистических программ Statistica 6.0 и Excel 11.0. Исполь-
Таблица 1
Основные клинические ЭхоКГ-показатели ..[ру.п.па_'. М.±т......................................................р-уровень
данные исследуемых ................................................................................I, п = 23......................н, п_=_23...............................................
групп до операции Возраст, лет 53,0±10,9 52,3±11,3 0,84
ФК по NYHA, ст. 2,19±0,70 2,13±1,10 0,18
АоН, ст. 2,3±0,6 2,6±0,6 0,16
Диаметр кольца АоК, см 2,6±0,2 2,7±0,2 0,59
Левый желудочек
фракция выброса, % 61,2±7,8 59,8±8,9 0,73
конечный диастолический размер, см 6,1±0,8 6,3±1,2 0,63
конечно-диастолический объем, мл 175,8±57,4 217,2±82,4 0,79
Скорость систолического потока, м/с 1,8±0,5 1,86±0,53 0,82
Пиковый градиент давления, мм рт. ст.
14,3±8,2
15,8±8,3
0,52
Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2012
37
зовали критерий Вилкоксона для сравнения двух непараметрических групп из совокупностей с нормальным распределением и и-критерий Манна - Уитни для анализа различий как наиболее мощную непараметрическую альтернативу критерию для независимых выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Госпитальная летальность в I исследуемой группе составила 3,4% (один пациент), во II группе летальности не зарегистрировано. Причиной летального исхода в группе пациентов, перенесших экстравальвулярное протезирование с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, явился периоперационный геморрагический инсульт. В отдаленном периоде отмечено по одному случаю летальности в каждой из групп. В группе пациентов, оперированных с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, зарегистрирован один случай (3,4%) смерти через 12 мес. после операции. Причиной стал инфекционный эндокардит аортального клапана. В группе пациентов, оперированных с использованием линейного протеза, был один случай (3,4%) внезапной смерти через 36 мес. после операции.
В отдаленном периоде изучали данные, поступившие от 43 пациентов (93,4% от общего количества). Средний период наблюдения составил 36±4 мес. после операции. Данные обследования получены либо при непосредственном исследовании, либо дистанционно при переписке. Средние значения показателей БР-36 представлены в табл. 2. Как видим, КЖ по определяемым параметрам у пациентов в обеих группах исследования статистически не отличалось в периоде наблюдения 36±4 мес.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании уровень трехлетней свободы от репротезирования составил 96,7%. Кумулятивная летальность для обеих групп пациентов составила 5%
(3 случая), что сопоставимо с данными других исследований [8, 9, 13]. Критерии заболеваемости и летальности в послеоперационном периоде давно стали рутинными для оценки успешности выполненной операции, однако эти показатели не дают полного представления о самочувствии пациента и качестве его жизни.
В последнее время оценка КЖ все чаще дополняет обычные методы оценки результатов хирургического лечения и послеоперационного восстановления пациентов. Нами было отмечено, что оценка КЖ пациентов после выполненного лечения как в раннем, так и отдаленном периодах зависит от исходной тяжести поражения сердечно-сосудистой системы. В отличие от других исследований [13, 14] нами отмечена сниженная социально-адаптивная функция прооперированного пациента по сравнению с физическими и болевыми характеристиками. С одной стороны, это предполагает более высокую заинтересованность таких больных в активном социальном функционировании, с другой - ставит под сомнение их окончательную физическую и психологическую реабилитацию. Некоторые исследователи оценивают влияние хирургического лечения, возраста и пола на качество жизни. Это позволяет сконцентрироваться на лечении пациента, а не заболевания. Улучшение КЖ после выполненной операции на восходящем отделе аорты с коррекцией функции АоК уже было показано в нескольких исследованиях. В нашем исследовании статистически достоверных различий в КЖ после операции Дэвида с использованием различных типов протезов не обнаружено. Вероятно, это связано с тем, что обе группы пациентов оперированы с использованием одной клапаносохраняющей технологии, которая не подразумевает большие различия в уровне КЖ, свободы от репротезирования и летальности. А вероятные преимущества протеза с синусами Вальсальвы, возможно, проявят себя при дальнейшем, более длительном наблюдении.
Пациенты из обеих исследуемых групп продемонстрировали высокий уровень КЖ после экстравальву-
Таблица 2
Средние значения показателей SF-36
Показатель Протез аорты
с синусами Вальсальвы линейный р- уровень
Физическая функциональность (РР) 68,5±18,0 74,5±20,0 0,58
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием №) 58,1±29,3 56,0±29,7 0,93
Болевые ощущения (ВР) 59,5±18,5 62,2±21,3 0,60
Общее здоровье №) 61,8± 15,0 53,8±19,3 0,20
Жизненная сила (VI) 63,9±18,6 72,0±18,9 0,93
Социальная функциональность, приспособленность (БР) 54,7±18,7 57,3±25,5 0,13
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным здоровьем ШЕ) 57,3±31,6 51,8±31,5 0,99
Психическое здоровье (МН) 71,3±15,7 72,4±12,9 0,34
лярного протезирования восходящего отдела аорты. Данный факт говорит о том, что операция экстраваль-вулярного протезирования, выполненная по показаниям, дает хороший клинический эффект и является прекрасной альтернативой операции Бенталла - Де Боно. Трехлетнее наблюдение за КЖ больных, которым провели хирургическую коррекцию аневризмы восходящего отдела в сочетании с аортальной недостаточностью с использованием обоих типов протезов, не выявило значимого преимущества одного из них.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белов Ю.В., Караева А.А. // Хирургия. 2005. № 5. С. 4-8.
2. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М., 2004.
3. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. // Кардиология. 1999. № 11. С. 4-10.
4. Borst H.G., Hainemann M.K., Stone C.D. // Surg. treatment aortic dissect. Livingstone Inc., 1996.
5. Chocron S., Etievent J.P., Viel J.F. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. V. 61. Р. 153-157.
6. David T.E., Feindel C.M. // Ann. Thorac. Surg. 1992. V. 103. P. 617.
7. David T.E., Armstrong S., Ivanov J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. V. 122. Р. 39-46.
8. David T.E., Feindel C.M., Webb G.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 132. Р. 347-354.
9. Pacini D., Settepani F., De Paulis R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82. Р. 865-872.
10. Myken P., Larsson S., Berggren H., Caidahl K. // J. Heart Valv. Dis. 1995. V. 4. Р. 339-345.
11. Perchinsky M., Henderson C., Jamieson W.R. et al. // Circulation. 1998. V. 98 (Suppl. II). Р. 81-86.
12. De Paulis R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 72. Р. 487-494.
13. De Paulis R., Scaffa R., Nardella S. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 140. Р. 23-27.
14. Sarsam M.A., Yacoub M. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. V. 105. Р. 435-438.
Чернявский Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Сирота Дмитрий Андреевич - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Альсов Сергей Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Хван Дмитрий Сергеевич - стажер-исследователь центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ляшенко Максим Михайлович - младший научный сотрудник центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
