CC BY
53
Сафин Ш.М., Даутова З.А., Муслимова З.Р., Заитов И.М.
ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа *Центр специализированного вида медицинской помощи — нейрохирургия Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, г. Уфа Е-mail: [email protected]
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ХИАЗМАЛЬНО-СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
Диагностика нарушений при опухолях хиазмально - селлярной области (ХСО), воздействующих на зрительные пути, является актуальной проблемой для офтальмологов и нейрохирургов. Степень дисфункции зрительных структур определяет качество жизни пациентов до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, исследование которой необходимо для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: нарушение зрительных функций, новообразования хиазмально-селляр-
ной области, качество жизни.
Актуальность
Ранняя диагностика нарушений при опухолях ХСО, воздействующих на зрительные пути, представляет собой актуальную проблему, как для офтальмологов, так и для нейрохирургов. Степень дисфункции зрительных структур определяет качество жизни пациентов, обуславливает обращаемость за медицинской помощью, а также возможности по своевременному принятию адекватных мер для коррекции данных расстройств [12].
Одним из важнейших аспектов данной проблемы является не только раннее выявление новообразования головного мозга и успешно проведенная операция, но и качество жизни (КЖ) пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Снижение или потеря зрения как функционально, так и психологически является травмирующим фактором [1]. Изменения качества жизни отражают степень социальной адаптации пациентов, которая является конечной целью лечебного реабилитационного процесса [10,11, 3].
Основным инструментом оценки КЖ в клинических условиях является тестирование на основе разработанных опросников. Существует большое количество методик оценки КЖ. Все они могут быть разделены на неспецифические, т.е. применяемые независимо от нозологической формы, и специфические для конкретного заболевания. Исследования КЖ в офтальмологии, в основном, посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки [5, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 15].Также изучалось КЖ у больных, перенес-
ших оперативное вмешательство по поводу опухолей мозга [2,4]. Однако остается недостаточно изученным состояние КЖ у пациентов с опухолями ХСО и нарушением зрительных функций вследствие данной патологии.
Цель работы - исследование качества жизни пациентов с опухолями хиазмально-селляр-ной области, имеющих нарушения зрительных функций, а также оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Материалы и методы
Пациентам была предложена разработанная нами схема-опросник, включающая вопросы медицинского, социально-экономического и психологического характера. Прототипом данного опросника явились русская версия опросника ВОЗ КЖ -100 (модуль, разработанный в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева), короткая версия опросника здоровья - 36 (Medikal Outcomes Study (MOS) - Short Form - 36 (SF -36) (перевод, валидиза-ция и апробация методики осуществлены в «Институте клинико-фармакологических исследований», г.Санкт-Петербург), опросник оценки качества жизни у больных с катарактой, разработанный в ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет» (Е.Б. Ерошевская, М.Н. Денкевиц, 2007г.).
На вопросы отвечали пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу опухолей ХСО со зрительными нарушениями. Сроки заболевания пациентов варьировали от 2 до 8 лет. Количественно оценивались показатели
КЖ до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что позволило провести ретроспективное исследование за большой отрезок времени с оценкой динамики произошедших изменений. Кроме общей характеристики пациентов (пол, возраст) мы учитывали место и условия проживания, состояние окружающей среды, их трудовую деятельность и социальную занятость.
На основании ответов респондентов проведен анализ показателей, отражающий взгляд больного на его состояние в условиях имеющегося заболевания. Проведенный опрос позволил получить суммарный показатель качества жизни, а также отдельно по каждой из шкал опросника. Общая оценка качества жизни пациента проводилась в соответствии рекомендуемой оценкой градаций. Если пациент оценивал КЖ как «плохое», то ответу присваивался 1 балл, как «среднее» - 2 балла, оценка «хорошо» соответствовала 3 баллам. Полученный средний показатель по каждому из ответов мы оценивали так: 1,0-1,49 как «низкое», 1,5 -2,49 как «удовлетворительное», 2,5 и выше как «высокое» качество жизни.
Вопросы опросника были распределены по изучаемым сферам: I - клиническое физиологическое функционирование (общее состояние/ самочувствие, головная боль, нарушение зрения; II - уровень независимости (инвалидность, доступность медицинской помощи, зависимость от лекарств и лечения, необходимость в постороннем уходе); III - окружающая среда (экологическое состояние места жительства, жилищные условия); IV - социальные взаимоотношения (работоспособность, условия работы/ обучения, уровень дохода на одного члена семьи); V- психоэмоциональное функционирование (межличностные отношения /эмоциональное состояние, семейная обстановка, наличие депрессии/тревоги); VI - физическая активность (уровень физической активности, переносимость физических нагрузок). Статистическая обработка данных проводилась с помощью адекватных и медико-биологических исследований методик, включающих в себя дискрип-тивную статистику, непараметрический корреляционный анализ (ранговая корреляция Спирмена), критерии значимости для проверки гипотез о различии средних нормальных распределенных генеральных совокупностей.
Исследование прошли 52 пациента со зрительными нарушениями после операций по поводу опухолей ХСО, среди которых было 18 (34,6%) мужчин, 34 (65,4%) женщины, в возрасте от 18 до 74 лет (в среднем 48,75±1,5 лет - до операции, 52,71±1,48 года - в отдаленном послеоперационном периоде). Средний возраст пациентов был различным в зависимости от пола: у мужчин - 45,06±2,85 лет (до операции) и 49,06±2,74 лет (в отдаленный послеоперационный период); у женщин - 50,71±1,66 лет (до операции) и 54,65±1,66 года (в отдаленный послеоперационный период). Характерно более раннее выявление заболевания у мужчин, чем у женщин.
Среди исследованных пациентов 32 (61,5%) проживали в городах, 20 (38,5%) - в сельских районах республики. Как в городах, так и на селе, женщины заболевают чаще, чем мужчины.
Средний срок от начала заболевания до оперативного вмешательства составил 2,37±0,33 года (2,24±0,54 года у мужчин; 2,44±0,41 года у женщин). На момент исследования, после перенесенного оперативного вмешательства по поводу опухолей ХСО, прошло от 2 до 8 лет (в среднем 3,96±0,22 лет: у мужчин 3,89±0,39 лет, у женщин 3,47±0,29 лет). Основную группу пациентов составили мужчины со средними размерами новообразования ХСО (77,8% случаев), в то время как менингиомы были выявлены только у женщин в 14,7% случаях. Всем больным оперативное вмешательство было выполнено трансназальным и транскраниальным доступами. Предпочтение хирурги отдавали трансназальному доступу (69,2%), в то же время у мужчин он применялся почти в 2 раза чаще, чем у женщин.
Результаты и обсуждения
Нами был проведен анализ достоверности различий показателей КЖ пациентов до и после хирургического лечения, а также в отдаленном послеоперационном периоде. Средние показатели КЖ до и после перенесенной операции (1=2,668179 и р=0,010199), а также в ранний и отдаленный послеоперационный периоды (1=-4,14038 и р=0,000130) значимо отличались. Были отслежены значительные изменения отдельных параметров качества жизни в зависимости от сроков после оперативного вмешательства (рис.1).
После перенесенного оперативного вмешательства выявлено улучшение зрительных функций и общего самочувствия пациентов на 10,33%. Положительная тенденция прослеживалась в таких показателях как условия работы и наличие депрессии (+ 4, 33%). Головная боль уменьшилась в 16% случаях, эмоциональное состояние и межличностные отношения - в 9,67%. Изменения этих показателей в большей степени влияли на субъективную оценку в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и являлись определяющими в повышении КЖ больных.
Выявлено, что определяющим в оценке КЖ у оперированных больных является состояние зрительных функций (таб.2). При их высоких показателях (2-3 балла) в отдаленном послеоперационном периоде отпадала необходимость в постороннем уходе, уменьшались депрессия и тревога, улучшались общее самочувствие, межличностные отношения и эмоциональное состояние пациентов, а также их семейная обстановка.
В дооперационном периоде снижение зрительных функций (1,48+0,03), выраженная головная боль (1,40+0,08) и ухудшение условий работы (1,05+0,14) существенно снижали
показатели КЖ. В раннем послеоперационном периоде это происходило за счет значительного снижения работоспособности (1,46+0,06) и физической активности (1,42+0,07), низкой переносимости нагрузок (1,30+0,06), высокой зависимости от лекарств и необходимого лечения (1,26+0,06); в отдаленном послеоперационном периоде - вследствие ухудшения условий работы (1,17+0,15), высокой зависимости от лекарств, необходимости лечения (1,25+0,06) и снижения физической активности (1,44+0,07). После операции выявлены улучшение и стабилизация зрительных функций (суммарный показатель до операции составил 1,48+0,03 балла; после операции 1,88+0,09 баллов; в отдаленном послеоперационном периоде - 1,85+0,09 балла). Достоверность полученных результатов подтверждена статистическими критериями.
Третья часть пациентов (30,8%) считала, что доступность медицинской помощи затруднена после операции, а в 9,6% случаев больные оценивали ее как высокую (данные коррелли-руют с исследованиями Улитина А.Ю., 2008). Организация оказания медицинской помощи в городах выше, чем в сельской местности. Низкий балл был выставлен жителями сельских
Баллы
>операции ■ отдаленный период
Примечание: по оси абсцисс - исследуемые параметры КЖ; по оси ординат - оценка КЖ в баллах
Рисунок 1. Динамика состояния КЖ пациентов до операции и в отдаленном послеоперационном периоде
пациент
Рисунок 2. Схема движения пациента с подозрением на опухоль ХСО на этапе до- и послеоперативного лечения
районов (40% случаев), а жителями городов республики всего в 18,8% случаях.
Среднее время, прошедшее от первых проявлений болезни и обращения к врачу поликлиники до оперативного вмешательства составляет больше года (2,37±0,33 г.: у мужчин 2,24±0,54 г., у женщин 2,44±0,41 г.). Тот факт, что до 30,8% пациентов отметили низкую доступность медицинской помощи, свидетельствует о недостатках в диагностике на догоспитальном этапе и ошибках в организации медицинской помощи этой группе пациентов, что, в свою очередь, ведет к значительной задержке в установлении правильного диагноза и начале лечения. Недостаточно высокий уровень диагностики новообразований ХСО на догоспитальном этапе требует дополнительных мероприятий по повышению ее эффективности. Предложенная схема движения пациента с подозрением на опухоль ХСО на этапе до- и послеопера-тивного лечения позволит совершенствовать лечебно-диагностические мероприятия, обеспечить доступность высокоспециализированной медицинской помощи и преемственность спе-
циалистов различных профилей для повышения качества жизни пациентов (рис.2).
Заключение
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что КЖ больных с нарушениями зрения, перенесших оперативное вмешательство по поводу опухолей ХСО, подлежит количественной оценке. Методика, предложенная нами, позволяет получить достоверные,
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от нарушения зрения и показателей КЖ (пац.) п=52
Параметры КЖ Оценка КЖ (балл) Нарушение зрения
1 балл 2 балла 3 балла
ДО после наст. ДО после наст. ДО после наст.
Необходимость в постороннем уходе 1 16 7 7 0 3 1 0 1 0
2 9 4 5 5 15 8 0 3 0
3 5 3 5 11 12 17 6 4 9
Наличие депрессии, тревоги 1 6 7 8 3 8 3 1 1 0
2 19 6 8 10 21 20 4 5 6
3 5 1 1 3 1 3 1 2 3
Общее самочувствие 1 22 6 10 12 11 4 1 4 1
2 7 8 7 2 19 22 3 4 7
3 1 - 0 2 - 0 2 - 1
Межличностные отношения 1 7 2 3 3 3 0 0 0 2
2 21 7 7 6 5 5 0 2 0
3 2 5 7 7 22 21 6 6 7
Семейная обстановка 1 1 2 4 1 1 2 0 0 1
2 26 5 3 5 3 2 1 1 1
3 3 7 10 10 26 22 5 7 7
воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. В процессе обработки результатов опроса пациентов выявлена положительная динамика показателей КЖ в раз-
личные сроки после операции, что позволяет выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в повышение КЖ.
5.10.2011
Список литературы:
1.Аникин С.А., Олюшин В.Е., Фадеева Т.Н., Улитин А.Ю. Интраоперационный мониторинг зрительных вызванных потенциалов в нейрохирургической практике при удалении опухолей хиазмально-селлярной области // Бюллетень сибирской медицины. - 2008.-№ 5. - С. 49-54.
2.Гоголева Е.А., Улитин А.Ю., Носова Н.Н., Маркова Н.В., Аникин С.А. Качество жизни больных с гигантскими аденомами гипофиза. Материалы V съезда нейрохирургов России. 22-25 июня 2009 г./ издат. Здравоохранение Башкортостана. -Уфа, 2009. - С.257
3.Денкевич М.Н. Качество жизни больных как критерий оценки результатов факоэмульсификации катаракты, выполненной в стационарных и амбулаторных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Самара, 2010.- 154с.
4.Дрянных А.А., Дралюк М.Г., Руденко П.Г., Барышев А.Е. Отдаленные функциональные исходы лечения больных с субтенториальными менингиомами. Материалы V съезда нейрохирургов России. 22-25 июня 2009 г./ издат.Здравоохра-нение Башкортостана. - Уфа, 2009. - С.264
5.Илларионова А.Р. Исследование качества жизни у больных глаукомой // Вестник офтальмологии.- 2003.- Т.119.- №3.-С. 11-15.
6.Канюков В.Н., Екимов А.К., Бабин С.М., Петросян Э.А. Изменение оценки качества жизни при хирургическом лечении катаракты. Вестник ОГУ № 78/декабрь, 2007. - C. 108-110.
7. Карлова Е.В. Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Самара, 2005.- C. 12-15.
8.Курышева Н.И., Чигованина Н.П., Кулигин О.В. Оценка качества жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов юбилейного симпозиума.- Москва; Экономика 2003.-С.233-234.
9.Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е., Сенкевич Н.Ю. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клиническая офтальмология.- 2002.- Т.3.- №3.- С. 119-121.
10.Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г., Крылова Н.Е. Качество жизни: структура и перспективы использования его в лечении и реабилитации.- 2000.- №1.-С. 32-37.
11.Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине // Российский медицинский журнал.- 1996.- №6.- С.9-12.Щербук Ю.А. Нейроофтальмологическая симптоматика при опухолях хиазмально-селляр-ной локализации // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2010. - С. 300.
13.Brown G.H., Brown M.M., Sharma S. Difference between ophthalmologists’s and patients’ perceptions of quality of life associated with age-related macular degeneration//Can.0phthalmol.-2000. Vol.35, №3.-P.127-133.
14.Hart P.M.,Chakravarthy U., Stevenson M.R. Questionnaire-based survey on the importance of quality of life measures in ophthalmic practice//Eye.-1998.-P.124-126.
15.Mills R.P. Correlation of quality of life clinical symptoms and at the time of glaucoma diagnosis//Trans Am Ophthalmol Soc.-1998.-P753-812
UDC 612.845.51/55
Safin Sh. M., Dautova Z.A., Muslimova Z.R., Zaitov I.M.
QUALITY OF PATIENTS LIFE WITH VISUAL DISORDERS AFTER AN OPERATIVE MEASURE CONCERNING CHIASMATIC-SELLAR AREAS TUMORS
Diagnostics of disorders at chiasmatic-sellar area tumors, influencing visual tracts is an actual problem for ophthalmologists and neurosurgeons. The level of visual structures dysfunction defines patients’ quality of life before operation, in early and long-term postoperative periods, the investigation of which is necessary for evaluating the effectiveness of treatment and rehabilitation measures.
Key words: visual functions disorders, tumors of chiasmatic-sellar area, quality of life.
