CC BY
174
4. Doshi R., Daoud E., Fellows C. et al. and the investigators of the PAVE study. Mortality and congestive heart failure in the PAVE study // Europace. - 2004. - Vol. 6 (Suppl. 1). - P. 92. Abstr. 115/1.
5. Hay I., Melenovsky V., Fetics B. J. et al . Short-term effects of right-left heart sequential cardiac resynchronization in patients with heart failure, chronic atrial fibrillation, and atrioventricular nodal block // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 3404-3410.
6. Hunt S. A., Baker D. W., Chin M. H. et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary // Ibid. - 2001. - Vol. 104. -P. 2996-3007.
7. Leclercq C., Walker S., Linde C. et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation // Eur. Heart J. -
2002. - Vol. 23. - P. 1780-1787.
8. Leon A. R., Greenberg J. M., Kanuru N. et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 1258-1263.
9. Linde C., Leclercq C., Rex S. et al., MUltisite STimulation In Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Group. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the Multisite STimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) Study // Ibid. - 2002. - Vol. 40. -P. 111-118.
10. Simantirakis E. N., Vardakis K. E., Kochiadakis G. E. et al. Left ventricular mechanics during right ventricular apical or left ventricular-based pacing in patients with chronic atrial fibrillation after atrioventricular junction ablation // Ibid. - 2004. -Vol. 43. - P. 1013-1018.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.12-089.843-77:617-089.843+614
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ КАРДИОСТИМУЛЯЦИОННЫМИ СИСТЕМАМИ
В. П. Нужный, Д. Н. Шмаков, Я. Э. Азаров, Т. Г. Нужная, П. В. Нужный
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, Коми филиал Кировской государственной медицинской академии, Кардиологический диспансер, г Сыктывкар
Цель исследования — изучение связанного со здоровьем качества жизни (КЖ) пациентов в зависимости от их возраста, срока имплантации кардиостимулятора и режима стимуляции. Изучено КЖ у 60 пациентов с кардиостимуляционными системами. В течение первых двух лет после имплантации кардиостимулятора показатели КЖ в разных возрастных группах либо не изменяются, либо характеризуются повышением показателей физического и социального функционирования, на третьем году после имплантации независимо от режима кардиостимуляции наблюдается тенденция к ухудшению всех показателей КЖ.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция, качество жизни.
The present investigation aimed at the evaluation of health-related quality of life in patients with implanted pacemakers with respect to age, duration and regimen of stimulation. Quality of life was studied in 60 patients having artificial cardiac pacemakers. Within the first two years from the implantation procedure, the quality of life was either unchanged or characterized by the improvement of the indices of physical and social roles in patients of different ages. During the third year after implantation, a tendency to the deterioration in all the quality of life indices was observed regardless of stimulation regimen.
Key words: pacing, quality of life.
Качество жизни — это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [1] и отражающая степень удовлетворенности потребностей, возникающих у людей в различных сферах жизни. Имплантация кардиостимулятора воспринимается пациентами как причина беспокойства и волнений, накопления тревожных ожиданий, связанных со снижением здоровья, жизненного уровня, результатов в профессиональной деятельности.
Качество жизни пациентов с имплантированным кардиостимулятором во многом зависит от выбора режима кардиостимуляции и степени кор-
рекции основной патологии сердца. Актуальность изучения КЖ у больных с имплантированными кардиостимуляторами определяется появлением новых кардиостимуляционных систем и расширением показаний к их имплантации. Именно анализ качества жизни пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) является одним из критериев долгосрочного прогноза.
Несмотря на единодушный оптимизм клиницистов в оценке необходимости применения кардиостимуляторов, результаты работ, посвященных оценке КЖ больных с ЭКС в отдаленном периоде, содержат, как правило, противоречивые данные и посвящены в основном аспектам гемодинамичес-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
кого обеспечения организма при различных режимах кардиостимуляции. H. R. Andersen и соавт. [4] выявили уменьшение положительных эффектов физиологической стимуляции в режиме AAI к 3-му году стимуляции и некоторое увеличении ее положительных эффектов после 5,5 года. Результаты исследования G. A. Lamas и соавт. [10] вызвали сомнения в пользе модернизации однокамерной желудочковой кардиостимуляции в двухкамерный режим, так как изолированная желудочковая стимуляция в режиме VVIR и двухкамерная в режиме DDDR не сопровождались значимыми различиями в КЖ.
M. Vassalo и G. Lamas [15] отмечают, что изолированная желудочковая стимуляция в режиме VVIR и двухкамерная частотно-адаптивная стимуляция положительно влияют на качество жизни только в течение трех месяцев после имплантации кардиостимулятора, однако уже через 18 месяцев значимых изменений КЖ и функционального статуса сердечно-сосудистой системы не выявляется. K. A. Ellenbogen и соавт. [6] и C. J. Hoijer и соавт. [8] для оптимизации гемодинамических условий функционирования сердца при длительной кардиостимуляции и уменьшения ее отрицательных эффектов предлагают перепрограммировать кардиостимулятор на новый двухкамерный режим работы. В более поздних исследованиях [5, 7, 11—13] показано, что желудочковая и предсердно-желудочковая стимуляция, обеспечивая эффективную хронотропную функцию сердца, характеризуются неоднозначными результатами по показателям качества жизни пациентов, а результаты клинических исследований не оправдывают ожиданий врачей от использования кардиостимуляторов.
C. R. Kerr и соавт. [9], анализируя результаты Канадского трайла, отмечают, что после трех лет использования физиологической стимуляции ее значимые положительные эффекты в отношении КЖ по сравнению с желудочковой стимуляцией исчезают, а B. J. O’Brien и соавт. [12] делают вывод о том, что принятая стратегия имплантации физиологических пейсмейкеров по существующим стандартам не экономична. В последнее время в России также отмечается интерес к оценке качества жизни пациентов с имплантированными кар-диостимуляционными системами. Однако анализ качества жизни сводится к фрагментарной оценке медицинских аспектов кардиостимуляции, таких как частота возникновения синдрома кардиостимулятора, частота развития аритмий, нарастание признаков сердечной недостаточности, изменение показателей центральной гемодинамики [1—3].
Цель работы — изучение связанного со здоровьем качества жизни пациентов с ЭКС в зависимости от их возраста, режима стимуляции и срока имплантации ЭКС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовали 60 пациентов, которым за период с 1998 по 2004 г. были выполнены первичные имплантации кардиостимуляторов с различными режимами эндокардиальной стимуляции (VVI — 38 больных; DDD — 10 больных; AAI — 8 больных; VVIR — 2 больных; AAIR — 2 больных). Средний возраст пациентов составил 70,3 года. Показаниями к имплантации кардио-стимуляционных систем явились синоатриальная и атриовентрикулярная блокады. Из группы исследования исключались пациенты с сердечной недостаточностью выше II функционального класса по NYHA, пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, имеющие инсулинозависимый сахарный диабет, стенокардию выше II функционального класса, гипертоническую болезнь III степени, требующую постоянного приема комбинированной медикаментозной терапии, пациенты с сопутствующими заболеваниями легких.
Пациенты были распределены по группам в зависимости от режима стимуляции. Конечной точкой исследования являлось изучение связанного со здоровьем качества жизни в зависимости от возраста, срока имплантации кардиостимулятора и режима стимуляции.
Изучение параметров КЖ проводили с использованием краткой версии общей анкеты о состоянии здоровья MOS — SF-36 [16]. Анкета, которую пациенты заполняли самостоятельно, состояла из 36 вопросов и включала 8 шкал.
Оценивали аспекты состояния здоровья и качества жизни, характеризующие физическое здоровье и психосоциальное функционирование.
Физическое здоровье определяли по следующим шкалам: ФФ — физическое функционирование (способность выполнять физические нагрузки), РФ — ролевое физическое функционирование (влияние здоровья на ролевое функционирование, отражающее степень ограничения здоровьем физических нагрузок), Б — боль (фактор, влияющий на способность заниматься нормальной деятельностью) и ОЗ — общее здоровье (оценка пациентом своего здоровья, перспектив лечения, сопротивляемость болезни в настоящий момент).
Психосоциальные аспекты качества жизни: СА — социальная активность (удовлетворение своей социальной деятельностью, степень ограничения ее физическим и эмоциональным состоянием), РЭ — ролевое эмоциональное функционирование (степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества),
ЖС — жизнеспособность (ощущение себя полным сил, энергичным или, напротив, вялым, обессиленным, ПЗ — психическое здоровье (настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Изучалась сравнительная оценка состояния (СС) своего здоровья пациентами в настоящее время и год назад (отражает оценку перспектив лечения).
Ответы пациентов оценивались в баллах.
В процессе обработки осуществляли перекодировку баллов и производили расчет параметров качества жизни по формуле: Y = (А—В) / С • 100%, где Y — исследуемый показатель качества жизни; А — сумма перекодированных баллов, ответственных за данный показатель; В — минимально возможная сумма перекодированных баллов, ответственных за исследуемый показатель качества жизни; С — средняя сумма перекодированных баллов, ответственных за исследуемый показатель качества жизни.
РЕЗУЛЬТАТЫ Качество жизни пациентов с имплантированным кардиостимулятором в зависимости от возраста
В рамках проводимого исследования оценивалось влияние возраста на качество жизни пациентов с имплантированным кардиостимулятором. Пациенты были распределены на 4 подгруппы, включающие больных в возрасте до 50 лет, 50—59 лет, 60—69 лет и старше 70 лет (табл. 1).
Анализ влияния возраста пациентов с имплантированным кардиостимулятором на качество жизни выявил, что показатели КЖ независимо от возраста имеют тенденцию к изменению, причем эти изменения носят разнонаправленный характер. Во всех группах пациентов имеет место снижение показателей качества жизни. Наиболее высокие и стабильные показатели качества жизни определяются в группе пациентов моложе 50 лет. Проведенный в подгруппах анализ с применением
критерия Ньюмена—Кейлса выявил достоверное снижение уровня оценки пациентами показателя физического функционирования в подгруппе больных в возрасте от 50 до 59 лет (р <0,05) и снижение показателей физического функционирования, ролевого эмоционального и ролевого физического функционирования в подгруппе больных старше 70 лет (р <0,05).
Суммарные показатели качества жизни в различных возрастных группах составили: до 50 лет — 58,56%; 50-59 лет - 52,22%; 60-69 лет - 62,28%; 70 лет и старше - 42,28%. Общий показатель качества жизни пациентов в возрастной группе старше 70 лет был достоверно ниже, чем в других возрастных группах (р <0,05).
Качество жизни пациентов в зависимости от режима кардиостимуляции
Проведенные исследования выявили неоднородность показателей качества жизни в подгруппах пациентов с кардиостимуляторами при различных режимах стимуляции (табл. 2). Наблюдается достоверное снижение уровня оценки пациентами показателя физического функционирования в подгруппе больных с ЭКС в режимах АА1, УУ1 (р <0,05) и снижение показателя ролевого эмоционального функционирования в подгруппе больных с ЭКС в режиме БОБ. Больные с ЭКС в режиме имели достоверно более высокие
показатели ролевого физического функционирования, ролевого эмоционального функционирования и показатель сравнительной оценки состояния своего здоровья по сравнению с аналогичными показателями в других подгруппах.
Суммарные показатели КЖ в зависимости от режима стимуляции составили при \У1К - 91,72%; ^ - 49,21%; БББ - 55,56%; АА1 - 41,17%; АА1Я - 74,24%.
При проведении сравнительного исследования суммарных показателей КЖ выявлен достоверно более высокий уровень КЖ в подгруппах
Таблица 1
Показатели качества жизни в зависимости от возраста пациентов (%)
Показатель < 50 лет (п = 9) 50-59 лет (п = 7) 60-69 лет (п =19) > 70 лет (п = 25)
Ролевое физическое функционирование 61,3±5,4 75,0±6,1 52,2±6,8 38,2 ± 4,6**
Физическое функционирование 43,8±5,6 18,3 ± 2,4* 44,4±6,1 16,1± 4,8**
Боль 70,5±5,6 71,7 ± 5,3 82,9±8,2 44,7±4,2**
Оценка здоровья 41,3±4,2 52,3±4,2 54,1 ±5,9 46,3±3,5
Жизнеспособность 50,0±5,2 48,3 ±3,4 58,9±5,9 34,6 ±4,1**
Социальная активность 68,8±5,3 62,5±5,4 84,7±9,8 67,9±4,2
Ролевое эмоциональное функционирование 58,3±6,3 22,2±4,6 44,4±5,2 23,8±5,2*
Социальное функционирование 52,0 ±5,1 54,7±5,1 69,3±6,8 50,0±3,8
Сравнительная оценка состояния 81,3±5,5 75,0±5,0 69,4±7,2 58,9±4,1
*р <0,05 в соответствии с критерием Ньюмена-Кейлса внутри подгрупп.
**р <0,05 в соответствии с критерием Ньюмена-Кейлса между подгруппами.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
Таблица 2
Показатели качества жизни в зависимости от режима кардиостимуляции (%)
Показатель АА1Я АА1 БББ УУ1 УУШ
Ролевое физическое функционирование 75,1±1,1 45,1 ± 16,1 84,5±16,2 41,2±7,5 100 ± 0,2**
Физическое функционирование 75,1± 0,2 6±4,5* 89,9±17,4 25,5±8,4* 74,5±0,3
Боль 99,5±0,5 46±,9 89,9±14,0 58,1 ± 6,9 99,8±0,6
Оценка здоровья 66,8 ±6,1 39,1 ± 12,3 84,5±6,8 45,8 ±4,3 84,5±0,5
Жизнеспособность 74,5±2,1 39,1 ±8,1 89,9±9,9 41,5 ±5,3 89,9±0,4
Социальная активность 87,2 ±1,0 59,1 ±11,2 47,5±11,6 76,8±5,9 87,8±0,1
Ролевое эмоциональное функционирование 67,2±0,3 17,2±17 33,3±17,1* 33,2 ±8,9 99,5±0,6**
Социальное функционирование 71,2±0,2 43,8±10 46,4±10,2 55,6 ± 4,6 87,9±0,8
Сравнительная оценка состояния 50,1± 0,4 74,9±13 55,0±14,4 62,9 ±6,2 99,6±0,9**
*р < 0,05 внутри подгруппы в соответствии с критерием Ньюмена-Кейлса. **р < 0,05 между подгруппами в соответствии с критерием Ньюмена-Кейлса.
больных, имеющих ЭКС, работающий в режимах и ААЖ (р <0,05).
Качество жизни пациентов в зависимости от длительности кардиостимуляции
Исследования выявили достоверные различия в показателях различных аспектов качества жизни у пациентов на различных сроках функционирования кардиостимуляционной системы.
Установлено достоверное снижение до 11,0 ± 5,6% (р <0,05) показателя физического функционирования на 3-м году имплантации ЭКС, снижение показателя ролевого эмоционального функционирования до 17,0±6,8%, при этом пациенты не ощущали каких-либо ограничений в физическом и эмоциональном состоянии и оценивали свою социальную активность на 100% (табл. 3).
Качество жизни пациентов в зависимости от модели кардиостимулятора
Установлены достоверные различия в показателях различных аспектов качества жизни (табл. 4) у пациентов с моделями ЭКС 500, ЭКС 501, ЭКС 550 (р<0,05). Проведенный в подгруппах анализ выявил достоверное снижение уровня оценки пациентами показателя физического функционирования в подгруппе с моделями ЭКС 500, ЭКС 501, ЭКС 550 (р <0,05) и снижение показателя ролевого эмоционального функционирования в подгруппе пациентов с ЭКС 550.
Суммарные показатели КЖ у пациентов с различными моделями ЭКС составили: при имплантации ЭКС 500 - 50%; ЭКС 501 - 48%; ЭКС 511 -71%; ЭКС 550 - 46%; ЭКС 4000 - 48%; ЭКС 500М -35%; Ахюб - 73%; Юниор - 74%.
Таким образом, выявлено достоверное снижение уровня качества жизни у пациентов с моделями ЭКС 550 и ЭКС 500М; наиболее высокий уровень КЖ отмечался у пациентов с кардиостимулятором Ахюб (83,6±2,4%) (р<0,001).
Общая характеристика качества жизни у пациентов с имплантированной кардиостимуляционной системой
Суммарный показатель, характеризующий уровень качества жизни среди всех исследуемых пациентов, независимо от сроков имплантации составил 49,2±4,5% (табл. 5). Проведенное исследование выявило неоднородность показателей качества жизни (р <0,001) и сужение зон комфортности. Независимо от модели кардиостимулятора, режима кардиостимуляции и сроков стимуляции, выявлено снижение на 30% показателя социальной активности, который, по оценкам пациентов, составил 72,5±4,3%. Установлено снижение более чем на 40% показателя качества жизни, характеризующего оценку пациентами своего состояния здоровья в настоящий момент времени, который составил 66,7±4,5%; показатель, характеризующий болевые ощущения, увеличился у пациентов более чем на 40% и составил 62,3±5,1%. У всех пациентов выявлено достоверное снижение более чем на 70% оценки физического функционирования, которая составила 27,5±6,2% (р <0,05), и снижение показателя ролевого физического функционирования на 50%. При снижении на 30% показателя социальной активности показатель ролевого эмоционального функционирования снизился на 60% и составил 34,4±6,5% (р <0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что длительная кардиостимуляция независимо от режима стимуляции влияет на все показатели качества жизни. В сроки стимуляции до трех лет характеристики качества жизни при однокамерной желудочковой стимуляции в режиме ’УУ1 были достоверно хуже по сравнению с аналогичными характеристиками у лиц, получавших двухкамерную стимуляцию в режиме БББ. Пациенты с ЭКС в режиме БББ имели более высокий уровень переносимости физических нагрузок
Показатели качества жизни в зависимости от длительности кардиостимуляции (%)
Показатель 0,5 года 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 7 лет
Ролевое физическое функционирование 54 + 4,1 60 + 2,5 54 + 3,6 33 + 4,5 35 + 6,2 75+1,8 28 + 5,6
Физическое функционирование 38+12,3 39 + 8,6 17 + 2,4 11 + 5,6* 25 + 7,9 21 + 1,5 31 + 0,9
Боль 64 + 5,3 73 + 4,2 54+1,3 41 + 3,5 31 + 4,3 51 + 1,9 68 + 5,4
Оценка здоровья 47 + 5,4 43 + 6,8 46 + 5,9 59 + 5,7 52 + 8,6 55 + 4,6 52 + 2,8
Жизнеспособность 48 + 4,3 34 + 2,6 52 + 5,8 45 + 4,9 45 + 2,8 50+1,9 46+1,4
Социальная активность 79 + 2,1 66 + 4,5 60 + 6,5 100 + 8,1 88 + 0,6 75 + 4,6 75 + 5,6
Ролевое эмоциональное функционирование 44 + 2,4 48 + 2,9 17 + 5,4 17 + 6,8 33 + 3,5 33 + 7,5 42 + 6,8
Социальное функционирование 66 + 5,6 40 + 2,8 59 + 2,9 60 + 5,6 80 + 8,9 68 + 4,6 58 + 5,8
Сравнительная оценка состояния 79 + 2,6 75 + 5,8 63 + 4,6 75 + 8,3 50 + 2,5 50+1,9 44 + 5,6
*р < 0,05 внутри подгруппы в соответствии с критерием Ньюмена—Кейлса.
Таблица 4
Показатели качества жизни в зависимости от модели кардиостимулятора (%)
Показатель ЭКС 500 ЭКС 501 ЭКС 511 ЭКС 550 ЭКС 4000 ЭКС 500М Ахюв Юниор
Ролевое физическое функционирование 40,1 + 0,3 35,5 + 2,3 6,25 + 2,3 41,3 + 2,5 69,6 + 2,1 20,1 + 2,6 88,1 + 2,5 85,4 + 2,3
Физическое функционирование 11,0 + 2,1* 13,2 + 5,6* 75,2 + 5,6 23,4 + 2,3* 30,1 + 3,5 12,6 + 5,4 75,1 + 4,6 75,2 + 5,6
Боль 56,9 + 3,2 4,12+1,3 99,6+1,2 56,4 + 2,6 75,5 + 6,2 36,8 + 4,6 99,5 + 8,1 79,8+1,2
Оценка здоровья 50,1 + 6,5 54,2 + 2,6 20,1 + 3,2 41,2 + 5,4 54,3+1,3 58,6 + 2,6 75,5 + 2,6 62,3+1,3
Жизнеспособность 52,3+1,3 48,2 + 5,3 50,2 + 6,5 36,4 + 2,3 48,8 + 2,3 30,2+1,3 82,6 + 5,4 84,5+3,2
Социальная активность 88,1 + 2,6 80,1 + 2,3 99,6 + 4,3 70,2 + 6,5 60,2 + 4,2 50,1 + 6,8 87,8 + 4,6 75,1 + 5,6
Ролевое эмоциональное функционирование 33,3 + 5,3 33,2+1,3 99,6 + 4,3 25,5 + 2,1* 33,1 + 2,3 17,2 + 5,7 82,9 + 2,3 33,3 + 4,1
Социальное функционирование 51,6+1,2 73,6 + 2,3 52,1 + 2,3 49,0 + 3,2 58,4 + 3,1 54,3 + 7,6 79,8 + 5,1 92,3+3,2
Сравнительная оценка состояния 74,6 + 3,2 49,8 + 3,6 74,6 + 2,3 65,6+1,6 70,2 + 2,6 37,8 + 2,4 74,5 + 2,3 99,8+1,3
Суммарный показатель 50,2 + 5,8 49,6 + 5,1 70,6 + 8,5 45,1 + 2,2** 56,3 + 3,2 35,2 + 4,7** 83,6 + 2,4** 74,6 + 6,0
*р < 0,05 внутри подгруппы; **р < 0,05 между подгруппами в соответствии с критерием Ньюмена—Кейлса.
■^1
со
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
Рекомендации ЕБС
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
Таблица 5 Общие показатели качества жизни у пациентов
с имплантированным кардиостимулятором
Показатель Значение, %
Ролевое физическое функционирование 49,2± 5,5
Физическое функционирование 27,5± 6,2*
Боль 62,3 ±5,1
Оценка здоровья 48,6 ±3,1
Жизнеспособность 45,3 ±3,8
Социальная активность 72,5±4,3*
Ролевое эмоциональное
функционирование 34,4 ± 6,5*
Социальное функционирование 56,5±3,4
Сравнительная оценка состояния 66,7 ± 4,5*
2 49,2±4,5
*р <0,05 в соответствии с критерием Ньюмена—Кейлса.
и лучше адаптировались к профессиональной и бытовой деятельности (p <0,05), но показатели, характеризующие социальную активность и ролевое социальное функционирование, были ниже (p <0,05), чем у пациентов с однокамерной стимуляцией в режиме VVI. Имплантация кардиостимуляторов в режиме DDD проводится в том возрасте, когда еще на достаточно высоком уровне сохранено и физическое функционирование, и ролевое физическое функционирование, пациенты реально оценивают свои возможности, поэтому ухудшение показателей, характеризующих социальную составляющую, обусловлено отсутствием на фоне кардиостимуляции трансформации жизненных ценностей. В отдаленные сроки кардиостимуляции (более 5 лет) показатели КЖ у пациентов с однокамерной стимуляцией значимо не отличались от показателей КЖ при двухкамерной стимуляции, что подтверждает данные M. Vassalo и G. A. Lamas [15], которые подобное явление наблюдали в более ранний период — через 18 месяцев после имплантации кардиостимулятора. Поэтому перепрограммирование кардиостимулятора с однокамерного на новый двухкамерный режим работы для оптимизации функционирования сердца при длительной кардиостимуляции, на наш взгляд, не является целесообразным [6, 8].
Ранее было показано, что желудочковая и предсердно-желудочковая стимуляция, обеспечивая эффективную хронотропную функцию сердца, сопровождаются неоднозначными результатами по показателям качества жизни пациентов [5, 7, 11—13]. Проведенный нами анализ КЖ пациентов с имплантированными кардиостимуляционными системами в частотно-адаптивном режиме показал, что в течение первых двух лет после имплантации качество жизни характеризуется сохранением физической, психической и социальной адаптивности, в дальнейшем возникает тенденция к сни-
жению показателей качества жизни, относящихся к физической, психической и социальной адаптации. Мы считаем, что полученные разнонаправленные показатели качества жизни не просто отражают выраженность адаптационных процессов в сердце, а характеризуют и степень выраженности развивающихся во временном интервале дисадап-тивных процессов в организме.
В группах пациентов с однокамерной стимуляцией, с двухкамерной и частотно-адаптивной кардиостимуляцией независимо от режима стимуляции и модели кардиостимулятора через три года после имплантации происходит ухудшение показателей физической работоспособности, а показатели, отражающие социальную составляющую, достоверно не отличаются. Третий год жизни пациентов с имплантированными кадиостимуляторами характеризуется наихудшими показателями качества жизни во всех возрастных группах независимо от режима кардиостимуляции, с последующей их стабилизацией и улучшением к шестому году кардиостимуляции, не достигающим, однако, первоначального уровня. Длительная кардиостимуляция нивелирует ранние положительные гемодина-мические эффекты различных режимов стимуляции [9] и после пяти лет «физиологическая» стимуляция уже не имеет преимущества перед однокамерной стимуляцией.
Результаты исследований показывают, что у пациентов с имплантированным кардиостимулятором имеет место не просто сужение зон комфортности, а усложнение ментального понятия комфортности. Кардиостимуляционное воздействие приводит к значительным изменениям не только в сердечно-сосудистой системе, оно глубоко изменяет мотивационный механизм взаимодействия пациента и социума. Физическое состояние пациентов с кардиостимулятором, как показатель качества жизни, не может характеризовать функциональный класс пациента, так как практически не зависит от параметров центральной гемодинамики. В общей оценке пациентами качества жизни происходит инверсия физической составляющей зоны комфортности на социальную составляющую не столько за счет ролевого социального функционирования — 34,4 + 6,5% (р <0,05), сколько за счет возросших социальных ожиданий. Ограничивая физическую активность, во избежание физической стагнации пациент вынужден переключаться на более эффективную систему ценностей. Собственно физическая зона комфортности, которая, бесспорно, является очень важным составляющим параметром качества жизни и значение которой должно с возрастом возрастать [14], отодвигается пациентами на второй план.
Физическая среда становится особенно критичной для этой категории пациентов, так как существующие условия для медицинской реабилитации направлены на уменьшение их возможностей, поэтому пациенты с имплантированным кардиостимулятором начинают жить не в существующей реальности, а в растущих социальных ожиданиях. Пациенты вынуждены искать баланс, платя по счетам сниженной физической активности. Парадокс настоящего времени заключается в том, что здоровье пациента, его качество жизни рассматривается специалистами в плоскостной координате, где только два основных показателя — это индивидуальное и групповое здоровье. Отсюда напрашивается вывод, что качество жизни пациентов с имплантированным кардиостимулятором можно улучшить либо повышая физическую составляющую зоны комфорта за счет постоянной оптимизации гемодинамических параметров, либо повышая реальное качество среды обитания и создавая тем самым условия для реализации социальных ожиданий пациента.
Хотим мы того или нет, но организм пациента с имплантированным кардиостимулятором переходит на качественно другой уровень существования, смысл которого должен быть не в расширении или лишении свободы выбора комфортных зон, а в улучшении качества и эффективности среды обитания. В настоящее время в медицине и обществе имеет место тенденция искусственного занижения запросов пациентов, которым имплантированы кардиостимуляторы. Ориентация сделана лишь на медицинский аспект проблемы, вместе с тем усилия должны быть направлены на каждого индивидуума, на его частное мнение об эффективности той или иной медицинской технологии.
ВЫВОДЫ
1. Кардиостимуляция, независимо от режима и сроков стимуляции, влияет на все показатели качества жизни.
2. В течение первых двух лет после имплантации кардиостимулятора показатели качества жизни в разных возрастных группах не изменяются, на третьем году кардиостимуляции независимо от ее режима наблюдается тенденция к ухудшению всех показателей качества жизни. Уменьшение физических возможностей пациентов компенсируется возрастанием социальной составляющей КЖ.
3. Способность к компенсированию представляет собой важный механизм адаптации у пациентов с имплантированной кардиостимуляционной системой для сохранения ощущения удовлетворения ограниченными условиями жизни.
4. Начиная с 5 года кардиостимуляции происходит стабилизация показателей качества жизни, которые, однако, не достигают исходного уровня.
5. Имплантация кардиостимуляционных систем, решая в основном медицинские аспекты проблемы, практически не решает проблему качества жизни для каждого пациента, главное значение для которого имеет ощущение жизненного благополучия, а не применяемые в лечении медицинские технологии.
6. Определение качества жизни у пациентов с имплантированными кардиостимуляционными системами должно использоваться в клинической практике для оценки эффективности реабилитации и обоснования различных стратегий медицинского воздействия для сохранения функциональной способности сердечно-сосудистой системы и качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ардашев В. А. и др. Материалы I Всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмол. — 2005. — № 2. — С. 113.
2. Селиваненко В. Т. и др. Материалы I Всероссийского съезда аритмологов // Анналы аритмол. — 2005. — № 2. — С. 111.
3. Эебердыева А. А, Гришкин Ю. Н. // Матер. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. — 18—20 авг. 2003. — С. 336.
4. Andersen H. R., Nilsen J. C., Thomsen P. E. B. et al . Longterm fellow of pacients from a randomised trial atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome // Lancet. — 1997. — Vol. 350. - P. 1210-1216.
5. Connolly S. J., Kerr C. R., Gent M. et al. for the Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. Effects of physiological pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due the cardiovascular causes // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342, № 19. — P. 1385—1391.
6. Ellenbogen K. A., Stambler B. S., Orav E. J. et al. Clinical characteristics of patients intolerant to VVIR pacing // Amer. J. Cardiol. — 2000. — Vol. 86, № 1. — P. 59—63.
7. Galtes I., Lamas G. A. Cardiac pacing for bradycardia support: evidence-based approach to pacemaker selection and reprograming // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. — 2004. — Vol. 6, № 5. — P. 385—395.
8. Hoijer C. J., Brandt J., Willenheimer R. et al. Improved cardiac function and quality of life following upgrade to dual chamber pacing after long-term ventricular stimulation // Eur. Heart J. —
2002. — Vol. 23, № 6. — P. 490—497.
9. Kerr C. R., Connolli S. J., Abdollah H. et al. for the Canadian trial of physiological pacing (CTOPP) investigators. Canadian trial of physiological pacing. Effects of physiological pacing during long-term followup // Circulation. — 2004. — Vol. 109. — P. 357—362.
10. Lamas G. A., Orav E. J., Stambler B. S. et al. for the Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338, № 16. — P. 1097—1104.
11. Newman D., Lau C., Tang A. S. et al.; CTOPP Investigators. Effect of pacing mode on health-related quality of life in the Canadian Trial of Physiologic Pacing // Amer Heart J. —
2003. — Vol. 145, № 3. — P. 430—437.
12. O’Brien B. J., Blackhouse G., Goeree R. et al. Cost-effectiveness of physiological pacing: results of the Canadian Health Economic Assessment of Physiologic Pacing // Heart Rhythm. — 2005. — Vol. 2, № 3. — P. 270—275.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2008
13. Stahlberg M., Braunschweig F., Gadler F. et al. Three year outcome of cardiac resynchronization therapy: a single center evaluation // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2005. — Vol. 28, № 10. — P. 1013—1017.
14. Tesch-Roemer G., Motel-Klingebiel A. Качество жизни и социальное неравенство в преклонном возрасте: сравнительные перспективы из проекта OASIS // VI Европейский конгресс Международной ассоциации геронтологии и гериатрии. — Санкт-Петербург, 2007. — С. 324.
15. Vassalo M., Lamas G A. Dual-chamber vs ventricular pacing in the elderly: quality of life and clinical outcomes // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 1807-1608.
16. Ware J. E. Jr, Sherbourne C. D. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). (Medical, Outcomes Study -Short Form) // J. Conceptual Framework Item Selection. Med. Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.
17. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // World Forum. - 1996. - Vol. 1. - P. 29.
