CC BY
35
УДК 614.2:613.83
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
С ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ
М.Ю. Городнова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
THE QUALITY OF PATIENTS LIFE WITH OPIOID DRUG ADDICTION IN
NARCOLOGICAL HOSPITAL
M.Yu. Gorodnova
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© М.Ю. Городнова, 2014
Проведено исследование показателей шкал качества жизни у 183 мужчин - пациентов наркологического стационара с опиоидной наркоманией с помощью общего опросника оценки качества жизни SF-36. Пациенты имеют более высокие значения физического функционирования и меньшие значения жизненной активности, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья, чем популяционные нормы. Получены различия в показателях качества жизни у пациентов с разной продолжительностью госпитализации. Улучшение качества жизни отмечено после месячного пребывания в отделении. Участники реабилитационной программы имеют худшие показатели по ролевому функционированию на момент госпитализации, что могло способствовать их выбору остаться в лечебной среде. Увеличение количества госпитализаций способствует улучшению физического функционирования пациента даже при продолжении наркотизации.
Ключевые слова: качество жизни, опиоидная наркомания, наркологический стационар, опросник SF-36, реабилитация, средовой ресурс.
Study the quality of 183 patients life with opioid drug addiction in narcological hospital is conducted. We used the short form Health Survey (SF-36). Patients had higher values of the physical functioning and smaller values of vitality, role-emotional functioning, mental health than the general sampling indicators. After a month's stay at the department the quality of patients life has improved. The more number of hospitalizations the more better physical functioning of the patients. At the time of hospitalization patients in the rehabilitation program have the worst indicators of role functioning.
Key words: life quality, opioid drug addiction, narcological hospital, questionnaire SF-36, rehabilitation, environmental resource.
Введение
Продолжается рост количества публикаций, посвященных оценке качества жизни наркологических пациентов, доказывающих изменчивый, дискретный характер его показателей, зависящий от этапа заболевания, его клини-ко-динамических характеристик, личностных особенностей пациента, соматических осложнений, патологического влечения, социального функционирования [1-8]. Течение наркологического заболевания неизбежно предполагает рецидивы, неблагоприятный прогноз в плане отказа от потребления наркотиков, что определяет рост числа больных, неоднократно поступающих в стационар без мотивации к трезвости и реабилитации [9-11]. Многократные госпитализации в наркологический стационар порой рассматриваются как негативное явление,
поддерживающее наркотизацию, высказываются пожелания сократить их количество для формирования осознанной мотивации к лечению и трезвости. Важным критерием лечения больного является улучшение его качества жизни, даже при продолжающемся потреблении наркотиков [12-14]. В этом случае наркологический стационар выступает как важный средовой ресурс, благодаря которому улучшается физическое и психическое здоровье пациентов. Мы предполагаем, что увеличение количества и длительности госпитализаций способствует повышению качества жизни пациентов с опиоидной наркоманией, даже в случае продолжения наркотизации, а пациенты с разной продолжительностью настоящей госпитализации имеют различия в изначальных показателях качества жизни, что отражает вли-
яние последних на их выбор остаться или нет в лечебной среде.
Цель работы - исследовать качество жизни пациентов, находившихся на стационарном лечении в наркологическом отделении.
Задачи исследования:
- сравнить показатели качества жизни пациентов со стандартизированными популяцион-ными показателями;
- сравнить качество жизни пациентов с разной длительностью настоящей госпитализации;
- сравнить изначальные показатели качества жизни пациентов, имеющих разную продолжительность настоящей госпитализации;
- сравнить качество жизни у пациентов, имевших разное количество госпитализаций за прошедший год;
- взаимосвязь показателей шкал SF-36 у пациентов с разной продолжительностью госпитализации.
Материалы и методы
Исследование проведено в 8-м отделении СПб ГБУЗ «Городская наркологическая больница», в котором, помимо детоксикации, пациенты имеют возможность пройти реабилитацию. В исследование включены 183 мужчины, страдающие опиоидной наркоманией, в возрасте 19-54 лет, средний возраст - 33,03±0,43 лет. Средняя длительность потребления психоактивных веществ - 14,12±0,48 лет, длительность потребления инъекционных наркотиков -12,22±0,45 лет. Среди пациентов 43% - инфицированные вирусом иммунодефицита человека, 93,4% - хроническим вирусным гепатитом С и 9,3% - хроническим вирусным гепатитом В. Среднее количество госпитализаций в наркологический стационар за год составило 2,6±1,49 (от 1 до 10).
Дизайн исследования предполагал включение всех пациентов, находившихся в отделении. Критерии включения больных в исследование: наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10, с длительностью проявлений не менее месяца; добровольность участия в исследовании. Критерии исключения: признаки сопутствующих психических и поведенческих расстройств, не связанных с синдромом зависимости от опиоидов; признаки зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) психоактивных веществ неопиоид-ной группы.
Качество жизни изучали с помощью опросника SF-36, доказавшего свою надежность и валидность в многочисленных исследованиях [15, 16]. Опросник состоит из 36 развернутых вопросов, сгруппированных в 8 основных шкал: физическое функционирование (PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием ^Р); интенсивность боли (ВР); общее состояние здоровья ^Н); жизненная активность ^Т); социальное функционирование (SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием ^Е); психическое здоровье (МН). Количественно оценивались значения 8 шкал, которые группировались в два основных показателя - физический и психологический компоненты здоровья. Показатели шкал варьируют от 0 до 100 баллов, при этом, чем выше значение, тем больше благополучие. Пациенты заполняли опросник на разных сроках госпитализации. На первом этапе анализировали показатели шкал качества жизни на всей выборке пациентов. Проведено сравнение результатов с популяционными показателями и показателей качества жизни в группах с разными сроками госпитализации.
Второй этап предполагал анализ результатов пациентов, заполнивших опросник до 10-го дня пребывания в отделении. Проведено сравнение показателей качества жизни в группах, имеющих разное количество госпитализаций за год, а также сравнение изначальных показателей качества жизни в группах с разной продолжительностью настоящей госпитализации. Учитывая достоверные различия между группами, корреляционный анализ сделан в двух группах пациентов: заполнивших опросник до и после 30-го дня госпитализации.
Статистическая обработка проведена с помощью программы SPSS-20, с использованием частот, описательной статистики, параметрических и непараметрических критериев для независимых выборок: ^критерия для одной выборки, Н-критерия Краскела - Уоллиса (Kruskal-WaШs) для К-независимых выборок, и-критерия Манна - Уитни для двух независимых выборок; корреляционного анализа с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Уровень значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Полученные на всей выборке показатели качества жизни (183 чел.) мы сравнили с результатами многоцентрового исследования качества жизни «Мираж», проведенного в 2005-2008 гг.
[17]. В таблице 1 представлены средние значения шкал методики SF-36 и их сравнение со средними популяционными показателями качества жизни у мужчин.
Обращают на себя внимание достоверно высокие показатели шкалы «физическое функционирование» у пациентов наркологического стационара по сравнению с популяционными показателями. Они также выше средних значений популяционных показателей качества жизни жителей Санкт-Петербурга, полученных Ю.А. Сухоносом в 2000-2002 гг. (среднее значение PF = 79,6; р<0,01) [18]. Отсутствие стандартного отклонения в автореферате автора, не позволило нам включить его данные в таблицу. Можно предположить, что высокая субъективная оценка пациентами своих возможностей продолжать выполнять повседневную деятельность отражает их искаженное восприятие действительности или указывает на имеющиеся возможности, которые соответствуют их повседневным потребностям и удовлетворяют их. Полученные нами значения показателя «физическое функционирование» соотносимы с результатами исследований качества жизни у больных опиоидной наркоманией, проведенных А.Ю. Ненастьевой (2007) и Е.О. Бойко (2009), но авторы указывают не на повышение, а на значимое его снижение по сравнению с контрольной группой условно здоровых лиц [5, 8].
У больных значимо ниже, чем в популяции, показатели шкал «жизненной активности», «ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием» и показатели шкалы «психическое здоровье». Подобное наблюдение получено и при сравнении с популя-ционной нормой жителей Санкт-Петербурга, в котором средние значения данных шкал даже превышают средние значения, полученные в многоцентровом исследовании ^Т = 56,2; RE = 66,5; МН = 58,0), а степень достоверно-
сти различий с группой пациентов еще более значима (р<0,001). Таким образом, пациенты наркологического стационара оценивают себя физически более способными и активными в повседневной деятельности, но менее способными выполнять повседневную работу в связи с худшим эмоциональным состоянием, сниженной жизненной активностью и худшим психическим здоровьем, чем мужчины контрольной группы популяционного исследования («здоров физически, болен эмоционально»).
Исследование качества жизни у пациентов на разном сроке госпитализации проведено путем сравнения средних показателей SF-36 в четырех группах. Группа 1 (108 чел.) - пациенты, заполнившие опросник на первой неделе пребывания, среднее количество койко-дней 4,38±0,19; группа 2 (30 чел.) - на второй неделе, среднее - 9,63±0,38; группа 3 (19 чел.) - с 15 по 30 день, со средним количеством дней пребывания 20,16±0,96 и 4 группа (26 чел.) - с 31 по 120 день госпитализации, среднее - 78,65±4,74. Получены следующие достоверные различия (р<0,01):
1. Пациенты 2-й группы имеют более низкие средние значения шкалы «жизненной активности», чем пациенты 4-й группы (42,17±3,58 против 55,38±2,40).
2. Пациенты 4-й группы имеют более высокие средние показатели по шкале «психическое здоровье» (60,15±2,12), чем пациенты всех трех групп (47,31±1,84, 47,73±3,19, 43,21±3,40), которые по данному показателю не отличаются между собой.
Таким образом, наибольший показатель «психическое здоровье», а, следовательно, и меньшая тревога, больший позитивный эмоциональный настрой, свойствен пациентам реабилитации, нежели пациентам первого месяца пребывания в отделении. Пациенты, обследованные на второй неделе, имеют меньшую «жизненную
Таблица 1
Сравнение средних показателей шкал SF-36 пациентов наркологического стационара со стандартизированными популяционными показателями
Группы и их численность Показатели качества жизни опросника 8Р-36 (М, SD)
РР ЯР ВР GH VT SF ЯЕ МН
Пациенты (п = 183) 84,54 43,76 53,59 52,73 48,25 53,40 41,52 48,78
21,48 43,75 35,41 19,04 18,69 29,30 43,22 18,03
Популяционная норма 51,75 51,56 51,64 51,47 52,28 51,70 51,31 52,76
(п = 939) (мужчины) 9,71 9,92 10,20 10,15 9,45 9,72 9,83 9,11
Значимость < 0,001 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01
активность», отражающую ощущение силы и энергии, по сравнению с выбравшими реабилитацию.
А.Ю. Ненастьевой (2007) показано, что в процессе индивидуально подобранной психофармакотерапии за трёхнедельный курс лечения в стационаре (в среднем 22,02±6,23 дня) достоверно улучшались показатели качества жизни пациентов с опиоидной зависимостью по шкалам «жизненная активность» и «психическое здоровье» [8]. Е.О. Бойко (2009) доказала достоверное улучшение показателя «жизненная активность» уже к 10 дню лечения в стационарных условиях [5]. В отличие от этих исследований достоверных различий показателей шкал опросника качества жизни у пациентов в первый месяц лечения мы не обнаружили.
Изучение показателей качества жизни в период госпитализации в группах пациентов с разной длительностью пребывания в стационаре проходило на выборке пациентов, заполнивших опросник до 10-го дня (130 чел.). В среднем опросник был заполнен на 5,08±0,21 день. Было создано четыре группы по количеству койко-дней настоящей госпитализации. В 1-ю группу включены пациенты, проведшие в отделении неделю и меньше (41 чел.), во 2-ю группу - пациенты, проведшие 8-14 дней (57 чел.), в 3-й - 15-30 дней (21 чел.) и в 4 -более 30 дней (11 чел.). Были выявлены достоверные различия между всеми четырьмя группами только по показателям трех шкал качества жизни, данные представлены в таблице 2.
Субъективная позитивная оценка своего физического состояния на первой неделе пребывания в стационаре не способствует удержанию пациента в программе лечения, а напротив,
содействует его решению покинуть отделение. Пациенты, прервавшие лечение на второй неделе, имеют изначально более высокую оценку ролевого функционирования, что может определять их уход. Пациенты с изначально высокой интенсивностью болевого синдрома задерживаются в стационаре только на срок от 2 и более недель, не считая для себя целесообразным пройти курс реабилитации. Самые низкие показатели по ролевому и физическому функционированию выявлены у пациентов, выбравших в дальнейшем реабилитацию, что, возможно, изначально и способствовало их выбору остаться в лечебной среде.
Для исследования качества жизни из 130 пациентов с разным количеством госпитализаций за текущий год были сформированы 4 группы. Группа 1 (42 чел.) - пациенты, не имеющие госпитализаций, группа 2 (32 чел.) - впервые госпитализированные в текущем году, группа 3 (19 чел.) - госпитализированные дважды, группа 4 (37 чел.) - 3 и более госпитализаций. Получены достоверные различия только по шкале «физическое функционирование»: пациенты 2-й группы достоверно (р<0,05) имели более низкие средние значения по данной шкале (78,25±4,37), чем пациенты 3-й (88,16±5,69) и 4-й групп (87,16±3,67).
Таким образом, отсутствие госпитализаций определяется удовлетворительным физическим функционированием, а обращение за специализированной наркологической помощью может быть обусловлено ограничениями в выполнении обычных физических нагрузок, которые испытывает пациент. Повторные госпитализации в наркологический стационар способствуют улучшению физического состояния пациентов.
Таблица 2
Средние значения показателей шкал опросника SF-36 в группах пациентов с различной длительностью госпитализации
Группы и их численность Использованные шкалы опросника 8Р-36 (М±т)
РР (Физическое функционирование) ЯР (Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) ВР (Интенсивность боли)
Группа 1 (п = 41) Группа 2 (п = 57) Группа 3 (п = 21) Группа 4 (п = 11) В с е г о (п = 130) 91,46±1,99 79,84±3,49 р21 < 0,05 81,43±5,05 рз-1 < 0,05 76,36±8,58 р41 < 0,01 83,47±2,02 45,61±7,10 56,49±5,78 Р2-З < 0,01 25,0±9,13 Рз-2 < 0,01 31,82±12,65 45,88±3,92 50,63±5,77 р4_з < 0,05 62,23±4,58 Р2-З < 0,01 31,38±8,25 50,55±10,53 р4-З < 0,05 53,45±3,26
Учитывая отсутствие достоверных различий показателей шкал качества жизни, у пациентов, находящихся в отделении до одного месяца, исследованы корреляционные связи между показателями шкал в этой группе (157 чел.). Выявленные связи были классифицированы по их прочности. Степень корреляции до 0,3 мы оценили как слабую, от 0,3 до 0,7 - как умеренную и от 0,7 до 1,0 - как высокую.
Получены следующие достоверные двусторонние корреляционные связи:
1. Шкала «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», имеет положительную корреляцию средней прочности со шкалами «физическое функционирование» (ро = 0,605, р<0,001), «интенсивность боли» (ро = 0,565, р<0,01) и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (ро = 0,495, р<0,01).
2. Шкала «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», имеет положительную связь средней прочности со шкалами «физическое функционирование» (ро = 0,480, р<0,001), «социальное функционирование» (ро = 0,532, р<0,01) и указанную ранее связь - со шкалой «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием».
3. Шкала «социальное функционирование» имеет положительную корреляцию средней прочности со шкалами «психическое здоровье» (ро = 0,396, р<0,05) и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием».
4. Шкала «психическое здоровье» имеет положительную связь средней прочности со шкалой «жизненная активность» (ро = 0,456, р<0,05). о
Таким образом, чем выше физическая активность, лучше физическое функционирование пациента, тем выше степень его ролевого функционирования, обусловленного как физическим, так и эмоциональным состоянием. Социальное функционирование пациента (его социальные контакты) тем выше, чем лучше его эмоциональное состояние, обусловливающее выполнение работы или повседневной деятельности, и выше его общий показатель положительных эмоций.
Корреляционный анализ на выборке пациентов после месячного пребывания в стационаре (26 чел.), помимо указанных взаимосвязей, выявил отрицательную корреляцию средней прочности между показателем «физический компонент здоровья» и «психический компонент здоровья» (р = <0,430, р<0,05). Данное
наблюдение показывает, что пациенты реабилитационного этапа при позитивной оценке эмоционального здоровья негативно оценивают физическое здоровье, и наоборот. Восстановление психического здоровья возвращает способность пациента адекватно оценивать действительность и обращаться за необходимой медицинской помощью для восстановления физического здоровья.
Таким образом, в результате регулярных госпитализаций в наркологический стационар у пациента улучшается физическое функционирование, что в свою очередь содействует улучшению ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием, определяя возможности пациента продолжать повседневную деятельность, несмотря на заболевание. Это может способствовать отказу от продолжения лечения, но указывает на улучшение качества жизни пациента без его полного отказа от потребления наркотика. Повторные неоднократные госпитализации могут улучшать качество жизни пациента с опиоид-ной наркоманией, но не способствуют участию в программе реабилитации.
Выводы
1. Пациенты наркологического стационара с опиоидной зависимостью оценивают свое физическое состояние значимо выше, чем мужчины в популяции. При этом психическое здоровье, жизненная активность и эмоциональное состояние больных опиоидной наркоманией значимо ниже, чем в популяции.
2. Только после месячного пребывания в лечебной среде наблюдается увеличение показателей шкал качества жизни, указывающих на ее улучшение. Пациенты реабилитационного этапа имеют достоверно более высокие значения показателей шкал «психическое здоровье», чем пациенты в первый месяц лечения.
3. Пациенты, испытывающие более сильную боль на момент госпитализации, чаще других задерживаются в отделении после 14 дня, но интенсивность боли не способствует решению пациента остаться в стационаре дольше месячного срока и стать участником реабилитации. Пациенты, имеющие при поступлении более низкое ролевое функционирование, обусловленное физическими и эмоциональными проблемами, чаще выбирают программу реабилитации.
4. Пациенты, госпитализированные за год однократно, имеют самые низкие показатели по шкале «физическое функционирование»;
увеличение количества госпитализаций восстанавливает физическое состояние и повышает качество жизни даже при продолжении потребления наркотиков, что позволяет рассматривать госпитализации в наркологическое отделение как средовой ресурс.
5. С увеличением продолжительности лечения пациенты с опиоидной наркоманией более реалистично оценивают свое здоровье: при улучшении психического благополучия, хуже оценивают физическое состояние, что побуждает их обращаться за помощью в лечении сопутствующих заболеваний.
Литература
1. Зиновьева М.А., Каграманян И.Н., Хохлов А.Л. [и др.] Управление комплайенсом и качество жизни у больных с хронической алкогольной болезнью // Мед. психология в России: электрон. науч. журн. - 2013. - № 4 (21). - http://mprj.ru. -Последнее посещение сайта: 20.01.2014.
2. Никифоров, И.И. Качество жизни больных алкогольной зависимостью в разных состояниях (тревожно-депрессивные нарушения во время абстинентного синдрома, в постабстинентном периоде и в ремиссии) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23 с.
3. Рыбакова, К.В. Оценка качества ремиссии у больных алкогольной зависимостью на основе клинических и социально-психологических критериев реадаптации к трезвости / К.В. Рыбакова [и др.] // Обозрение медицинской психологии и психиатрии. - 2012. - № 4. - С. 63-72.
4. Софронов, А.Г. Оценка показателей качества жизни и социального функционирования у женщин с алкогольной зависимостью, состоящих на диспансерном наблюдении / А.Г. Софронов, Ю.А. Николкина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2012. - № 1. - С. 43-47.
5. Бойко, Е.О. Качество жизни и социальное функционирование больных наркологическими заболеваниями и шизотипическим расстройством : автореф. дисс. ... докт. мед. наук / Е.О. Бойко. - М., 2009. - 34 с.
6. Илюк, Р.Д. Динамическая оценка клинических и социальных характеристик находящихся на реабилитационном лечении потребителей опиатных наркотиков : пособие для врачей/ Р.Д. Илюк [и др.]. - СПб. : НИПНИ им. Бехтерева, 2012. - 47 с.
7. Крупицкий, Е.М. Динамическая многофакторная оценка клинических и психосоциальных
характеристик у больных с опийной зависимостью, проходящих реабилитационное лечение / Е.М. Крупицкий [идр.]//Вопросынаркологии. -2012. - № 9. - С. 69-77.
8. Ненастьева, А.Ю. Качество жизни у больных с зависимостью от опиатов (клинико-тера-певтические корреляции) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А.Ю. Ненастьева. - М., 2007. - 26 с.
9. Зобин М.Л. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор) / М.Л. Зобин, А.Ю. Егоров // Психич. здоровье. - 2006. - № 10. - С. 36-48.
10. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ (обзор современных подходов и технологий) / под. ред.
A.Л. Каткова. - Павлодар, 2011. - 397 с.
11. Софронов, А.Г. Методическое пособие по мониторингу и анализу наркологической заболеваемости / А.Г. Софронов, Д.П. Константинов,
B.А. Григорьев. - http://www.narcom.ru/publ/ info/1001. - (дата обращения: 21.01.2014 г).
12. Агибалова, Т.В. Оценка эффективности применения альянс-центрированной психотерапии в процессе стационарного лечения больных с опиоидной наркоманией / Т.В. Агибалова, П.В. Тучин // Вопросы наркологии. - 2013. -№ 6. - С. 161-175.
13. Городнова, М.Ю. Проблемы приверженности на стационарном этапе оказания помощи пациентам с опиоидной зависимостью / М.Ю. Городнова// Неврологический вестник. -2014. - Т. XLVI, вып. 1. - С. 44-50.
14. Зобин, МЛ. Многофакторная оценка результатов лечения опиоидной зависимости : авто-реф. дисс. . канд. мед. наук / М.Л. Зобин. - СПб. : СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. - 24 с.
15. Ware, J.E. [et al.] Sf-36 Health Survey. Manual and Interpretation Guide, Lincoln - RI: Quality Metric Incorporated, 2000. - С. 150.
16. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова ; под ред. Ю.Л. Шевченко. -2-е изд. -М. : ОЛМАПРЕСС, 2007. - 313 с.
17. Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») / В.Н. Амирджанова [и др.] // Научно-практическая ревматология. -2008. - № 1. - С. 36-48.
18. Сухонос, Ю.А. Особенности популяцион-ного исследования качества жизни : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.33 / Ю.А. Сухонос. -СПб, 2003. - 24 с.
М.Ю. Городнова. Тел.: 8-911-281-91-74 e-mail: mgorodnova@yandex.ru
